AANVRAAG PERIODIEKE SUBSIDIEVERLENING DOOR AMSTELLAND-GEMEENTEN VOOR ACTIVITEITEN OGGZ EN AMBULANTE GEZONDHEIDSZORG

Transcriptie

1 AANVRAAG PERIODIEKE SUBSIDIEVERLENING DOOR AMSTELLAND-GEMEENTEN VOOR ACTIVITEITEN OGGZ EN AMBULANTE GEZONDHEIDSZORG Postbus 4, 1180 BA Amstelveen Dit vult de gemeente in Met dit formulier kunt u een periodieke subsidie voor activiteiten OGGZ en ambulante gezondheidszorg aanvragen. Vul het in en stuur het, samen met alle benodigde documenten uiterlijk 1 oktober voorafgaand aan het jaar van de activiteit naar: Gemeente Amstelveen, college van burgemeester en wethouders, t.a.v. subsidiebureau afdeling Beleid, Postbus 4, 1180 BA Amstelveen. Een eerste periodieke aanvraag dient u uiterlijk 12 maanden voorafgaand aan het boekjaar in. In bijzondere gevallen kunt tot 1 oktober een met redenen omkleed verzoek tot uitstel richten aan het college van burgemeester en wethouders. Wij nemen digitaal aangeleverde formulieren niet in behandeling. Is uw aanvraag niet tijdig of volledig ingediend, dan kunnen burgemeester en wethouder besluiten uw aanvraag niet te behandelen. 1 GEGEVENS ORGANISATIE Naam organisatie Ter attentie van Correspondentie-adres Postcode Plaats Post-/bankrekening KvK-nummer 2 GEGEVENS CONTACTPERSOON VOOR DEZE AANVRAAG Voorletters Geslacht Man Vrouw Achternaam Tussenvoegsel Telefoonnummer adres 3 GEVRAAGD SUBSIDIEBEDRAG Wat is het subsidiebedrag wat u aanvraagt? G

2 2 7 4 BALANS VOORAFGAAND VAN HET JAAR WAARIN DE AANVRAAG WORDT INGEDIEND Activa Werkelijk 1 januari Werkelijk 31 december Passiva Werkelijk 1 januari Werkelijk 31 december Vaste activa Eigen vermogen Nog te ontvangen (debiteuren) - Bestemmingsreserve Liquide middelen (kas, bank, giro) - Overig eigen vermogen Inventaris Vreemd vermogen - Voorzieningen - Overig vreemd vermogen Totaal activa Totaal passiva 5 TOELICHTING BALANS Geef eventueel een toelichting op de balans 6 BALKENENDE NORM Wat zijn de bruto jaarinkomens van de directieleden en bestuurders? Svp per functie vermelden.

3 3 7 7 BEGROTING ACTIVITEIT: OVERZICHT VAN BATEN EN LASTEN Lasten Aankomend jaar Baten Aankomend jaar 1. Diverse inkomsten - Giften + donaties - Contributies - Inkomsten deelnemers Overige inkomsten - Sponsoring - Fondsen - Subsidies Gevraagde subsidie andere gemeenten - Gemeente - Gemeente Subtotaal Gevraagde subsidiebedrag van gemeente Amstelveen 2. Eventueel tekort Totaal Totaal 8 TOELICHTING BEGROTING ACVITITEIT Licht eventuele verschillen tussen begrote en werkelijke uitgaven per kostenpost toe. Licht toe wat u heeft ondernomen om op andere wijze te beschikken over de benodigde middelen.

4 4 7 Indien u voor dezelfde activiteit ook subsidie hebt aangevraagd bij andere gemeenten of overige financiers doet u hier mededeling van de beoordeling van die aanvraag of aanvragen. Voorzover dit van toepassing is graag per financier apart aangeven. Stuur mee: een activiteitenplan. 9 ACTIVITEITENPLAN Vermeldt in dit plan óók de volgende zaken: - Of u over de vereiste vergunningen beschikt. - Eventuele samenwerking met andere organisaties. - Eventuele wijzigingen ten opzichte van vorig jaar. Geef een korte omschrijving van de activiteiten waarvoor u subsidie aanvraagt. Aan welke doelen draagt de activiteit waarvoor u subsidie aanvraagt bij? Het signaleren en bestrijden van risicofactoren op het gebied van OGGZ. Het bereiken en begeleiden van kwetsbare personen en risicogroepen. Het functioneren als meldpunt voor signalen van crisis of dreiging van crisis bij kwetsbare personen en risicogroepen. Het tot stand brengen van afspraken tussen betrokken organisaties over de uitvoering van de OGGZ. Ambulante hulpverlening, gericht op verslavingsproblemen. Preventie van verslavingsproblemen, inclusief activiteiten in het kader van overlastbestrijding van overlast door verslaving. In hoeverre zijn de activiteiten gebaseerd op evidence-based en/of best-practice methodieken? Svp dit per activiteit vermelden.

5 DOELGROEP Omschrijf de doelgroep(en) waar u hierbij subsidie voor aanvraagt. Denk daarbij aan kenmerken zoals leeftijd, sociale en culturele achtergrond, huisvestingssituatie en andere relevante kenmerken. Omschrijf de vraag of behoefte van de doelgroep en de manier waarop u tot de bepaling daarvan bent gekomen. Hoeveel personen of huishoudens verwacht u te bereiken? Amstelveen Aalsmeer Uithoorn Ouder-Amstel Het gaat om Personen Huishoudens

6 6 7 Op welke domeinen van de zelfredzaamheidsmatrix zal de doelgroep voortgang boeken als gevolg van uw activiteit. (Zie hiervoor Wat zijn de maatschappelijke effecten van de activiteiten? Hoe bereikt u de doelgroep? Benoem ook de outreachende activiteiten en de vindplaatsen. 11 SAMENWERKING Met welke organisaties werkt u samen en waar bestaat die samenwerking uit?

7 CHECKLIST BIJ EERSTE AANVRAAG Een exemplaar van de oprichtingsakte, de statuten, of bij gebrek daaraan, het reglement, de ontwerpen van deze stukken, dan wel wijzigingen ervan. Een opgave van de bestuurssamenstelling. Een overzicht van de financiële positie van de instelling. Een bewijs van inschrijving van Kamer van Koophandel. 13 ONDERTEKENING Dit formulier is juist, volledig en naar waarheid ingevuld. Plaats Datum Functie Handtekening Functie Handtekening De komende jaren zal een groot aantal taken (AWBZ en Participatiewet) naar de gemeente worden gedecentraliseerd. Wij verwachten niet alleen tot een herschikking van bestaande subsidies over te zullen gaan, maar mogelijk ook tot andere wijzen van financiering. Dit kan mogelijk een verlaging of beëindiging van de subsidie tot gevolg hebben vanaf 1 januari 2015.