EEN MOTIVATIONEEL-INTERPERSOONLIJK PERSPECTIEF M.B.T. PIJN TIJDENS SEKS BIJ VROUWEN: DE VERHOUDING TUSSEN SEKS- EN RELATIEDOELEN

Transcriptie

1 Academiejaar: Eerste examenperiode EEN MOTIVATIONEEL-INTERPERSOONLIJK PERSPECTIEF M.B.T. PIJN TIJDENS SEKS BIJ VROUWEN: DE VERHOUDING TUSSEN SEKS- EN RELATIEDOELEN Masterproef neergelegd tot het behalen van de graad van master in de psychologie, afstudeerrichting klinische psychologie door Frauke Molen Promotor: Dr. Marieke Dewitte

2 INHOUDSTAFEL INHOUDSTAFEL 2 DANKWOORD 5 ABSTRACT 6 INLEIDING 7 1.Seksualiteit 7 2. Pijn tijdens seks Definities: ICD- 10 en DSM-IV-TR Problematische classificatie Kritiek op de DSM-classificatie Pijnstoornis of seksuele dysfunctie? Dyspareunie versus vaginisme? Prevalentie Verklaringsmodellen en etiologie De biologische factoren van dyspareunie De psychosociale factoren Het cognitief-gedragsmatige model van Spano & Lamont Het informatieverwerkingsmodel Het fear-avoidancemodel Gevolgen van seksuele pijn op de relatie Doelen Doelinhoud en doeldimensies Motieven voor seks Doelprocessen Interfererende en faciliterende doelen Huidig onderzoek Inhoud Onderzoeksvragen en hypothesen 32 METHODE Deelnemers steekproef Procedure Materiaal Vragenlijsten Demografische gegevens Doelenbevraging Vaginale penetratielijst 38 2

3 3.1.4 Female sexual function index (FSFI) Vragenlijst over seksuele onvrede (FSDS-R) Vaginale Penetratie Cognitie Vragenlijst (VPCV) Aandacht (PVAQ) Griss Vragenlijst Zelf-beoordelingsvragenlijst (STAI DY-2) BIS/BAS schaal Vragenlijst over relatietevredenheid 42 RESULTATEN Descriptieve analyse Ideografische doelbevraging Motieven voor seks Belangrijkste seksmotieven Doelen partnerrelatie Belangrijkste relatiedoel Doelen binnen een seksuele relatie Belangrijkste seksdoelen Doelen school- en werkcarrière Doelen rond het zelf Gezondheidsdoelen Kwantitatieve analyse 47 DISCUSSIE Het onderzoek Antwoorden op onderzoeksvragen en hypothesen Tevredenheid en welzijn Doelfacilitatie, toenaderingsdoelen en fear-avoidancemodel, gelinkt aan gedragsuitkomst Doelprioriteit, moeilijkheid en succesvolheid Doelfacilitatie en doelinterferentie Gevolgen op welzijn, zelfwaarde, tevredenheid en affect Gevolgen op seksueel gedrag 64 3

4 3. Vergelijking descriptief deel versus kwantitatief deel Beperkingen en sterkten van dit onderzoek Beperkingen Sterkten Klinische implicaties en suggesties voor verder onderzoek 68 REFERENTIES 70 BIJLAGEN 80 Bijlage 1: Etiologie van dyspareunie gebaseerd op Graziottin (2003) 80 Bijlage 2: De doelenvragenlijst 82 Bijlage 3: Informatiebrieven seksuologen, klinische groep en controlegroep 96 4

5 DANKWOORD In dit dankwoord wil ik mij richten tot de mensen die het mogelijk maakten om deze scriptie tot een goed einde te brengen. In de eerste plaats gaat mijn dank uit naar mijn begeleidster en promotor, Marieke Dewitte, voor haar uitstekende begeleiding. Zij stond steeds klaar met constructieve feedback, begrip en nuttige richtlijnen. Zelfs in het weekend antwoordde ze op mails, dit gaf me het gevoel er niet alleen voor te staan. Ook bracht ze mij de nodige positieve bekrachtiging om er zelf in blijven te geloven. Daarnaast wil ik ook mijn moeder bedanken, als alleenstaande mama van twee, ondertussen volwassen dochters, maakte ze mij tot wie ik nu ben en tot wat ik in staat ben te zijn; een (hopelijk) dit jaar afgestudeerde klinisch psychologe. Ze heeft altijd in mij geloofd en hielp, waar mogelijk. Daarnaast wil ik ook haar vriend Michel en mijn zus bedanken, die ik maandenlang steeds van de computer moest verjagen om aan mijn thesis te kunnen werken. Verder wil ik ook nog 2 vriend(inn)en bedanken, die de tijd namen om mijn thesis na te lezen. Ook Lieselotte wil ik bedanken voor de fijne samenwerking gedurende de laatste twee jaren. Daar waar onze thesissen elkaars pad kruisten, hebben we goed kunnen samenwerken voor de praktische dingen zoals vragenlijsten ronddelen, gegevens ingeven, e.d. Dit maakte voor beiden van ons het werk iets lichter. Ook bedank ik alle koppels die deelnamen aan het onderzoek, en de hele bundel vragenlijsten doorworsteld hebben. En misschien iets minder gebruikelijk, maar ik wil ook graag de Vlaamse overheid bedanken. Aangezien ik mijn studies zelf moet bekostigen, zou ik dit zonder studietoelage een stuk moeilijker hebben kunnen doen. Dankzij deze studietoelage krijgen meer jongeren de kans om een universitaire opleiding te volgen en zo hun dromen waar te kunnen maken en te kunnen doen wat ze echt graag doen. 5

6 ABSTRACT In deze masterproef zullen we via een cross-sectionele vragenlijststudie nagaan welke relatie- en seksdoelen vrouwen stellen, namelijk wat men in een relatie en in een seksuele relatie nastreeft We onderzoeken hoe deze doelen zich ten aanzien van elkaar verhouden en welke invloed dit heeft op o.m. de relationele- en seksuele tevredenheid, welzijn. We zullen twee groepen vergelijken. Een controlegroep met 54 Vlaamse vrouwen zonder pijn tijdens seks en een klinische groep, bestaande uit 11 Vlaamse vrouwen die pijn ervaren tijdens seksuele activiteiten (dyspareunie of vaginisme). De klinische groep werd via erkende Vlaamse seksuologen gerekruteerd. Het onderzoek bestaat uit een descriptief gedeelte waar de doelen idiosyncratisch worden bevraagd en een kwantitatief deel die verbanden tussen elementen blootlegt en groepsverschillen kan weergeven. De belangrijkste bevindingen uit dit onderzoek zijn dat vrouwen uit de pijngroep minder tevreden zijn over hun relatie dan vrouwen zonder pijn. Bij vrouwen uit de pijngroep staan als doelen pijnloze seks hebben en het gebrek aan het kunnen genieten van seks centraal. In de controlegroep staat het genot op zich centraal en het versterken van de band met de partner. Er is meer doelinterferentie tussen seks- en relatiedoelen bij vrouwen met pijn, in vergelijking met vrouwen zonder pijn. Vrouwen met pijn streven meer vermijdingsgerichte doelen na m.b.t. seksuele intimiteit, in vergelijking met vrouwen zonder pijn. En vermijdingsgerichte doelen hangen op hun beurt samen met minder relatietevredenheid. 6

7 INLEIDING 1. Seksualiteit Seksualiteit en erotiek zijn sinds mensenheugenis deel van het leven. Doch heerste er lange tijd een taboe rond seksualiteit, de wetenschappelijke literatuur kwam dan ook laat op gang. Er bestaat wat discussie over waar nu precies het startpunt ligt van de wetenschappelijke bestudering van seks. Vaak wordt de bioloog Alfred Kinsey met zijn Kinsey-rapport gezien als de persoon die baanbrekende bevindingen publiceerde en zo ook seksualiteit wetenschappelijk bespreekbaar maakte. Kinsey en collega s (1948, 1953) publiceerden na de tweede wereldoorlog twee wereldschokkende werken over het menselijk seksueel gedrag. Ook het werk van Masters en Johnson leidde tot meer aandacht en vooruitgang binnen de wetenschap rond het thema seks. Zij zetten onder meer laboratoriumstudies op waarbij ze trachtten het gedrag van de mens en zijn seksuele responsen te meten. Zo schreven zij in hun werk Human Sexual Inadequacy (Masters & Johnson, 1970) al over seksuele problemen en de mogelijke behandelingen. Masters en Johnson ontwikkelden reeds in 1958 de dual-sex therapy for sexual dysfunction, een therapie waar sinds lange tijd vele hulpverleners hun behandeling op baseren, en dat Masters en Johnson (1976) herschreven en uitbreidden in hun artikel Principles of the new sex therapy. Doch bestond die eerste therapievormen voornamelijk uit seksuele voorlichting. In die tijdsperiode was de kennis over de seksuele handelingen nog vrij beperkt. Heel wat van de problemen, die er tussen koppels waren in bed, werden opgelost door hen de juiste kneepjes van het vak te leren. Kort samengevat haalden Masters en Johnson (1976) aan dat het belangrijk is om de fysiologie, endocrinologie en het metabolisch functioneren van het menselijk lichaam te onderzoeken en enkel psychotherapie te gebruiken indien er geen organische oorzaak aan de basis van het probleem ligt. Ze leggen ook de nadruk om de behandeling op beide leden van het koppel te richten en deze als een eenheid te beschouwen. Op deze manier schoven zij toen reeds het belang van de relationele context naar voren, naast uiteraard de somatische factoren, waar bij hen nog steeds de nadruk op lag. Dit passend 7

8 binnen het tijdskader, dat de seksuele activiteiten van de mens vanuit een medisch model belichtte, en de psychische kant van de zaak die nog te weinig aan bod kwam. Later, dankzij de cognitief-gedragsmatige modellen werden de psychische mechanismen meer onder de loep genomen. Stilaan ontstond een meer biopsychosociaal denkkader. Dit houdt in dat seksualiteit wordt gezien als het resultaat van een dynamiek tussen biologische-, psychologische-, sociale- en relationele factoren. In deze thesis zullen we ons vooral richten op de psychosociale aspecten van seksualiteit en seksuele disfuncties, binnen het biopsychosociaal model. De seksuele disfuncties waarop we ons gaan richten zijn dyspareunie en vaginisme bij vrouwen. Bij vaginisme en dyspareunie ervaart de vrouw (genitale) pijn tijdens seksuele activiteiten. 2. Pijn tijdens seks Dat seks niet altijd even romantisch, stomend, spectaculair of perfect verloopt zoals vaak in de media wordt voorgewend, is duidelijk te merken als je nagaat welke problemen en ongemakken er kunnen optreden voor, tijdens of na het vrijen. Dit kan dan gaan over opwindingsstoornissen, orgasmestoornissen, erectiestoornissen, emotionele problemen, problemen met het seksueel verlangen, seksuele pijnstoornissen, etc. In deze thesis zullen we de focus leggen op seksuele pijnstoornissen, meer specifiek: dyspareunie en vaginisme bij vrouwen. 2.1 Definities dyspareunie en vaginsme: ICD- 10 en DSM-IV-TR In de International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10) (WHO, 2007) staan dyspareunie en vaginisme gerangschikt onder rubriek N94 pijn en andere condities geassocieerd met de vrouwelijke genitale organen en de menstruele cyclus. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen het organische type en het psychogene type. 8

9 In de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV-TR (DSM-IV-TR) wordt er bij alle seksuele disfuncties een onderscheid gemaakt in verschillende subtypes. Zo heb je het levenslange type versus het verworven type. Onderscheid qua context geeft ons het gegeneraliseerde type versus situationele type. Naar etiologie wordt een opsplitsing gemaakt tussen seksuele disfuncties die veroorzaakt zijn door psychische factoren versus gecombineerde factoren. Met dit laatste bedoelt men dat 1) psychische factoren verondersteld worden een rol te spelen bij het begin, ernst, verergering of het in stand houden van de seksuele disfunctie en 2) een somatische aandoening en middelen verondersteld worden medebepalend te zijn maar onvoldoende om verantwoordelijk te zijn voor de seksuele disfunctie. Indien een somatische aandoening of gebruik van een middel verantwoordelijk is voor de seksuele disfunctie, wordt 'seksuele disfunctie als gevolg van een somatische aandoening' en/of 'seksuele disfunctie door een middel' gediagnosticeerd. (APA, 2000) Dyspareunie wordt in de DSM als volgt gedefinieerd: Dyspareunie (niet door een somatische aandoening) is een recidiverende of aanhoudende genitale pijn samenhangend met de geslachtsgemeenschap bij man of vrouw en veroorzaakt duidelijk lijden of relatieproblemen (APA, 2000). De stoornis mag volgens de DSM-IV-TR niet uitsluitend veroorzaakt worden door vaginisme of verminderde lubricatie en niet toe te schrijven zijn aan een andere AS I stoornis (behalve een andere seksuele disfunctie). Daarnaast wordt er in de DSM-IV-TR ook een categorie voorzien voor dyspareunie die wel een organische oorzaak kent (APA, 2000). We botsen hier al meteen op een problematische definiëring volgens de DSM, aangezien het moeilijk is om oorzaak van gevolg te onderscheiden. Zijn er eerst lubricatieproblemen en dan pijn? Of omgekeerd: pijn met als gevolg verminderde vochtigheid? In de DSM-IV-TR (APA, 2000) wordt vaginisme (niet veroorzaakt door somatische aandoening) gezien als een recidiverende of aanhoudende onwillekeurige spasme van de musculatuur van het buitenste derde deel van de vagina waardoor de geslachtsgemeenschap belemmerd wordt. Deze stoornis veroorzaakt duidelijk lijden of relatieproblemen en mag niet eerder toe te schrijven zijn aan een andere AS I stoornis 9

10 (bvb somatisatiestoornis) en niet uitsluitend het gevolg van de directe fysiologische effecten van een somatische aandoening. Zowel dyspareunie als vaginisme vallen in de DSM onder de categorie van seksuele pijnstoornissen (categorie seksuele dysfuncties) In de medische onderzoeksliteratuur en de dagdagelijkse praktijk wordt dyspareunie beschreven als een vulvovaginaal pijnsyndroom, ook wel vulvodynia genoemd. Binnen de categorie vulvodynia wordt er een opdeling gemaakt tussen gegeneraliseerde en lokale vulvodynia (Moyal-Barracco & Lynch, 2004). Bij gegeneraliseerde vulvodynia voelt men de pijn over de hele vulva 1, bij gelokaliseerde vulvodynia is de pijn voelbaar op een specifieke plaats in de vulva. Gegeneraliseerde vulvodynia wordt nog eens onderverdeeld in provoked vulvodynia, hierbij wordt de pijn uitgelokt. Dit kan bijvoorbeeld door een aanraking zijn, een tampon, seksuele handelingen, Daartegenover staat essentiële of unprovoked vulvodynia, daar wordt eerder een continue pijn ervaren wat lijdt tot (pijn)problemen tijdens het vrijen. Al deze subverdelingen zorgen ervoor dat het niet evident is een diagnostisch onderscheid te maken. De subtypes verschillen vaak qua etiologie en vereisen zodoende verschillende behandelingsstrategieën. Een andere manier om naar dyspareunie te kijken is het op te delen in diepe en oppervlakkige dyspareunie. Deze opdeling wordt in de DSM niet gemaakt. Doch wordt dit in de literatuur en praktijk naar voor geschoven. Bij diepe dyspareunie voelt men de pijn dieper in de vagina (Gijs, 2004). Bij oppervlakkige dyspareunie is de pijn gesitueerd aan de buitenkant van de vagina, bij de ingang. (Brauer, Laan & ter Kuile, 2006). Men voelt de pijn vooral bij het binnengaan van de vagina door een penis, vinger, of een ander voorwerp. Bij 75% van de vrouwen met oppervlakkige dyspareunie is er sprake van het Vulvair Vestibulitis Syndroom (VVS) (Goetsch, 1991). De diagnose wordt gesteld aan de hand van een positieve touch-test. Dit houdt in dat een gynaecoloog met een wattenstaafje 1 De vulva is het gebied aan de buitenkant van de vagina. 10

11 duwt op verschillende plaatsen rond de vulva, indien de vrouw hierbij pijn voelt, kan de diagnose van VVS gesteld worden. Vaak ziet men ook roodheid van de vulva. Een gynaecologisch onderzoek is dus noodzakelijk voor het stellen van de diagnose van VVS. Personen die lijden aan VVS rapporteren veel frequenter pijn tijdens niet-seksuele activiteiten. Zoals reeds vermeld wordt dyspareunie meestal onderverdeeld in subtypes a.d.h.v de locatie waar men de pijn voelt, maar volgens de Italiaanse onderzoekster Graziottin (2006) kan men een onderscheid maken op basis van wanneer men de pijn voelt. Indien dit is vóór het vrijen, dan is de kans groot dat er angst heerst voor de seksuele pijn die vermoedelijk zal komen. Er kan zelf sprake zijn van een fobische attitude. Indien de pijn tijdens het vrijen voelt is er volgens Graziottin sprake van een organische oorzaak, mogelijks in combinatie met psychologische factoren die het pijnprobleem in stand houden. Indien men de pijn na het vrijen voelt kan dit als gevolg zijn van weefselbeschadiging tijdens het vrijen. 2.2 Problemen met classificatie Kritiek op de DSM-classificatie Op basis van de biopsychosociale modellen, samen met het feit dat er nog geen eensgezindheid is over de etiologie, kunnen we ons de vraag stellen wat de waarde is van het opsplitsen van zowel dyspareunie als vaginisme in afzonderlijke DSM-categorie niet door een somatische aandoening enerzijds en veroorzaakt door een somatische aandoening anderzijds, Hier schuilt duidelijk het gevaar van een Decartesiaanse opsplitsing tussen lichaam en geest. Ook Meana en Binik (1994) waarschuwen dat het weinig zin heeft om een dualistische opsplitsing (organisch versus psychologisch) te maken in de etiologie van dyspareunie. Wetende dat oorzakelijke en in stand houdende factoren m.b.t. dyspareunie moeilijk van elkaar te onderscheiden zijn, en niet per definitie dezelfde zijn (Meana & Binik, 1994 ; Spano & Lamont, 1975), is het dus ook delicaat om een dergelijke dualistische opsplitsing te maken. 11

12 Samengevat kunnen we stellen dat een onderscheid maken tussen dyspareunie van het organische type en dyspareunie van het niet-organische type (DSM-IV-TR), gebaseerd op de huidige kennis in de wetenschap, een moeilijke zaak wordt Pijnstoornis of seksuele disfunctie? Naast de problematische classificatie zoals hierboven vermeld, bracht de manier waarop dyspareunie gecategoriseerd is in de DSM (nl. als een seksuele disfunctie) ook al wat discussie teweeg. Onder andere Binik (2005) pleitte voor een reconceptualisering van dyspareunie als een pijnstoornis i.p.v. een seksuele disfunctie, zoals het hedendaags vermeld staat in de DSM-IV-TR. Het hoofdsymptoom van dyspareunie is volgens hem geen seksueel symptoom maar een pijnsymptoom. Dyspareunie voldoet volgens Binik (2005) aan alle voorwaarden voor een pijnstoornis, vermeld door de DSM-IV. We zien eigenlijk dat enkel dyspareunie (niet door een somatische aandoening) geclassificeerd wordt onder seksuele pijnstoornissen. Binik (2005) pleit er dan ook voor om dyspareunie in de toekomst te herbenoemen als een urogenitaal pijnstoornis met onderverdeling in subtypes gebaseerd op de pijnsymptomen. De DSM-IV-TR beperkt zijn definitie van dyspareunie ook tot de geslachtsgemeenschap, doch kwam uit klinisch onderzoek reeds duidelijk naar voor dat vrouwen met dyspareunie ook pijnklachten kunnen hebben tijdens niet-seksuele activiteiten (Binik, 2005). Veelal wordt dit niet in definities van dyspareunie opgenomen. Binik (2005) pleitte ook dat naast pijn als symptoom er ook meer aandacht dient te komen voor drie andere dimensies (1) fysieke pathologie, (2) gedrag (vermijding van seksuele activiteiten, interacties binnen het koppel), en (3 cognitieve-affectieve factoren (bvb. angst, pijnattributies, etc.). Indien we dyspareunie op een dergelijke manier zouden classificeren zouden we een beter beeld kunnen krijgen in de mechanismen die het pijnprobleem veroorzaken en in stand houden. Er moet wel worden bij vermeld dat er kritiek kwam op de visie van Binik. (Dunne & Najman, 2005). Een andere voorstel om pijn tijdens coïtus beter te begrijpen 12

13 werd door Meana en Binik (1994) gecreëerd. Het betreft een classificatiesysteem dat rekening houdt met de aanvang van de pijn, de duur, de locatie, en de intensiteit gebaseerd op de subjectieve interferentie van de penetratie. Tevens wordt er ook een opsplitsing gemaakt tussen algemene pijn versus situationele pijn en of het probleem levenslang is of verworven is. Dit systeem zou handig zijn om een onderscheid te maken tussen verschillende types dyspareunie met mogelijk verschillende onderliggende etiologische pathways (Meana & Binik, 1994). Het zoeken naar etiologische verklaringen en het trachten te categoriseren van bovenvernoemde seksuele problemen, in combinatie met het ontbreken van een eenduidige visie op in stand houdende en diagnostische factoren, zorgt dat er heel wat diagnostische verwarring ontstaat, door de vele subtypes en de soms slechts minimale verschillen tussen de verschillende seksuele problemen en stoornissen Dyspareunie vs. vaginisme? Dyspareunie wordt regelmatig verward met vaginisme. Het differentiaaldiagnostisch onderscheid maken tussen beiden is niet evident. Zo vonden De Kruiff, Ter Kuile, Weijenborg & van Lankveld (2000) amper klinische verschillen, zowel via een interview, als via fysisch onderzoek. Er bleek geen significant verschil te zijn tussen patiënten met vaginisme en patiënten met dyspareunie m.b.t. o.a. spierspanning, mogelijkheid tot het inbrengen van een vinger in de vagina, niveau van pijn tijden coïtus, etc. Wel rapporteerden vrouwen met vaginisme meermaals dat coïtus onmogelijk was. En ze rapporteerden ook meer negatieve cognities m.b.t. vaginale penetratie. (Klaassen & ter Kuile, 2009) Wat het fysisch onderzoek betrof waren er ook amper verschillen. Enkel leek bij vrouwen met dyspareunie vaker roodheid van de vulva samen te hangen met pijn op diezelfde plaatsen. Zij rapporteerden ook meer pijn tijdens het onderzoek dan vrouwen met vaginisme. De Kruiff et al. (2000) concludeerden hieruit dat vaginisme en dyspareunie multi-axiaal moeten beschreven worden, i.p.v. ze als twee aparte stoornissen te zien. In de praktijk zien we trouwens ook dat vrouwen met vaginisme die door gaan met het hebben van seks, dyspareunie ontwikkelen en omgekeerd dat 13

14 sommige vrouwen met dyspareunie vaginistische reacties vertonen. Dus de twee stoornissen zijn zeer moeilijk te onderscheiden. De kennis over deze twee stoornissen mag zeker nog meer ontwikkeld worden, aangezien het een veelvoorkomend probleem is in de hedendaagse gynaecologische praktijken. 3. Prevalentie Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) kampt 8 tot 22% van de vrouwen met dyspareunie. (Latthe, Latthe, Say, Gulmezoglu, & Khan, 2006) In 2001 schatte men dat 3 tot 18% van de vrouwen in de algemene bevolking dyspareunieklachten heeft (Simons& Carey, 2001). In de seksuologie polikliniek bedraagt dit minstens 15%. (Brauer et al., 2007) Pijn tijdens seksuele gemeenschap is een van de meest voorkomende seksuele problemen in de gynaecologische praktijk, maar meteen ook het meest ondergerapporteerde probleem (Steege & Zolnoun, 2009). De exacte prevalentiecijfers variëren echter van studie tot studie, maar doorheen de geschiedenis zien we wel een stijging van dyspareunieklachten. We kunnen ons de vraag stellen of dyspareunie ook werkelijk meer voorkomt of dat deze stijging verklaard wordt door o.a. de betere opsporingsmogelijkheden, de vermindering van het taboe rond seks, de veranderde seksuele beleving van de vrouw en verwachtingen hieromtrent, etc. Ook mannen kunnen last hebben van dyspareunie, maar bij hen komen deze klacht zelden voor. In deze thesis zullen wij ons enkel focussen op vrouwen. 4. Verklaringsmodellen en etiologie De hedendaagse stand van zaken betreffende het onderzoek naar de etiologie van dyspareunie duidt vaak, doch niet eenduidig, organische oorzaken aan in het merendeel van de gevallen. Lange tijd werd er gedacht vanuit een biomedisch perspectief. Vanuit dit perspectief is pijn een lichamelijke gewaarwording die probeert te vermijden dat het lichaam schade oploopt. Pijn is een teken dat er een onderliggende pathologie is, en volgens de medische ethiek moeten we zoveel mogelijk pijn vermijden en het 14

15 lichaam er van ontlasten (Duncan, 2000). Deze biomedische visie op pijn of ziekte en gezondheid in het algemeen, impliceert dat de psychologische factoren, gedragsresponsen, copingvaardigheden en de sociale dimensies van ziekte lange tijd te weinig belicht werden. Als reactie op deze ééndimensionele biomedische visie, kwam er een biopsychosociale visie (Engel, 1977) dat gezondheid meerdimensioneel ziet. Een dergelijk psychosociaal model heeft naast de biomedische factoren ook oog voor het psychologische aspect en de omgeving. Deze 3 facetten bepalen de kwetsbaarheid van het individu voor lichamelijke en psychische aandoeningen. Volgens het biopsychosociale perspectief kunnen er verschillende soorten oorzakelijke factoren zijn die bepalen of iemand ziek wordt en hoe die persoon zijn ziek-zijn ervaart: 1. voorbeschikkende factoren (omgeving, erfelijke aanleg) 2. uitlokkende factoren (ongeval, virus, life-events) 3. versterkende of onderhoudende factoren (bv. vicieuze cirkel, relationele problemen) (Crombez, 2009). Het biopsychosociale model stelt dat een biologische of lichamelijke oorzaak dyspareunie triggert en de pijn in stand wordt gehouden door psychoseksuele en omgevingsgerelateerde kenmerken. Graziottin (2003) geeft een mooi overzicht van mogelijke oorzaken van dyspareunie. Hij bespreekt zowel de biologische, psychosexuele als context- en relatiegerelateerde oorzaken van dyspareunie. (zie appendix I) 4.1 De biologische factoren van dyspareunie Van Lankveld et al. (2010) vermelden in hun overzichtsartikel over seksuele pijnstoornissen bij vrouwen enkele voorname biologische oorzaken, die onderliggende kunnen zijn bij dyspareunie. In de praktijk halen heel wat vrouwen aan dat de dyspareunieklachten hun begin kenden na een bacteriële of een schimmelinfectie van de vagina. Doordat de wand van de vagina dan zeer gevoelig is kan het vrijen pijnlijk worden. Door de geslachtsgemeenschap kan de vaginawand verder beschadigd worden en het herstel vertraagd worden. De vrouw blijft langer last hebben van pijn en 15

16 bovendien kan er zo tijdens het vrijen angst voor pijn ontstaan. Er is recente evidentie dat een neurogene ontsteking, te wijten aan stress of een letsel, een rol speelt in de ontwikkeling van genitale pijnstoornissen. Hierdoor treedt er een langdurige verlaging op van de pijngrens, wat een perifere sensitisatie tot gevolg heeft (Van Lankveld et al., 2010). Perifere sensitisatie vindt plaats als er weefselbeschadiging is die ter plaatse leidt tot een toegenomen gevoeligheid van de vrije zenuwuiteinden, nociceptoren genoemd. Verhoogde perifere gevoeligheid leidt tot een verhoogde centrale gevoeligheid. Wanneer er dan ook effectief een beschadiging is van de binnenwanden van de vagina zal dit vervolgens leiden tot overgevoelige pijnreceptoren en het vrijstellen van bepaalde ontstekingsmediatoren. Zo ontstaat er gerefereerde pijn. Dat wil zeggen dat men de pijn niet enkel en alleen meer zal voelen op de plaats van de beschadiging, maar de pijn zich over een breder gebied van de vulva zal uitstrekken. Indien er langdurige pijnprikkels worden uitgezonden van het perifere zenuwstelsel naar het centrale zenuwstelsel treedt er centrale sensitisatie op. Als gevolg zullen er nog meer pijnpathways gemoduleerd worden, en het centrale zenuwstelsel wordt als gevolg overmatig prikkelbaar. Het mechanisme van centrale sensitisatie kan dus verklaren waarom er verschillende pijnpunten zijn bij vrouwen met bvb PVD. En dat de pijn in het geval van centrale sensitisatie niet te reduceren is tot enkel de ontsteking op plaatselijke niveau. Vier onafhankelijke studies (Van Lankveld et al., 2010) toonden vestibulaire neurale hyperalgesie aan bij vrouwen met dyspareunie, en provoked vulvodynia (PVD) in het bijzonder. Dit houdt in dat vrouwen met dyspareunie een verhoogde pijngevoeligheid (hyperalgesie) ervaren doordat de vrije zenuwuiteinden gevoeliger zijn en/of de vagina sterker bezenuwd is in vergelijking met vrouwen die geen pijn ervaren tijdens het vrijen (Van Lankveld et al., 2010). Ook hormonaal zien we bepaalde verschillen tussen vrouwen met vulvaire pijn en controlegroepen die geen pijn ervaren. Zo vonden Johannesson, et al. (2008) in een steekproef van vrouwen met PVD hogere waardes van de oestrogeenreceptor alfa in het slijmvlies van de vagina. Welke conclusies hier uitgetrokken moeten worden is nog niet duidelijk. 16

17 4.2 De psychosociale factoren Met betrekking tot het psychologische aspect zijn er enkele psychologische en psychosociale modellen die een verklaring proberen te bieden voor het in stand houden en verergeren van pijn tijdens seks. Zo is er de cognitief-gedragsmatige visie met o.a. het model van Barlow over seksuele disfunctie (1986) dat stelt dat angst interfereert met de aandacht voor seksuele arousalprikkels wat er voor zorgt dat er te weinig seksuele opwinding is. Een ander cognitief-gedragsmatige model is dat van Spano & Lamont (1975) voor dyspareunie. Ook het fear-avoidancemodel van Vlaeyen et al. (1995) kan toegepast worden op dyspareunie Het cognitief-gedragsmatige model van Spano & Lamont Het cognitief-gedragsmatige model van Spano & Lamont (1975) is een zeer invloedrijk model, maar werd echter niet empirisch getoetst. Doch zijn er een reeks opeenvolgende experimentele onderzoeken (Brauer, Laan, & ter Kuile, 2006; Brauer, ter Kuile, Janssen, & Laan, 2007; Brauer, ter Kuile, & Laan, 2009, Wouda et al., 1998 ) die de bevindingen van Spano en Lamont (1975) bevestigen. Het model van Spano en Lamont (1975) (zie figuur 1) is een oorspronkelijk psychisch verklaringsmodel, dat vooral de nadruk legt op de invloed van angst op mechanische aspecten van seksuele opwinding. Doordat men denkt dat de geslachtsgemeenschap pijnlijk zal zijn treedt er angst op. Door de verwachting van pijn en anticipatieangst daalt de opwinding en is er een verhoogde spierspanning, wat gepaard gaat met verminderde lubricatie. Droogheid van de vagina kan zorgen voor frictie bij het penetreren, waardoor het weefsel van de vagina beschadigd kan raken. Dit kan op zich aanleiding geeft tot nog meer pijn en angst voor pijn omdat weefselbeschadiging de geslachtsgemeenschap extra pijnlijk maakt. Dit model geeft duidelijk aan dat de problemen vervat zitten in een vicieuze cirkel. Dit impliceert dat het niet altijd even eenvoudig is om oorzaken van gevolgen te onderscheiden. Vaak is het ook zo dat de factoren die dyspareunie veroorzaken niet 17

18 dezelfde factoren hoeven te zijn als deze die dyspareunie in stand houden (Meana & Binik, 1994). Een organisch deficit kan bvb de oorzaak zijn van de pijn, maar de psychologische processen, zoals angst voor pijn, kunnen het probleem in standhouden en verergeren. Om de stelling van Spano & Lamont na te gaan, namelijk dat angst voor pijn aanleiding geeft tot een verlaagde seksuele arousal, zou men in een experimentele labostudie deze hypothese kunnen testen. Want indien een gebrek aan seksuele opwinding een belangrijke rol zou spelen in het ontstaan en/of het onderhouden van dyspareunieklachten, zouden we een associatie moeten vinden tussen opwindingsproblemen en dyspareunie in een gecontroleerde experimentele laboratorium context (Brauer, Laan & ter Kuile, 2006). En inderdaad, Wouda et al. (1998) vonden dat vrouwen met dyspareunie een verlaagd opwindingsniveau hadden bij het kijken naar expliciete seksuele beelden. Wouda et al. (1998) stelden dat de geslachtsgemeenschap (beelden die ze te zien kregen) angst voor pijn triggerde bij vrouwen met dyspareunie. Deze bevindingen steunen dus de visie van Spano & Lamont, die stellen dat angst voor pijn seksuele opwinding onderdrukt. De bevinding van Wouda et al. moeten wel met de nodige voorzichtigheid geïnterpreteerd worden, aangezien er enkele methodologische artefacten zijn in deze studie (zie Brauer, Laan & ter Kuile, 2006). In later onderzoek is gebleken dat de verwachting van pijn de seksuele arousal doet dalen, zowel in een controlegroep met vrouwen die geen dyspareunieklachten hebben als bij de dyspareuniegroep. Vrouwen met dyspareunie toonden over het algemeen wel een negatiever affect en minder positieve attitude t.a.v. seks ten opzichte van vrouwen zonder dyspareunieklachten. (Brauer, ter Kuile, Janssen & Laan, 2007; Peterson &Janssen, 2007). 18

19 Figuur 1: Spano & Lamont (1975) Een minpunt aan het model van Spano & Lamont (1975) is dat er weinig aandacht is voor tussenliggende psychische processen. Dyspareunie zou het gevolg zijn van verminderde seksuele opwinding. Opwinding is echter geen unitair gegeven, maar omvat een aantal psychologische processen die uiteindelijk tot seksuele opwinding leiden. In het geval van dyspareunie is het waarschijnlijk dat deze psychologische processen het effect van angst voor pijn op seksuele opwinding mediëren. Op deze processen wordt niet ingegaan in het model van Spano en Lamont. Deze psychologische processen worden echter wel concreet beschreven in het informatieverwerkingsmodel van seksuele arousal (Frijda, 1986) Het informatieverwerkingsmodel In het informatieverwerkingsmodel van seksuele arousal (Frijda, 1986) wordt geopperd dat de invloed van pijn en angst voor pijn een invloed heeft op de aandacht voor seksuele stimuli, betekenisverlening, opwinding, motivatie en gedrag. Het proces start met betekenisvolle stimuli of een gebeurtenis. De stimuli worden gecodeerd en gematched met seksuele elementen in het geheugen en dit veroorzaakt een genitale respons (Öhman, 1986). Meteen wordt de aandacht gericht op de seksuele prikkel als de seksuele betekenis aanwezig is. Echter, indien er tegelijk andere betekenissen en/of negatieve betekenissen geactiveerd worden zal dit leiden tot een lage seksuele arousal 19

20 en de aanwezigheid van eventuele negatieve gevoelens. Het seksuele informatieverwerkingsmodel geeft aan dat onbewuste processen een belangrijke rol spelen bij de activering van genitale responsen, terwijl de subjectieve seksuele opwinding ontstaat door bewuste aandachtsprocessen (Janssen, Everaerd, Spiering & Janssen, 2000) Dus de koppeling van stimuluselementen aan geheugenrepresentaties en motorische activatie worden in eerste instantie beschouwd als het resultaat van onbewuste processen. De subjectieve seksuele ervaring daarentegen wordt beschouwd als het resultaat van bewuste cognitieve processen (Voorsteegh & Spiering, 2001). Dit werkingsmechanisme kan de geinhibeerde seksuele respons bij dyspareunie en vaginisme verklaren. Er is nog maar weinig empirisch onderzoek gebeurd die bovenstaande gedachten onderbouwd. In het artikel van Janssen, Everaerd, Spiering & Janssen (2000) wordt een eerste experiment beschreven waaruit blijkt dat stimuli die zodanig kort worden aangeboden dat zij onmogelijk bewust worden waargenomen, toch het seksuele systeem kunnen activeren. Deze bevindingen ondersteunen het belang van de onbewuste verwerking van seksuele informatie. In hetzelfde artikel wordt ook nog een tweede experiment beschreven, waarin er voldoende evidentie werd gevonden om de hypothese dat seksuele representaties in het geheugen onbewust geactiveerd kunnen worden niet te moeten verwerpen. Beide experimenten werden echter bij mannen uitgevoerd. Er is nog nood aan verder experimenteel onderzoek die de werking van het informatieverwerkingsmodel van seksuele arousal bij vrouwen nagaat, aangezien er geslachtsverschillen kunnen optreden, met als gevolg misschien andere resultaten. Enige vorm van evidentie voor dit model bij vrouwen, in het bijzonder dan m.b.t. het onbewust gewaarworden van seksuele informatie, vinden we in het artikel van Wouda et al. (1998). Vrouwen met dyspareunieklachten beoordeelden beelden van een coïtus als even opwindend als vrouwen zonder dyspareunie. Maar toch vertoonden vrouwen met dyspareunie een sterkere negatieve genitale reactie waar ze zich niet bewust van waren, i.t.t. vrouwen zonder dyspareunie. Samenvattend stellen Voorsteegh & Spiering (2001) dat het seksuele systeem (seksueel geheugen, fysiologie) onbewust geactiveerd kan worden (bijvoorbeeld: Janssen, Everaerd, Spiering & Janssen, 2000). Bewuste cognitieve processen kunnen in een latere 20

21 fase de seksuele reactie beïnvloeden. In deze fase kan ook de subjectieve seksuele beleving ontstaan. Binnen het informatieverwerkingsmodel wordt seks gezien als een middel om bepaalde doelen te bereiken. Pijnlijke seksuele ervaringen kunnen ervoor zorgen dat seks een negatieve betekenis krijgt, waardoor de seksuele respons minder snel gegenereerd wordt en de subjectieve ervaring anders wordt. Pijn interfereert de met de verschillende onderdelen van dit model (aandacht, responsgeneratie, subjectieve ervaringen, genitale respons, automatische processen waar we geen bewuste controle over hebben, etc). Figuur 2: Frijda (1986) Het fear-avoidancemodel Het derde psychologische verklaringsmodel dat we zullen bespreken is het fear avoidance model (Vlaeyen, 1995). Dit model verklaart de vicieuze cirkel van het ontstaan en in stand houden van chronische pijn. De rol van pijngerelateerde angst, attitudes, vermijding en catastrofering staat centraal in dit model. Hoe de persoon over zijn gezondheidsprobleem denkt (mate van catastroferen) bepaalt hoe hij zijn gezondheidsprobleem ervaart. Het fear-avoidance model kan ook verklaren waarom sommige vrouwen met dyspareunie seks gaan vermijden en anderen niet. Zij die seks gaan vermijden zullen hoogstwaarschijnlijk in de vicieuze cirkel belanden (links van figuur 3), waardoor het probleem in stand wordt gehouden. Men kan geen 21

22 tegenstrijdige informatie verkrijgen bvb als seks een keer geen pijn doet, dat het wel leuk kan zijn. Enkel op korte termijn heeft men de positieve gevolgen van het vermijden van seks, maar tegelijk wordt daardoor (op lange termijn) de angst in stand gehouden. De vermijdingsgroep zal ook geen alternatieven zoeken om op een andere, misschien minder pijnlijke manier seks te hebben. Het positieve aan dit model is dat het mogelijk is om de link naar gedrag te leggen. Tot op heden is er immers slechts weinig geweten over het verband tussen dyspareunie en seksuele activiteiten. Het is dan ook een van onze doelstellingen om te achterhalen wat de ene groep van de andere onderscheidt. Waarom zullen sommige vrouwen blijven seks hebben, ondanks de pijn die ze ervaren. En waarom is er dan een hele groep vrouwen die seks vermijdt? Als we dit fenomeen wensen te begrijpen is het interessant om na te gaan welke onderliggende motieven vrouwen hebben voor seks. Figuur 3 : Fear-avoidingsmodel, (Vlaeyen, 1995). Evidentie voor het fear-avoidancemodel m.b.t. pijn tijdens de geslachtsgemeenschap werd gevonden door Desrochers, Bergeron, Khalife, Dupuis & Jodoin (2009). Zij toonden aan dat veel catastroferen, en angst voor pijn in combinatie met een lage self-efficacy een aanzienlijk deel van de variatie van het seksueel disfunctioneren bij vrouwen verklaart. De impact van seksuele pijn is dan ook niet te onderschatten. Niet enkel de 22

23 vrouw lijdt hieronder, maar ook haar partner wordt betrokken bij het seksuele pijnprobleem. We haalden al enkele keren aan dat er tal van in standhoudende factoren zijn die de dyspareunieproblematiek kunnen voeden en zelfs versterken. Relationele problemen kunnen zowel het gevolg zijn van een seksueel pijnprobleem, maar evengoed het probleem in stand houden. 5. Gevolgen van seksuele pijn op de relatie Vrouwen schamen zich vaak over de pijn die ze ervaren. Dat merk je al gauw op tal van internetfora rond dit onderwerp. Sommigen van hen verzwijgen het zelf voor hun partner. De impact op de relatie en de omgang van de partner met het pijnprobleem van de vrouw is nog weinig onderzocht geweest. Het is echter niet onlogisch dat de manier van omgaan als koppel met de seksuele disfunctie samenhangt met de kwaliteit van de relatie en het welzijn van de vrouw. Evidentie vinden we in een studie van Meana, Binik, Khalife, & Cohen (1997). Vrouwen met dyspareunie zouden volgens onderzoek meer fysische pathologie, meer psychologische ontreddering, meer seksuele disfuncties en meer relatieproblemen hebben in vergelijking met een gematchte controlegroep zonder pijnklachten. Dit laatste toont aan dat seksuele pijnklachten kunnen samenhangen met relatieproblemen. Over de richting van dit mogelijke verband kunnen we op basis hiervan nog geen uitsluitsel geven. Andere onderzoekers hebben de invloed van relatietevredenheid op seksuele satisfactie gemeten en omgekeerd. Meana, Binik, Khalife & Cohen (1999) halen in hun onderzoek naar pijnattributies aan dat mensen zelf eigen theorieën gaan ontwikkelen rond hun ziekte of disfunctioneren. Zeker bij klachten waarvan de medische wereld de etiologie nog niet duidelijk kent. Dit geldt ook voor dyspareunie. Vrouwen met dyspareunie gaan zelf verklaringen zoeken waarom ze dit seksuele pijnprobleem kunnen hebben en hier eveneens attributies over ontwikkelen. Indien een vrouw met dyspareunie haar pijn attribueert aan seksuele en relationele zaken kan dit invloed hebben op haar relationeel functioneren en satisfactie. 23

24 Zo vonden Meana, et al. (1999) dat indien een vrouw dergelijk attributies maakt ze meer pijn zal rapporteren en een slechtere persoonlijke en relationele aanpassing zal vertonen in vergelijking met vrouwen die de pijn wijten aan fysische oorzaken. Dit rechtvaardigt de visie van enkele cognitief-gedragsmatige modellen en toont onder meer aan waarom we de relatie met de partner niet uit het oog mogen verliezen. Aangezien seks voornamelijk in een relationele context plaatsvindt, is het belangrijk om seksuele motieven samenhangend met dyspareunie vanuit een relationele context te bestuderen. Zo vond men in onderzoek dat negatieve attributies en de hoger pijnintensiteit bij de man, van wiens partner pijnklachten heeft tijdens het vrijen, mee de seksuele tevredenheid zullen bepalen en de dyadische aanpassing binnen het koppel (Jodoin, Bergeron, Khalife, Dupuis, Desrochers, & Leclerc, 2008). De attitudes, het gedrag en de doelen die de vrouw stelt bepalen hoe ze met haar pijnprobleem zal omgaan, maar de invloed van de partner mogen we zeker niet onderschatten. Zo is er voldoende evidentie te vinden in de wetenschappelijke literatuur met de bijhorende theoretische verklaringsmodellen (bvb. fear-avoidence model, Vlaeyen et al., 1995) dat pijnvermijdingsgedrag uitlokt en dit zo het probleem in standhoudt. Maar waarom zijn er dan toch vrouwen die ondanks de pijn die ze ervaren geen vermijdingsgedrag tonen? Om deze vraag te beantwoorden is het wenselijk om na te gaan welke relationele en seksuele doelen deze vrouwen vooropstellen. Doelen bepalen immers het gedrag dat men stelt. 6. Doelen 6.1 Doelinhoud en doeldimensies Een doel is een cognitieve representatie van een gewenste of ongewenste eindtoestand, die het gedrag stuurt (Brysbaert, 2006). Het gedrag dat iemand stelt krijgt dus betekenis en zin als we uitpluizen wat de onderliggende doelstellingen zijn. De kwaliteit en de intensiteit van gedragingen zal veranderen, als de onderliggende doelstellingen veranderen (Brysbaert, 2006). 24

25 Volgens de doelgerichte visie over motivatie, zijn mensen gemotiveerd om hun doelen die ze vooropstellen na te streven. Het bereiken van die doelen bepaalt immers voor een groot deel de mate van tevredenheid en de kwaliteit van leven. Er zijn verschillende domeinen qua doelinhoud, in de literatuur zijn er dan ook verschillende taxonomieën naar voor geschoven (voor een beknopt overzicht: Austin & Vancover, 1996)) De doelinhouden die in deze studie bevraagd zullen worden zijn onder meer persoonlijke doelen, relationele doelen, gezondheidsdoelen, werkgerelateerde doelen, en seksuele doelen. Doelen kunnen onderverdeeld worden volgens verschillende dimensies. Zo kan er een onderscheid gemaakt worden tussen approachdoelen of toenaderingsdoelen en avoidancedoelen of vermijdingsdoelen. Toenaderingsdoelen zijn doelen die men wenselijk acht te bereiken, het is een streefdoel, een positieve uitkomst die men wenst te bereiken. Bij vermijdingsdoelen gaat het er eerder om een bepaald doel nastreven om een bepaalde uitkomst te vermijden. Bvb. het huis schoonmaken om te vermijden dat het anders een immense rommel wordt. Men kan ook doelen nastreven voor zichzelf of relevant voor de andere. Indien je doel relevant voor de andere is zal je - om verder te gaan met het vorig voorbeeld- het huis schoonmaken om te vermijden dat je partner kwaad wordt omdat er rommel ligt. Indien je het huis schoonmaakt omdat je het zelf aangenaam vindt om in een mooi huis te leven, heb je dus een toenaderingsdoel dat relevant is voor jezelf. Zo kunnen tal van combinaties gemaakt worden tussen de verschillende dimensies (relevant voor zichzelf/ relevant voor de ander/ toenaderend/vermijdend), daarbij kan ook nog eens rekening gehouden worden met de dimensie intrinsiek versus extrinsiek. Intrinsieke doelen zijn doelen zijn in tegenstelling tot extrinsieke doelen, doelen zijn waarvoor men intrinsiek gemotiveerd is om ze te bereiken. Men vervult ze niet ten gevolge van externe beloningsbronnen, maar o.w.v. interne redenen. Meestal behoren ze tot de categorie van basisbehoeften. Men kan hierbij denken aan de behoeftenpiramide van Maslow (Maslow, 1943), of de 3 basisbehoeften volgens Kuhl (1994); nl. seks en affiliatie, honger en succesvol zijn en als 25

26 derde agressie en macht. Het bereiken van dergelijke intrinsieke doelen zijn vaak een hoge prioriteit. De onderverdeling in de verschillende dimensies kan relevant zijn om de doelen/ motieven onderliggend aan seks te begrijpen. Voor wie doet men het? Waarom doet men het? Wat vermijdt men ermee of wat bereikt men ermee? 6.2 Motieven voor seks Maslow (1943) klasseert seks op het primaire niveau van zijn motivatiehiërarchie. Seks behoort tot de fysiologische behoeften en werkt net als honger, dorst, slaap volgens een homeostaseprincipe. Al zou het idee van seks al primaire behoefte reeds achterhaald zijn. Maslow beweert dat indien het eerste niveau van de piramide voldaan is, men kan overgaan naar een volgend niveau. Als men even rondvraagt waarom mensen seks hebben, krijg je vaak antwoorden te horen die zich situeren rond dezelfde thema s: voortplanting, plezier, ontspanning, liefde,etc. Er zijn echter nog veel meer redenen waarom mensen seks hebben. Zo haalden Meston en Buss (2007) 237 redenen aan waarom mensen seks hebben, deze kunnen gecategoriseerd worden in 4 groepen: fysieke factoren, doelen bereiken, emotionele factoren, onveiligheid. Er blijkt een verschil te zijn tussen mannen en vrouwen wat betreft de aard van de redenen om seks te hebben. Mannen zouden eerder zelfgefocuste redenen (zich geliefd voelen, seks als deel van romantische relatie en genot) hebben voor seks. Vrouwen daarentegen hebben partnergefocuste redenen voor het hebben van seks (Patrick, Maggs & Abar, 2007). Hierin zit het plezieren van de andere in en ook het verlangen naar intimiteit met een vaste partner. Dat relationele doelen m.b.t. seks belangrijker zijn voor vrouwen, dan voor mannen bleek al uit de literatuur. Zo bleek uit onderzoek van Apt, Hurlbert, Pierce & While (1996), dat bij vrouwen een bevredigende emotionele relatie er voor kan zorgen dat haar seksuele tevredenheid stijgt. En ze zo ook meer seksueel verlangen rapporteert. Deze en andere bevindingen over de man- 26

27 vrouw verschillen m.b.t. seksualiteit zorgden er voor dat er in 2000 een nieuw model kwam, dat aantoonde dat de seksuele respons van vrouwen verschillend is dan die van mannen (Basson, 2000). Lange tijd werd de seksuele respons immers voorgesteld a.d.h.v. een lineair model (Masters en Johnson, 1966). Masters en Johnson, en later ook Kaplan (1979), gingen er toen nog van uit dat de seksuele respons dezelfde was voor vrouwen als voor mannen, met het verschil dat Kaplan wel al oog had voor het verlangen en minder uitging van een rechtlijnige stimulus-respons visie. Lees: druk op het juiste knopje en het orgasme komt vanzelf. Als reactie op dit lineaire denken, kwamen er voorstellen voor een niet-lineair model. Basson (2001) stelde een meer circulair model op, specifiek voor de vrouwelijk seksuele respons. Het model omvat belangrijke factoren die mee de seksuele respons en opwinding van de vrouw gaan bepalen, dit zijn o.a relatietevredenheid, seksuele stimuli en emotionele intimiteit. Het model geeft aan dat vrouwen dus veel meer redenen hebben om seks te hebben dan enkel te voldoen aan een seksuele drift. Het doel bij vrouwen om seks te hebben is er persoonlijke voldoening uit te halen, dat kan in de vorm van een orgasme zijn, maar is niet perse noodzakelijk. Wat wel erg belangrijk is, is de emotionele tevredenheid, nl. het gevoel intiem verbonden te zijn met een partner (Basson, 2001). Figuur 4: Niet-lineair model van de vrouwelijke seksuele respons. (Basson, 2001) 27

28 Basson haalt ook aan dat de seksuele respons van vrouwen eerder responsief is dan spontaan. Vaak begint een vrouw te vrijen om niet seksuele redenen en door de stijgende seksuele arousal krijgt men wel een verhoogd verlangen naar seksueel genot. We mogen de verschillen tussen mannen en vrouwen ook niet overmatig benadrukken, aangezien er ook tal van gelijkenissen zijn over de geslachten heen. Persoonlijke doelen zullen naast praktische en emotionele redenen en situationele omstandigheden meebepalen of men al dan niet seks zal hebben. Zoals reeds aangehaald zullen vrouwen voornamelijk partnergerichte motieven vermelden voor het hebben van seks. Op basis van die bevinding, valt het te begrijpen dat er een aantal vrouwen zijn die doorgaan met het hebben van seks, ondanks de pijn die ze ervaren. Onderliggende motieven hiervoor kunnen zijn: de partner te plezieren, vermijden dat de partner vreemd gaat of boos wordt, het beeld van de normaal seksueel functionerende vrouw staande te houden, uit schuld en angst om de relatie te verliezen, etc. (Elmerstig, Wijma, & Berterö, 2008). Dewitte, et al. (2011) halen in hun artikel aan dat vrouwen met dyspareunie vaker seks zullen hebben op basis van seksuele motieven die gebaseerd zijn op het vermijden van negatieve gevolgen (bvb. uit angst dat de relatie beëindigd wordt). Zo missen ze de positieve aspecten van seks, aangezien ze voornamelijk gepreoccupeerd zijn met het focussen op negatieve uitkomsten. Wat op een zelfvervullende manier kan leiden tot het net voorkomen van die negatieve gevolgen, die ze oorspronkelijk trachtten te vermijden. Impett, Strachman, Finkel, Gable (2008) vonden in hun onderzoek dat indien vrouwen (en mannen) relatiedoelen stellen die focussen op positieve ervaringen (zoals relatiegroei, plezier maken, ), dit een hogere mate van seksueel verlangen voorspelt doordat men focust op positieve ervaringen. Doelen kan men moeilijk begrijpen als ze geïsoleerd bestudeerd worden. Mensen streven meestal meerdere doelen terzelfdertijd na. Als we doelen los van elkaar bestuderen ziet men immers de affectieve, cognitieve en gedragsmatige gevolgen, die men krijgt bij het nastreven van doelen, over het hoofd. Daarom is het aan te raden om ook oog te hebben voor de processen die tussen verschillende doelen spelen. 28

29 6.3 Doelprocessen Om te bepalen welke doelen men zal nastreven worden deze hiërarchisch opgesteld. Zo zijn er lagere orde doelen en hogere orde doelen. Via de specifieke lagere orde doelen kunnen we abstractere en algemenere hogere orde doelen bereiken. (Boekaerts, et al., 2000). De belangrijkheid van een doel bepaalt ten dele mee in welke mate we prioriteit geven om dit doel te bereiken. Echter zal het soms het geval zijn dat we wel veel belang hechten aan een bepaald doel, maar dit doel zeer moeilijk bereikbaar is. Hoe groter de discrepantie tussen je huidige situatie en de gewenste situatie (het te bereiken doel), hoe moeilijker bereikbaar dat doel is. Het nastreven van doelen gebeurt via zelfregulatie. Zelfregulatie kan gedefinieerd worden als een sequentie van acties en sturingsprocessen bedoeld om een persoonlijk vooropgesteld doel te bereiken (Boekaerts, Pintrich & Zeidner, 2000). Indien de discrepantie tussen de huidige en de gewenste situatie groot is, worden er zelfregulatiemechanismen in gang gezet om de toestand van ontevredenheid ongedaan te maken. Dat kan volgens het dual-processmodel (Rothermund, 2008, p.221) op twee manieren: ofwel volhardt men in het toch nog trachten het doel te bereiken (d.i. assimilatie), ofwel laat men het doel los en gaat men zich focussen op andere doelen (d.i. accommodatie) (Van Damme, Lauwerier, & Crombez, jaar onbekend). Bij accommodatie zal men bvb. het belang dat men aan een doel hecht gaan herevalueren en stellen dat het toch niet zo belangrijk is om dat doel te bereiken. Wat de beste strategie (accommodatie of assimilatie) is, hangt af van wat je doel is en of dat doel al dan niet compatibel is met andere doelen die je vooropstelt. Doch is uit heel wat onderzoek (zie Rothermund, 2006) reeds gebleken dat accomodatieve coping zou helpen om de negatieve impact van problemen te verminderen en het verlies in welzijn te vrijwaren (Rothermund, 2006). Het is echter belangrijk om op te merken dat een reductie van assimilatie, niet automatisch impliceert dat men zich simpelweg neerlegt bij het feit dat men het doel niet kan bereiken (Rothermund, 2006). Of men al dan niet een doel zal bereiken hangt af van de goal-commitment gedefinieerd als in welke mate en hoe lang iemand bereid is om een specifiek doel na te streven (Austin & 29

30 Vancouver, 1996). Je doelgerichte inzet zal immers mee de mate van persistentie voorspellen waarmee je doelen tracht na te streven. Naast de bovenvermelde doelprocessen kunnen we ook nog doelinterferentie en doelfacilitatie onderscheiden. We zullen hoofdzakelijk deze twee doelprocessen belichten binnen dit onderzoek, omdat onderzoek (Riediger & Freund, 2009) heeft aangetoond dat interferentie tussen doelen negatief geassocieerd is met het welzijn van het desbetreffende individu. Doelfacilitatie daarentegen is positief geassocieerd met het persisteren in het nastreven van doelen. Deze bevindingen kunnen ons misschien meer inzicht geven en duidelijkheid verschaffen m.b.t. het gedrag van vrouwen (met en zonder dyspareunie) in het nastreven van hun doelen. En het al dan niet blijven persisteren om hun vooropgestelde - soms moeilijk haalbare - doelen te bereiken. Door het vooropstellen van verschillende doelen ontstaan er bepaalde verhoudingen tussen de doelen. Doelprocessen proberen de onderlinge verhoudingen te verklaren. Twee belangrijke doelprocessen waarop wij ons in dit onderzoek gaan focussen zijn interferentie en facilitatie Interfererende en faciliterende doelen Interferentie tussen doelen komt voor als doelen zich op een negatieve manier tegenover elkaar verhouden; ze blokkeren elkaar. Het nastreven van het ene doel verkleint de kans op het bereiken van het andere doel. Volgens Riediger en Freund (2004) zijn er twee manieren waarop er interferentie kan zijn. Enerzijds door beperkte capaciteiten of bronnen om beide doelen te bereiken op het zelfde moment. Ofwel anderzijds doordat er incompatibele strategieën zijn om de doelen te bereiken. Een voorbeeld van doelinterferentie m.b.t. dyspareunie: stel dat een vrouw als seksueel doel stelt dat ze geen pijn wil hebben tijdens het vrijen en als relationeel doel het hebben van een intieme band, dan zullen beide doelen interfereren met elkaar. Het relationele doel kan niet meer bereikt worden, want men gaat seks vermijden wegens het ervaren van pijn. Dus het vermijden van seks blokkeert een belangrijk relationeel doel. De implicatie hiervan is dat de kans groot is dat de vrouw zal doorgaan met het hebben van 30

31 seks, aangezien ze haar relationeel doel ook wil bereiken. Interferentie tussen doelen zorgt echter voor meer negatief affect en lager welzijn (Massey, Gebhardt, & Garnefski, 2009). Facilitatie tussen doelen treedt op als twee of meerdere doelen elkaar beïnvloeden op een positieve manier. Het nastreven van het ene doel, bevordert het bereiken van het andere doel. Dit kan ondermeer doordat er overlappende doelstrategieën zijn, wat inhoudt dat dezelfde actie functioneel is voor meer dan één doel (Riediger & Freund, 2004). Volgens het motivationeel onderzoek van Riediger & Freund (2004) kunnen we als hypothese stellen dat indien seksuele doelen en relatiedoelen elkaar faciliteren, dit een positieve impact zal hebben op het engagement en de perseveratie in het nastreven van die doelen. Een voorbeeld van doelenfacilitatie bij dyspareunie : de vrouw gaat seks vermijden wegens pijn, maar tezelfdertijd krijgt ze extra aandacht en steun van haar partner, wat ervoor zorgt dat het seksuele doel het relationele doel faciliteert. Door de extra steun dient men het relationele doel van emotionele intimiteit. De mate van interferentie en facilitatie, samen met het soort motieven en doelen voor seks zullen bepalen welk gedrag er gesteld wordt. 7. Huidig onderzoek 7.1 Inhoud Het onderzoek dat wij zullen uitvoeren zal een bijdrage aan de literatuur leveren door te focussen op de relaties tussen seksuele doelen en relatiedoelen. We zullen niet enkel de doelen in isolement beschouwen, maar ook de doelprocessen bekijken. Het unieke aan deze masterproef is dat hierbij het eerste onderzoek zal uitgevoerd worden waarbij doelen systematisch bevraagd zullen worden en vervolgens de onderliggende relaties en doelprocessen zullen bestudeerd worden. We zullen nagaan wat de seksuele en relationele doelen zijn van vrouwen die pijn hebben tijdens seks, wat de invloed van deze doelen is op gedrag en affect en in welke mate deze doelen verschillen van een controlegroep die geen pijn heeft tijdens het vrijen. Verder gaan we na wat de 31

32 doelprocessen (interferentie of facilitatie) ons kunnen zeggen over het al dan niet doorgaan met het hebben van seks, ondanks pijn. In de praktijk zien we duidelijk twee groepen vrouwen. Enerzijds de groep die ondanks het ervaren van pijn seks blijft hebben, anderzijds zij die stoppen. Het fear-avoidancemodel tracht dit gedrag te verklaren, maar schiet tekort. Deze link tussen doelen, doelprocessen en gedrag (doorgaan of stoppen met seks) is nog maar weinig onderzocht. Het feit dat relationele tevredenheid en seksuele tevredenheid positief gecorreleerd zijn met elkaar (Pearson, 2008) geeft o.a. aan waarom het belangrijk is om relationele doelen ook mee in rekening te brengen. 7.2 Onderzoeksvragen en hypothesen Onderzoeksvraag 1: Zijn vrouwen uit de pijngroep gemiddeld minder tevreden met hun relatie dan vrouwen uit de controlegroep (zonder klinische pijn)? Onderzoeksvraag 2: Is er een verschil in frequentie van seks(uele handelingen) tussen beide groepen? Onderzoeksvraag 3: Is er een verschil m.b.t. de belangrijkheid, moeilijkheid en succesvolheid in het bereiken van seksuele en relationele doelen tussen vrouwen met en zonder dyspareunie. Onderzoeksvraag 4: Is er een verschil tussen pijngroep en controlegroep in het soort doelen (zelfgericht versus relatiegericht en vermijdings- en toenaderingsgericht) die ze nastreven tijdens seksuele gemeenschap en intimiteit? Onderzoeksvraag 4a: Is er een verband tussen het soort doelen en relatietevredenheid, seksuele (on)tevredenheid? -Hypothese 1: De seksuele motieven van vrouwen met dyspareunie zullen vaker gebaseerd zijn op vermijding van negatieve uitkomsten. Dergelijke motivatie zal nefast zijn voor hun relationele en emotionele welzijn. (Dewitte, Van Lankveld, & Crombez, 2011) 32

33 Onderzoeksvraag 5: Op welke manier verhouden seksuele en relationele doelen zich tot elkaar? Onderzoeksvraag 5a: Zijn er groepsverschillen in de mate van facilitatie tussen seksdoelen en relatiedoelen? Zijn er groepsverschillen in de mate van interferentie? -Hypothese 2: Indien seksuele doelen en relatiedoelen elkaar faciliteren, zal dit een positieve impact hebben op het engagement en de perseveratie in het nastreven van die doelen. -Hypothese 3: Indien de relationele en seksuele doelen incompatibel zijn met elkaar, en er dus interferentie is, zal dit tot meer negatief affect en lager welzijn leiden. -Hypothese 4: Indien de relationele en seksuele doelen incompatibel zijn met elkaar, en er dus interferentie is, zal dit verband houden met meer seksueel vermijdingsgedrag. Onderzoeksvraag 6: Is er een verband tussen het soort doelen (zelfgericht versus relatiegericht en vermijdings- en toenaderingsgericht) en doelinterferentie/ doelfacilitatie? 33

34 METHODE 1. Deelnemers steekproef Onze steekproef bestaat uit twee groepen van vrouwen: de controlegroep met 59 vrouwen zonder seksuele problemen en een klinische groep met 11 vrouwen met dyspareunie. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers is 29,68 jaar (SD= 6.86) in de controlegroep en jaar (SD= 9.76) in de dyspareuniegroep. De deelnemers zijn vrouwen tussen de 19 en 50 jaar en hun partners. In de controlegroep is de gemiddelde relatieduur 9 jaar. In de klinische groep is de gemiddelde relatieduur 7 jaar 11 maand. Tabel 1: Overzichtstabel demografische variabelen Controlegroep: 83 % samenwonend/ getrouwd 17% niet-samenwonend 59% heeft kinderen 42% neemt de pil Klinische groep: 60 % samenwonend/ getrouwd 40% niet-samenwonend 20 % heeft kinderen 100 % neemt de pil Opleidingsniveau: ASO: 6.7% TSO: 10% BSO: 1.7% Hogere school korte type: 60% Hogere school lange type: 8.3% Universitair: 11.7% Niet ingevuld: 1.7% Opleidingsniveau: ASO: 0% TSO: 27.3% BSO: 18.2% Hogere school korte type: 18.2% Hogere school lange type: 27.3% Universitair: 9.1% Niet ingevuld: 0% De controlegroep wordt t.a.v. de patiëntengroep gematched op leeftijd en opleidingsniveau 34

35 De vrouwelijke deelnemers mogen niet zwanger zijn of net bevallen zijn, omdat dit de seksualiteitsbeleving verandert. We hebben een controlegroep en een pijngroep. De vrouwen uit de pijngroep worden gerekruteerd via seksuologen in Vlaanderen en het academisch ziekenhuis in Maastricht. De koppels in de controlegroep worden via een sneeuwbalprocedure gerekruteerd uit eigen kennissenkring en daarbuiten. 2. Procedure De seksuologen werden telefonisch gecontacteerd. De bundels met vragenlijsten werden persoonlijk afgegeven of per post opgestuurd. In een later stadium werden ook enkele kinesisten aangeschreven om een grotere respons te bekomen, aangezien het aantal vragenlijsten die we terugkregen van de klinische doelgroep zeer beperkt was. De deelname was volledig anoniem. De bundel bestond uit een informatiebrief waarin het doel en de procedure van het onderzoek kort uitgelegd werden. De deelnemers konden de bundel vragenlijsten terugbezorgen in een dichtgekleefde enveloppe of opsturen naar de universiteit. Om te weten welke man bij welke vrouw hoort, werden de enveloppen gecodeerd met gematchte nummers zodat achteraf duidelijk was welke pakketjes samen hoorden. De bundel bevatte meerdere vragenlijsten, waaronder ook een lijst die kaderde in het onderzoek van een medestudente met een gelijkaardig masterproefonderwerp. Hierdoor beschikten we over een breder rekruteringsveld en konden we een gevarieerdere doelgroep samenstellen, verspreid over heel Vlaanderen. De vragenlijsten voor mannen waren niet van toepassing voor dit onderzoek, maar wel voor gelijklopende onderzoeken voor andere masterproeven. Omdat er geen concreet onderzoeksinstrument voor handen is om doelen en doelprocessen t.a.v. seksualiteit te bevragen, hebben we zelf een vragenlijst ontwikkeld die deels gebaseerd is op de Intergoal Relations Questionnaire van Riediger en Freund (2004). Om de vragenlijst aan te passen aan onze onderzoekscontext (namelijk het bevragen van seksuele en relationele doelen), baseerden we ons op 35

36 concepten uit de literatuur over seksuele motivatie en de inbreng van expertseksuologen. Er zijn twee methodes om doelen te bevragen via vragenlijstonderzoek. Enerzijds is er de mogelijkheid om de participanten zelf doelen te laten opnoemen en ze te scoren; ideografisch (Massey, Gebhardt, & Garnefski, 2008). Een ideografische doelbevraging is waardevol omdat je zeker bent dat de doelen die gescoord moeten worden relevant zijn voor de betrokken participant. Anderzijds kan men ook een vragenlijst opstellen waarbij de onderzoeker reeds vooraf de doelen vooropstelt die moeten gescoord worden; nomothetisch. Het voordeel daarvan is dat thema s die participanten niet snel zelf zullen aanhalen, toch bevraagd kunnen worden. (Massey, et al., 2008). Deze kwalitatieve data werden via een codeersysteem gescoord. We turfden het aantal thema s en de verschillende soorten doelen die vrouwen vermelden. Zo konden we een top van doelen samenstellen en de frequenties bekijken. De inhoud van de data van de doelenvragenlijst behoort grotendeels tot wat we het descriptieve gedeelte van deze studie zullen noemen. Daarnaast zullen we ook gebruik maken van bestaande vragenlijsten, die peilen naar het relationeel en seksueel functioneren van vrouwen. Deze vragenlijsten worden hieronder verder besproken. De verbanden tussen de doelen, doelprocessen en de inhoud van de vragenlijsten die nog in het pakket zaten zullen we bespreken onder het kwantitatieve deel van de resultaten. 3. Materiaal 3.1 Vragenlijsten voor vrouwen: Demografische gegevens Omdat de focus van deze studie op de relationele en seksuele doelen van vrouwen ligt hebben we enkel de demografische gegevens van de vrouw bevraagd. Concreet werd er gevraagd naar de leeftijd, alsook de leeftijd van de partner. De burgerlijke staat, 36

37 opleidingsniveau, beroep, duur van de relatie, tevredenheid van de relatie en tevredenheid van de seksuele relatie, pilgebruik bij de vrouw. Er werd ook gevraagd of het koppel kinderen heeft, en of er (nog) een kinderwens is. Daarnaast werden ook de seksuele frequentie en de frequentie van seksuele handelingen over de afgelopen 4 weken bevraagd (op een ordinale schaal) Doelenbevraging Om de verschillende doelen van de participant te bevragen stelden we zelf een vragenlijst op, gebaseerd op de Intergoal Relations Questionnaire van Riediger en Freund (2004). Hiervan de geautoriseerde Nederlandse vertaling (Lauwerier, Casier, Van Damme, Crombez, 2009). Eerst gaan we via open vragen na wat de algemene doelen zijn die de persoon heeft. Die hebben we dan ingedeeld in verschillende doelcategorieën. Vervolgens lieten we hen het belangrijkste doel benoemen per doelcategorie. De doelcategorieën zijn school/werk, relatie, seksuele doelen, jezelf doelen, en gezondheid/lichaam. Dan gaan we na welke invloed het seksdoel heeft op de andere doelcategorieën. Is er sprake van facilitatie op sommige domeinen of eerder interferentie? In een volgende deel van de vragenlijst gaan we nomothetisch te werk. Op basis van de YSEX ( Meston en Buss, 2007) en het onderzoek van Elmerstig, Wijma & Berterö (2008) naar de motieven van vrouwen met dyspareunie die persisteren in penetratieve seks, hebben we 20 mogelijke seksmotieven opgesomd, waarbij de participant per motief diende aan te geven hoezeer dit van toepassing is op haar. Aangezien mensen verschillende redenen kunnen hebben om te engageren in gemeenschap of seksueel intieme handelingen, werd er een onderscheid gemaakt tussen doelen t.a.v. gemeenschap en doelen t.a.v. seksuele intimiteit. Voor de statistische analyse worden deze seksmotieven geclusterd in 4 verschillende soorten doelen. Een seksmotief kan zelfgericht zijn of relatiegericht (gericht op de andere dus), maar kan eveneens vermijdingsgericht of toenaderingsgericht zijn. Het motief seks hebben om mijn partner te plezieren is een toenaderingsdoel die gericht is 37

38 op de ander. Het motief seks hebben omdat mijn partner niet zou vreemd gaan is een vermijdingsmotief en een relatiegericht motief. Er is ook een lijst waar een vijftiental seksdoelen op een rij staan, dit zijn doelen de mensen kunnen nastreven in hun seksuele relatie. Deze dienen de participanten dan een score te geven van 0 (= helemaal niet belangrijk) tot 10 (= heel erg belangrijk) naargelang het belang van deze doelen voor hun relatie. Hetzelfde principe met de vooropgestelde relatiedoelen. Daarna wordt er gevraagd om het belangrijkste seksdoel aan te halen en het belangrijkste relatiedoel. Vervolgens wordt er gekeken naar de relatie tussen beiden, de doelprocessen dus. In welke mate helpt of bemoeilijkt het nastreven van het ene doel, het bereiken van het andere en omgekeerd. Op deze manier kan dus de mate van interferentie en facilitatie worden nagegaan tussen de relatiedoelen en de seksuele doelen. In de vragenlijst wordt er net zoals in de IRQ (Riediger & Freund, 2004) gebruik gemaakt van een unidimensionele schaal (van 1 tot 5). Het instrument heeft een 2- factorenstructuur, wat overeenkomt met de assumptie dat facilitering tussen doelen en doelconflicten twee aparte concepten zijn, eerder dan tegenovergestelde concepten Vaginale penetratielijst Deze lijst bevraagt vaginaal penetratiegedrag. Ze kan gebruikt worden om te screenen voor vaginisme en dyspareunie. Deze vragenlijst is ontwikkeld als diagnostisch instrument in het MUMC. Op de meeste vragen kan men antwoorden op een 5 puntenschaal. Er zijn ook een aantal vragen die over de laatste 4 weken gaan, hier dient geantwoord te worden op een 4 puntenschaal (van niet geprobeerd tot wel geprobeerd, altijd gelukt ). De laatste 2 vragen bevatten een VAS-schaal waarop men de ernst van de pijn en de mate van hinder voor de seksuele relatie met een streepje kan aanduiden. 38

39 Female sexual function index (FSFI) De Female Sexual Function Index (FFSI; Rosen et al., 2000) is een korte vragenlijst die in 19 items het seksueel functioneren van de vrouw bevraagt. Wij gebruikten de vertaalde versie van Laan & Beekman (2001). De vragenlijst bevat 6 domeinen; seksuele verlangens, seksuele opwinding, lubricatie, orgasme, tevredenheid, en pijn. De test-hertestbetrouwbaarheid voor ieder van deze domeinen afzonderlijk is hoog (r = 0.79 to 0.86) (Rosen et al., 2000). De sensitiviteit en betrouwbaarheid van deze vragenlijst is goed. De vragenlijst discrimineert tussen klinische en niet-klinische groepen. De convergente en divergente constructvaliditeit werd nagegaan in een Nederlandse steekproef (ter Kuile, Brauer, Laan, 2006) en werd goed bevonden. Deze test heeft een goede tot zeer goede interne consistentie voor de verschillende subschalen (.78 < α <.89) Vragenlijst over seksuele onvrede (FSDS-R) Deze vragenlijst is een vertaling van de herziene versie van de Female Sexual Distress Scale (FSDS) (Derogatis, Rosen, Leiblum, Burnett & Heiman, 2002). Er wordt gepeild naar seksueel gerelateerd welzijn en seksuele onvrede en bestaat uit 13 vragen waarop de deelnemers op een 4-puntenschaal kunnen aanduiden in welke mate de stelling op hen van toepassing is. De vragenlijst heeft een goede psychometrische validiteit, een bevredigende tot goede interne consistentie en een hoge testhertestbetrouwbaarheid (Derogatis, Clayton, Lewis-D Agostino, Wunderlich & Fu, 2008). De convergente en divergente constructvaliditeit is goed. Dit werd eveneens bevestigd in een Nederlandse sample (ter Kuile, Brauer, Laan, 2006). Analyses bij huidige steekproef wijzen op een zeer goede betrouwbaarheid (Cronbach s α =.92) Vaginale Penetratie Cognitie Vragenlijst (VPCV) Deze vragenlijst is de Nederlandstalige versie van de Vaginal Penetration Cognition Questionnaire (VPCQ). Dit is een vragenlijst om gedachten over vaginale penetratie te meten. Op een antwoordschaal van 1= geheel niet van toepassing tot 7= heel sterk van toepassing kan men aangeven hoe zeer men akkoord is met de 39

40 uitspraken/gedachten over vaginale penetratie. De vragenlijst bestaat uit 40 gedachten, onder te brengen in 5 subgroepen controle cognities, catastrofale en pijncognities, zelfbeeldcognities, positieve cognities en genitale onverenigbare cognities. Oorspronkelijk is de vragenlijst ontworpen om gedachten over vaginale penetratie te meten in een groep van vrouwen met dyspareunie en vaginisme. Wij nemen deze vragenlijst echter ook af bij de controlegroep. De VPCV is gevalideerd en betrouwbaar gevonden in een groep van Nederlandstalige dyspareunie- en vaginismepatienten. Ook de testhertestcorrelaties waren bevredigend. Deze vragenlijst nemen we enkel af bij de vrouwelijke steekproef (Klaassen & Ter Kuile, 2009). Bij de huidige steekproef werd eveneens een voldoende tot zeer goede betrouwbaarheid vastgesteld voor de verschillende subschalen (.74 < α <.90) Aandacht (PVAQ) De Pain Vigilance and Awareness Questionnaire werd vertaald in het Nederlands en op zijn validiteit en betrouwbaarheid getest in een Nederlandstalige steekproef van gezonde studenten. Exploratorische en confirmatorische factoranalyses toonden dat er een twee factorenmodel gevonden kon worden. De eerste factor is aandacht voor pijn de tweede factor is aandacht voor veranderingen in pijn. Roelofs, Peters, Muris & Vlaeyen (2002) vonden een goede externe en interne validiteit en (testhertest)betrouwbaarheid. Er kan dan ook geconcludeerd worden dat de PVAQ een valide en betrouwbare vragenlijst is om aandacht voor pijngewaarwording te meten in een gezonde en pijnvrije populatie. De validiteit en betrouwbaarheid werd ook nagegaan in een steekproef met chronische pijnpatiënten (Roelofs, Madelon, McCracken, Vlaeyen, 2003). De interne consistentie is goed en de PVAQ blijkt ook hoog te correleren met andere convergente meetinstrumenten. We kunnen dus stellen dat het gebruik van de PVAQ zowel in een pijnsteekproef als een niet pijnsteekproef verantwoord is. Cronbach s α wijst in de huidige steekproef op een zeer goede betrouwbaarheid (Cronbach s α =.88 voor de eerste en.85 voor de tweede subschaal). 40

41 Griss Vragenlijst (Golombok Rust Inventory of Sexual Satisfaction) Deze vragenlijst heeft een vrouw- en een manversie en bestaat uit 28 vragen over het seksuele leven binnen heterokoppels. Antwoorden kan op een schaal van 1=nooit tot 5= altijd. Wij maken gebruik van de Nederlandse vertaling van deze vragenlijst die vertaald en aangepast werd door M.M ter Kuile, J.A., Vroege & J.J.D.M. Lankveld in De vragenlijst heeft een goede betrouwbaarheid en validiteit. Ze is gevalideerd voor Nederlandstalige patiëntenpopulaties (ter Kuile, van Lankveld, Kalkhoven & van Egmond, 1999; van Lankveld & ter Kuile, 1999; van Lankveld & van Koeveringe, 2003) De vrouwelijke versie bevat 7 subschalen. Het zijn allemaal relatief onafhankelijke constructen (van Lankveld & ter Kuile, 1999). De subschalen bij de vrouw zijn: mogelijkheid tot het krijgen van een orgasme, vaginisme, communicatie, frequentie, vermijden van seks, vrouwelijke non-sensualiteit en ontevredenheid. De interne consistentie van deze test in de huidige steekproef was zeer goed (Cronbach s α =.89 voor de totaalscore) Zelf-beoordelingsvragenlijst (STAI versie DY-2) De STAI is een korte vragenlijst die uit twee delen bestaat. Deze Nederlandstalige versie werd ontwikkeld door Van der Ploeg, Defares & Spielberger (1980) en omvat twee delen. In het eerste deel wordt 'state-anxiety' (toestandsangst) gemeten, in het tweede deel 'trait-anxiety' (angstdispositie/ trekangst). Beide delen bestaan uit 20 items (uitspraken) en bij ieder item zijn vier antwoordmogelijkheden. Een lage somscore impliceert geen of weinig angst, een hoge somscore impliceert veel angst (Van der Ploeg, 1982). Personen met een hoge angstdispositie zullen bepaalde situaties als meer bedreigend ervaren dan personen met een lage angstdispositie. De test-hertest betrouwbaarheid (stabiliteit) van de angstdispositieschaal is relatief hoog (Van der Ploeg, 1982). Zowel de toestandsangstschaal als de angstdispositieschaal heeft een hoge graad van interne consistentie. De psychometrische kwaliteiten van de 41

42 test werden ook op Vlaams grondgebied getest en bevredigend bevonden. Wij nemen deze vragenlijst zowel af bij de mannen als bij de vrouwen in de steekproef BIS/BAS schaal De BIS/BAS schaal in dit onderzoek bestaat uit 20 zelfrapportagevragen die beantwoord kunnen worden op een likertschaal van 1 tot 4, volgens de mate dat men eens is met de uitspraak. De schaal werd oorspronkelijk ontworpen door Carver & White (1994) en werd in het Nederlands vertaald door Smits & De Boeck (2006). De BIS/BAStheorie van Gray (1987, 1990, 1991, 1994) stelt dat het Behavioural Inhibition System (BIS) gedrag onderdrukt of stopzet dat zal leiden tot straf of negatieve gevolgen (bvb pijn of verlies van liefde). Het BIS regelt dus o.a. vermijdingsgedrag. Het Behavioural Approach System (BAS) is eerder verantwoordelijk voor toenaderingsgedrag, gevoelig voor beloning en zal ervoor zorgen dat een persoon hiervoor doelgericht gedrag stelt en dus doelen die we vooropstellen beloond zullen worden. De BIS/BAS schaal wordt in onze steekproef enkel afgenomen bij de vrouwen. In de huidige steekproef werd een zeer goede betrouwbaarheid vastgesteld (Cronbach s α =.89 en α =.84) Vragenlijst over relatietevredenheid Dit is een vragenlijst die de relatietevredenheid van de afgelopen 2 weken bevraagt. Er zijn 16 items met een likertschaal van 0 tot 8 en één item met de vraag die het engagement bevraagt voor het hebben en houden van een goede relatie. Deze Nederlandstalige lijst is gebaseerd op de Maudsley Marital Questionnaire (MMQ) (Crowe, 1978), en bestaat oorspronkelijk uit 20 items. De betrouwbaarheid en validiteit werd bewezen in een Nederlandstalige populatie (Arrindel, Emmelkamp & Bast, 1983). In de huidige steekproef werd van de aangepaste vragenlijst eveneens een zeer goede betrouwbaarheid vastgesteld (Cronbach s α =.87). 42

43 RESULTATEN 1. Descriptieve analyse 1.1 Ideografische doelbevraging Uit de ideografische doelbevraging bleek dat zowel in de controlegroep als in de klinische groep doelen rond school- en werkcarrière het meest vernoemd werden. 62% van de vrouwen uit de controlegroep vermeldt dit als doel, en 63% in de klinische groep. In de controlegroep is de tweede meest voorkomende doelsoort met 44% relatiegerichte doelen (bv. goede partnerrelatie opbouwen) en de derde plaats wordt ingenomen door familiale doelen. 28 % streeft een liefdevolle en warme gezinsomgeving na waarbij tijd en zorg voor kinderen en partner centraal staan. Op de vierde plaats geeft 27 % van de vrouwen in de controlegroep aan dat psychische en fysische gezondheid een belangrijk doel is. In de klinische groep staat op de tweede plaats van meest vernoemde doelen, zelfdoelen en gezondheidsdoelen (vrije tijd en sportdoelen 54%). Relatiedoelen komen in de klinische groep op de derde plaats met 45%. Op de vierde plaats staat terug een zelfdoel, namelijk gelukkig zijn (36%). Tenslotte vernoemt 36 % van de vrouwen uit de klinische groep spontaan een seksdoel als een van de belangrijkste doelen. 27% vernoemt letterlijk pijnloze seks hebben als belangrijk doel in haar leven. 1.2 Motieven voor seks De belangrijkste motieven in de controlegroep zijn bijna allemaal toenaderingsdoelen die relatiegericht zijn. Enkel het motief genot en ontspanning is een zelfgericht doel. Dit motief wordt door 35 % van de vrouwen als belangrijk gezien. Voorafgegaan door het motief uit liefde en affectie, goed voor 52%. Een kwart van de vrouwen heeft seks om de reden dat het een band schept en een gevoel van verbondenheid met je partner creëert. 24% van de bevraagde vrouwen vindt intiem zijn met je partner een belangrijke reden voor seks. 43

44 Slechts 4% van de vrouwen in de controlegroep stelt vermijdingsdoelen als motief voor seks. De belangrijkste motieven om seks te hebben in de klinische groep zijn toenaderingsdoelen (41%) en in 31% van de gevallen vermijdingsdoelen. Als we kijken naar de top drie, dan zien we op de eerste plaats met 45% het motief uit liefde en affectie. Dit is een toenaderingsdoel en een zelfgericht doel. Het tweede meest frequent gestelde doel binnen de klinische groep is een relatiegericht vermijdingsdoel, nl. om de partner tevreden te stellen, met 36%. Daarna volgt met 27% het motief om relatie te redden/ partner niet vreemd zou gaan. Dit is terug een relatiegericht motief en eveneens een vermijdingsdoel. 1.3 Belangrijkste seksmotieven Liefde wordt in beide groepen als belangrijkste motief beschouwd om seks te hebben. Het is opvallend dat het motief plezier beleven niet vermeld wordt in de klinische groep. Twee motieven die wel voorkomen in de klinische groep, maar niet in de controlegroep zijn: partner tevreden houden en seks hebben om me aantrekkelijk en verlangd te voelen. Beide groepen kiezen enkel voor toenaderingsdoelen als ze een keuze moeten maken wat hun belangrijkste seksmotief is. Tabel 2: Belangrijkste seksmotieven in de controlegroep en de klinische groep. Controlegroep Liefde 44% Intimiteit 38% Hechte band hebben 28% Bevredigen van lust 28% Plezier beleven 21 % Klinische groep Liefde 54% Versterken van de band 45% Om me aantrekkelijk en verlangd te voelen 45% Partner tevreden houden 27% Omdat het zo hoort in een relatie 27% Intimiteit 27% 44

45 1.4 Doelen partnerrelatie In de controlegroep wordt er veel belang gehecht aan stabiliteit/ toekomst uitbouwen als doel en ook aan eerlijkheid en goede communicatie. Bij de klinische groep rangschikt men deze doelen minder hoog. Tabel 3: Doelen in de partnerrelatie in de controlegroep en de klinische groep. Controlegroep Gelukkig en tevreden zijn 32% Er voor elkaar zijn 25% Vertrouwen en trouw zijn 22% Eerlijkheid en goede communicatie 22% Liefde/ intimiteit 20% Stabiliteit/toekomst uitbouwen 19% Klinische groep Gelukkig en tevreden zijn 45% Trouw zijn/ vertrouwen 27% Voldoende tijd maken voor elkaar 27% Vrijheid 18% Liefde en intimiteit 18% 1.5 Belangrijkste relatiedoel In de klinische groep kiest bijna de helft van de vrouwen mijn partner gelukkig maken als belangrijkste doel. Dit komt in de controlegroep niet naar voor. Daar vindt men o.a een goede communicatie en vrijheid belangrijk. Trouw zijn en vertrouwen is in beide groepen het meest belangrijke relatiedoel. Ook elkaar graag zien wordt vaak als belangrijkste relatiedoel vermeld. 1.6 Doelen binnen een seksuele relatie Opvallend in de klinische groep is de vermelding van het doel pijnloze seks als hoogst gerangschikte en dus meest gekozen doel binnen een seksuele relatie. In deze groep staat vooral het gebrek aan genot en plezier centraal. Hun doelen bestaan uit het meer kunnen van iets, bv het meer kunnen genieten van seks, zich meer kunnen ontspannen, meer opwinding voelen, etc. In de controlegroep vindt 18% van de vrouwen bevrediging voor beiden een belangrijk doel, terwijl een ongeveer even groot aantal vrouwen in de klinische groep vooral bevrediging van de partner voorop stelt. Genegenheid is bij vrouwen zonder pijn het frequentst voorkomende doel binnen een seksuele relatie. 45

46 1.7 Belangrijkste seksdoelen 40 % van de vrouwen in de controlegroep vindt vaak intiem zijn het belangrijkste seksdoel. Vaak intiem zijn houdt knuffelen, kussen, strelen en eventueel geslachtsgemeenschap in. Opvallend is dat vaak intiem zijn niet als belangrijkste seksdoel wordt gezien bij de klinische groep. Dit is begrijpelijk als intiem zijn tot seks kan leiden, en seks geassocieerd wordt met pijn. Pijnloos gemeenschap kunnen hebben is duidelijk het belangrijkste seksdoel voor vrouwen in de klinische groep (i.t.t. 3% in de controlegroep). Ook hecht de klinische groep iets meer belang aan het seksdoel bevredigend seksleven hebben en een gevarieerd seksleven. Daarnaast kiest 27% van de vrouwen met pijn een goede communicatie over seks als belangrijkste seksdoel, in de controlegroep is dit 14%. 1.8 Doelen school- en werkcarrière Het doel sociale contacten wordt niet vermeld in de klinische groep. De overige doelen (succesvol zijn, carrière maken, jobtevredenheid, waardering krijgen) komen qua belangrijkheid overeen in beide groepen. 1.9 Doelen rond het zelf Hier zien we een aantal verschillen tussen beide groepen. De doelen vrienden hebben/ er zijn voor anderen en uiterlijk komen niet tot uiting in de klinische groep als zijnde belangrijk ervaren doelen. Terwijl in de controlegroep het meest frequente doel op anderen gericht is (er zijn voor anderen), zien we dat dit in de klinische groep op zichzelf gericht is (persoonlijkheid ontwikkelen). Ook jezelf kunnen zijn/ aanvaarden neemt een prominente plaats in, in de top 3 van de klinische groep. Zelfvertrouwen komt als doel in beide groepen naar voor, maar in de klinische groep zijn er meer vrouwen die dit doel belangrijk vinden. Of vrouwen uit de klinische groep ook werkelijk een lagere zelfwaarde hebben dan vrouwen uit de controlegroep, hebben we in een follow up analyse getoetst via een 46

47 independent sample T-test over de itemvraag ik heb weinig zelfvertrouwen. En deze hypothese kon niet bevestigd worden t(62)= -1.05, p= <.10. In de controlegroep zien we dat er meer gezondheidsdoelen in de top vijf van zelfdoelen voorkomen,dan in de klinische groep Gezondheidsdoelen Er zijn weinig verschillen tussen beide groepen. Top 5 doelen draaien om gezond zijn en gezonder eten, voldoende sporten en uiterlijk. 2. Kwantitatieve analyse Onderzoeksvraag 1: Zijn vrouwen uit de pijngroep gemiddeld minder tevreden met hun relatie dan vrouwen uit de controlegroep (zonder klinische pijn)? Deze onderzoeksvraag wordt bevestigd, d.m.v. een independent samples T-test. Er is een hogere score voor relatietevredenheid in de controlegroep, t= 4.91, p<.01. In de controlegroep is er ook een positief verband tussen relatietevredenheid en tevredenheid over de seksuele relatie, r=.57, p<.01. Dit verband werd niet teruggevonden in de pijngroep. Onderzoeksvraag 2: Is er een verschil in frequentie van seks(uele handelingen) tussen beide groepen? De controlegroep scoort hoger op frequentie seksuele gemeenschap, t=7.2, p<.01, en frequentie seksuele handelingen, t=3.3, p<.01, dan de pijngroep. In de controlegroep zien we dat de frequentie van seksuele handelingen positief samen hangt met communicatie (gemeten volgens GRISSvragenlijst), r=.51, p<.01. Dit wil zeggen dat hoe meer seksuele handelingen er worden gesteld, hoe minder er 47

48 gecommuniceerd wordt over seks. Of omgekeerd indien er weinig seksuele handelingen gesteld worden, er ook minder over seks gepraat wordt. In de controlegroep zien we dat de frequentie van seksuele gemeenschap positief samenhangt met relatietevredenheid en seksuele tevredenheid, r=.28, p<.05 en r=.40, p<.01. We zien een gelijkaardig verband m.b.t. frequentie van seksuele handelingen. Hoe meer seksuele handelingen hoe meer relatietevredenheid en seksuele relatietevredenheid, r=.27, p<.05 en, r=.52, p<.01. In de pijngroep vinden we geen enkel significant verband tussen relatietevredenheid en frequentie van seks en seksuele handelingen, r=-.55, p>.10 en r=.10, p>.10. Daarnaast geven vrouwen met pijn aan dat hoe meer seks ze hebben, hoe meer tevreden ze zijn over de seksuele relatie, r=.80, p<.01. Een ander verband dat zowel in de controlegroep als in de pijngroep vastgesteld werd, is: hoe meer seksuele handelingen, hoe minder ontevredenheid. Voor de controlegroep: r=-.48, p<.01 en voor de pijngroep: r=-.69, p<.05. Deze correlaties gelden enkel voor seksuele handelingen, dus kussen, strelen, knuffelen,etc., niet voor de seksuele gemeenschap op zich. Onderzoeksvraag 3: Is er een verschil m.b.t. de belangrijkheid, moeilijkheid en succesvolheid in het bereiken van seksuele en relationele doelen tussen vrouwen met en zonder dyspareunie? Deze onderzoeksvraag werd getest via een repeated measures design, met doelsoort (n=5) als within variabele en groep (n=2) als between subject variabele. Er is een verschil in belangrijkheid van doelen, maar dit is niet afhankelijk van het soort groep. Zowel in de controlegroep als in de pijngroep worden relatiedoelen als belangrijker gezien dan zelfdoelen, F(1,64) = 19.51, p<.01. Daarnaast worden relatiedoelen als belangrijker gezien dan seksdoelen en dit in beide groepen, F(1,61)= 7.96, p<

49 Een independent T-test wijst uit dat er geen verschil is in de belangrijkheid van de verschillende seksdoelen, alle t< 1.60, p>.10. Behalve voor het seksdoel pijnloos gemeenschap hebben is er wel een verschil. Dit doel is in de pijngroep belangrijker dan in de controlegroep, t(61)= -6.63, p<.01. Een independent T-test wijst uit dat er geen verschil is in de belangrijkheid van relatiedoelen, alle t< -1.29, p>.10. Behalve voor het relatiedoel zelfde interesses hebben is er wel een verschil. Dit doel is in de pijngroep minder belangrijker dan in de controlegroep, t(62)=3.78, p<.01. Voor moeilijkheid om doel te bereiken is zowel het hoofd als interactie-effect significant. Respectievelijk, F(4,61) = 6.71 p<.01 en F(4,61) = 8.95, p<.01. D.w.z. dat moeilijkheid om een doel te bereiken afhankelijk is van het soort doel in interactie met groep. Het (meest belangrijke) seksdoel is ongeacht de groep moeilijker te bereiken dan het (meest belangrijke) relatiedoel, F=11.12, p<.01. Wat betreft de verhouding tussen seks- en gezondheidsdoelen is er een verschil tussen de groepen. In de controlegroep geeft men aan dat het seksdoel makkelijker te bereiken is dan het gezondheidsdoel. In de klinische pijngroep is dit zeer duidelijk omgekeerd, F(1,64)=22.04, p<.01. Als we naar het verschil tussen groepen kijken, zien we dat de pijngroep het moeilijker vindt om het seksdoel te bereiken, dan de controlegroep, t= -3.78, p<.01. De moeilijkheidsgraad om het vooropgestelde relatiedoel te bereiken is niet significant verschillend tussen de pijngroep en controlegroep, t(61)= -.70,p>.10. Beide groepen zijn succesvoller in het bereiken van relatiedoelen in vergelijking met gezondheidsdoelen, F(1,63) = 5.2, p<.05. De klinische groep voelt zich in vergelijking met de controlegroep veel minder succesvol in het bereiken van seksdoelen. t(10)=6.49, p<.01. De controlegroep is succesvoller in het bereiken van seksdoelen dan in gezondheidsdoelen. In de klinische groep is dit net omgekeerd, F(1,63) =24.79, p<

50 Onderzoeksvraag 4: Is er een verschil tussen pijngroep en controlegroep in het soort doelen (zelfgericht versus relatiegericht en vermijdings- en toenaderingsgericht) die ze nastreven tijdens seksuele gemeenschap en intimiteit? Om deze onderzoeksvraag te beantwoorden hebben we een serie independent T-testen uitgevoerd. De resultaten zijn weergegeven in Tabel 4. In de pijngroep stelt men meer vermijdingsdoelen en relatiegerichte doelen voor seksuele intimiteit, dan in de controlegroep. De redenen waarom vrouwen met pijn seksueel intiem zijn, is dus vaker gedreven vanuit een partnergericht motief dan bij de controlegroep. Voor de resterende doelsoorten zijn er geen significante verschillen te vinden. Tabel 4 : Groepsverschillen tussen soort doelen voor seksuele intimiteit en gemeenschap. Doelsoort groep M SD t-waarde Toenaderingsdoel gemeenschap C-groep 5,63 1,10.60 P-groep 5,17 2,35 Toenaderingsdoel seks. Intimiteit C-groep 5,76 1, P-groep 6,18 1,17 Vermijdingsdoel gemeenschap C-groep 2,60 1, ** P-groep 4,46 2,56 Vermijdingsdoel seksuele intimiteit C-groep 2,45 1,85-3.2**. P-groep 4,64 2,21 Zelfdoelen gemeenschap C-groep 4,25 1,35.46 P-groep 3,90 2,38 Zelfdoelen seks. intimiteit C-groep 4,52 1, P-groep 4,79 1,67 Relatiedoelen gemeenschap C-groep 5,77 1, P-groep 6,23 2,39 Relatiedoelen seks. intimiteit C-groep 5,24 1, ** P-groep 7,00 1,38 *= p<.05, **= p<.01 50

51 Onderzoeksvraag 4a: Is er een verband tussen het soort doelen en relatietevredenheid, seksuele (on)tevredenheid? Uit de correlationele analyses blijkt dat er een significante positieve correlatie is tussen vermijdingsdoelen en seksuele onvrede bij vrouwen uit de controlegroep r=.30, p <.05 en r=.31, p<.05. Deze correlatie werd niet significant bevonden in de pijngroep, alle r<.35, p>.10. Vermijdingsdoelen correleren daar wel positief met vermijden van seks, r=.47, p<.01 voor seksuele intimiteit en r=.35, p<.01 voor vermijdingsdoelen m.b.t. seksuele gemeenschap. In de klinische groep is er een significant positief verband tussen vermijdingsdoelen m.b.t. seksuele intimiteit en relatietevredenheid (r=.69, p<.05). Maar aangezien de MMQ (vragenlijst naar relatietevredenheid) omgekeerd geformuleerd is, moet men dit als volgt interpreteren: hoe meer vermijdingsdoelen men nastreeft in de seksuele relatie, hoe minder relatietevredenheid men rapporteert. En omgekeerd. Tevredenheid over het seksueel functioneren (zoals gemeten door een subschaal van de FSFI) hangt wel positief samen met relatietevredenheid, r=.39,p<.01, en tevredenheid met de seksuele relatie, r=.59,p <.01. -Hypothese 1: De seksuele motieven van vrouwen met dyspareunie zullen vaker gebaseerd zijn op vermijding van negatieve uitkomsten. Dergelijke motivatie zal nefast zijn voor hun relationele en emotionele welzijn. (Dewitte, Van Lankveld, & Crombez, 2011) Emotioneel welzijn omvat ondermeer positieve gevoelens, tevredenheid, zelfvertrouwen en voldoende eigenwaarde, weinig angstgevoelens of catastrofale gedachten, weinig negatieve affectiviteit. Relationeel welzijn bevat ondermeer relatietevredenheid, zich goed voelen in de relatie. We vonden reeds (zie supra) dat vrouwen die frequenter vermijdingsgerichte doelen stellen minder tevreden zijn in hun relatie, r=.69, p<.05. Wat het emotionele welzijn betreft blijkt dat hoe meer toenaderingsdoelen men nastreeft m.b.t. seksuele intimiteit hoe meer zelfwaarde men rapporteert, r=.66, p< 51

52 .05. Ook zelfgerichte doelen m.b.t. seksuele intimiteit hangt positief samen met een hogere zelfwaarde, r=.74, p<.05. We zien dat zowel toenaderingsdoelen m.b.t. seksuele intimiteit, r= -.66, p<.05, als vermijdingsdoelen m.b.t. gemeenschap en seksuele intimiteit samenhangen met meer angst, r= -.66, p<.05 en r= -.88, p<.01 (volgens de zelfbeoordelingschaal, STAI). Er zijn geen significante verbanden tussen vermijdingsdoelen en positieve cognities, r=.43, p>.10 en r=-.15, p>.10 (zoals gemeten door de vaginale penetratielijst) en er is geen significant verband tussen vermijdingsdoelen en inhibitie gemeten als trek (BISschaal), r = -.59, p >.10 en r= -.58,p>.10. Dit wil zeggen dat vrouwen die meer vermijdingsdoelen stellen niet specifiek meer negatieve affectiviteit of bezorgdheid over negatieve dingen vertonen. We zien wel dat meer vermijdingsdoelen voor gemeenschap samenhangt met meer aandacht voor pijn, r=.67, p<.01. Dit draagt echter slechts onrechtstreeks bij tot het emotionele welzijn. Er is geen enkel significant verband tussen soorten doelen (zelf- en andergericht, toenaderings- en vermijdingsgerichte doelen) en seksuele tevredenheid, en dit voor beide groepen. Onderzoeksvraag 5: Op welke manier verhouden seksuele en relationele doelen zich tot elkaar? Deze onderzoeksvraag werd met een repeated measures analyse getest, Met facilitaties/ interferenties tussen doelen (n=4) als within-subjects variabele en groep (n=2) als between subject variabele. Uit de resultaten blijkt dat seksuele doelen nastreven een voordeliger effect heeft op de relatiedoelen, dan op andere doelen (gezondheidsdoelen), F(1,61)= 8.30, p<.05. Er is hierin geen verschil gevonden tussen de controlegroep en de pijngroep, F < 1.5, p >.10. Wat de interferentie tussen doelen betreft is er naast een hoofdeffect van interferentie, F(3,59)= 4.18, p<.01, ook een interactie-effect tussen interferentie en 52

53 groep, F(3,59)= 3.15, p<.05. Dit wil concreet zeggen dat het nastreven van een seksdoel meer tegenstrijdig is met het streven naar een relatiedoel bij vrouwen met dyspareunie, dan bij vrouwen zonder pijn t(60)= -3.09, p<.05. Voor beide groepen geldt dat het nastreven van seksdoelen vaker interfereert met het streven naar een gezondheidsdoel, dan met een school/werk doel, F(1, 61) = 5.03, p<.05. Het seksdoel is meer tegenstrijdig met het gezondheidsdoel dan met het relatiedoel in de controlegroep, in de pijngroep is dit net omgekeerd F(1,61)= 5,56, p<.05. Onderzoeksvraag 5a: Zijn er groepsverschillen in de mate van facilitatie tussen seksdoelen en relatiedoelen? Zijn er groepsverschillen in de mate van interferentie? Deze onderzoeksvraag werd getest via een independent sample T-test. Het streven naar het vooropgestelde seksdoel vergemakkelijkt het bereiken van een relatiedoel meer bij vrouwen zonder pijn, dan bij vrouwen met pijn, t(63)= 2.88, p<.01. Er is geen significant verschil tussen de pijn- en controlegroep wat betreft de facilitatie van het relatiedoel op het seksdoel, t(63)= 1.57, p>.10. Bij vrouwen met pijn bemoeilijkt het streven naar hun seksdoel het bereiken van hun relatiedoel meer dan bij vrouwen zonder pijn, t(63)= -3.20, p <.01. Ook het streven naar het vooropgestelde relatiedoel bemoeilijkt het bereiken van het seksdoel meer bij de vrouwen uit pijngroep dan bij deze uit de controlegroep, t(63)= , p < Hypothese 2: Indien seksuele doelen en relatiedoelen elkaar faciliteren, zal dit een positieve impact hebben op het engagement en de perseveratie in het nastreven van die doelen. Uit een independent T-test blijkt dat er bij vrouwen zonder pijn meer facilitatie is van hun seksdoel op hun relatiedoel, t(63)=2.88, p<.01. Deze vrouwen hebben ook een hogere seksfrequentie, t(65)=6.96, p<.01 en stellen frequenter seksuele handelingen, 53

54 t(65)=3.21, p<.01, dan vrouwen met pijn. Wanneer het seksdoel het relatiedoel faciliteert zien we dat vrouwen zonder pijn meer seksuele handelingen stellen, r=.28, p<.05. In de pijngroep vinden we dit verband niet, alle r<.46, p>.10. Wel stellen vrouwen met pijn meer toenaderingsdoelen voor seksuele intimiteit (en dus een vorm van engagement) als het seksdoel, het relatiedoel faciliteert, r=.82, p<.05. We voegden drie items uit een vragenlijst van een ander onderzoek toe. Het betreft een ander thesisonderzoek die gebruikt maakte van dezelfde steekproef. De items die we uit dit thesisonderzoek gebruikten zijn gedragsitems die bevragen of de vrouw doorgaat met gemeenschap ondanks pijn, stopt met gemeenschap o.w.v. de pijn of gemeenschap vermijdt in de toekomst. We vonden geen significante verbanden in de pijngroep tussen de gedragsitems en doelinterferentie of facilitatie, alle r <.55, p>.10. In de controlegroep vonden we slechts 1 positief verband: nl. dat vrouwen zonder pijn bij wie het streven naar hun seksdoel tot verdriet en angst leidt meer geslachtsgemeenschap zullen vermijden in de toekomst, r=.41, p<.01. Bij vrouwen uit de pijngroep worden geen significante verbanden gevonden tussen de 3 aspiraties van gedrag en de doelsoorten (zelfgerichte doelen, relatiedoelen, vermijdingsdoelen, toenaderingsdoelen), alle r< -.42, p>.10. Bij vrouwen zonder pijn is er wel een positief verband tussen zelfgerichte doelen m.b.t. seksuele intimiteit en het vermijden van seks in de toekomst, r=.32, p<.05 -Hypothese 3: Indien de relationele en seksuele doelen incompatibel zijn met elkaar, en er dus interferentie is, zal dit tot meer negatief affect en lager welzijn leiden. In de pijngroep kan deze hypothese niet bevestigd worden. Er wordt immers geen enkel significant verband gevonden tussen doelinterferentie en meer negatief affect of distress. In de controlegroep daarentegen vinden we wel significante verbanden. Zie tabel 5 en 6. 54

55 Uit tabel 5 blijkt dat (in de controlegroep) er een positief verband is tussen seksdoelen die relatiedoelen bemoeilijken en omgekeerd relatiedoelen die seksdoelen bemoeilijken. De interferentie werkt dus vaak in twee richtingen. Hoe meer het willen nastreven van je seksdoelen het bereiken van relatiedoelen bemoeilijkt, hoe meer men geneigd is om dingen te doen die men niet graag doet. Dit geldt ook voor het nastreven van relatiedoelen die interfereren met seksdoelen. Wanneer een seksdoel interfereert met een relatiedoel zal dit leiden tot meer verdriet en angst en minder plezier. Wanneer je relatiedoel interfereert met je seksdoel zal dit leiden tot meer verdriet en angst, maar niet tot minder plezier. Tabel 5: Het verband tussen doelinterferentie van seks- en relatiedoelen en negatieve gevolgen(controlegroep) Tabel 6: Het verband tussen doelinterferentie van seks- en relatiedoelen en negatieve gevolgen (controlegroep) STAI DISSAT SATISF RELATIE- SEKS- TEVRED TEVREDENH A: Seksdoel bemoeilijkt relatiedoel ** -44** 55

56 B: Relatiedoel bemoeilijkt seksdoel.06.35** ** -.44** C: Streven naar seksdoel leidt tot dingen.12.36** -.34** doen die je niet graag doet D: Streven naar relatiedoel leidt tot dingen.01.30* doen die je niet graag doet E: Streven naar seksdoel leidt tot verdriet/angst -.33*.47** -.39** -.41** -.43** F: Streven naar seksdoel leidt tot plezier *.32*.25.39** G: Streven naar relatiedoel leidt tot verdriet/angst -.28*.38** * -.28* H: Streven naar relatiedoel leidt tot plezier * ** p< 0.01 (2-tailed). * P< 0.05 (2-tailed). In tabel 6 zien we dat seks- en relatiedoelen die leiden tot angst samenhangen met meer trekangst. In de tabel zien we ook dat hoe meer doelinterferentie er is, hoe meer ontevreden men is. Enkel als het seksdoel het relatiedoel bemoeilijkt is er niet meer ontevredenheid. Al kunnen we hier wel van een trend spreken, p= 0.06, die suggereert dat er meer ontevredenheid is als het seksdoel het relatiedoel bemoeilijkt. Hoe meer interferentie tussen beide doelsoorten (relatie en seks) hoe minder relatietevredenheid en seksuele tevredenheid. In de klinische groep zien we dat er geen verband is tussen seksuele ontevredenheid en facilitiatie/interferentie, alle r<.65, p>.10. We zien wel dat wanneer het streven naar het seksdoel voor plezier zorgt, men meer tevreden is over de seksuele relatie, r =.75, p<.05. Indien het streven naar een relatiedoel tot angst en verdriet leidt, is er minder relatietevredenheid, r=.73, p<

57 -Hypothese 4: Indien de relationele en seksuele doelen incompatibel zijn met elkaar, en er dus interferentie is, zal dit verband houden met meer seksueel vermijdingsgedrag. Bij vrouwen uit de pijngroep vinden we geen verband tussen het interfereren (of faciliteren) van doelen en het vermijden van seks, alle r<.26, p>.10. In de controlegroep zien we daarentegen dat wanneer het nastreven van het seksdoel het bereiken van een relatiedoel faciliteert, dit samenhangt met het minder vermijden van seks (gemeten volgens de vermijden van seks -schaal van de GRISS), r= -.31, p<.05. We zien ook dat als het relatiedoel interfereert met het seksdoel vrouwen zonder pijn minder seks hebben en er ook minder frequent seksuele handelingen stellen, r=-.39, p<.05. Wanneer het seksdoel het relatiedoel bemoeilijkt, gaat dit gepaard met een lager aantal seksuele handelingen, r=-.40, p<.01. Onderzoeksvraag 6: Is er een verband tussen het soort doelen (zelfgericht versus relatiegericht en vermijdings- en toenaderingsgericht) en doelinterferentie/ doelfacilitatie? Er werden enkele significante verbanden gevonden in de pijngroep, niet in de controlegroep. De mate waarin je seksdoel het bereiken van je relatiedoel vergemakkelijkt hangt positief samen met toenaderingsdoelen m.b.t. seksuele intimiteit, r=.82, p<.01. Dit kunnen we als volgt interpreteren: als er meer toenaderingsdoelen gesteld worden is er meer doelfacilitatie tussen seks- en relatiedoelen.. Of omgekeerd als er meer doelfacilitatie is, worden er meer toenaderingsdoelen gesteld. 57

58 DISCUSSIE 1. Het onderzoek Pijn tijdens seks is een frequent voorkomend probleem. Helaas is het nog weinig bespreekbaar en is het een lange tijd onderbestudeerd geweest door wetenschappers. De laatste jaren werd het onderwerp meer bestudeerd en werd het steeds duidelijker dat het een complex probleem betreft, waar meerdere factoren aan de basis liggen. Het is niet eenvoudig om de etiologische factoren van seksuele pijn te achterhalen, laat staan te onderscheiden van de in stand houdende factoren. Naast biologische factoren, wordt het belang van psychosociale factoren meer en meer benadrukt. Eén van deze psychosociale factoren zijn de doelen die mensen nastreven in het leven. Doelen bepalen namelijk mee het gedrag dat mensen stellen. In deze masterproef hebben we via een exploratieve pilotstudie nagegaan welke relatie- en seksdoelen mensen stellen, hoe deze twee soorten doelen elkaar beïnvloedden en hoe deze doelen samenhangen met beleving en gedrag. Aangezien mensen meerdere doelen tegelijk nastreven in hun leven, bekeken we hoe deze doelen zich t.o.v. elkaar verhouden. Er kan interferentie tussen doelen zijn of facilitatie. Interferentie houdt in dat het nastreven van het ene doel het bereiken van het andere doel bemoeilijkt. Facilitatie daarentegen houdt in dat het nastreven van het ene doel het bereiken van het andere doel steunt en vergemakkelijkt. Doelen op zich kunnen ook onderverdeeld worden in zelfgerichte doelen en relatiegerichte- ook wel partnergerichte doelen genoemd en tussen toenaderings- en vermijdingsgerichte doelen. We onderzochten welke verschillen er zijn qua doelinhouden, doelprocessen (facilitatie of interferentie), tevredenheid, etc. tussen een klinische groep met vrouwen die pijn hebben tijdens seks en een controlegroep van vrouwen die geen pijn hebben tijdens seks. 58

59 2. Antwoorden op onderzoeksvragen en hypothesen 2.1. Tevredenheid en welzijn Uit dit onderzoek bleek dat vrouwen zonder pijn meer tevreden zijn over hun relatie dan vrouwen die tijdens seksuele activiteiten pijn ervaren. Dit is in overeenstemming met bestaande wetenschappelijke inzichten (Aslan & Fynes, 2008) en te begrijpen vanuit de bevinding dat vrouwen met pijn meer vermijdingsdoelen stellen; welke op hun beurt samenhangen met minder relatietevredenheid. Dewitte, Van Lankveld, & Crombez (2011) stellen dat de seksuele motieven van vrouwen met dyspareunie vaker gebaseerd zijn op vermijding van negatieve uitkomsten. En dat dergelijke motivatie nefast is voor hun relationele en emotionele welzijn omdat ze daardoor positieve opportuniteiten missen. De bevindingen in ons onderzoek bevestigen dit verband met relationeel welzijn. Bij vrouwen zonder pijn zien we daarentegen dat hun vermijdingsgerichte doelen samenhangen met meer seksuele ontevredenheid, maar dat het verband met relationeel welzijn niet significant is. Terwijl dit wel het geval is in de pijngroep. Wat het emotionele welzijn betreft zien we in onze steekproef dat vrouwen uit de pijngroep meer vermijdingsgerichte- en partnergerichte doelen stellen. Patrick, Maggs & Abar (2007) vermelden dat vrouwen vaker partnergerichte doelen hebben, en mannen vaker zelfgerichte doelen. Dit blijkt ook te kloppen met de bevindingen uit ons onderzoek. Onze resultaten tonen aan dat vrouwen meer relatiegerichte en partnergerichte doelen stellen voor seksuele activiteiten dan zelfgerichte doelen. De doelen bij de man werden niet bevraagd binnen dit onderzoek, dus laat het ons niet toe om tussen geslachten te vergelijken. Vermijdingsgerichte en partnergerichte doelen zijn de tegenhangers van toenaderingsdoelen en zelfgerichte doelen. Uit ons onderzoek blijkt dat het stellen van toenaderingsdoelen en zelfgerichte doelen leidt tot een hogere zelfwaarde. Het stellen van vermijdingsdoelen hangt daarentegen samen met meer angst, wat kan bijdragen tot een lager emotioneel welbevinden. Dit is conform de hypothese. 59

60 We vonden echter ook dat vrouwen die meer vermijdingsdoelen stellen niet specifiek meer negatieve affectiviteit of bezorgdheid over negatieve dingen vertonen. Op basis van reeds bestaande literatuur gebaseerd op het fear-avoidancemodel kunnen we verwachten dat vrouwen uit de klinische groep meer catastroferen, meer bezorgdheid over negatieve situaties vertonen en meer gefocust zijn op negatieve uitkomsten. De resultaten van een independent T-test bevestigen deze hypothese, t(67)= 3.99, p<.01 in onze steekproef. Uit onderzoek van Desrochers, et al. (2009) en Payne et al. (2005) blijkt dat meer hypervigilantie voor pijn, angst voor pijn en meer catastroferen een stijging in pijnervaring voorspellen. 2.2 Doelfacilitatie en toenaderingsdoelen in relatie tot gedrag In de pijngroep vinden we een positief verband tussen toenaderingsdoelen en doelfacilitatie. Dit is in overeenstemming met de literatuur. Wanneer doelen elkaar faciliteren zal men zich meer engageren om deze doelen na te streven en dus toenaderingsdoelen stellen. We zouden kunnen stellen dat wanneer vrouwen met pijn meer toenaderingsdoelen stellen i.p.v. vermijdingsdoelen, er doelfacilitatie is en ze dus ook meer tevreden zijn in hun relatie. In de pijngroep bleek namelijk dat hoe meer vermijdingsdoelen m.b.t. seksuele intimiteit men nastreeft, hoe minder relatietevredenheid men rapporteert. Volgens onderzoek van Impett & Tolman (2006) leidt het nastreven van toenaderingsdoelen tot meer tevredenheid over de seksuele relatie. Dit verklaart het verband tussen relatietevredenheid en seksuele tevredenheid in de controlegroep, daar waar in de pijngroep dit verband ontbreekt. Zij streven immers minder toenaderingsdoelen na. Verder kunnen we aannemen dat indien er meer toenaderingsdoelen en dus minder vermijdingsdoelen gesteld worden, deze vrouwen minder vaak seks gaan vermijden en dus mogelijks blootgesteld worden aan de positieve kanten van seks. Op basis van het 60

61 fear-avoidancemodel kan gesteld worden dat vrouwen die seks gaan vermijden sneller in een vicieuze cirkel belanden die het probleem in stand houdt, aangezien men geen tegengestelde en dus positieve informatie omtrent gemeenschap kan verkrijgen. Wanneer we kijken naar de frequentie van seks(uele handelingen), merken we effectief dat de frequentie van gemeenschap en seksuele handelingen hoger ligt in de groep van vrouwen zonder pijn. Bij deze vrouwen hangt frequentie van seksuele gemeenschap positief samen met relatietevredenheid en seksuele tevredenheid, dit is in overeenstemming met de literatuur (Impett, Strachman, Finkel & Gable, 2008). Bij vrouwen met pijn zien we dat er enkel een verband is tussen seksfrequentie en seksuele tevredenheid, maar niet met relatietevredenheid in het algemeen. Dit verband is begrijpbaar vanuit de idee dat vrouwen met pijn meer tevreden zijn over hun seksuele relatie, als seks lukt en ze dus in staat zijn meer seks te kunnen hebben. 2.3 Doelprioriteit, moeilijkheid en succesvolheid Wanneer we ons de vraag stellen of er een verschil is m.b.t. de belangrijkheid, moeilijkheid en succesvolheid is in het bereiken van seksuele en relationele doelen tussen vrouwen met en zonder dyspareunie zien we dat in beide groepen relatiedoelen als het belangrijkste worden gezien. We hadden het vermoeden dat seksdoelen als belangrijker zouden worden ervaren door vrouwen uit de pijngroep, omdat deze problematischer zijn, een impact hebben op de levenskwaliteit en ze dus daarom mogelijks een hogere prioriteit krijgen. Dit bleek ook uit de gemiddelden, doch was de interactie niet significant om deze hypothese te kunnen bevestigen. Wanneer we naar concrete seksdoelen kijken zien we dat het seksdoel pijnloos seks hebben in de pijngroep als veel belangrijker wordt bevonden, in vergelijking met vrouwen die geen pijn hebben. Dit stemt overeen met de bevinding uit ons descriptief gedeelte van het onderzoek waar 27% van de vrouwen met pijn dit doel spontaan vernoemd indien we ideografisch de belangrijkste doelen uit hun leven bevragen. 61

62 En binnen de specifieke bevraging van seksdoelen kiest 54% van de vrouwen uit de pijngroep pijnloze seks kunnen hebben als belangrijkste doel. Dit in contrast met de controlegroep waar genegenheid en de band met de partner als belangrijkste doelen worden vernoemd. Wat de moeilijkheid betreft, geven beide groepen in het algemeen aan seksdoelen als moeilijker bereikbaar te vinden, dan relatiedoelen. Als we naar het verschil tussen groepen kijken, zien we dat vrouwen met pijn meer moeite ervaren om het seksdoel te bereiken, dan vrouwen zonder pijn. De vrouwen met pijn voelen zich ook minder succesvol in het bereiken van dergelijke seksuele doelen, in vergelijking met vrouwen zonder pijn. Uit ons onderzoek blijkt dat wanneer het nastreven van een seksdoel tegenstrijdig is met het streven naar een relatiedoel, dit bij vrouwen met pijn meer interferentie veroorzaakt, dan bij vrouwen zonder pijn. Dit kan verklaren waarom vrouwen met pijn het moeilijker vinden om hun seksuele doelen te bereiken en zich er ook minder succesvol in vinden. 2.4 Doelfacilitatie en doelinterferentie Gevolgen op welzijn, zelfwaarde, tevredenheid en affect Wat de doelfacilitatie en doelinterferentie tussen seksuele- en relatiedoelen bleek dat seksdoelen het relatiedoel meer faciliteren bij vrouwen zonder pijn. Wat de facilitatie van relatiedoel op seksdoel betreft was er geen verschil tussen vrouwen met of zonder pijn tijdens seks. Doelinterferentie tussen seks- en relatiedoelen (bidirectioneel) komt meer voor bij vrouwen met pijn, in vergelijking met vrouwen zonder pijn. Als hypothese stelden we dat indien seksuele doelen en relatiedoelen elkaar faciliteren, dit een positieve impact zal hebben op het engagement en de perseveratie in het nastreven van die doelen (Riediger& Freund, 2004). 62

63 Wanneer het seksdoel het relatiedoel faciliteert zien we dat vrouwen zonder pijn meer seksuele handelingen stellen. In de pijngroep vinden we dit verband niet. Wel stellen vrouwen met pijn meer toenaderingsdoelen voor seksuele intimiteit (en dus een vorm van engagement) als het seksdoel, het relatiedoel faciliteert. De hypothese m.b.t. doelinterferentie is dat indien de relationele en seksuele doelen incompatibel zijn met elkaar, en er dus interferentie is, dit tot meer negatief affect en lager welzijn zal leiden. Deze hypothese is gebaseerd op de bevindingen van Massey, Gebhardt & Garnefski (2009). In de pijngroep kan deze hypothese niet geheel bevestigd worden. Er werd immers geen enkel significant verband gevonden tussen doelinterferentie en meer negatief affect of distress. Verder blijkt er in de pijngroep geen verband te zijn tussen facilitiatie/interferentie en seksuele ontevredenheid. Hier is het voornamelijk de pijn die voor seksuele ontevredenheid zorgt (Brauer et al.,2007, Brauer, ter Kuile & Laan, 2009). Vrouwen die vermijdingsdoelen stellen hebben wel een lagere zelfwaarde en in de pijngroep worden er meer vermijdingsdoelen gesteld. Deze bevinding ligt wel in de lijn van de hypothese. Dyspareunie beïnvloedt de zelfwaarde van vrouwen. Elmerstig, Wijma & Bertero (2008) stellen in hun artikel dat bij deze vrouwen de idee van een normale vrouw te zijn wordt verstoord, wat een negatief effect kan hebben op relatietevredenheid. Men heeft seks omdat de partner dit verwacht of omdat men de partner niet willen verliezen, om zich een normale vrouw te voelen, etc. Dit is geheel in overeenstemming met de bevindingen van ons onderzoek. In het descriptieve gedeelte van de doelenbevraging zien we dat vrouwen uit de klinische groep meer zelfvertrouwen en zelfwaarde als doel belangrijker vinden, dan de vrouwen zonder pijn. Of vrouwen uit de klinische groep ook werkelijk een minder zelfvertrouwen, hebben dan vrouwen uit de controlegroep, hebben we in een follow up analyse onderzocht a.d.h.v. de itemvraag ik heb weinig zelfvertrouwen. En bleek er geen verschil te zijn in mate van zelfvertrouwen tussen beide groepen. 63

64 In de controlegroep daarentegen vinden we wel significante verbanden, die overeenstemmen met de hypothese. Misschien speelt de steekproefgrootte een rol bij het niet vinden van significante resultaten in de pijngroep. Bij vrouwen zonder pijn geldt dat hoe meer doelinterferentie er is, hoe meer ontevreden men is. Wanneer een seksdoel interfereert met een relatiedoel zal dit leiden tot meer verdriet en angst en minder plezier. Wanneer je relatiedoel interfereert met je seksdoel zal dit leiden tot meer verdriet en angst, maar niet tot minder plezier. Hoe meer interferentie tussen relatie- en seksdoelen hoe minder relatietevredenheid en seksuele tevredenheid vrouwen zonder pijn rapporteren Verband met seksueel gedrag Wanneer we de verbanden nagaan tussen doelinterferentie of facilitatie en seksueel gedrag (toekomstige seks vermijden, doorgaan ondanks pijn, en stoppen met gemeenschap door pijn) vinden we in de controlegroep dat wanneer het streven naar het seksdoel tot verdriet en angst leidt, men in de toekomst geslachtsgemeenschap meer zal vermijden. Dit lijkt een logisch verband, doch was dit in de pijngroep niet significant. Een plausibele verklaring zou de beperkte power door een kleine steekproef kunnen zijn, want deze bevindingen zijn niet conform onze hypothese. Doelen zijn immers proximale determinanten van gedrag (Dewitte, Van Lankveld, & Crombez, 2011). Men kan dus eerder verwachten dat vermijdingsdoelen samenhangen met daadwerkelijk stoppen met gemeenschap of seks vermijden in de toekomst. In de pijngroep vinden we eveneens geen verband tussen het interfereren (of faciliteren) van doelen en het vermijden van seks. In de controlegroep zijn de resultaten conform de hypothese dat indien de relationele en seksuele doelen incompatibel zijn met elkaar, en er dus interferentie is, dit tot meer seksueel vermijdingsgedrag leidt. Doch moeten we dit genuanceerder bekijken. Men kan indien je seksdoel, je relatiedoel bemoeilijkt, net wel seks hebben. Wanneer het bereiken van je relatiedoel geblokkeerd wordt door seks te vermijden, zou men doorgaan met het hebben van seks om zo het relatiedoel mee te helpen bereiken. Uit ons onderzoek blijkt dat zowel vrouwen met pijn, als zonder pijn relatiedoelen de belangrijkste doelen vinden. Dus zal het bereiken 64

65 van relationele doelen prioritair zijn. Als we dit koppelen aan de bevinding dat vrouwen uit de pijngroep meer relatiegerichte/partnergerichte doelen stellen, i.p.v. zelfdoelen, dan kan men begrijpen waarom vrouwen die pijn ervaren tijdens seks, toch doorgaan met het hebben van seks. Hun seksdoel wordt dan van ondergeschikt belang. De focus ligt op de partner en de relationele doelen. Dit verklaart ook waarom er in de pijngroep geen verband is tussen doelinterferentie en het vermijden van seks. In de groep van vrouwen zonder pijn zien we wel dat wanneer er doelfacilitatie is, men minder seks vermijdt en indien er doelinterferentie is er een lagere frequentie van seksuele handelingen is. 3. Vergelijking descriptief deel versus kwantitatief deel Zowel uit het descriptieve deel als uit het statistische kwantitatieve deel kwam naar voor dat er in de klinische groep meer vermijdingsdoelen worden gesteld dan in de controlegroep. Bij de motieven om seks te hebben is het opvallend dat het motief plezier beleven niet vermeld wordt in de klinische groep. Dit valt de begrijpen vanuit theoretische en wetenschappelijke onderzoeksinzichten dat vrouwen met pijn minder positieve kanten van seks ervaren. Als je namelijk toenaderingsgerichte doelen stelt, versterkt dit je seksueel verlangen, want je bent meer gericht op positieve seksuele ervaringen (Impett, Strachman, Finkel & Gable, 2008). Een seksmotief dat frequent voorkomt in de klinische groep, en niet in de controlegroep is seks hebben om zich aantrekkelijk en verlangd te voelen. Dit is in lijn met de bevindingen van Elmerstig, Wijma & Bertero (2008). Zij vonden dat vrouwen die pijn ervaren tijdens seks, toch seks blijven hebben om de idee van de ideale vrouw na te streven en hun partner niet te verliezen. Wanneer je je aantrekkelijk en verlangd voelt tijdens seks, bevestigt dit de idee van vrouwelijk te zijn en de gedachte dat de 65

66 kans dat je partner een andere seksuele partner zoekt, kleiner is als hij jou aantrekkelijk vindt en naar jou verlangt als vrouw. De doelen binnen de seksuele relatie draaien in de pijngroep vooral rond het gebrek aan genot en plezier. Hun doelen bestaan uit het meer kunnen van iets (bv. meer kunnen genieten van seks, meer plezier hebben, meer opwinding voelen / er aan toegeven). Dit is weer begrijpbaar vanuit het feit dat vrouwen met pijn een minder positieve focus hebben op seks. Bij vrouwen zonder pijn staat het genieten meer centraal. In de controlegroep vindt 18% van de vrouwen bevrediging voor beiden een belangrijk doel, terwijl een ongeveer even groot aantal vrouwen in de klinische groep vooral bevrediging van de partner voorop stelt. Hier zien we weer de partnergerichte focus van vrouwen met pijn naar voor komen. Vrouwen met pijn hechten ook belang aan een meer gevarieerd seksleven als doel. Dit is begrijpbaar vanuit de idee dat het seksleven van koppels waar vrouwen pijn hebben tijdens seks erg beperkt wordt in variatie door de pijn die bepaalde activiteiten met zich meebrengen. Wanneer we naar de zelfdoelen kijken, zien we dat vrouwen uit de klinische groep meer gericht zijn op zichzelf. Doelen als persoonlijkheid ontwikkelen, jezelf kunnen zijn, en meer zelfvertrouwen krijgen nemen een prominente plaats in bij vrouwen met pijn. Dit lijkt in de richting te gaan van de bevindingen uit de literatuur dat vrouwen met pijn een lager emotioneel welzijn hebben. Deze bevestiging vinden we ook deels terug in ons kwantitatief deel. 4. Beperkingen en sterkten van dit onderzoek 4.1 Beperkingen Deze masterproef is een verkennende pilotstudie. Er was een lage responsrate binnen de klinische groep, waardoor de steekproefgrootte van de pijngroep beperkt is en er bijgevolg ook een lage power is om statistisch significante verbanden te kunnen 66

67 vinden. Desalniettemin hebben we in dit onderzoek toch een aantal belangrijke significante verbanden kunnen vinden. Deze studie maakte gebruik van vragenlijstonderzoek. Zelfrapportage is gevoelig aan sociale wenselijkheid, zeker wat betreft een gevoelig onderwerp als seks. Sociale wenselijkheid kan dus de antwoorden beïnvloed hebben. Men kan moeilijk achterhalen of mensen eerlijk zijn en of ze de vragenlijsten naar behoren invullen. Het vragenlijstpakket bestond uit een aanzienlijk aantal vragenlijsten, dit zou de motivatie van de deelnemers in negatieve zin hebben kunnen beïnvloed, waardoor de kwaliteit van de antwoorden overschat kan worden. Dit onderzoek is een cross-sectioneel opzet. Men kan dus moeilijker causale conclusies trekken, want correlaties zijn beperkt in hun informatieve waarde qua oorzaak-gevolg richting. 4.2 Sterkten Er werd gebruik gemaakt van betrouwbare en gevalideerde vragenlijsten en we rekruteerden vrouwen verspreid over heel Vlaanderen. In bestaande onderzoeken werd vaak gebruik gemaakt van adolescenten (voor overzicht: Massey, Gebhardt & Garnefski (2008). De steekproef in ons onderzoek beperkt zich niet tot de adolescentieleeftijd. Er is een brede leeftijdsrange, waardoor er een betere veralgemeenbaarheid is naar de populatie toe. In tegenstelling met reeds bestaande onderzoeken, werd er in dit onderzoek rekening gehouden met de doelprocessen en niet enkel met geïsoleerde doelen op zich. Dit is een absolute meerwaarde. Ook de link met gedrag werd gelegd, al kan die naar verder onderzoek toe nog uitgebreider bestudeerd worden. Een andere sterkte is de focus op psychologische factoren van dyspareunie en het in stand houden van seksuele pijnproblemen. 67

68 Daarnaast wordt seksualiteit in deze masterproef breder bekeken dan enkel geslachtsgemeenschap. Seksualiteit moet namelijk gezien worden als een verhouding t.o.v genot, t.o.v. zichzelf en t.o.v. de andere en het lichaam (Verhaeghe, 1998). 5. Klinische implicaties en suggesties voor verder onderzoek Er wordt teveel vanuit een mannelijk perspectief naar seksualiteit gekeken (Cfr: lineaire visie (inleiding p.23). Vanuit deze visie plaatst men het probleem meestal bij de vrouw, en dit heeft grote klinische implicaties. De DSM staat vol met stoornissen m.b.t seksualiteit die altijd over een tekort aan en het onvermogen tot gaan. Mannelijke seksualiteit draait om penetratie en orgasme (Verhaeghe, 1988). Iets wat bij dyspareunie bijna onmogelijk wordt en dus als een probleem wordt gezien. Als we deze mannelijke visie als norm nemen en dit kaderen binnen de prestatiemodus in de huidige samenleving komen we al snel bij een heleboel andere stoornissen. Dan kunnen we het evengoed anders stellen. Is het niet de man die teveel zin heeft in seks, i.p.v de vrouw die te weinig zin heeft in seks? Zo verandert de stoornis plots van eigenaar. Het is pretentieus om mannelijke seksualiteit als norm te nemen en hierdoor de vrouwelijke seksualiteit als problematisch of minderwaardig te zien. De invloed die doelen en doelprocessen hebben op het gedrag kan nog verder onderzocht worden. Om meer duidelijkheid te krijgen over hoe interferentie/facilitatie het gedrag bepalen, is er specifiek onderzoek nodig. Uit het descriptieve deel van dit onderzoek bleek dat vrouwen uit de klinische groep meer klachten hadden over depressiviteit, zich minder goed voelden in hun relatie, er vaak discussies waren, ze zichzelf niet goed voelden in hun vel, traumatische gebeurtenissen (op seksueel vlak) hadden meegemaakt, e.d. Dit stemt overeen met de kennis die we hebben uit de literatuur en empirie. Onder andere Bergeron, Rosen & 68

69 Morin (2011) stellen dat psychosociale factoren (zoals seksueel misbruik, trekangst, etc.) kunnen bijdragen tot de ontwikkeling en instandhouding van genitale pijn. Het pijnprobleem zit dus duidelijk vervat in een breder net aan (psychologische) problemen. Het is belangrijk naar klinische behandeling toe dat dit hele net onder de loep wordt genomen en er dus breder wordt gekeken, dan enkel het pijnprobleem op zich. Dit halen Bergeron, Rosen & Morin (2011) in hun artikel ook aan. Zij stellen dat wanneer we de seksuele pijn van vrouwen willen bestuderen en begrijpen, men verder moet kijken dan enkel pijn tijdens gemeenschap, want dat deze pijn veroorzaakt wordt door andere seksuele en niet-seksuele aspecten van het leven. En dat pijn deze aspecten ook beïnvloedt. De rol van psychologische factoren werd al duidelijk aangetoond, waardoor deze zeker mee in acht moeten worden genomen tijdens therapeutische behandelingen. Aangezien vrouwen relationele doelen als belangrijkste doel vooropstellen, en er een aantal linken zijn tussen doelsoorten en relatietevredenheid kan onderzoek waarbij de partner betrokken wordt interessant zijn. Dit probleem ligt niet alleen bij de vrouw, maar ingebed in een relatie, misschien zelfs in een cultuur. Het totaalplaatje moet aangepakt worden, laat staan dat enkel een medische therapie voldoende zou zijn. Sowieso is meer (grootschalig) wetenschappelijk onderzoek nodig naar seksuele pijnproblemen, om deze problemen beter te begrijpen en meer ter sprake te laten komen. Want er heerst nog (te) veel onbegrip, taboe en schaamte rond dit onderwerp. Experimenteel en longitudinaal onderzoek kan interessant zijn om de tekorten van cross-sectioneel onderzoek op te vangen. 69

70 REFERENTIES Apt, C., Hurlbert, D. F., Pierce, A. P., & While, C. L. (1996). Relationship satisfaction, sexual characteristics and the psychological well being of women. Canadian Journal of Human Sexuality, 5, Arrindel, W.A., Emmelkamp, P.M.G. & Bast, S. (1983). The Maudsley marital questionnaire (MMQ): A further step towards its validation. Personality and Individual Differences, 4, Aslan, E., & Fynes, M., (2008). Female sexual dysfunction. International Urogynecology Journal, 19, Austin, J.T & Vancouver, J.B. (1996). Goal constructs in Psychology : Structure, Process, and Content. Psychological Bulletin, 120, Barlow, D.H. (1986). The causes of sexual dysfunction: the role of anxiety and cognitive interference. Journal of consulting and Clinical Psychology, 54, Basson, R. (2000). The female sexual response: a different model. Journal of sex & marital therapy, 26, Basson, R. (2001). Female sexual response: the role of drugs in the management of sexual dysfunction. Obstetetrics and Gynecology 98, Bergeron, R., Rosen, N., Morin, M. (2011). Genital pain in women: Beyond interference with intercourse. Pain, Binik, Y.M. (2005). Should Dyspareunia Be Retained as a Sexual Dysfunction in DSM-V? A Painful Classification Decision. Archives of Sexual Behavior, 34,

71 Boekaerts, M. & Pintrich, P.R. & Zeidner, M. (Eds.) (2000). Handbook of self-regulation. San Diego, Cal. USA: Academic Press. Brauer, M.A., Laan, E., ter Kuile, M.M (2006). Sexual arousal in superficial dyspareunia. Archives of Sexual Behavior, 35, Brauer, M.A., ter Kuile, M.M., Janssen, S.A., Laan, E. (2007). The effect of pain-related fear on sexual arousal in women with superficial dyspareunia. European Journal of Pain, 11, Brauer, M.A., ter Kuile, M.M., Laan, E. (2009). Effects of Appraisal of Sexual Stimuli on Sexual Arousal in Women with and without Superficial Dyspareunia. Archives of Sexual Behavior, 38, Brysbaert, M. (2006). Psychologie. Gent: Academia Press. Conradi, H.J., Gerlsma, C., Van Duijn, M. & De Jonge, P. (2006). Internal and external validity of the Experiences in Close Relationships questionnaire in an American and two Dutch samples. European Journal of Psychiatry, 20, Crombez, G. (2009). College gezondheidspsychologie I, te Gent. Crowe, M.J. (1978). Conjoint marital therapy: a controlled outcome study. Psychology in medicine, 8, De Kruiff, M. E., Kuile, M. M. Ter, Weijenborg, P. T. M. & van Lankveld, J. J. (2000). Vaginismus and dyspareunia: Is there a difference in clinical presentation? Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology, 21,

72 Derogatis, L.R., Rosen, R., Leiblum, S., Burnett, A. & Heiman, J. (2002). The Female Sexual Distress Scale (FSDS): initial validation of a standardized scale for assessment of sexually related personal distress in women. Journal of sex & marital therapy, 28, Derogatis, L.R., Clayton, A., Lewis-D Agostino, D., Wunderlich, G. & Fu, Y. (2008). Validation of the female sexual distress scale-revised for assessing distress in women with hypoactive sexual desire disorder. Journal of sexual Medicine, 5, Desrochers, G., Bergeron, S., Khalife, S., Dupuis, M.J., Jodoin, M. (2009). Fear Avoidance and Self- efficacy in Relation to Pain and Sexual Impairment in Women With Provoked Vestibulodynia. The Clinical journal of pain,25, Dewitte, M., Van Lankveld, J., & Crombez, G. (2011). Understanding women suffering from sexual pain: A cognitive-motivational account. Pain, 152, Duncan, G. (2000). Mind-Body Dualism and the Biopsychosocial Model of Pain: What Did Descartes Really Say? Journal of Medicine and Philosophy, 25, Dunne, M.P. & Najman J.M., (2005). Dyspareunia unrelated to early sexual abuse: peer commentaries on Binik. Archives of Sexual Behaviour 34, Elmerstig, E., Wijma, B., & Berterö, C. (2008). Why Do Young Women Continue to Have Sexual Intercourse Despite Pain? Journal of Adolescent Health, 43, Engel G.L. (1977). The need of a new medical model: a challenge for biomedicine. Science, 196,

73 Fraley et al. (2000) An item response theory analysis of self-report measures of adult attachment. Journal of Personality and Social Psychology, 78, Freud, S. (1957). Three essays on the Theory of Sexuality, in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, 7, Frijda, N.H. (1986). The emotions. Cambridge. England: Cambridge University Press. Gijs, L. (2004). Seksuologie. Geraadpleegd op 16 november 2009, op Goetsch, M.F (1991). Vulvar Vestibulitis: prevalence and historic features in a general gynaecologic population. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 164, Golombok, S., & Rust, J. (1986). The GRISS: a psychometric instrument for the assessment of sexual dysfunction. Archives of Sexual Behaviour, 15, Goubert, L., Craig, K.D., Vervoort, T., Morley, S., Sullivan, M.J.L., Williams, A.C. de C., Cano, A., & Crombez, G. (2005). Facing others in pain: the effects of empathy. Pain, 118, Gray, J. A. (1987). The psychology of fear and stress. Cambridge, England: Cambridge University Press. Gray, J. A. (1990). Brain systems that mediate both emotion and cognition. Cognition and Emotion, 4, Gray, J. A. (1991). The neuropsychology of temperament. In J. Stelau, & A. Angleiter (Eds.), Explorations in temperament (pp ). New York: Plenum. 73

74 Gray, J. A. (1994). Framework for a taxonomy of psychiatric disorder. In S. H. M. van Goozen, N. E.V., & de Poll, J. A. Sergeant (Eds.), Emotions: Essays on emotion theory (pp ). Hillsdale, New Jersey: Lawrence Erlbaum associates Graziottin, A. (2006). Sexual pain disorders: dyspareunia and vaginismus in Porst, H., Buvat, J. (Eds), ISSM Standard Committee Book, Standard practice in Sexual Medicine, , Oxford: Blackwell. Graziottin, A. (2003). Etiology and diagnosis of coital pain. J Endocrinol Invest, 26, Impett, E.A., Strachman, A., Finkel, E.J., Gable, S.L. (2008). Maintaining Sexual Desire in intimate Relationships: The Importance of approach goals. Journal of personality and social psychology, 94, Impett, E.A. & Tolman, D.L. (2006). Late adolescent girls sexual experiences and sexual satisfaction. Journal of Adolescent Research, 6, Janssen, E., Everaerd, W., Spiering, M., & Janssen, J. (2000). Automatic Processes and the appraisal of sexual stimuli: Toward an information processing model of sexual arousal. The Journal of Sex Research, 37, Jodoin, M., Bergeron, S., Khalife, S., Dupuis, M. J., Desrochers, G., & Leclerc, B. (2008). Male Partners of women with provoked vestibulodynia: Attributions for pain and their implications for dyadic adjustment, sexual satisfaction and psychological distress. Journal of Sexual Medicine, 5, Johannesson, et al. (2008) Steroid receptor expression and morphology in provoked vestibulodynia. American Journal Of Obstetrics and Gynecology, 198,

75 Kaplan, H.S. (1979). Hypoactive sexual desire. Journal of sex & marital therapy, 3, 3-9. Kinsey, A.C., Pomeroy, W.B., & Martin, C.E. (1948). Sexual behaviour in the human male. Philadelphia: Saunders. Kinsey, A.C., Pomeroy, W.B., & Martin, C.E. (1948). Sexual behaviour in the human female. Philadelphia: Saunders. Klaassen, M., & Ter Kuile, M.M. (2009). Development and Initial Validation of the Vaginal Penetration Cognition Questionnaire (VPCQ) in a Sample of Women with Vaginismus and Dyspareunia. Journal of sexual medicine, 6, Latthe, P., Latthe, M., Say, L., Gulmezoglu, M., Khan, K.S. (2006). WHO systematic review of prevalence of chronic pelvic pain: a neglected reproductive health morbidity. BMC Public Health, 6, Maslow, A.H. (1943). A Theory of Human Motivation. Psychological Review, 50, Massey, E.K, Gebhardt, W.A., & Garnefski, N. (2009). Self-generated goals and goal process appraisals: Relations with sociodemographic factors and wellbeing. Journal of Adolescence, 32, Masters, W.H., & Johnson V,E. (1966). Human Sexual Response. Boston, MA: Little, Brown. Masters, W.H., & Johnson, V.E. (1970). Human Sexual Inadequacy. Boston: Little, Brown. Masters, W.H, & Johnson, V.E. (1976). Principles of the new sex therapy. The American journal of psychiatry, 133,

76 Meana, M. & Binik, Y.M. (1994). Painful coitus: A review of Female Dyspareunia. The Journal of Nervous and Mental Disease, 182, Meana, M., Binik, Y.M., Khalife, S., & Cohen D.R. (1997). Biopsychosocial Profile of Women With Dyspareunia. Obstetrics & Gynecology, 90, Meston, C.M., & Buss, D.M. (2007). Why humans have sex. Archives of Sexual Behavior, 36, Moyal-Barracco, M. & Lynch, P.J. (2004) ISSVD Terminology and classification of vulvodynia. A historical perspective. Journal Reprod Med., 49, Ohman, A. (1986). Face the beast and fear the face: Animal and social fears as prototypes for evolutionary analyses of emotion. Psychophysiology, 23, Patrick, M. E., Maggs, J.L. & Abar, C.C. (2007). Reasons to have sex, personal goals, and sexual behaviour during the transition to college. Journal of sex research, 44, Payne, K.A., Binik, Y.M., Amsel, R. & Khalifé, S. (2005). When sex hurts, anxiety and fear orient attention towards pain. European Journal of Pain, 9, Peterson, Z. D., Janssen, E. (2007) Ambivalent Affect and Sexual Response: The impact of co-occurring positive and negative emotions on subjective and physiological sexual responses to erotic stimuli. Arch sex Behav, 36, Pearson, R. (2008). Sexual Satisfaction and Commitment. Proceedings of the 4 th Annual GRASP Symposium, Wichita State University. Pp Reis, H, Clark, M.S., & Holmes, J. (2004). Perceived partner responsiveness as an organizing construct in the study of intimacy and closeness. In D. Mashek & A. Aron. (Eds.), The handbook of closeness and intimacy (pp ). Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates. 76

77 Riediger, M., Freund, A. M. (2004). Interference and facilitation among personal goals: Differential associations with subjective well-being and persistent goal pursuit. Personality and Social Psychology Bulletin, 30, Roelofs, J., Madelon, P., McCracken, L., Vlaeyen, J.W.S (2003) The pain vigilance and awareness questionnaire (PVAQ): further psychometric evaluation in fibromyalgia and other chronic pain syndromes. Pain, 101, Roelofs, J.P, Muris, P. & Vlaeyen, J. (2002). Dutch version of the Pain Vigilance and Awareness Questionnaire: validity and reliability in a pain-free population. Behaviour Research and Therapy, 40, Rosen R.,C, et al. (1997). The international index of erectile function (IIEF): A multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. Urology, 49, Rosen R.C., et al. (2000). The Female Sexual Function Index (FSFI): A Multidimensional Self- Report Instrument for the Assessment of Female Sexual Function. Journal of Sex & Marital Therapy, 26, Rothermund, K. (2006). Hanging on and letting go in the pursuit of health goals: Psychological mechanisms to cope with regulatory dilemma. In D. de Ridder & J. de Wit (Eds.). Self-regulation in health behaviour. Chichester: John Wiley & Sons, Simons, J.S., & Carey, M.P. (2001). Prevalence of Sexual Dysfunctions: Results from a Decade of Research. Archives of Sexual Behavior, 30, Smits, J.M. & De Boeck P. (2006). From BIS/BAS to the Big Five. European Journal of Personality, 20, Spano, L., & Lamont, J. A. (1975). Dyspareunia: A symptom of female sexual dysfunction. The Canadian Nurse, 8,

78 Steege, J.F., Zolnoun, D. A. (2009). Evaluation and Treatment of Dyspareunia. Obstetrics & Gynecology, 113, Ter Kuile, M.M., Brauer, M., Laan, E. (2006). The Female Sexual Function Index (FSFI) and the Female Sexual Distress Scale (FSDS): Psychometric properties within a Dutch population. Journal of Sex & Marital Therapy, 32, Ter Kuile, M.M., van Lankveld, J.J.D.M., Kalkhoven, P., & van Egmond, M. (1999). The Golombok Rust Inventory of Sexual Satisfaction (GRISS): Psychometric properties within a Dutch population. Journal of Sex and Marital Therapy, 25, The American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV-TR (3de druk). Washington, DC: American Psychiatric Association. Understanding suffering from sexual pain: a cognitive-motivational account. Dewitte, Van Lankveld, & Crombez, Van Damme, S., Lauwerier,E., & Crombez, G. (jaar onbekend). Revalidatie bij patiënten met chronische pijn: een kwestie van coping? De psychologie van chronische pijn als uitgangspunt in de revalidatie, (P ). Uitgever: onbekend. Van der Ploeg, H.M., Defares P.B & Spielberger, C.D. (1980). Handleiding bij de zelfbeoordelingsvragenlijst (ZBV), Lisse: Swets en Zeitlinger. Van der Ploeg, H.M. (1982), De zelf-beoordelingsvragenlijst (STAI-DY). Tijdschrift voor Psychiatrie, 24, Van Lankveld et al. (2010). Women s Sexual Pain Disorders. Journal of Sexual Medicine, 7,

79 Van Lankveld, J.J., & van Koeveringe, G. (2003). Predictive validity of the Golombok Rust Inventory of Sexual Satisfaction (GRISS) for the presence of sexual dysfunctions within a Dutch urological population. International Journal of Impotence Research, 15, Verhaeghe, P. (1998). Liefde in tijden van eenzaamheid. Leuven: Acco. Vlaeyen, J. W. S., Kole Snijders, A. M. J., Boeren, R. G. B., & van Eek, H. (1995). Fear of movement/(re)injury in chronic low back pain and its relation to behavioral performance. Pain, 62, Voorsteegh, M. & Spiering, M. (2001). Onbewuste processen bij de activering van het seksuele systeem. Tijdschrift voor seksuologie, 25, Wouda, J. C., Hartman, P. M., Bakker, R. M., Bakker, J. O., Van de Wiel, H. B. M., & Weijmar Schultz, W. C. M. (1998). Vaginal plethysmography in women with dyspareunia. Journal of sex research, 35, World Health Organization (WHO) (2007) International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. Tenth Revision.Vols 1-3. Geneva, WHO. 79

80 BIJLAGEN Bijlage 1: Etiologie van dyspareunie gebaseerd op Graziottin (2003): A) Biologische oorzaken * Oppervlakkige en middenvaginale dyspareunie - Infectueus: vulvitis, vaginitis, cystitisn vulvar vestibulitis - Ontsteking - Hormonaal: vulvo-vaginale atrofie - Anatomisch: te strak maagdenvlies, vaginale agenesie, - Spieraandoening: hyperactiviteit van de vaginale spieren - Iatrogeen: als gevolg van genitale of perineale ingrepen of radiotherapie - Neurologische of neuropathische pijn - Immunologisch - Vasculair * Diepe dyspareunie - Endometriose - Ontsteking van de bekkenbodemspieren - Chronische pijn in het bekken en de bekkenbodemspieren - B) Psychosexuele oorzaken - Comorbiditeit met opwindingstoornissen of vaginisme - Een verleden van seksueel misbreuk of seksuele intimidatie - Affectieve stoornissen: angst en depressie - Catastroferen en slechte coopingsmechanismen C) Contextuele of koppelgerelateerde oorzaken: - Gebrek aan emotionele intimiteit - Inadequaat voorspel en gebrek aan opwinding (te weinig lubricatie) 80

81 - Conflicten: verbaal, fysiek, seksueel misbruik door partner - Gebrekkige anatomische compatibiliteit (te grote penis of onvolgroeide vagina) - Seksuele ontevredenheid en te weinig zin in seks 81

82 Bijlage 2: Doelenvragenlijst (gebaseerd op de Intergoal Relations Questionnaire van Riediger en Freund (2004). 1. Dingen die jij belangrijk vindt in je leven Typerend aan mensen is dat ze ideeën hebben over hoe ze willen leven, over wat ze willen bereiken of vermijden. Hieronder benoemen we zulke ideeën als doelen. Sommige dingen vind je belangrijk in je leven, andere dingen vind je minder belangrijk. Mensen verschillen hierin: wat de één heel belangrijk vindt en dus als doel heeft, kan een ander juist weer minder belangrijk vinden. Iedereen heeft zo zijn of haar eigen doelen, en juist dat maakt ieder mens uniek en bijzonder. Sommige doelen wil je graag bereiken, andere doelen doen er minder toe. Wij willen je nu graag wat vragen stellen over dingen die jij belangrijk vindt in je leven. Anders gezegd: wat zie jij als jouw belangrijkste doelen? Het is belangrijk hierbij te weten dat: o Je verschillende doelen kan hebben op meerdere gebieden tegelijk, bijvoorbeeld op gebied van school/werk, relatie met je partner, jezelf, vrije tijd, of gezondheid. o Doelen te maken hebben met iets willen doen of net niet willen doen. o Doelen verbonden zijn met wie je graag wil zijn. o Doelen bereikt kunnen worden door het stellen van specifiek gedrag. Bijvoorbeeld: IDEALE IK Een goede partner Een succesvolle persoon WIE JE WILT ZIJN Meer tijd doorbrengen met mijn partner Mijn carrière verbeteren WAT JE WILT DOEN (= DOEL) Samen leuke dingen doen zoals gaan eten Een betere job zoeken HOE JE DIT WILT DOEN (= SPECIFIEK GEDRAG) 82

83 Wij zijn geïnteresseerd in jouw doelen die: o Die je hebt voor de komende maanden of jaren, o Waarvan de uitvoering nu al belangrijk voor je is, o Die binnen enkele maanden nog steeds belangrijk voor je zullen zijn. Wat zijn de doelen die voor jou het meest belangrijk zijn op dit moment? Schrijf jouw 4 belangrijkste doelen op in willekeurige volgorde 83

84 Wat zijn voor jou de 2 belangrijkste redenen (=motieven) om seks te hebben met je partner? Wat zijn voor jou de 2 belangrijkste doelen die je nastreeft in je partnerrelatie? Wat zijn voor jou de 2 belangrijkste doelen die te maken hebben met school/werk (bv. school, studie, beroep)? 84

85 Wat zijn voor jou de 2 belangrijkste doelen die je nastreeft in je seksuele relatie met je partner? Wat zijn voor jou de 2 belangrijkste doelen die te maken hebben met jezelf (bv. uiterlijk, kenmerken, waarden, persoonlijkheid)? Wat zijn voor jou de 2 belangrijkste doelen die te maken hebben met je gezondheid/lichaam (bv. conditie, eten, ziekte)? 85

86 Nu zouden we graag willen weten welke van de doelen die je hierboven vernoemd hebt, voor jou de allerbelangrijkste zijn? Schrijf daarvoor per categorie neer welk doel in die categorie het meest belangrijk voor jou is. Mijn belangrijkste school/werk doel:.. Mijn belangrijkste relatie doel:. Mijn belangrijkste seksuele doel: vrijen zonder pijn Mijn belangrijkste jezelf doel:. Mijn belangrijkste gezondheid/lichaam doel:... Geef nu op een schaal van 0 tot 10 aan: (a) Hoe belangrijk elk doel voor je is. Geef een 10 als het doel zeer belangrijk voor je is en een 0 als het helemaal niet belangrijk is. Natuurlijk kan je ook een cijfer tussen 0 en 10 geven. (b) Hoe moeilijk je het vindt om elk doel te bereiken. Geef een 10 als je het zeer moeilijk vindt om het doel te bereiken en een 0 als je het helemaal niet moeilijk vindt. (c) Hoe succesvol je tot nu toe bent geweest in het proberen bereiken van elk doel. Geef een 10 als je zeer succesvol bent en een 0 als je helemaal niet succesvol bent. Mijn belangrijkste school/werk doel: HOE BELANGRIJK? HOE MOEILIJK? HOE SUCCESVOL? 86

87 Mijn belangrijkste relatie doel: Mijn belangrijkste seksuele doel: vrijen zonder pijn Mijn belangrijkste jezelf doel: Mijn belangrijkste gezondheid/lichaam doel: Beslis voor je belangrijkste seks-doel of het nastreven ervan een positieve (+), zeer positieve (++), negatieve (-), zeer negatieve (--) of neutrale invloed (0) heeft op de overige doelen. WELKE INVLOED HEEFT (seks-doel) vrijen zonder pijn OP OP OP OP (school/werk)... (relatie).... (jezelf) (gezondheid/lichaam) 87

88 Voor de volgende vragen heb je de volgende antwoordmogelijkheden: Nooit/bijna nooit zelden soms vaak zeer vaak Hoe vaak gebeurt het dat dat dat dat dat je iets doet in het tezelfdertijd tezelfdertijd tezelfdertijd tezelfdertijd nastreven van voordelig is voor voordelig is voor voordelig is voor voordelig is voor je belangrijkste je belangrijkste je belangrijkste je belangrijkste school of werk jezelf doel? relatie doel? gezondheid/ doel? lichaam doel? je belangrijkste seks doel Hoe vaak gebeurt het dat dat dat dat dat je iets doet in het tegenstrijdig is tegenstrijdig is tegenstrijdig is tegenstrijdig is nastreven van met je met je met je met je belangrijkste belangrijkste belangrijkste belangrijkste school of werk jezelf doel? relatie doel? gezondheid/ doel? lichaam doel? je belangrijkste seks doel 88

89 In het volgende stuk gaan we dieper ingaan op je doelen, maar ditmaal willen we het alleen maar over je relatie- en seksdoelen hebben. Seks-motieven Uit onderzoek bleek dat mensen verschillende motieven hebben om seks te hebben met hun partner. Onder seks verstaan we enerzijds het seksueel intiem zijn, los van penetratie, en anderzijds gemeenschap, met penetratie. Mensen kunnen verschillende motieven hebben om seksueel intiem te zijn of gemeenschap te hebben. Hieronder worden een aantal van die motieven opgesomd. Gelieve per motief op een schaal van 0 tot 10 (0= helemaal niet belangrijk/niet van toepassing en 10 = heel erg belangrijk/ van toepassing) aan te geven in welke mate volgende motieven meer of minder belangrijk zijn voor jou. Maak daarbij een onderscheid tussen de mate waarin het motief van toepassing is op gemeenschap hebben en de mate waarin het van toepassing is op seksuele intimiteit. Indien een bepaald motief niet belangrijk/niet van toepassing is voor jou, geef dit dan het cijfer 0. Natuurlijk mag je ook een cijfer tussen 0 en 10 geven. Gemeenschap seksuele Intimiteit Bevredigen van lust en ervaren van plezier Versterken van de band met mijn partner Om mijn partner te plezieren Uit liefde en intimiteit De aantrekkingkracht van mijn partner Om me aantrekkelijk en verlangd te voelen door mijn partner Om een orgasme te krijgen Omdat het lang geleden is 89

90 Als troost Om te vermijden dat mijn partner seks bij iemand anders zoekt Om mijn partner tevreden te houden Om mijn seksuele vaardigheden te verbeteren Om spanning te verminderen Om me gewaardeerd te voelen Omdat ik geen neen kan/durf zeggen Om me vrouwelijk te voelen Als ik emotioneel ben Omdat mijn partner het verwacht Om me beter te voelen Om me normaal te voelen Om mijn liefde voor mijn partner te tonen Omdat dat zo hoort in een relatie Geef aan welke van bovenstaande motieven het belangrijkst voor jou is 90

91 Seks-doelen Hieronder volgen een aantal doelen die mensen kunnen nastreven in hun seksuele relatie. Gelieve per doel op een schaal van 0 tot 10 (0= helemaal niet belangrijk/niet van toepassing en 10 = heel erg belangrijk) aan te geven in welke mate je volgende doelen al dan niet nastreeft (= belangrijk vindt) in je seksuele relatie met je partner. Indien een bepaald doel niet belangrijk/niet van toepassing is voor jou, geef dit dan het cijfer 0. Natuurlijk mag je ook een cijfer tussen 0 en 10 geven. passionele seks hebben gemeenschap (=penetratie) een gevarieerd seksleven (verschillende soorten seksuele activiteit bv oraal, manueel, gemeenschap) frequent gemeenschap hebben goed kunnen communiceren over seks (wat je leuk en minder leuk vindt) tot een hoogtepunt (=orgasme) komen pijnloos gemeenschap kunnen hebben frequent intiem zijn (knuffelen, strelen, tegen elkaar aan liggen; al dan niet gevolgd door gemeenschap) een bevredigend (=goed genoeg) seksleven hebben spontaan aan seks beginnen mijn partner seksueel kunnen bevredigen zelf seksueel bevredigd zijn alleen seks hebben wanneer ik er zelf ook zin in heb samen klaarkomen Geef aan welke van bovenstaande seks-doelen (=DOEL A) het belangrijkst voor jou is 91

92 Relatie-doelen Hieronder volgen een aantal doelen die mensen kunnen nastreven in hun partnerrelatie. Gelieve per doel op een schaal van 0 tot 10 (0= helemaal niet belangrijk/niet van toepassing en 10 = heel erg belangrijk) aan te geven in welke mate je volgende doelen al dan niet nastreeft (= belangrijk vindt) in je relatie met je partner. Indien een bepaald doel niet belangrijk/niet van toepassing is voor jou, geef dit dan het cijfer 0. Natuurlijk mag je ook een cijfer tussen 0 en 10 geven. intimiteit trouw zijn elkaar vrijheid gunnen elkaar vertrouwen zelfde interesses hebben steun krijgen van je partner opkijken naar je partner een aantrekkelijke partner hebben mijn partner graag zien mijn partner kijkt op naar mij mijn partner vindt me aantrekkelijk mijn partner ziet me graag voor mijn partner kunnen zorgen weinig ruzie hebben het klikt op seksueel vlak, we hebben een bevredigende seksuele relatie goed met elkaar kunnen praten mijn partner gelukkig maken ik heb een relatie om me gewaardeerd te voelen ik heb een relatie om me niet alleen te voelen ik heb een relatie om me gelukkig te voelen Geef aan welke van bovenstaande relatie-doelen (= DOEL B) het belangrijkst voor jou is 92

93 Schrijf hier nog eens je belangrijkste seks- en relatiedoel (zoals aangegeven op de vorige twee pagina s) DOEL A: DOEL B: Geef nu op een schaal van 0 tot 10 aan: (d) Hoe belangrijk elk doel voor je is. Geef een 10 als het doel zeer belangrijk voor je is en een 0 als het helemaal niet belangrijk is. Natuurlijk kan je ook een cijfer tussen 0 en 10 geven. (e) Hoe moeilijk je het vindt om elk doel te bereiken. Geef een 10 als je het zeer moeilijk vindt om het doel te bereiken en een 0 als je het helemaal niet moeilijk vindt. (f) Hoe succesvol je tot nu toe bent geweest in het proberen bereiken van elk doel. Geef een 10 als je zeer succesvol bent en een 0 als je helemaal niet succesvol bent. HOE BELANGRIJK IS DIT DOEL? HOE MOEILIJK IS HET OM DIT DOEL TE BEREIKEN? HOE SUCCESVOL BEN JE TOT NU TOE GEWEEST IN HET PROBEREN BEREIKEN VAN DIT DOEL? Seksdoel (doel A) Relatiedoel (doel B) Hieronder zijn we geïnteresseerd in de aard van de relaties tussen uw doelen. Zo kunnen twee doelen aan elkaar gerelateerd zijn in zoverre dat vooruitgang in het ene doel de realisatie van het andere doel kan vergemakkelijken. Bijvoorbeeld, het nastreven van het doel gewicht verliezen kan een positieve impact hebben op het 93

94 doel mijn fysieke conditie verbeteren. Twee doelen kunnen echter ook met elkaar conflicteren. Het nastreven van het doel een job vinden in het buitenland kan bijvoorbeeld de realisatie van het doel meer tijd doorbrengen met mijn familie in de weg staan. Hieronder vindt u een aantal vragen over de relaties tussen je seks (= Doel A) - en relatie (= Doel B)- doel In hoeverre zijn de volgende uitspraken van toepassing op uw seks- en relatiedoel? 1 helemaal niet waar 2 meestal niet waar 3 gedeeltelijk waar 4 bijna waar 5 zeer waar Het nastreven van je seksdoel helpt bij de realisatie van je relatiedoel Het nastreven van je relatiedoel helpt bij de realisatie van je seksdoel nooit/zeer zelden 2 zelden 3 soms 4 vaak 5 zeer vaak In welke mate bemoeilijkt het streven naar je seksdoel het streven naar je relatiedoel?

95 In welke mate vergemakkelijkt het streven naar je seksdoel het streven naar je relatiedoel? In welke mate bemoeilijk het streven naar je relatiedoel het streven naar je seksdoel? In welke mate vergemakkelijkt het streven naar je relatiedoel het streven naar je seksdoel? In welke mate zorgt het streven naar je seksdoel ervoor dat je dingen doet die je eigenlijk niet wil/graag doet? In welke mate zorgt het streven naar je relatiedoel ervoor dat je dingen doet die je eigenlijk niet wil/graag doet? helemaal niet 2 een beetje 3 wel/niet 4 veel 5 heel erg In welke mate gaat het streven naar je seksdoel gepaard met verdriet, angst en stress? In welke mate gaat het streven naar je seksdoel gepaard met plezier? In welke mate gaat het streven naar je relatiedoel gepaard met verdriet, angst en stress? In welke mate gaat het streven naar je relatiedoel gepaard met plezier? Heeft u alles ingevuld? Bedankt voor uw medewerking 95

96 Bijlage 3: Informatiebrieven seksuologen, klinische groep en controlegroep Seksuologen: 96