Aanvraagformulier subsidie AED

Transcriptie

1 A. Uw gegevens Naam organisatie/vereniging Postadres Postcode Plaats Telefoon Website IBAN Nummer Kamer van Koophandel B. Activiteit(en) 1. Algemeen Naam activiteit(en) Hoeveel subsidie vraagt u aan Wat kost(en) de totale activiteit(en) Vraagt u voor de eerste keer subsidie aan? Nee Ja (Zo ja, voeg de oprichtingsakte of de statuten van de rechtspersoon toe). Bent u BTW plichtig voor de activiteiten waarvoor u subsidie aanvraagt? Ja Nee 1

2 2. Datum plaatsing U bent verplicht om binnen 10 weken na de subsidieverlening aan te tonen dat u een AED heeft aangeschaft en dat aan alle bijbehorende verplichtingen is voldaan. Wanneer bent u voornemens de AED aan te schaffen? 3. Locatie De locatie waar de AED wordt bevestigt dient gedurende 7 dagen per week, 24 uur per dag toegankelijk te zijn voor het publiek De AED moet in een daarvoor geschikte, weersbestendige en tegen diefstal en vandalisme beveiligde kast geplaatst worden op een goed zichtbare plaats in de openbare ruimte. De AED moet worden geplaatst op een minimale afstand van 500 meter ten opzichte van andere AED s die 24 uur per dag beschikbaar zijn. Waar wordt de AED geplaatst? 4. Onderhoud & verzekeren U dient met de verleende subsidie de aangeschafte AED: gedurende minimaal vijf jaar te onderhouden en te verzekeren. te plaatsen in een daarvoor geschikte, weersbestendige en tegen diefstal en vandalisme beveiligde kast. Hoe wilt u de AED gaan onderhouden en verzekeren? 2

3 5. Vrijwilligers Om ervoor te zorgen dat de aangeschafte AED een maximaal effect heeft, dient u ervoor te zorgen dat er in de nabijheid van de AED ten minste vijf vrijwilligers aanwezig zijn die zijn opgeleid in het gebruik van een AED. De kosten voor de cursus die de vrijwilligers moeten volgen kunnen eventueel uit de subsidie worden betaald. Hoe wilt u aan deze voorwaarde gaan voldoen? 6. Bekendheid Geeft u bekendheid aan de plaatsing en beschikbaarheid van de AED? Nee Waarom niet? Ja Aangeven hoe en wanneer? 7. Subsidies/bijdragen van anderen Over welke aanvullende financieringsbronnen beschikt u? Geef hier een korte beschrijving en geef in uw begroting aan bij wie u een subsidie en/of financiële/materiële bijdrage hebt aangevraagd, en hoeveel geld u hebt gekregen of gaat ontvangen. 3

4 C. Ondertekening Bestuur Naam Adres Telefoonnr. Handtekening Voorzitter Secretaris Penningmeester OF Directeur Informatie over deze aanvraag kan worden ingewonnen bij: Naam : Telefoon : Functie : Datum : D. Bijlage met begroting Voeg bij uw subsidieaanvraag een begroting toe van de kosten voor het aanschaffen, plaatsen, onderhouden en verzekeren van een AED voor een periode van minimaal vijf jaar en voor het opleiden (Rode Kruis certificaat "Reanimatie" - ECAC erkend) van ten minste vijf vrijwilligers. Neem in uw begroting ook op over welke aanvullende financieringsbron(nen) u beschikt. 4

5 Ter informatie m.b.t. uw subsidiezaken indienen: U kunt uw aanvraag digitaal indienen. Hiervoor heeft u eherkenning nodig met betrouwbaarheidsniveau 2+. Als u de formulieren niet digitaal invult, maar uitprint en invult, dan kunt u het ingescande formulier met vereiste bijlagen per mail OF per post versturen. Doe dit niet allebei want dan wordt uw aanvraag meerdere keren geregistreerd, dit zorgt voor verwarring. U krijgt in beide gevallen een ontvangstbevestiging. Mail naar: gemeente@capelleaandenijssel.nl. Of verstuur per post naar: Gemeente Capelle aan den IJssel, College van burgemeester en wethouders, Postbus 70, 2900 AB Capelle aan den IJssel. 5