Stimuleringsfonds Burgerinitiatieven Limburg Schriftelijk aanvraagformulier

Transcriptie

1 Stimuleringsfonds Burgerinitiatieven Limburg Schriftelijk aanvraagformulier Wilt u een schriftelijke aanvraag voor financiële ondersteuning indienen? Vul dan dit formulier volledig in (graag in blokletters) en stuur het mét de benodigde bijlagen naar: Stimuleringsfonds Burgerinitiatieven Limburg Burgerkracht Limburg Brigitte de Vries Postbus PD Sittard

2 Algemeen 1a. Wat is de volledige naam en het adres van u of uw organisatie? Bezoekadres Naam: Straat en huisnummer: Postcode en woonplaats: Postadres (indien anders dan het bezoekadres) Straat en huisnummer: Postbusnummer: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Website: 1b. Wie is de contactpersoon voor deze aanvraag? Naam: Eventueel, functie: Telefoonnummer overdag: 2a. Wat is het algemene doel van uw organisatie? 2b. Met welke concrete activiteit(en) wilt u dat doel bereiken?

3 3. Hoe is uw reguliere exploitatie gedekt (meerdere mogelijkheden) Vaste particuliere geldgevers Subsidie van Rijk/Provincie/Gemeente Vaste bijdragen uit bedrijfsleven Bijdragen van deelnemers aan activiteiten (lidmaatschap en dergelijke) Anders, namelijk: Uw initiatief of project 4a. Wat is de naam van het initiatief of project waarvoor u een bijdrage vraagt? 4b. Waarvoor vraagt u een bijdrage ofwel, waar wilt u het geld voor inzetten of gebruiken (geef een korte beschrijving van het werkplan van het initiatief of project)? 4c. Voor welke doelgroep(en) is het initiatief of project bedoeld?

4 4d. Welke stappen zijn al gezet om het initiatief of project op te zetten? 4e. Hoeveel mensen denkt u te bereiken of hoeveel deelnemers verwacht u? Per week: Per maand: 4f. Wanneer start het initiatief of project? 4g. Hoe lang gaat het initiatief of project ongeveer duren? 4h. Is er sprake van samenwerking met anderen? Zo ja, kunt u aangeven met welke partijen en op welke manier?

5 Financiën 5a. Wat zijn de totale kosten van het initiatief project, waarvoor u een bijdrage vraagt? 5b. Hoe wilt u deze kosten financieren? 5c. Heeft u al geld ingezameld om het project te financieren? Nee Ja, namelijk: 5d. Heeft u ook bij andere fondsen of instanties een bijdrage voor dit project gevraagd? Nee Ja, namelijk bij: Wat waren de reacties? 6. Wat is de hoogte van de eenmalige bijdrage die u aanvraagt bij het Stimuleringsfonds Burgerinitiatieven Limburg (u kunt maximaal 5.000,- aanvragen)?

6 7. Heeft u eerder een bijdrage aangevraagd bij het Stimuleringsfonds Burgerinitiatieven Limburg? Nee Ja, namelijk op:

7 Ondertekening Dit formulier dient ondertekend te worden door degenen, die hiertoe rechtsgeldig bevoegd zijn (bijvoorbeeld voorzitter, secretaris, penningmeester).

8 Bijlagen Om uw aanvraag te kunnen beoordelen hebben wij verschillende documenten nodig. Hoe vollediger uw aanvraag, des te sneller (en beter) wij in staat zijn uw aanvraag te beoordelen. De documenten blijven in het bezit van de commissie Stimuleringsfonds Burgerinitiatieven. Stuur mét uw aanvraag in elk geval mee: de statuten van uw stichting/vereniging; het meest recente activiteitenplan en/of jaarverslag van de organisatie; de meest recente balans en resultatenrekening én de begroting van het lopend jaar; een uitgewerkt projectplan, inclusief een gespecificeerde opgave van de kosten én het financieringsplan. Verantwoording Binnen 6 maanden na uitvoering van het project dient u de beoordelingscommissie van het fonds te informeren over het verloop van het project, de bereikte resultaten/effecten en de besteding van de financiële bijdrage uit het fonds.