Post HBO cursus Bariatrische Chirurgie in de eerste lijn

Transcriptie

1 Post HBO cursus Bariatrische Chirurgie in de eerste lijn Maandag 17 november 2014 Workshop casuïstiek Tijdens de cursus bespreken de deelnemers plenair de bijgaande casuïstiek onder leiding van een internist/mdl-arts en diëtist van Netwerk Dietisten Bariatrische Chirurgie. Wilt u deze casus voorbereiden, onderstaande vragen beantwoorden en het ingevulde formulier meenemen naar de cursus. Deel één van de casus gaat over de voorbereiding op het gesprek. Deel twee van de casus gaat over de behandeling van mevrouw. Deel 1 Inleiding: Mevr. B. is een vrouw van 45 jaar. Mevr. heeft in mei 2008 een Gastric Bypass (laparoscopisch RYGB) ondergaan. Haar startgewicht was 102 kg, lengte: 1,58 m, (BMI 40,9). Haar huidige gewicht is in augustus 2014 is: 95 kg (BMI 38,1). Medisch: Obesitas sinds 25e levensjaar (1994), hypertensie (2003) wv 3 x keer per week thiazidediureticum, Gastric bypass (mei 2008) zelfrapportage van ontwikkeling van hypoglycemieën, ijzerdeficiëntie, B12 deficiëntie. Sociaal: Op haar 19 e jaar getrouwd, vervolgens op haar 28 e gescheiden, 3 kinderen (jongste van 20 jaar woont nog thuis), heeft de zorg voor ouder wordende ouders, basisschool afgerond, krijgt een uitkering, werkt als vrijwilliger in een verzorgingshuis. Dieetgeschiedenis: Heeft voor de Gastric Bypass diverse lijnpogingen gedaan, o.a.: 15 kg afgevallen met Weight Watchers. Heeft 1 jaar postoperatief dieetbegeleiding gehad van de diëtist in het ziekenhuis na de Gastric Bypass. Medisch onderzoek bij huisarts: Bloeddruk: 140/90 mm/hg Antropometrie: L 1.58 cm, G 95 kg, BMI 38,1 Laboratoriumonderzoek: Bepaling Referentie HB 7,5-10 mmol/l 6,9 7,0 Hematocriet 0,35-0,45 L/L 0,33 0,35 Calcium 2,20-2,65 mmol/l 2,25 2,27 Parathormoon 1,00-8,00 pmol/l 5,10 4,39

2 Albumine g/l Ijzer Umol/L IJzerverzadiging % Ferritine ug/l B pmol/l > Vrij T4 10,0-24,0 pmol/l - 13,9 TSH 0,4-4,00 mu/l - 1,83 Vit D nmol/l Mevr. meldt zich in augustus 2014 bij de huisarts in verband met pijn aan haar knieën. De huisarts verwijst mevrouw naar de diëtist. Verwijsbrief diëtist Mw B. Parkweg WP Tiel geb: Menzis Reden voor verwijzing: Knieklachten door overgewicht. Heeft weinig energie en is erg ongelukkig met het tegenvallende resultaat van de Gastic Bypass in Graag medebehandeling. Met vriendelijke groet, Huisarts de Jong

3 VRAAG 1: Wat is het percentage Excess Weight loss* van mevrouw B? 7 kg gewichtsverlies = 11 % EWL *Excess Weight loss ( percentage gewichtsverlies tov. BMI 25) wordt gerekend als: (102 95) x 100 = % EWL (1.58 x 1.58) x 25 VRAAG 2: Hoe zou je de resultaat van gewichtsverlies van mevrouw B. beoordelen? Failure Uit Richtlijn Morbide Obesitas Er zijn meerdere criteria om de effectiviteit van chirurgie te meten. Internationaal is er geen consensus. In de meeste richtlijnen ontbreken deze criteria. Het succes van de ingreep kan worden weergegeven middels de volgende criteria, waarbij de uitkomst gedefinieerd wordt in termen van percentage overgewichtsverlies: > 75% overgewichtsverlies: excellent 50-75% overgewichtsverlies: goed 25-50% overgewichtsverlies: redelijk < 25% overgewichtsverlies: treatment failure Hoewel deze criteria nog wel worden gebruikt houden deze geen rekening met de echt belangrijke uitkomsten zoals kwaliteit van leven en het verbeteren of genezen van de comorbiditeit. Er wordt dan ook niet geadviseerd deze criteria te gebruiken. VRAAG 3: Welke medische en/of laboratorium gegevens zou je nog willen weten? - gewichtsverloop in de afgelopen 6 jaar het laagste gewicht in 2010 was 81,5 kg = 45% EWL, komt laatste jaren aan - hoe functioneert de gastric bypass, is er pouchvorming geen pouch - Actueel vitamine- en medicatie gebruik gebruikt Kruidvat Compleet A-Z, tablet, 1 x daags -krijgt mevr. B12 injecties of ijzersuppletie 1 x per 2 maanden B12 injectie, waarde van 242 is aantal weken voor de nieuwe injectie, op dit moment krijgt mevrouw geen ijzersuppletie meer, gebruikt geen maagbeschermer - actuele medicatie ja,3 x per week plaspillen thiazidediureticum Informatie volgens de Artsenwijzer diagnose: morbide obesitas, eventuele comorbiditeit laboratoriumgegevens: bloedbeeld, vitamine B1, B12en D, PTH, calcium en ijzer medicatie: medicatie bij gewichtsregulatie of die invloed hebben op gewichtsreductie (o.a. psychofarmaca), vitaminen- en mineralensupplement, medicatie nodig voor behandeling van comorbiditeit, medicatie die de absorptie of vertering beïnvloedt (o.a. metformine en maagzuurremmers) corticosteroïden en thyroïdhormonen

4 overig: lengte, gewicht(sverloop), BMI, eetstoornissen, uitsluiten lypoedeem, al of geen behandeling bij psycholoog/psychiater. Mevr. heeft een afspraak gemaakt en je bent het gesprek aan het voorbereiden. VRAAG 4: Waar zoek/ vind je informatie over de behandeling van morbide obese patiënten met of zonder bariatrische chirurgie? - Elsevier dieetbehandelingsrichtlijn 41: Bariatrische chirurgie bij obesitas II en III (2010 uitgevers). - CBO richtlijn Diagnostiek en behandeling obesitas bij volwassenen en kinderen - NHG standaard Obesitas - Indien gewenst intercollegiaal overleg dietist NDBC VRAAG 5: Welke onderwerpen wil je met mevrouw bespreken? Taak voor de huisarts: Eerst informeren of de knieklachten niet mom zijn voor iets anders, wat de ernst en frequetnie is van de hypoglycemieen en wat er indertijd is geadviseerd - Allereerst een inschatting maken de hulpvraag van mevr. en motivatie van mevrouw. Een inschatting van de fase van gedragsverandering is erg belangrijk. Zolang mevr. de oorzaak van het overgewicht bij haar hormonen legt zit ze niet in een actie fase ( zie fasen van gedragsverandering: Prochaska en DiClemente) - Nagaan wat ze in de afgelopen 6 jaar voor (dieet)begeleiding heeft gekregen en welke adviezen zij heeft gehad voor de hypoglycemieen. - Daarna een voedingskundige analyse van haar productkeuze, eetpatroon, eetgedrag ( plaats van eten, tijdstippen, tempo van eten) - Medische analyse nav. medicatie gebruik en bloedbeeld, vitamine suppletie - Beweegpatroon VRAAG 6: Welke instrumenten/ vragenlijsten kan je inzetten voor je diagnostiek? - 24-hours recall - 3 of 7 daags voedingsdagboek (digitaal of papieren versie) Als je hierin bekwaam bent de: NVE (Nederlandse vragenlijst eetgedrag) (niet gevalideerd bij BMI > 40) REO (Risicovragenlijst Eetstoornissen en Obesitas/Overgewicht (nog niet gevalideerd)

5 Deel 2 Uit het gesprek krijg je de volgende aanvullende informatie. Mevr. geeft aan dat ze niet afvalt door haar hormoonschommelingen. Ook moet ze steeds iets eten omdat anders haar bloedsuikers te laag zouden worden. Bewegen is niet mogelijk in verband met de pijn in haar knie. Met moeite loopt de nu 3 minuten van en naar de winkel om boodschappen te doen. De dagbesteding bestaat voor een groot deel uit TV kijken. Mevr. kijkt graag naar kookprogramma s. Ook maakt mevrouw zich zorgen over haar dochter die reuma heeft. Door deze stress neemt mevrouw wel eens een koekje of snoepje. Haar eetpatroon bestaat uit: Ontbijt: 2 sneden wit brood, halvarine, hartig beleg (48+ kaas of salami), T1: niets Lunch:2 sneden brood, halvarine, hartig beleg (48+ kaas of twee plakjes ham), T2: fruitsalade ( 150 gram) Avond maaltijd: Een kleine warme maaltijd met 3 x per week 150 gram vlees/vis/kip, 2 lepels gestoofde groenten (100 gram) en 3 lepels rijst (200 gram). Bereid in olijfolie (20 ml). T3: een zakje chips of 1 snee brood met pindakaas. Drinken: 4 thee met 3 klontjes suiker (a 200 ml), 500 ml water, 1 flesje vruchtensap (330 ml) VRAAG 7:In welke fase van gedragsverandering zit mevrouw volgens het model van Prochaska en DiClemente? Pre-Contemplatie fase, is wel bij de diëtist, ziet zelf nog geen verbanden tussen overgewicht en gedrag. Aanvullende informatie die deelnemers krijgen tijdens de casus bespreking: - gewichtsverloop in de afgelopen 6 jaar het laagste gewicht in 2010 was 81,5 kg = 45% EWL, komt laatste jaren aan - hoe functioneert de gastric bypass, is er pouchvorming geen pouch - Actueel vitamine- en medicatie gebruik gebruikt Kruidvat Compleet A-Z, tablet, 1 x daags -krijgt mevr. B12 injecties of ijzersuppletie 1 x per 2 maanden B12 injectie, waarde van 242 is aantal weken voor de nieuwe injectie, op dit moment krijgt mevrouw geen ijzersuppletie meer, gebruikt geen maagbeschermer VRAAG 8: Stel de diëtistische diagnose en een behandelplan op. Waar leg je de focus in de behandeling?

6 (Indeling in medisch, voedingskundig, sociaal) 45 jarige vrouw met in de voorgeschiedenis obesitas sinds 25e levensjaar(1994),hypertensie (2003) wv 3 x keer per week thiazidediureticum. Heeft in mei 2008 een Gastric bypass (laparoscopisch RYGB) Startgewicht 102 kg, lengte: 1,58 m, (BMI 40,9). Huidige gewicht augustus 2014: 95 kg (BMI 38,1). laagste gewicht in 2010 was 81,5 kg = 45% EWL. Augustus 2014 verwijzing door huisarts ivm Knieklachten door overgewicht. Heeft weinig energie en is erg ongelukkig met het tegenvallende resultaat van de Gastic Bypass in Mevr. noemt zelf hypoglycemieën, ijzerdeficiëntie, B12 deficiëntie. Oorzaak overgewicht in hormonen, inactiviteit door knieklachten. Slikt aanvullend 1 x daags Kruidvat Compleet A-Z tablet, krijgt 1 x per 2 maanden een B12 injecties Heeft voor de Gastric Bypass diverse lijnpogingen gedaan, o.a.: 15 kg afgevallen met Weight Watchers. Heeft 1 jaar postoperatief dieetbegeleiding gehad van de diëtist in het ziekenhuis na de Gastric Bypass. Huidige inname volgens anamnese: kcal, 80 gram eiwit, 240 gram koolhydraten ( 45 EN%), 100 gram vet (40 EN%), Eetpatroon bevat veel producten met een hoge glycemische index (wit brood, fruit, sap, suiker). Laag in producten met Calcium. Mogelijk sprake van emotie-eten. Op haar 19 e jaar getrouwd, vervolgens op haar 28 e gescheiden, 3 kinderen (jongste van 20 jaar woont nog thuis), heeft de zorg voor ouder wordende ouders, basisschool afgerond, krijgt een uitkering, werkt als vrijwilliger in een verzorgingshuis. VRAAG 9: Welke dieetadviezen geef je mevrouw? Allereerst moet mevr. inzien dat ze zelf verantwoordelijk is voor haar gedrag. De onderliggende doelstellingen voor je dieetbehandelingen zijn: 1) Verminderen calorische inname tot 1500 kcal 2) Verminderen hypo klachten door minderen van producten met hoog glycemische index. 3) Volwaardige voeding en adequate vitamine suppletie 4) Eetgedrag bespreken zoals tempo van eten, kiezen voor vaste voedingsmiddelen, kauwen, plaats van eten, plaats van eten in haar leven. Volgens de techniek van Motivational interviewen is het gewenst dat ze na uitleg de volgende aanpassingen noemt: - Volvet beleg vervangen door mager vleesbeleg - Suiker vervangen door zoetjes - Sap vervangen door dranken die geen suiker bevatten - Één stuk fruit toevoegen ipv sap - Kcal armer avondtussendoortje - Wit brood vervangen door volkoren brood - Witte rijst vervangen door volkoren rijst, tevens hoeveelheid verminderen - Hoeveelheid groenten ophogen bij de warme maaltijd - Vet bij de warme maaltijd minderen tot 1 eetlepel en bijvoorkeur vloeibare baken-braad die vitamine D bevat - Toevoegen melkproducten of anders suppletie van Calcium - Aanpassen van de multivitamine naar vitamine met meer ijzer, B12 en vitamine D - Beweging ophogen - Andere manier van coping ( niet eten maar afleiding zoeken) bij stress rondom haar dochter VRAAG 10: Welke andere disciplines of paramedici stel je voor aan mevrouw voor medebehandeling? Licht toe. - Fysiotherapeut om na te gaan welke mogelijkheden er zijn voor beweging

7 - psycholoog met ervaring met bariatrische chirurgie om meer tevreden te zijn over haar leven en om te gaan met stress - overweeg een gespecialiseerd obesitas centrum of kliniek voor eetstoornissen VRAAG 11: Wanneer sluit je de behandeling af Mevr. belt twee weken na het bezoek op. Op internet heeft mevrouw gelezen dat er eiwit-shakes zijn om af te vallen. VRAAG 12: Wat is je standpunt hierover? -in principe afraden omdat ze dan niet leert haar eetgedrag te veranderen en het maar kortdurend resultaat heeft waardoor ze daarna hoogstwaarschijnlijk weer terug zal vallen en weer negatiever over zichzelf denkt. Als tegenhanger kan het onder begeleiding ook ingezet worden als kick-off voor het afvallen. Neemt u svp het ingevulde formulier mee naar de cursus. Succes!