Handleiding voor het maken van een CAT

Transcriptie

1 Pagina 1 van 9 Handleiding voor het maken van een CAT Wat is een CAT? Een CAT (Critically Appraised Topic) is een systematische samenvatting van de resultaten van een klein aantal studies over een onderwerp uit de dagelijkse praktijk. Andere benamingen zijn: Best Evidence Topic (BET), of Critically Appraised Literature (CAL). Het doel van een CAT is evidence uit de literatuur in de dagelijkse huisartsenpraktijk te integreren. Het is een brug tussen de onderzoeksresultaten en de dagelijkse praktijk. Wat zijn de voor en nadelen van een CAT? Voordelen van het maken en gebruiken van een CAT zijn: de compactheid, koppeling mogelijk aan patiënten status, bevordert communicatie bij overdracht, middel voor nascholing, doorzoekbaarheid van CAT's in een database (Huisarts & Wetenschap). Nadelen van een CAT zijn: het zijn geen systematic reviews (beperkte zoekactie, geen pooling van resultaten), niet altijd generaliseerbaar (te beperkt), snel verouderd, niet altijd gecontroleerd op juistheid. Waaruit bestaat een CAT? Een CAT is de beschrijving van het resultaat van drie stappen ingebed in een patiëntencasus met een vraagstelling. De drie stappen zijn. Het vertalen van de vraag in een goed gestructureerde vraag van het PICO formaat (P = Patient of Population, I = Intervention, C = Comparison, O = Outcome). De PICO wordt gebruikt in het formuleren van de zoekstrategie. Het verrichten van een zoekactie naar relevante literatuur op basis van MeSH (Medical Subject Headings (zie bijlage pag. 5) en eventueel vrije zoektermen. Indien zoeken met MeSH niet mogelijk is kan gezocht worden op basis van alleen vrije zoektermen. Het kritisch evalueren van de gevonden relevante studies. Wat betreft de literatuur moet de CAT (ten minste) voldoen aan één van de volgende criteria: Eén systematic review plus ten minste één oorspronkelijk wetenschappelijk artikel (niet review) o Kies als oorspronkelijk artikel het meest relevante of het meest recente, dat zo hoog mogelijk in de pyramid of evidence staat. o Het oorspronkelijke artikel mag niet in het gebruikte review zijn is opgenomen. o Een richtlijn, commentaar of referaat is geen oorspronkelijk artikel en kan dus niet worden gebruikt. Ten minste 3 oorspronkelijke artikelen: o Kies hiervoor recente oorspronkelijke wetenschappelijke artikelen (geen reviews) die zo hoog mogelijk in de pyramid of evidence staan. Als aan één van de twee bovengenoemde voorwaarden niet kan worden voldaan, schrijf dan geen CAT over de gekozen vraag maar kies een andere vraag (met bijbehorende PICO) en schrijf daarover een CAT. Het moet duidelijk zijn hoe de uit de zoekactie gevonden artikelen zijn geselecteerd en op welk criterium (noemen van relevantie alleen is niet genoeg: waarom wel of niet relevant?).

2 Pagina 2 van 9 Het zoeken van literatuur Start met het zoeken naar systematic reviews in de Cochrane Library via > kopje Zoeken Elektronische bestanden > Cochrane Library, klik op www. Zoek in de Cochrane Library via Advanced Search. Zoek in PubMed naar de overige (systematic) reviews en oorspronkelijk onderzoek (RCT's, cohort en patiënt controle onderzoek). Bereikbaar o.a. via > kopje Zoeken Elektronische bestanden > PubMed. Zoek bij voorkeur eerst naar publicaties met behulp van de MeSH database. Voeg daar eventueel een zoekactie met behulp van vrije zoektermen aan toe. Perk eventueel het aantal artikelen in via "Show additional filters". Kies als filter bijvoorbeeld "Systematic Reviews" of "Randomized Controlled Trial". Zie pag. 5 en verder voor een voorbeeld van een zoekactie in PubMed. Bij onvoldoende resultaat kan verder worden gezocht in een andere database, bijvoorbeeld Embase of PsychINFO. Of zoek verder met de referentielijst van een ander preferent artikel. Hoe is de validiteit te bepalen; de kritische beoordeling van de methodologie (critical appraisal)? Oorspronkelijk wetenschappelijk onderzoek in de geneeskunde kent een aantal vormen van onderzoeksopzet. Checklists gericht op die vormen van onderzoek (zoals RCT, cohort en patiëntcontrole) zijn een geschikt middel om te gebruiken bij een kritische beoordeling. Het handboek kritisch lezen van het NHG bevat dit soort checklists. Ook op (onder Downloads) zijn formulieren te vinden die kunnen helpen bij het kritisch beoordelen van publicaties. Het kritisch beoordelen van systematic reviews en meta analyses vergt een andere aanpak. De kwaliteit hiervan is afhankelijk van de keuzes van de schrijvers ervan ten aanzien van bijvoorbeeld het selectieproces van artikelen en van de kwaliteit van de ingesloten onderzoeken. De checklist systematische review/meta analyse uit het Handboek kritisch lezen van het NHG vermeldt de zaken die voor een kritische beoordeling van systematische reviews van RCT's van belang zijn. Op (onder Downloads) zijn dit soort lijsten te vinden voor reviews gebaseerd op ander onderzoek. Beoordeling CAT's worden beoordeeld door iemand van de CAT commissie en/of het jurylid van de CAT presentatie. De CAT commissie wordt gevormd door stafleden van de Huisartsopleiding met wetenschappelijke kennis en ervaring. CAT's die de beoordeling excellent krijgen, worden verzameld en op Nestor geplaatst in Huisartsopleiding Algemeen. Deze CAT's worden voorgelegd aan de redactie van H&W. De redactie selecteert hieruit de CAT's die kunnen herschreven voor mogelijke plaatsing in H&W. Daarnaast worden jaarlijks in februari twee excellente CAT's geselecteerd door de CAT commissie om mee te dingen naar de Jan van Es prijs. Deze prijs wordt elk jaar uitgereikt tijdens de NHG wetenschapsdag. In beide gevallen dienen de CAT's nog te worden herschreven naar het daar vereiste format.

3 Pagina 3 van 9 Onderdelen van een CAT (gebruik bij voorkeur deze indeling) 1. Naam aios, e mail, opleidingsjaar, naam groeps of modulebegeleider, ICPC code van onderwerp CAT 2. Titel Geef onderwerp duidelijk weer, gevolgd door vrije titel. 3. Inleiding / patiëntencasus Geef aanleiding of casus en de huisartsgeneeskundige relevantie. Noem indien van toepassing de NHGstandaard. Deze kan als uitgangspunt worden genomen en hoeft niet te worden herhaald of (min of meer) worden overgedaan.. De inleiding eindigt met de vraagstelling. 4. Vraagstelling / PICO Geef de voor de literatuursearch geoperationaliseerde vraagstelling en maak op basis hiervan een PICO. De PICO wordt vertaald in een zoekstrategie. Zie de volgende pagina voor enkele voorbeeld PICO's 5. Methode literatuuronderzoek Vermeld gebruikte databases (ook indien dit geen resultaten heeft opgeleverd), zoektermen en de velden waarin is gezocht; bijvoorbeeld "Title, Abstract, Keywords" in de Cochrane of "MeSH" in PubMed. 6. Resultaten literatuuronderzoek Vermeld het aantal gevonden hits van de uiteindelijke zoekactie. Motiveer kort de keuze van de artikelen. Geef van de uiteindelijk geselecteerde artikelen de naam van de eerste auteur en het jaar van publicatie. De zoekstrategie moet reproduceerbaar zijn voor de lezer! Genoteerd moet worden welke woorden zijn ingetypt in bv PubMed (zoals die in de History onder Advanced staan vermeld). Vermijd het kopiëren van hoe de zoekmachine achter de schermen heeft gezocht (want dat is niet ingetypt). Vermeld ook de datum van de zoekactie! 7. Kritische beoordeling methodologie gebruikte artikelen Geef een beoordeling van patiëntselectie/selectie van artikelen, studiedesign, setting (1 e, 2 e of 3 e lijn), statistische methodes. 8. Kritische weergave resultaten gebruikte artikelen Geef de aan de vraagstelling gerelateerde resultaten uit de gebruikte artikelen bondig weer met bijbehorende statistische significantie, voeg eventueel een zelfgemaakte samenvattende tabel toe (gebruik hier uitsluitend kwantitatieve data ter ondersteuning) en geef een beoordeling van de wijze waarop de resultaten in de artikelen gepresenteerd worden. 9. Conclusies Geef aan in hoeverre de vraagstelling beantwoord is, en wat de klinische relevantie en toepasbaarheid in de huisartspraktijk is, geef een concrete take home message. 10. Referenties Geef de uiteindelijk geselecteerde artikelen hier als referentie weer. Gebruik Vancouverstijl voor de weergave van de literatuur. Zie hiervoor de volgende website: Voorbeeldreferenties: NB1: NB2: een CAT bevat maximaal 1000 woorden (exclusief referenties en tabel). gebruik maximaal één tabel, waarin de geselecteerde artikelen worden vergeleken (vooral als er drie oorspronkelijke artikelen zijn gebruikt). Andere teksten in tabellen tellen mee bij het tellen van woorden. In de tekst van de CAT moet wel alle relevante informatie zijn vermeld. Dat wil zeggen dat de CAT ook zonder de tabel

4 Pagina 4 van 9 te raadplegen te lezen moet zijn. Toelichting PICO Een hulpmiddel om klinische problemen of vragen in de literatuur op te zoeken is het formuleren van een PICO. (P= Patient, I=Intervention, C= Comparison, O=Outcome). PICO s kunnen in verschillende domeinen worden opgesteld: etiologie/schade, diagnose, prognose en therapie/preventie. Van elk hieronder een voorbeeld. Etiologie: Hr. X (20 jaar) vraagt of zijn klachten van oorsuizen kunnen komen van zwemmen? P = jonge mannen I = zwemmen C = niet zwemmen O = oorsuizen Diagnose: Bij Mw. D is door de huisarts een zwelling gevoeld in haar linker borst. Ze gaat een mammografie maken. Ze vraagt aan de huisarts: met hoeveel zekerheid toont een mammogram aan dat deze zwelling echt borstkanker is? P = vrouw met zwelling in de borst I = mammografie C = gouden standaard (biopsie uit zwelling) O = percentage borstkanker Prognose: Bij mw. A (36 jaar) is Multiple Sclerose (MS) vastgesteld. Ze wil specifiek weten of zij over vijf jaar nog zal kunnen lopen of dat zij dan aan een rolstoel gebonden zal zijn. P = vrouw <40 jaar met MS I = beloop in 5 jaar C = vrouw <40 jaar zonder MS O = invaliditeit Therapie: De heer T (36 jaar) heeft sinds drie maanden last van een tenniselleboog links. Hij heeft het klachtenbeloop eerst willen afwachten, maar de klachten gaan niet over en worden een beperking in zijn werkbij een pakketbezorgservice. Een collega had goede ervaring met dry needling bij de fysiotherapeut. P = patiënt met tenniselleboog I = fysiotherapie met daarnaast dry needling C = fysiotherapie O = mate van herstel binnen drie maanden

5 Pagina 5 van 9 De gang van zaken 1. Iedere aios maakt een PICO volgens het format hieronder. De PICO's worden in de groep besproken en zo nodig bijgesteld. De aios stuurt de PICO op naar het secretariaat van jaar 1. Dit moet gebeuren binnen één maand na het programma introductie CAT. De PICO mag de voorgaande twee jaar niet zijn gepresenteerd! Zie de verboden lijst op Nestor >> Huisartsopleiding Algemeen >> CAT's jaar 1,2 en Wat gebeurt er met de ingestuurde PICO's: De PICO's worden opgestuurd aan de vaste wetenschapper van de aios groepdeze beoordeelt de kwaliteit van en geeft zo nodig feedback op de PICO. Controle op duplicaat PICO s van aios uit verschillende groepen. Schrijf dus nog geen CAT voordat de PICO akkoord is! De PICO s worden, zo nodig voorzien van feedback, teruggestuurd naar de aios. Op basis van ontvangen feedback dienen bijstellingen en eventuele nieuwe PICO's in de groep te worden besproken en zo nodig aangepast. Inhoudelijke vragen n.a.v. de beoordeling van de PICO bespreekt de aios in eerste instantie in de eigen groep. Als dat geen oplossing biedt, kan de wetenschappelijke worden geraadpleegd. 3. Met behulp van de gegeven instructie op de terugkomdag, de instructie op de website en discussie in de groep wordt, met als uitgangspunt de PICO, de CAT geschreven. Elke aios dient individueel een CAT te maken. 4. De aios mailt de CAT in word formaat naar het secretariaat van jaar 1. Drie maanden voor de presentatie. Hierna geldt de volgende procedure CAT's bestaande uit meer dan 1000 woorden worden onbeoordeeld geretourneerd. CAT commissieleden/juryleden beoordelen de CAT's binnen 3 weken. Dit is een voorlopige beoordeling. Indien deze voldoende is, kan de CAT worden gepresenteerd. Onvoldoende CAT's moeten door aios binnen 2 weken worden gerepareerd Binnen 1 week moet de herbeoordeling plaatsvinden 5. De presentatie is een verplicht onderwijsonderdeel. De beoordeling vindt plaats zowel op de inhoud van de CAT, als op de inhoud van de presentatie. Voor elke presentatie is 20 minuten gereserveerd. Tien minuten voor de presentatie zelf en 10 minuten tijd voor vragen/discussie (zie Richtlijnen presentatie CAT). Een lid van de CAT commissie en/of een jurylid beoordeelt de presentatie van de CAT. Het eindoordeel is gebaseerd op het voorlopige oordeel en de beoordeling van de presentatie. Deze wordt binnen een week g d aan de aios. 6. Het secretariaat van jaar 1 verwerkt het resultaat in HAGsys en doet een exemplaar van het beoordelingsformulier en de CAT in het dossier van de aios. 7. Te laat inleveren van de CAT, of de CAT niet kunnen presenteren (meld dit wel op tijd bij het secretariaat van jaar 1) heeft als consequentie dat de CAT niet in het huidige opleidingsjaar kan worden afgerond. De aios doet dan mee met het volgende cohort en houdt de CAT presentatie een half jaar later. De opleiding wordt derhalve onder voorwaarden voortgezet. Voorbeeld PICO Vul naar onderstaand voorbeeld de eigen PICO in en verstuur digitaal naar het secretariaat van jaar 1. De titel is vrij, de PICO vraag moet nauwkeurig. ICPC code is verplicht. Naam aios. Titel Glucosamine, het middel bij coxartrose? ICPC code L89 PICO vraag Verbetert behandeling met glucosamine pijnklachten bij patiënten met coxartrose in vergelijking met een placebo? PICO Patient Intervention Comparison Outcome patiënten met behandeling met behandeling met pijnscore coxartrose glucosamine placebo

6 Pagina 6 van 9 BIJLAGE Zoeken in PubMed Beginpagina PubMed. Klik op de uitklaplijs (blauwe v) achter PubMed en kies dan MeSH. Typ de zoekterm in het zoekveld en klik op search

7 Pagina 7 van 9 Met deze MeSHterm worden drie resultaten gevonden. Vink de goede aan en klik op Add to Search Builder (pijl 1). De term wordt dan in de Pubmed Search Builder geplaatst. Klik voor de search tree van een van de resultaten op de term zelf, bijvoorbeeld op het blauw geaccentueerde Heart Failure (resultaat wordt niet getoond in plaatje). Klik tenslotte op Search Pubmed (pijl 2). De eerste zoekactie wordt dan uitgevoerd. 1 2 Deze zoekactie levert dus artikelen op. Op dezelfde manier wordt nu de tweede zoekactie gehouden. Klik weer op v achter PubMed en kies voor MeSH en type de volgende zoekterm (exercise) in het zoekveld en klik op Search (kies dan voor exercise therapy). Doe hetzelfde voor de derde zoekterm (Quality of life). Klik hierna op Advanced (pijl).

8 Pagina 8 van 9 4 Onder History (pijl 1) staan de drie uigevoerde zoekacties onder elkaar 2 staan. Elk voorzien van een nummer (hier #3, #5 en 5 #7). In de Builder (pijl 2) kunnen nu de 1 afzonderlijke 3 zoekacties worden gecombineerd met AND en OR en eventueel NOT. Klik op de v achter AND om dat te veranderen in OR of NOT. Combineer de zoektermen door in de History achtereenvolgens op de drie linkjes Add te klikken in de kolom Add to builder (pijl 3). Standaard wordt gecombineerd met AND. Het resultaat wordt getoond in de regel PubMed Advanced Search Builder (pijl 4). Klik tenslotte op de Search knop (pijl 5). Op deze wijze kunnen allerlei combinaties van zoekacties makkelijk en snel worden gemaakt. Dat is, zeker bij meer ingewikkelde zoekacties, een groot voordeel. Er zijn 164 artikelen gevonden met deze zoek actie. In de kolom "Show additional filters" (pijl) staan filters waarmee de zoekactie kan worden gelimiteerd.

9 Pagina 9 van De zoekactie kan op vele manieren worden ingeperkt met filters. Enkele ruwe filters staan rechts (pijl 1). Meer mogelijkheden bieden de additional filters rechts (pijl 2). Daar wordt een filter aangeklikt. Deze wordt dan vet en er komt een vinkje voor te staan. De selectie wordt meteen uitgevoerd. Te zien aan het aantal results. Daarna kan de volgende filter worden aangeklikt, enzovoort. Hier is gekozen voor twee filters: systematic reviews artikelen niet ouder dan 10 jaar Het resultaat: 12 artikelen (systematische reviews, niet ouder dan tien jaar).