Persisterende infiltratieve longafwijkingen

Transcriptie

1 Klinische lessen Persisterende infiltratieve longafwijkingen b.boersema, h.r.m.peeters, j.m.broekman en f.beaumont Dames en Heren, Bij persisterende infiltratieve longafwijkingen zijn er meerdere differentiaaldiagnostische mogelijkheden, die een uitgebreide analyse noodzakelijk maken. Recentelijk beschreven ziektebeelden worden daarbij doorgaans niet als eerste mogelijkheid overwogen. Echter, nu moderne onderzoeksmethoden de diagnosestelling eenvoudiger maken en vroege diagnostiek belangrijke consequenties voor de therapie kan hebben, verdienen deze aandoeningen toch in een vroeg stadium de aandacht. In deze les behandelen wij twee patiënten met een belangrijke, doch pas recentelijk als zodanig beschreven longaandoening, waarover in de Nederlandstalige literatuur nog weinig gepubliceerd is. Deze aandoening, waarmee veel artsen in aanraking komen, verdient een plaats in de differentiaaldiagnostiek van persisterende infiltratieve longafwijkingen. Patiënt A, een 63-jarige vrouw, bekend wegens geringe, niet van insuline afhankelijke diabetes mellitus en hypertensie, werd opgenomen voor de analyse van dubbelzijdige infiltratieve longafwijkingen die niet reageerden op de gebruikelijke antibiotica. De klachten van dyspnée d effort, productieve hoest met wit sputum, koorts en malaise waren enkele weken eerder ontstaan. In de anamnese was er geen specifieke infectieuze of reumatologische oorzaak. Patiënte rookte niet en gebruikte geen medicatie. Bij onderzoek zagen wij een zieke, dyspnoïsche, niet-cyanotische vrouw, met een lichaamstemperatuur van 38,5 C, een tensie van 170/90 mmhg en een pols van 100/min, regulair en equaal. Over de longen werden beiderzijds posterobasaal grove crepitaties met verscherpt ademgeruis gehoord. De overige fysisch-diagnostische bevindingen waren niet afwijkend. Laboratoriumonderzoek liet het volgende zien: BSE: 81 mm/1e uur (normaal: 1-20); leukocytenaantal: 9, /l (normaal: 4,0-11,0), met normale differentiatie; hemoglobine (Hb): 7,4 mmol/l (normaal: 7,5-9,5). De uitslagen van nier- en leverfunctiewaarden waren niet afwijkend; er was een licht verlaagde albumineconcentratie van 30 g/l (normaal: 37-52). De arteriële bloedgasanalyse gaf geen afwijkingen: zuurstofsaturatie: 97%; ph: 7,39 (normaal: 7,36-7,44); Pco 2 : 45 mmhg (normaal: 33-45); Po 2 : 82 mmhg (normaal: ); bicarbonaat: 27 Bosch Medicentrum, locatie Groot Ziekengasthuis, afd. Longziekten, Postbus , 5200 ME s-hertogenbosch. Mw.B.Boersema, co-assistent; dr.h.r.m.peeters, assistent-geneeskundige (thans: Atrium Medisch Centrum, afd. Reumatologie, Heerlen); J.M.Broekman, patholoog-anatoom; dr.f.beaumont, longarts. Correspondentieadres: dr.f.beaumont (fcbeau@home.nl). mmol/l (normaal: 20-28); basenoverschot: 2 mmol/l (normaal: 3-+3). De thoraxfoto liet consoliderende infiltraten zien in beide ondervelden zonder tekenen van decompensatio cordis. Een behandeling met claritromycine werd ingesteld. Serologisch onderzoek bleek negatief voor de Waaler-Rose-test, antinucleaire factor (ANF), antineutrofiele cytoplasmatische antistoffen (ANCA), Aspergillus, Mycoplasma, Legionella en respiratoire virussen. Bronchoscopisch onderzoek liet geen afwijkingen zien en pathologisch onderzoek van perifere longbiopten leidde niet tot een diagnose. Patiënte knapte ondanks uitgebreidere antibiotische therapie klinisch en röntgenologisch niet op. Daarop werden met behulp van videogeassisteerde thoracoscopische chirurgie longbiopten uit de rechter midden- en bovenkwab genomen. Deze lieten obliteratie van de terminale bronchioli en alveolaire ruimten zien door pluggen van concentrisch gerangschikte jonge bindweefselcellen. Op grond van deze bevindingen werd de diagnose bronchiolitis obliterans met organiserende pneumonie (BOOP) gesteld en kreeg patiënte behandeling met prednison 20 mg 2 dd. Daarop was het beloop voorspoedig, met een klinische verbetering en een daling van de BSE naar 16 mm/1e uur. De röntgenafwijkingen verminderden aanzienlijk en patiënte werd in goede conditie ontslagen. Patiënt B, een 64-jarige man, was al jaren onder behandeling vanwege reumatoïde artritis, waarvoor hij sedert enkele maanden methotrexaat 5 mg/week per os gebruikte. Hij kreeg in het beloop van 2 maanden progressieve klachten van dyspnée d effort. Hij voelde zich moe, hoestte wat gelig sputum op en had wisselende temperatuurverhogingen. Vanwege progressieve röntgenafwijkingen ondanks het staken van het methotrexaatgebruik werd hij naar de afdeling Longziekten doorverwezen. Bij lichamelijk onderzoek was er geen dyspneu of cyanose. Over de longen werd zeer zacht ademgeruis gehoord met uitgebreide droge crepitaties. Er werd een matig actieve reumatoïde artritis aan handen, polsen, knieën en enkels gezien. Laboratoriumonderzoek toonde vooral een duidelijk verhoogde BSE (110 mm/1e uur) en concentratie van C-reactieve proteïne (CRP) (164 mg/l) met een lichte anemie (Hb: 7,0 mmol/l), een leukocytenaantal van 10, /l en een geringe eosinofilie van /l. Capillaire bloedgasanalyse liet, terwijl patiënt 1 l O 2 /min kreeg, een onderverzadiging (S a o 2 : 87%) zien. Herhaalde serologische bepalingen voor reuma hadden, zoals voorheen, een positieve uitslag: Waaler-Rose-uitslag: 1600 IE/ml; latextest: positief. ANF- en ANCA-uitslagen waren negatief. Ned Tijdschr Geneeskd mei;145(19) 897

2 Röntgenonderzoek (deels retrospectief beoordeeld) liet progressieve en consoliderende lobaire infiltratieve afwijkingen in de rechter boven- en onderkwab zien (figuur 1). Een CT-scan met hoge resolutie toonde uitgebreide, subpleuraal gelegen geconsolideerde afwijkingen, met name in het apicodorsale segment van de rechter bovenkwab (figuur 2). Aan de linker kant werden enkele pleurale verbredingen gezien. Longfunctieonderzoek liet met name een restrictief longfunctieverlies zien. Ook waren lichte diffusiestoornissen ontstaan (CO-diffusie: 82%; voorheen 96%). Bronchoscopisch onderzoek bracht geen afwijkingen aan het licht en kweken van het bronchiaal vocht waren negatief voor banale pathogenen, schimmels en zuurvaste staven. Onderzoek van bronchoalveolaire lavagevloeistof toonde een lymfocytose (51%), een lichte neutrofilie (9%), en eosinofilie (9%). Aangezien er geen aanwijzingen voor een allergische, infectieuze of cardiale genese waren, werd er, mede gezien de lavageuitslagen, differentiaaldiagnostisch met name gedacht aan BOOP, interstitiële pneumonitis (bij reumatoïde artritis) of door methotrexaat geïnduceerde pneumonitis. Histologisch onder- a verdichting b opheldering diafragma middenkwab dorsobasaal figuur 1. Thoraxröntgenfoto s van patiënt B: (a) anterior-posterioropname, met onscherp rechter diafragma als gevolg van parenchymateuze verdichting in het rechter onderveld, die reikt tot aan de pleura; tevens is er homogene pleuropulmonale verdichting in de rechter bovenkwab; links zijn geen evidente afwijkingen; (b) dwarse opname, met 2 verdichtingen in het onderveld, zowel in de middenkwab als het dorsobasale deel van de rechter onderkwab; bovendien is er een langwerpige schaduw in het dorsobasale deel van de rechter bovenkwab, met een opheldering. 898 Ned Tijdschr Geneeskd mei;145(19) verdichtingen

3 middenkwab figuur 2. CT-scan met hoge resolutie van patiënt B: dorsaal in de onderkwab en in de middenkwab dichte consolidatie met luchtbronchogram. luchtbronchogram rechter atrium rechter ventrikel onderkwab linker atrium linker ventrikel aorta verdichting zoek van een longbiopt, verkregen via videogeassisteerde thoracoscopische chirurgie, liet normale interalveolaire septa met geringe interstitiële fibrotische afwijkingen zien. Het opvallendst waren de dichte infiltraten van in bundels gerangschikte spoelvormige cellen, die de terminale bronchioli alsook de alveolaire ruimten vulden. De vaatwanden bleken verdikt en kleurden positief aan in de Congo-roodkleuring. Aldus werd de diagnose BOOP met amyloïd in vaatwanden, zeer waarschijnlijk passend bij reumatoïde artritis gesteld. Daarop werd behandeling ingezet met prednison 20 mg 2 dd. De klinische toestand van patiënt verbeterde hierop snel, hoewel de BSE onveranderd hoog bleef met 112 mm/1e uur, mogelijk in het kader van de reumatoïde artritis. De afwijkingen op de thoraxfoto verminderden langzaam en na 3 maanden was nog slechts een pleurale verkleving rechts als restafwijking zichtbaar. De longfunctie was na 3 maanden eveneens verbeterd. Ook na het afbouwen van de prednisonbehandeling naar 10 mg/dag bleef de patiënt klinisch in goede conditie. Bronchiolitis obliterans met organiserende pneumonie is een pathologische entiteit, die als zodanig pas in 1985 als apart ziektebeeld met klinische, röntgenologische en pathologische kenmerken beschreven werd. 1 Van bronchiolitis obliterans dateren de eerste beschrijvingen uit 1901 van de Duitse patholoog Lange. Dit beeld valt onder te verdelen in de klassieke, proliferatieve bronchiolitis obliterans en de constrictieve bronchiolitis obliterans. 2 Daarnaast werd in 1983 het beeld van cryptogene organiserende pneumonie beschreven. 3 Hierbij zijn met name de alveolaire ruimten aangedaan met ophopingen van binden granulatieweefsel. Zoals bij vele recentelijk beschreven ziektebeelden is ook bij BOOP de etiopathogenese niet opgehelderd. 4 5 De symptomen, het beloop en de pathologiebevindingen laten veel variatie zien. Het is niet duidelijk of dit een uiting is van verschillende pathogenetische mechanismen. Volgens de huidige inzichten is er bij BOOP primair sprake van een doorgeschoten reparatieve reactie in aansluiting op een aspecifieke prikkel. De etiologie van BOOP is derhalve zeer divers (tabel); deze omvat een groeiend aantal van infectieuze, toxische of fysische 6 oorzaken, ofwel aan systemische ziekten gerelateerde oorzaken, zoals bij patiënt B het geval was. Tevens is een bronchiolitis-obliteranssyndroom in aansluiting op een longtransplantatie beschreven. 7 Naast de secundaire BOOP wordt ook de primaire ofwel idiopathische BOOP onderscheiden (patiënt A). De diagnose primaire BOOP kan slechts gesteld worden na uitsluiting van bekende oorzaken. Momenteel is bij 50% van de patiënten met BOOP sprake van de idiopathische vorm. 8 Deze ziekte komt vooral voor in de leeftijd van jaar, bij beide geslachten in gelijke mate; roken lijkt geen belangrijke rol te spelen bij het ontstaan. Over de incidentie is weinig bekend. In recent epidemiologisch onderzoek in Vlaanderen maakt BOOP 3,5% uit van alle voor interstitiële longziekten verdachte aandoeningen; de interstitiële longaandoeningen zelf vormen 1% van alle longziekten. 5 Bovendien kan BOOP gesuperponeerd optreden bij ander longlijden (zoals extrinsieke allergische alveolitis of chronische eosinofiele pneumonie). In die gevallen dient de behandeling van het onderliggend lijden als therapie. 5 Kliniek. Het klinische beeld wordt gekenmerkt door een subacuut begin met griepachtige symptomen: persisterende hoest, zowel productieve als non-productieve (80-90% van de patiënten), dyspneu (60-80%), koorts (60%), gewichtsverlies (50%), algehele malaise en vermoeidheid. Bij lichamelijk onderzoek zijn er fijne of grove crepitaties bij 60-75% en piepende rhonchi bij 25%, maar normale bevindingen bij ruim 25% van de patiënten. Longfunctiestoornissen kunnen zowel restrictief als obstructief van aard zijn. Tevens is er een verminderde diffusiecapaciteit, met hypoxie bij inspanning. Het laboratoriumonderzoek toont non-specifieke, sterk verhoogde BSE- en CRP-waarden. Radiologie. Bij conventioneel röntgenonderzoek van de thorax kan BOOP zich op grofweg 3 manieren pre- Ned Tijdschr Geneeskd mei;145(19) 899

4 Etiologie en klinische kenmerken van bronchiolitis obliterans met organiserende pneumonie (BOOP) oorzaak histologie* radiologie therapie prognose intoxicatie BO miliair nodulair of hyperinflatie corticosteroïden slecht tot goed inhalatie postinfectieus BO(OP) diffuus reticulonodulair symptomatisch matig viraal (RSV) bacterieel Mycoplasma medicamenteus constrictieve BO normaal tot geringe hyperinflatie corticosteroïden matig penicillamine, goud amiodaron cefalosporine, acebutolol systeemziekte BO(OP) normaal beeld tot matglasbeeld corticosteroïden slecht tot goed reumatoïde artritis eventueel cyclofosfamide sclerodermie polydermatomyositis vasculitiden colitis ulcerosa orgaantransplantatie BO hyperinflatie corticosteroïden slecht beenmerg/long radiotherapie BOOP bilateraal infiltratief beeld corticosteroïden goed tot matglasbeeld idiopathisch BO(OP) reticulair beeld tot matglasbeeld corticosteroïden goed diffuus (BO)OP matglasbeeld corticosteroïden zeer goed gelokaliseerd BOOP matglasbeeld resectie goed RSV = respiratoir syncytieel virus. *BO = bronchiolitis obliterans; OP = organiserende pneumonie. senteren. 4 Het karakteristiekst, in 60% van de gevallen, 45 zijn multipele vlekkige alveolaire densiteiten, veelal bilateraal, perifeer en migrerend. 5 8 De densiteiten variëren van afwijkingen met een matglasaspect tot consoliderende haarden met een omvang van 3 cm tot processen die een gehele kwab in beslag nemen. Bij CT is in de haarden een luchtbronchogram te onderscheiden (zie figuur 2). Röntgenologisch doet dit beeld onder andere denken aan pneumonie, bronchoalveolair carcinoom, pulmonaal lymfoom en chronische eosinofiele pneumonie. Ten tweede kan BOOP een diffuus bilateraal infiltratief patroon, lijkend op een miliair beeld, veroorzaken. Het onderscheid met idiopathische pulmonale fibrose is soms moeilijk te maken, maar bij BOOP wordt nooit honingraatvorming gezien. Ten derde kan BOOP als een solitaire focale pneumonie optreden, vaak in de bovenkwabben gelokaliseerd en zelden migrerend of progressief. Door middel van CT met hoge resolutie worden bij 80% van de patiënten een matglasbeeld en consoliderende haarden gezien. De scanafwijkingen zijn niet specifiek, aangezien BOOP niet met zekerheid onderscheiden kan worden van chronische eosinofiele pneumonie, tuberculose, lymfomen, allergische aspergillose, bronchioloalveolairecelcarcinoom en Wegener-granulomatose. De scan kan echter waardevol zijn bij het onderscheiden tussen BOOP en idiopathische pulmonale fibrose, daar bij BOOP vrijwel nooit de honingraatvorming, fibrotische verstoring van de longarchitectuur en zogenaamde tractiebronchiëctasieën worden gezien, die men bij idiopathische pulmonale fibrose aantreft. Bronchoalveolaire lavage. Bij de bronchoalveolaire lavage wordt een matige lymfocytose (20%) met een verlaagde CD4 + -CD8 + -ratio en een lichte eosinofilie (5%) gezien, benevens een licht tot matige neutrofilie (10-50%). Regelmatig zijn er schuimige macrofagen in de spoelvloeistof aanwezig. 245 In combinatie met de vlekkige alveolaire densiteiten bij het röntgenonderzoek is dit een karakteristieke uitkomst voor BOOP. Histopathologie. Geen van de beschreven onderzoeksbevindingen is echter specifiek voor BOOP, waardoor histologisch onderzoek van een longbiopt noodzakelijk is voor de diagnose. Uit meerdere onderzoeken blijkt dat open longbiopsie hierbij waardevoller voor de diagnose is dan transbronchiaal verkregen biopten (een definitieve diagnose wordt gesteld bij 94 tegenover 59% van de patiënten), zoals geïllustreerd door de ziektegeschiedenis van patiënt A. Bij transbronchiaal verkregen biopten wordt vaak slechts de bronchiolitis-obliteransafwijking geconstateerd en is de organiserende pneumonie niet aanwezig in het preparaat. 5 Videogeassisteerde thoracoscopische chirurgie is een goed alternatief voor open longbiopsie door middel van thoracotomie. 49 Twee histologische bevindingen zijn essentieel voor het stellen van de diagnose: het vinden van een BOOPpatroon en de afwezigheid van histopathologisch bewijs voor een andere primaire afwijking. Karakteristiek zijn de pluggen van granulatieweefsel in de bronchioli en/of de bronchioli terminales, zich distaal uitbreidend in de alveoli (figuur 3). Deze pluggen, die bestaan uit fibrineus exsudaat met schuimige histiocyten, vormen zich op ge- 900 Ned Tijdschr Geneeskd mei;145(19)

5 lymfocytenrijke alveolaire septa alveoli alveolair oedeem fibreuze pluggen figuur 3. Alveoli, deels gevuld met oedeem, deels met fibreuze granulatieweefselpluggen; geringe infiltratie van alveolaire tussenschotten met lymfocyten (hematoxyline-eosine(he)-kleuring; 130 maal vergroot). bieden van geülcereerd epitheel van de terminale luchtwegen. Ze ontwikkelen zich tot proliferaties van fibroblasten met vorming van collagene vezels, die de lumina van bronchioli en alveoli geheel kunnen obstrueren. Interstitiële ontsteking van de alveolaire tussenschotten beperkt zich meestal tot geringe interstitiële fibrose. Hyperplasie van type-ii-pneumocyten of squameuze metaplasie kan worden aangetroffen Therapie en prognose. De therapie bestaat uit een hoge dosering corticosteroïden (1 mg/kg/dag per os aanvangsdosering), die langzaam afgebouwd kan worden (gemiddelde onderhoudsdosering 0,5 mg/kg/dag per os gedurende tenminste 6 maanden). 6 De algehele prognose van BOOP is gunstig; 70-80% van de patiënten geneest zonder restverschijnselen, men gaat ervanuit dat dat ook geldt voor de histologische afwijkingen. Patiënten met een infiltratief patroon op de röntgenfoto hebben een slechtere prognose; langduriger behandeling met corticosteroïden lijkt gerechtvaardigd bij deze groep. In zeldzame gevallen is genezing van BOOP beschreven na therapie met antibiotica of zelfs zonder behandeling Toch kent BOOP een sterfte van 5-10%, 4 waarbij er ondanks meervoudige therapie snelle progressie is van de ziekte naar adult respiratory distress syndrome (ARDS). Dames en Heren, BOOP dient een serieuze differentiaaldiagnostische overweging te vormen bij patiënten die zich presenteren met infiltratieve afwijkingen op de thoraxfoto die niet verdwijnen met antibiotische therapie. Voor de prognose is het van wezenlijk belang BOOP zo snel mogelijk te onderscheiden van interstitiële longziekten als idiopathische pulmonale fibrose. Hierbij kan de CT-scan met hoge resolutie een waardevol diagnostisch instrument vormen, maar uiteindelijk wordt de pathologische diagnose BOOP het best gesteld op grond van een biopt dat via videogeassisteerde thoracoscopische chirurgie is verkregen. Langdurige therapie met corticosteroïden in hoge dosering heeft in de meeste gevallen een goed resultaat. abstract Persistent infiltrative pulmonary disease. Two patients, a woman aged 63 and a man aged 64 years, were admitted with pulmonary complaints and persistent infiltrative lung abnormalities as revealed in chest X-rays. Routine diagnostic analysis did not lead to a diagnosis. However, a pathological examination of biopsies acquired by means of video-assisted thoracoscopic surgery (VATS), revealed bronchiolitis obliterans organising pneumonia (BOOP). In the first patient the BOOP manifested itself as a rapidly progressive disease with fever, Ned Tijdschr Geneeskd mei;145(19) 901

6 pulmonary complaints and X-ray abnormalities. There was no response to standard antibiotic treatment. The other patient had suffered from rheumatoid arthritis for a considerable time and gradually developed BOOP. Both patients recovered following adequate therapy with high doses of oral corticosteroids. BOOP is a pathological-anatomical entity. It is a nonspecific excessive repair response to a variety of stimuli, such as infection, drugs, collagen vascular diseases, inflammatory disorders, transplantation, intoxication and irradiation. BOOP can also occur idiopathically. A high-resolution CT-scan is useful in distinguishing BOOP from interstitial pulmonary fibrosis and other interstitial lung diseases. An open lung biopsy is necessary for the diagnosis BOOP and is best performed by means of VATS. The treatment of BOOP consists of administering high doses of corticosteroids (prednisone 1 mg/kg/day) and if treated adequately, the prognosis is fairly good. Due to the extensive variety in aetiology, the specific diagnostic procedures and the good response to necessary treatment, BOOP should be considered in the differential diagnosis of patients with persistent infiltrative lung disease. literatuur 1 Epler GR, Colby TV, McLoud TC, Carrington CB, Gaensler EA. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. N Engl J Med 1985; 312: Colby TV, Carrington CB. Idiopathic bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. In: Thurlbeck WM, Churg AM. Pathology of the lung. 2nd ed. Stuttgart, New York: Thieme; p Davison AG, Heard BE, McAllister WAC, Turner-Warwick MEH. Cryptogenic organizing pneumonitis. Q J Med 1983;52: Cordier JF. Cryptogenic organizing pneumonitis. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. Clin Chest Med 1993;14: Demedts M. Bronchiolitis obliterans en/of organiserende pneumonie. In: Sluiter HJ. Leerboek longziekten. 2e dr. Assen: Van Gorcum; p Fijter WM de, Roumen RMH, Lybeert MLM, Munck DRAJ de, Luiten EJT. Longschade na radiotherapie voor mammacarcinoom. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143: Berg JWK van den, Bij W van der, Boer WJ de, Postma DS, Timens W, Koëter GH. Overleving en impact van bronchiolitis-obliteranssyndroom na longtransplantaties, verricht in het Academisch Ziekenhuis Groningen, 1990/ 98. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143: Zompatori M, Poletti V, Rimondi MR, Battaglia M, Carvelli P, Maraldi F. Imaging of small airways disease, with emphasis on high resolution computed tomography. Monaldi Arch Chest Dis 1997; 52: Weersink EJM, Elshout FJJ van den, Leusen R van, Bosch FH. Open longbiopsie bij ernstig zieke patiënten met onbegrepen longinfiltraten. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142: King jr TE. Bronchiolitis obliterans. Clin Chest Med 1993;14: Aanvaard op 27 september 2000 Voor de praktijk Fysische diagnostiek perifeer arterieel vaatlijden m.levi, w.hart en d.a.legemate In het begin van de 20e eeuw beschreef de Amerikaanse internist Leo Buerger ( ) (figuur) een aantal door hem geobserveerde afwijkingen bij de fysische diagnostiek van patiënten met een doorbloedingsstoornis van de arteriële circulatie in de benen. 1 Hij nam bij deze patiënten onder andere afwezige perifere vaatpulsaties waar, alsook bleekheid van de huid, een slechte capillaire vulling na compressie (capillaire refill ), voeten teenulcera en vertraagde nagelgroei van de tenen. Buerger noemde deze afwijkingen prodromale verschijnselen van gangreen, de in die tijd best bekende verschijningsvorm van perifeer arterieel vaatlijden. Hoewel men tegenwoordig deze fysisch-diagnostische afwijkingen meer zou vinden passen bij atherosclerotisch perifeer vaatlijden, beschouwde Buerger (in een tijd waarin atherosclerose nog weinig voorkwam en zeker niet als zodanig herkend werd) de beschreven afwijkingen als Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam. Afd. Inwendige Geneeskunde/Vasculaire Geneeskunde: prof.dr.m. Levi, internist. Afd. Heelkunde: dr.d.a.legemate, vaatchirurg. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, Amsterdam. Dr.W.Hart, internist. Correspondentieadres: prof.dr.m.levi (m.m.levi@amc.uva.nl). samenvatting De voorspellende waarde van afwijkende fysisch-diagnostische bevindingen van de benen is bij patiënten met een grote voorafkans op een perifere vaatziekte redelijk groot. Bij een kleine voorafkans op perifeer arterieel vaatlijden draagt het fysisch-diagnostisch onderzoek daarentegen nauwelijks bij aan het waarschijnlijk maken of uitsluiten van arteriële insufficiëntie. Voor de fysische diagnostiek kan daarom beter gebruik worden gemaakt van de enkel-armindex van de systolische bloeddruk. Een normale enkel-armindex maakt de aanwezigheid van perifeer arterieel vaatlijden zeer onwaarschijnlijk. Bij een verlaagde index moet verder aanvullend onderzoek naar mogelijk arteriële insufficiëntie van de benen worden verricht. een gevolg van het later naar hem vernoemde syndroom van thromboangiitis obliterans, een trombotische vasculitis van de kleine vaatjes in de extremiteiten. Reeds in Buergers tijd werd onderkend dat een aantal van de door hem beschreven symptomen, zoals capillaire refill en kleurveranderingen, niet erg betrouwbaar waren in de klinische praktijk. 2 3 Toch wordt tot op heden naar deze verschijnselen gezocht bij het fysisch-diagnostisch 902 Ned Tijdschr Geneeskd mei;145(19)