PIJN TIJDENS SEKS: EEN INTERPERSOONLIJK PERSPECTIEF.

Transcriptie

1 Academiejaar Eerste Examenperiode PIJN TIJDENS SEKS: EEN INTERPERSOONLIJK PERSPECTIEF. Masterproef neergelegd tot het behalen van de graad van Master in de Psychologie, afstudeerrichting Klinische Psychologie door Lieselotte Geerolf Promotor en begeleider: dr. Marieke Dewitte

2 Ondergetekende, Lieselotte Geerolf, geeft toelating tot het raadplegen van de thesis door derden.

3 DANKWOORD Ik wil graag iedereen bedanken die heeft meegewerkt aan dit onderzoek. Omwille van de beperkte literatuur omtrent interpersoonlijke factoren in de context van seksuele pijn, was het erg interessant om samen met enkele experts te exploreren wat de belangrijkste interpersoonlijke variabelen waren om op te nemen in deze exploratieve studie. De beperkte verspreiding van seksuologen in Vlaanderen heeft ervoor gezorgd dat het rekruteren van de klinische groep niet zonder moeilijkheden verliep. Ik wil graag alle seksuologen bedanken voor de tijd die ze gedurende een sessie vrijmaakten om een cliënt aan te spreken en te motiveren om deel te nemen aan het onderzoek. Daarnaast wil ik ook graag alle vrouwen met seksuele pijn en hun partners bedanken voor de tijd die ze opbrachten om de vele vragenlijsten die deze studie omvatte te beantwoorden. Ik waardeer uw medewerking enorm, aangezien ik me bewust ben van de vele andere tijdrovende opdrachten die een behandeling bij een seksuoloog met zich meebrengt. Vervolgens wil ik alle vrienden, collega s en kennissen bedanken, die ondanks het erg persoonlijke onderwerp van deze studie, bereid waren tijd vrij te maken om de vragenlijsten te beantwoorden en op deze manier deel uit te maken van de controlegroep. Een oprechte dankuwel. Daarnaast wil ik graag mijn promotor, dr. Marieke Dewitte, hartelijk bedanken. Uw constructieve feedback gedurende de afgelopen twee jaar, heeft me telkens nieuwe inzichten geboden en steeds verder op weg gebracht. Wanneer de rekrutering van de klinische groep moeilijker verliep dan verwacht, hield u steeds de moed erin. Ik ben u erg dankbaar dat u uw uitgebreide kennis en enthousiasme omtrent de seksuologie met mij deelde. Tot slot vind ik het erg bewonderenswaardig dat u steeds beschikbaar voor me was wanneer moeilijkheden opdoken. Hartelijk bedankt voor de tijd die u voor me vrijmaakte. Tot slot wil ik graag mijn ouders en vriend bedanken voor hun onbetaalbare steun. Ondanks stresserende omstandigheden en tegenslagen, blijven jullie steeds in mij geloven. Een speciale bedanking wil ik richten tot mijn vriend, die me op tijd en stond herinnerde aan welverdiende ontspanning en er zo in slaagde me nieuwe energie te geven om verder te werken.

4 ABSTRACT Onderzoek heeft zich voornamelijk gericht op de biologische en psychologische factoren die bijdragen tot de ontwikkeling en de instandhouding van seksuele pijn. Door een strikt individuele focus in eerder onderzoek is tot op heden echter weinig geweten over de relationele aspecten die een rol spelen in deze context. Deze studie richtte zich op deze interpersoonlijke aspecten. Aan de hand van algemene vragenlijsten werd onderzocht in welke mate er overeenkomst is tussen beide partners van een koppel wat betreft relationele en seksuele variabelen. Aan de hand van vignettes werd de mate waarin beide partners van een koppel elkaars gedachten, gevoelens en gedrag kunnen inschatten, nagegaan en in verband gebracht met de pijnbeleving, het relationeel en het seksueel functioneren. Er werd een overeenkomst gevonden tussen beide partners van een koppel met betrekking tot relatietevredenheid en waargenomen responsiviteit. Vrouwen leken angstiger gehecht en rapporteerden meer seksuele onvrede. Al deze bevindingen werden zowel in de klinische als de controlegroep teruggevonden, maar het verschil in seksuele onvrede tussen beide partners was groter in de klinische groep. Beide partners konden in beide groepen tamelijk goed elkaars gedachten, gevoelens en gedrag inschatten in een seksuele pijnsituatie. De gedachten, gevoelens en gedragingen die in beide groepen verschillend en minder goed werden ingeschat hadden betrekking op seksuele pijn. Tot slot werd vastgesteld dat in de klinische groep een betere inschatting van elkaars gedachten, gevoelens en gedrag meestal samenhing met meer relatie en seksuele tevredenheid en minder intense pijn. Er werd echter ook aangetoond dat een betere inschatting eveneens kan samenhangen met negatieve uitkomsten. De bevindingen in deze studie wijzen erop dat het opnemen van interpersoonlijke factoren in het onderzoek naar seksuele pijn een belangrijke piste is die in toekomstig onderzoek verder geëxploreerd kan worden.

5 INHOUDSTAFEL 1. INLEIDING Diagnostiek Definitie Prevalentie Seksuele disfunctie of pijnstoornis? Theoretische modellen omtrent etiologie van seksuele pijn Biologische factoren Psychologische factoren 6 Algemene psychologische correlaten 6 Psychoseksuele verklaringsmodellen 7 Circulair model van dyspareunie 7 Informatieverwerkingsmodellen 9 Fear-Avoidance Sociale en relationele factoren 11 Belang van interpersoonlijke processen bij seksuele pijn 12 Interpersoonlijke perspectieven 13 Operante visie 13 Intimiteitsmodel 14 Communal Coping Model 14 Empathie-model 17 Conclusie interpersoonlijke perspectieven Huidige studie en onderzoeksvragen METHODE Deelnemers Procedure Klinische groep Controlegroep Materiaal Algemeen relationeel en seksueel functioneren 25 Vrouwen 25 Mannen 30

6 Vignettestudie RESULTATEN De pijnbeleving, het relationeel en het seksueel functioneren Groepsverschillen Analyses binnen een koppel Vignettes Analyse verschillende pijnsituaties Groepsverschillen Inschatting van elkaars gevoelens, gedachten en gedrag Vignettes en pijnbeleving, relationeel en seksueel functioneren DISCUSSIE Doelstelling Bespreking resultaten Groepsverschillen pijnbeleving, relationeel en seksueel functioneren Analyses binnen een koppel Groepsverschillen vignettes Inschatting van elkaars gevoelens, gedachten en gedrag Vignettes en pijnbeleving, relationeel en seksueel functioneren Beperkingen en sterktes van de studie Implicaties voor toekomstig onderzoek en de praktijk Algemene conclusie 56 REFERENTIES 58

7 LIJST VAN TABELLEN Tabel 1 Groepsgemiddelden en t-waarden voor de demografische 23 variabelen Tabel 2 Groepsgemiddelden en t-waarden voor de relationele en 35 seksuele variabelen bij de vrouwen Tabel 3 Groepsgemiddelden en t-waarden voor de relationele en 36 seksuele variabelen bij de mannen Tabel 4 Groepsgemiddelden en t-waarden voor de subschalen bij 39 de vrouwelijke vignettes Tabel 5 Groepsgemiddelden en t-waarden bij de subschalen bij de 40 mannelijke vignettes

8 LIJST VAN FIGUREN Figuur 1 Angst-pijn cirkel dyspareunie (Spano & Lamont, 1975) 8 Figuur 2 Informatieverwerkingsmodel (naar Janssen, Spiering, 9 Everaerd, & Janssen, 2000)

9 1. INLEIDING Seksualiteit heeft altijd al een belangrijk onderdeel van het leven van mensen uitgemaakt. Het is noodzakelijk voor de voortplanting en is dan ook al even oud als de mensheid zelf. Het is verwonderlijk dat seks en seksualiteit doorheen de geschiedenis slechts zeer beperkt werden behandeld. In de wijsbegeerte duurde het tot het midden van de 19 e eeuw voordat de eerste filosofische tekst verscheen die expliciet en volledig gewijd was aan seksualiteit (Die Metafysik der Geschlechtsliebe ~ Arthur Schopenhauer). De seksuologie als discipline ontstond pas op het einde van de 19 e eeuw bij de Engelse arts Henry Havelock Ellis ( ) (Menger, 2007). Maar ook toen bleven de rapporten beperkt tot beschrijvingen van rariteiten. Het is pas in de jaren 70 van de vorige eeuw dat wetenschappelijk seksuologisch onderzoek mogelijk werd (Slob, 2002). Aangezien het taboe omtrent seksualiteit pas de laatste decennia geleidelijk werd verlaten, blijven nog heel wat vragen omtrent seksualiteit en seksuele problemen onbeantwoord. Seksualiteit hangt voor vele mensen samen met intimiteit en verschillende emotionele aspecten. Vele studies hebben aangetoond dat een goed seksueel functioneren voor velen een essentiële component van een goede partnerrelatie is (Nicolosi et al., 2006). Toch hebben heel wat mensen te kampen met een seksueel probleem, dat hun (seksueel) leven ernstig verstoort. Het is dan ook belangrijk dat men hiervoor in onderzoek aandacht heeft. In deze thesis zal gefocust worden op seksuele pijnproblemen. Seksuele pijn dient beschouwd te worden vanuit een biopsychosociaal model, waarbij zowel biologische, psychologische als sociale factoren een belangrijke rol spelen (Engel, 1977). Verschillende studies hebben zich reeds gericht op de biologische en psychologische factoren die bijdragen tot de ontwikkeling en de instandhouding van seksuele pijn. Door een strikt individuele focus op de vrouw die de pijn ervaart in eerder onderzoek naar seksualiteit is echter weinig geweten over de sociale en relationele aspecten die een rol spelen bij seksuele pijn. Seks is bij uitstek een relationele aangelegenheid en het is dan ook vreemd dat slechts weinig onderzoek naar seksuele pijn zich richtte op het belang van dit interpersoonlijke aspect. Aangezien seksualiteit meestal plaatsvindt in een systemische interactie, is het immers noodzakelijk om seksuele pijn vanuit een interpersoonlijk perspectief te bestuderen en 1

10 de partner bij het onderzoek te betrekken. Dit perspectief zou belangrijke handvatten kunnen bieden om de verschillen in pijnbeleving en copinggedrag binnen deze patiëntengroep te begrijpen. Seks speelt een belangrijke rol binnen de partnerrelatie en de partner zal ongetwijfeld een invloed hebben op en beïnvloed worden door het seksuele pijnprobleem. Ook kenmerken van de relatie zelf kunnen een invloed hebben op en beïnvloed worden door het seksuele pijnprobleem. Deze thesis zal zich richten op deze interpersoonlijke aspecten die een rol kunnen spelen bij seksuele pijn. In wat volgt wordt eerst dieper ingegaan op de diagnostiek van seksuele pijn. Daarna worden theoretische modellen omtrent de etiologie van seksuele pijn besproken. Hierbij zal kort verwezen worden naar modellen omtrent biologische en psychologische mechanismen om ten slotte uitvoerig stil te staan bij belangrijke sociale en interpersoonlijke mechanismen die een rol kunnen spelen bij seksuele pijn. Om de impact van sociale mechanismen te ondersteunen zal verwezen worden naar de algemene pijnliteratuur Diagnostiek Definitie Er bestaan heel wat verschillende soorten seksuele disfuncties. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen stoornissen in het seksuele verlangen, stoornissen in de seksuele opwinding, orgasmestoornissen en seksuele pijnstoornissen (Mimoun & Wylie, 2009). In wat volgt worden specifiek de seksuele pijnstoornissen gedefinieerd. Vaginisme wordt gedefinieerd als een persisterend onvermogen tot het vaginaal toelaten van de penis, ondanks de uitdrukkelijke wens van de vrouw zelf om gemeenschap te hebben (Melles et al., 2006). Door het onwillekeurig samentrekken van de spieren van het buitenste derde deel van de vagina wordt de geslachtsgemeenschap belemmerd (American Psychiatric Association, 2000). Vaginisme gaat vaak gepaard met een soort penetratiefobie. Opvallend is dat vrouwen met vaginisme meestal jonger zijn en vaker een goede relatie hebben. Dyspareunie wordt meestal omschreven als een aanhoudende en terugkerende genitale pijn die samenhangt met de geslachtsgemeenschap (American Psychiatric Association, 2000). Er wordt een onderscheid gemaakt tussen diepe en oppervlakkige dyspareunie. Bij diepe dyspareunie ervaren vrouwen een doffe en stekende pijn, diep in 2

11 de vagina, bij het doorstoten. Oppervlakkige dyspareunie is de branderige pijn die sommige vrouwen ervaren bij het binnengaan van de penis in de vagina. Deze pijn situeert zich eerder aan de buitenkant van het lichaam (van Lankveld, 2007). Naast dyspareunie en vaginisme komen nog verschillende andere termen voor, die verschillende vormen van dyspareunie zonder gekende pathologische oorzaken beschrijven. Bij essentiële of unprovoked vulvodynia ervaart men spontaan pijn aan de vulva, los van seks of tactiele stimulatie. Bij provoked vulvodynia wordt de pijn getriggerd door fysiek contact. Dit kan seksueel, maar ook niet-seksueel contact zijn, zoals het inbrengen van een tampon, wrijving door de kleren, fietsen, Provoked vulvodynia wordt door sommige onderzoekers ook als vulvair vestibulitis syndroom (VVS) benoemd, maar doordat het suffix itis verwijst naar een ontsteking en dit niet werd aangetoond, is dit een minder goede term (Moyal-Barracco & Lynch, 2004). In de literatuur wordt verder een onderscheid gemaakt tussen primaire en secundaire seksuele problemen. Primaire seksuele problemen zijn reeds vanaf de eerste seksuele contacten aanwezig, secundaire seksuele problemen zijn pas ontstaan na een periode van normaal functioneren. Daarnaast wordt eveneens een onderscheid gemaakt tussen situatieve en gegeneraliseerde seksuele problemen. Als de problemen zich slechts in bepaalde situaties stellen (bijvoorbeeld tijdens seksuele gemeenschap, maar niet tijdens masturbatie), dan benoemt men dit als een situatief probleem. Het is ook mogelijk dat de problemen zich bij de ene partner stellen, en bij de andere niet. Ook in dit geval wordt over situatieve problemen gesproken. Daarnaast zijn er ook gegeneraliseerde problemen. Dit zijn seksuele problemen die zich in alle verschillende contexten voordoen (American Psychiatric Association, 2000; van Lankveld, 2007). Deze verschillende criteria zijn belangrijk voor de differentiaaldiagnostiek. Deze vele verschillende subtypes met een verschillende etiologie zorgen ervoor dat het zeer moeilijk is om bij seksuele pijn een uniforme diagnose te stellen, wat bijgevolg vaak voor nosologische verwarring zorgt. Evidentie over de etiologie is bovendien zeer gecompliceerd doordat er nauwelijks gecontroleerde, experimentele studies zijn, die toelaten om oorzaken en effecten bij seksuele pijn van elkaar te onderscheiden. Het onderzoek naar etiologische factoren valt uiteen in twee onderzoekslijnen: biomedische factoren en psychoseksuele aspecten van seksuele pijn. In eerder onderzoek werd vooral de nadruk gelegd op de zoektocht naar fysische 3

12 markers en onderzochten minder studies de onderliggende psychologische mechanismen van seksuele pijn Prevalentie Pijn tijdens seks is een frequent voorkomend probleem. Het komt voor bij zo n 3 tot 18 % van de vrouwen (Simons & Carey, 2001). Zo n 65% van de vrouwen met een seksueel pijnprobleem zijn tussen de 20 en 40 jaar oud (Freidrich, 1987). Het komt het vaakst voor op de leeftijd van jaar en ook tijdens de menopauze (+ 50 jaar) wordt terug een toename van het aantal vrouwen met seksuele pijnproblemen waargenomen. Resultaten van een recent onderzoek hebben aangetoond dat de incidentie van dyspareunie bij jonge vrouwen aan het stijgen is (Danielsson, Sjoberg, Stenlund, & Wilkman, 2003) Seksuele disfunctie of pijnstoornis? Er bestaat een discussie in de literatuur of men pijn tijdens seks moet zien als een seksuele stoornis of als een pijnstoornis. In de hedendaagse classificatiesystemen zoals bijvoorbeeld de DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual, Fourth Edition, Text Revision), wordt dyspareunie ondergebracht bij de seksuele stoornissen. Binik (2005) pleit er echter voor om dyspareunie als een pijnstoornis te beschouwen. De klinische karakteristieken van pijn tijdens seks zijn erg gelijkaardig aan de karakteristieken van andere pijnsyndromen. De intensiteit van de pijn is vergelijkbaar en varieert, net zoals bij andere pijnproblemen, op een continuüm van mild naar ondraaglijk. De pijn is niet gelimiteerd tot seksuele gemeenschap, maar kan ook voorkomen tijdens het inbrengen van een tampon, sporten, (Binik, 2005). Mensen met pijn tijdens seks vertonen een lagere pijndrempel, maar ook een lagere gewaarwordingdrempel, dan een controlegroep (Granot, Friedman, Yarnitsky, & Zimmer, 2002; Pukall, Binik, Khalifé, Amsel, & Abbott, 2002). Dezelfde karakteristieken vinden we terug bij andere pijnstoornissen. Onderzoek toont aan dat bij verschillende pijnstoornissen eenzelfde regio in de hersenen teruggevonden kan worden die actief is bij pijn. Ook bij patiënten met VVS wordt activiteit in diezelfde hersenregio teruggevonden (Pukall, Strigo, Binik, Khalifé, & Bushnell, 2005). Bij het vergelijken van diverse behandelingen voor vrouwen met dyspareunie, blijkt meer evidentie te 4

13 bestaan voor de effectiviteit van behandelingen die focussen op de pijn, dan voor seksgeoriënteerde behandelingen (Binik, 2005). Rekening houdend met deze bevindingen, zal seksuele pijn in wat volgt beschouwd worden als een pijnstoornis. Tot nu toe richtte onderzoek zich vooral op dyspareunie als een seksuele stoornis en het is mogelijk dat hierdoor deze klacht op bepaalde vlakken onvoldoende begrepen werd Theoretische modellen omtrent etiologie van seksuele pijn De etiologie van seksuele pijn is wellicht multifactorieel bepaald, maar blijft grotendeels onbekend (Aslan & Fynes, 2008). Lange tijd werkte het meeste onderzoek vanuit een unidimensioneel model, waarbij men zich heeft gefocust op de biomedische factoren die kunnen betrokken zijn in de ontwikkeling van seksuele pijn, terwijl men variabelen die de pijn indirect in stand kunnen houden of verergeren heeft genegeerd. Pas in recenter onderzoek wordt ook rekening gehouden met deze psychoseksuele factoren om seksuele pijn beter te begrijpen (Desrochers, Bergeron, Landry, & Jodoin, 2008). Het meeste onderzoek naar etiologische mechanismen bij seksuele pijn heeft zich tot nu toe voornamelijk gericht op die biologische en psychologische factoren. Zoals reeds eerder werd aangegeven, wordt in het biopsychosociaal model echter ook duidelijk de nadruk gelegd op het belang van sociale mechanismen bij het begrijpen van een ziekte (Engel, 1977). Het is dan ook zeer belangrijk om na te gaan welke rol sociale en relationele factoren spelen bij seksuele pijn. Het onderzoek hieromtrent is tot nu toe zeer beperkt en deze thesis probeert hiertoe een aanzet te geven. In wat volgt worden de bestaande modellen omtrent de biologische en psychologische mechanismen bij seksuele pijn kort besproken. Daarna zal de meerwaarde van een interpersoonlijk perspectief op seksuele pijn theoretisch onderbouwd worden Biologische factoren Heel wat onderzoek richtte zich reeds op mogelijke onderliggende biomedische of fysieke oorzaken bij seksuele pijn. Sommige studies tonen aan dat de vaginawand van vrouwen met provoked vulvodynia meer bezenuwd is, waardoor de vagina gevoeliger is. In andere gevallen ligt een beschadiging van het weefsel aan de basis van de seksuele pijn. De belangrijkste etiologische factoren die worden gerapporteerd bij provoked vulvodynia zijn infecties, hormonale invloeden en genetische 5

14 voorgeschiktheid. Vele vrouwen met provoked vulvodynia rapporteren vroeger herhaaldelijk te kampen hebben gehad met vulvovaginale candidiasis (infectie). Bij jonge seksueel actieve vrouwen ligt een HPV (Humaan Papilloma Virus) infectie soms aan de basis van de seksuele pijn omdat dit vaak chronische irritatie met zich meebrengt. Bij postmenopauzale vrouwen is oestrogeendeficiëntie een vaak voorkomende oorzaak van dyspareunie, ten gevolge van vulvovaginale atrofie (van Lankveld et al., 2010). Sommige auteurs wijzen op een mogelijk verband tussen bepaalde chirurgische ingrepen en dyspareunie, terwijl andere bevindingen dit tegenspreken (Aslan & Fynes, 2008). Recente evidentie toont aan dat een neurogene ontsteking ten gevolge van een kwetsuur of stress een rol speelt in de ontwikkeling van seksuele pijnstoornissen. Er is hier sprake van een bidirectionele invloed tussen de ontsteking en het centraal zenuwstelsel. Het centrale zenuwstelsel wordt geïntensifieerd door de activiteit van verschillende mediatoren die in gang werden gezet door de neurogene ontsteking. Deze mediatoren leiden tot lagere pijndrempels en veroorzaken een perifere sensitisatie. Die perifere sensitisatie leidt op zijn beurt tot een verhoogde centrale sensitisatie en deze 2 versterken elkaar wederzijds (van Lankveld et al., 2010) Psychologische factoren Bepaalde onderzoeken richten zich op het vaststellen van een verband tussen seksuele pijn en psychische outcome-variabelen, terwijl andere studies eerder verklaringsmodellen vooropstellen waarin ze de psychologische mechanismen bij seksuele pijn trachten te omschrijven. Algemene psychologische correlaten Recente reviews tonen aan dat seksuele pijn vaak geassocieerd is met een verminderd seksueel verlangen, minder opwinding, minder orgasmes, minder frequente seksuele gemeenschap en een algemene hypergevoeligheid voor pijn (Desrochers et al., 2008; Granot & Lavee, 2005). Toch is het niet correct om op basis hiervan grote psychoseksuele disfuncties te veronderstellen bij vrouwen met dyspareunie. Het is immers zo dat de vrouwen met de meeste psychologische symptomen, vaak het meest seksuele gemeenschap hebben. Dit is meteen ook één van de bevindingen binnen het domein van seksuele pijn waarvoor nog geen eenduidige verklaring werd gevonden. 6

15 Vrouwen met seksuele pijn ervaren meer depressie, een lagere zelfwaarde, een negatiever lichaamsbeeld, meer schaamte en meer angst dan vrouwen zonder seksuele pijn. Een gegeneraliseerde angststoornis, een fobie, een obsessief compulsieve stoornis en een sociale fobie zijn angststoornissen die vaak geassocieerd zijn met dyspareunie. Somatisatie wordt gekenmerkt door verschillende fysieke klachten, veroorzaakt door psychologische problemen (APA, 1994) en is vaak geassocieerd met angst. Vrouwen met een seksuele pijnstoornis ervaren meer somatisatie en hebben daarbovenop vaak eveneens te kampen met andere chronische pijncondities (Meana & Lykins, 2009; van Lankveld et al., 2010). Vrouwen met seksuele pijn vertonen een ander persoonlijkheidsprofiel. Ze zijn meer geneigd gevaar te vermijden (harm-avoidance) en ze zijn afhankelijker van beloning (reward-dependency). Bovendien hebben ze meer de neiging gedrag en gebeurtenissen toe te schrijven aan externe oorzaken die buiten hun eigen controle liggen (self-directedness). Deze vrouwen zijn ook vaak neurotischer en meer perfectionistisch (van Lankveld et al., 2010). Tot slot wordt seksuele pijn ook geassocieerd met bepaalde cognitieve stijlen. Zo hebben dyspareuniepatiënten vaak een aandachtsbias voor pijn, meer angst voor pijn en hebben ze de tendens te catastroferen over de pijn (van Lankveld et al., 2010). Psychoseksuele verklaringsmodellen Circulair model van dyspareunie Spano en Lamont (1975) stelden een circulair model van dyspareunie voor. Dit model focust op de mechanische aspecten van seksualiteit in interactie met psychische processen; er wordt gesuggereerd dat een pijnlijke seksuele ervaring tot angst voor pijn in toekomstige seksuele interacties leidt. Deze (anticipatie)angst heeft een verminderde vaginale vochtigheid en een verhoogde spierspanning van de bekkenbodemspieren tot gevolg. Hierdoor zal de aanwezige pijn erger worden. Spano en Lamont (1975) stellen dus dat (angst voor) pijn de seksuele genitale arousal beïnvloedt en dat dit een zeer belangrijk aspect is in de instandhouding en het verergeren van dyspareunie. Figuur 1 verduidelijkt dit circulair model. 7

16 Figuur 1. Angst-pijn cirkel dypareunie (Spano & Lamont, 1975). Recent onderzoek naar de impact van pijngerelateerde angst op de seksuele opwinding, toonde aan dat er een onderscheid dient gemaakt te worden tussen lichamelijke en subjectieve opwinding. Enkele onderzoekers stelden immers vast dat pijngerelateerde angst zowel bij vrouwen met dyspareunie als bij een controlegroep een gelijke daling in genitale arousal (lichamelijke opwinding) veroorzaakt. De vrouwen met seksuele pijn rapporteerden daarentegen wel minder opwinding en minder verlangen om na het bekijken van een erotisch filmfragment seksuele gemeenschap met hun partner te hebben, in vergelijking met de controlegroep (Brauer, ter Kuile, Janssen, & Laan, 2007; Payne et al., 2007). Het gaat dus niet zozeer om verschillen in genitale arousal tussen vrouwen met en zonder seksuele pijn, maar om verschillen in subjectieve arousal. Er is duidelijk nog meer onderzoek nodig naar de rol van vaginale vasocongestie in relatie tot pijn. De bovenstaande bevindingen tonen bovendien ook aan dat het belangrijk is om meer aandacht te besteden aan de rol van subjectieve opwinding in het onderzoek naar seksuele pijn. Subjectieve opwinding is geen unitair proces en daarom is het belangrijk om te kijken hoe pijn de psychische processen beïnvloedt die uiteindelijk leiden tot seksuele opwinding. 8

17 Informatieverwerkingsmodellen Recenter onderzoek implementeert ook cognitieve en affectieve factoren om dyspareunie beter te begrijpen en stelt dat (angst voor) pijn het ontwikkelen van seksuele opwinding beïnvloedt. Dit onderzoek baseert zich op het informatieverwerkingsmodel met betrekking tot seksuele arousal (Janssen, Everaerd, Spiering, & Janssen, 2000). Dit model stelt dat negatieve appraisal, hypervigilantie en approach-avoidance tendensen ten aanzien van seksuele stimuli een rol spelen in de impact van pijngerelateerde angst op het ontwikkelen van seksuele opwinding. Het informatieverwerkingsmodel stelt dat eens men aandacht besteedt aan een seksuele prikkel, er direct een automatische verwerking van de prikkel optreedt. Als deze seksuele prikkel als seksueel betekenisvol wordt beoordeeld, zal deze automatische verwerking rechtstreeks leiden tot het ontstaan van lichamelijke opwinding (genitale arousal). Deze lichamelijke opwinding leidt samen met het bewustzijn dat men seksueel opgewonden raakt, tot de verdere verwerking van de seksuele stimuli. Indien dit leidt tot een positieve evaluatie, bepaalt deze cognitieve verwerking op zijn beurt de verdere fysische en subjectieve opwinding en het seksuele verlangen. Afhankelijk van de beoordeling van de situatie waarin men zich bevindt, kunnen de seksuele responsen de motivatie en actietendensen om seks te hebben beïnvloeden. Indien het proces negatief wordt beoordeeld, zal dit leiden tot het blokkeren van de verdere seksuele responsen (Dewitte, Van Lankveld, & Crombez, 2011; Janssen et al., 2000). Figuur 2 verduidelijkt dit model. Figuur 2. Informatieverwerkingsmodel (naar Janssen, Everaerd, Spiering, & Janssen, 2000) 9

18 Een belangrijke implicatie van het informatieverwerkingsmodel is dat automatische en gecontroleerde processen op een verschillende manier de genitale en subjectieve seksuele arousal kunnen beïnvloeden. Genitale arousal is het gevolg van een automatische verwerking van seksuele stimuli en kan dus compleet onafhankelijk zijn van elke vorm van subjectieve arousal, die onder cognitieve controle staat (Brauer, de Jong, Huijding, Laan, & ter Kuile, 2009). Enkel de componenten aandacht en appraisal uit het informatieverwerkingsmodel werden reeds wetenschappelijk onderbouwd. Met betrekking tot aandacht kan op basis van het informatieverwerkingsmodel verondersteld worden dat vrouwen met dyspareunie initieel lichamelijk opgewonden raken, maar dat dit snel teniet wordt gedaan door hun hypervigilantie ten aanzien van seksuele pijnstimuli en hun verminderde aandacht voor seksueel opwindende stimuli. Payne, Binik, Amsel en Khalifé (2005) leverden evidentie voor een hypervigilantie voor pijnstimuli bij vrouwen met VVS. Hypervigilantie bij vrouwen met pijn tijdens de seksuele gemeenschap kan resulteren in een verhoogd bewustzijn van de pijn of in een afleiding van de aandacht, weg van de seksuele stimuli. Dit resulteert in een verstoorde seksuele arousal, wat op zijn beurt de pijnervaring kan verergeren (Payne et al., 2005). Brauer en collega s (2009) leverden evidentie voor het belang van appraisalprocessen. Ze stelden vast dat zowel vrouwen mét als vrouwen zonder seksuele pijn positieve automatische associaties maken ten aanzien van seksuele stimuli. Er bestaat wel een verschil tussen beide groepen op het zelfrapportageniveau. Vrouwen met seksuele pijn rapporteren minder positieve en sterkere negatieve associaties met betrekking tot seksuele cues. Er kan gesteld worden dat vrouwen met dyspareunie minder opwinding en seksueel verlangen en meer angst en aversie ervaren dan de controlegroep, indien ze geconfronteerd worden met seksuele stimuli (Brauer et al., 2009). Deze resultaten tonen dat positieve (automatische) en negatieve appraisals naast elkaar kunnen bestaan bij vrouwen met dyspareunie, wat kan resulteren in een vorm van ambivalentie (Dewitte et al., 2011). Het informatieverwerkingsmodel is klinisch relevant voor het verklaren van het verergeren en het in stand houden van seksuele pijn, maar voor sommige kritische componenten van het model is nog verdere wetenschappelijke evidentie noodzakelijk. 10

19 Fear-Avoidance Pijn zal in sterke mate ook het seksuele gedrag beïnvloeden. Het vermijden van seksuele activiteiten, gebaseerd op angst voor pijn, wordt vooropgesteld als een centraal mechanisme in het in stand houden van chronische genitale pijn. Op korte termijn heeft dit vermijden een pijnreducerend effect, maar op lange termijn houdt dit de angst en de pijn in stand (Desrochers, Bergeron, Khalifé, Dupuis, & Jodoin, 2009; Vlaeyen & Linton, 2000). Het model waarop dit idee gebaseerd is, is het fear-avoidance-model. Het centrale concept van dit model is angst voor pijn. Twee mogelijke extreme reacties op deze angst zijn confrontatie en vermijding. Confrontatie zal leiden tot het verminderen van de angst over de tijd heen en vermijding tot het behoud en het verergeren ervan (Vlaeyen & Linton, 2000). Bergeron en collega s (2011) omschrijven dit fear-avoidance-model als een bruikbaar kader om bevindingen omtrent biologische, psychologische en sociale etiologische factoren in het domein van seksuele pijn te integreren. Een initiële pijnervaring, vermoedelijk veroorzaakt door een kwetsuur, wordt als bedreigend geïnterpreteerd (catastroferen). Dit leidt tot angst voor pijn, wat vermijdingsgedrag in de hand werkt. Hierdoor ontstaan hinder (seksuele disfunctie), verminderd seksueel functioneren en depressie (Bergeron et al., 2011) Sociale en relationele factoren Sommige vrouwen zullen ten gevolge van het ervaren van pijn tijdens de geslachtsgemeenschap in de toekomst hun seksuele gedrag veranderen en niet langer seks hebben, terwijl andere dyspareuniepatiënten doorgaan met de seksuele gemeenschap en ook in de toekomst geslachtsgemeenschap blijven hebben. Het verschil in seksueel gedrag tussen deze beide groepen vrouwen zou, naast de reeds besproken mogelijke verschillen in biologische en psychologische factoren, kunnen teruggaan op bepaalde relationele dynamieken. Het is dus erg belangrijk om ook na te gaan welke sociale en relationele factoren een rol spelen bij het in stand houden van seksuele pijnproblemen. Binnen de literatuur omtrent seksuele pijn werd nauwelijks onderzoek gedaan naar de interpersoonlijke aspecten en de interpersoonlijke functie van seksuele pijn. Daarom zullen we vooral te rade gaan bij de algemene pijnliteratuur om bepaalde hypotheses omtrent interpersoonlijke factoren binnen het domein van seksuele pijn voorop te stellen. In de algemene pijnliteratuur kan evidentie gevonden worden voor het 11

20 belang van deze factoren om het copinggedrag, de emoties en de gedachten van pijnpatiënten en hun partner beter te begrijpen. In wat volgt wordt eerst algemene ondersteuning voor het belang van interpersoonlijke processen bij seksuele pijn besproken; daarna wordt dieper ingegaan op de belangrijkste interpersoonlijke perspectieven binnen de pijnliteratuur en wordt de link met seksuele pijn gemaakt. Belang van interpersoonlijke processen bij seksuele pijn Uit kwalitatief onderzoek naar de persoonlijke en interpersoonlijke beleving van vrouwen die pijn ervaren tijdens het vrijen, is gebleken dat de pijn voor hen niet het centrale probleem vormt. Ze benadrukken vooral het effect dat de pijn heeft op hun relaties en op de gevoelens over zichzelf. Velen geven aan dat ze de seksuele behoeften van hun partner zeer belangrijk vinden. Ze hebben duidelijke ideeën over hun eigen rol als partner in een heteroseksuele relatie en ze hebben het gevoel dat ze er niet meer in slagen deze rol te vervullen. Het feit dat de vrouwen in dit onderzoek eerder de persoonlijke, sociale en relationele effecten van de pijn benadrukken, en niet zozeer de fysieke pijnsensaties, toont aan dat deze pijn heel wat meer is dan een simpele pijnrespons op een stimulus (Marriott & Thompson, 2008). Recente inzichten tonen aan dat vrouwen met seksuele pijn meer interpersoonlijk en sociaal onbehagen rapporteren, hoger scoren op interpersoonlijke sensitiviteit en lagere niveaus van relationele aanpassing vertonen (Meana, Binik, Khalifé, & Cohen, 1997; Meana & Lykins, 2009). Ook is gebleken dat vrouwen met dyspareunie meer nadenken over de negatieve gevolgen die hun pijn heeft voor hun partner en over de bedreiging die hun seksuele pijn vormt voor het verdere verloop van de relatie (van Lankveld et al., 2010). Echtgenoten van vrouwen met chronische pijn zijn eenzamer, ervaren meer subjectieve stress, zijn minder actief en meer moe (Bigatti & Cronan, 2002). Opvallend is dat vele vrouwen met dyspareunie, ondanks de pijn, doorgaan met het hebben van seks. Ze doen dit omwille van uiteenlopende motieven zoals de wens om de partner te plezieren, de angst om de partner te verliezen, schuldgevoelens, de wens het ideaalbeeld van de normale vrouw niet aan te tasten, het verlangen naar intimiteit en het feit dat pijn een normale component van hun seksleven wordt (Elmerstig, Wijma, & Berterö, 2008). Verschillende van deze onderliggende motieven 12

21 voor het seksuele gedrag van de dyspareuniepatiënt benadrukken het belang om in onderzoek naar het seksuele pijngedrag van deze vrouwen, rekening te houden met het interpersoonlijke aspect (Dewitte et al., 2011). Ook maatschappelijk en economisch toont het belang van interpersoonlijke processen bij een seksuele pijnstoornis zich; denk maar aan de stijgende scheidingscijfers, huiselijk geweld, eenoudergezinnen en de impact die dit heeft op latere relaties (Aslan & Fynes, 2008). Interpersoonlijke perspectieven In wat volgt worden de belangrijkste interpersoonlijke perspectieven binnen de algemene pijnliteratuur besproken en toegepast op het domein van seksuele pijn. Eerst zal de operante visie op chronische pijn van Fordyce (1976) aan bod komen, waarin gewezen wordt op het belang van operante conditioneringsprincipes bij het begrijpen van pijngedrag. Daarna wordt het interpersoonlijk proces model van intimiteit (Reis & Shaver, 1988) besproken, waarna uitgebreid wordt stilgestaan bij het Communal Coping Model als specifieke invulling van dit model (Sullivan, Tripp, & Santor, 2000). In het Communal Coping Model wordt gewezen op de rol van catastroferen over pijn. Dit model ziet catastroferen als een belangrijke interpersoonlijke copingstrategie. Tot slot wordt een model omtrent empathie in een pijncontext uitvoerig besproken en wordt getoond welke handvatten dit model kan bieden in de context van seksuele pijnproblemen (Goubert et al., 2005). Operante visie Het allereerste psychologische model omtrent chronische pijn hanteerde een operante visie op pijngedrag. Fordyce (1976) stelde dat niet zozeer de pijnklacht, maar het pijngedrag van de patiënt centraal dient te staan. Pijngedrag is het gedrag waaruit buitenstaanders afleiden dat een persoon pijn lijdt. Bij vrouwen met seksuele pijn kan dit zeer uiteenlopend zijn: pijnlijke gelaatsuitdrukking, kreunen, het nemen van pijnstillers, vermijdingsgedrag, erover praten, Bij langdurige pijn is volgens Fordyce (1976) de kans groot dat pijngedragingen onder controle komen te staan van principes van operante conditionering. De eerste acute pijn tijdens de seksuele gemeenschap lokt direct pijngedrag uit. Als men ondervindt dat men door dit gedrag minder pijn ervaart, 13

22 zal dit gedrag in frequentie toenemen. Deze veronderstelling komt sterk overeen met het klassieke fear-avoidance idee. Men kan veronderstellen dat deze vrouwen seksuele activiteiten zullen blijven vermijden omdat dit negatief bekrachtigd wordt door het uitblijven van verwachte pijn. Pijngedrag kan ook blijven bestaan door directe positieve gevolgen. Partners kunnen door de manier waarop ze aandacht geven het pijngedrag versterken (Fordyce, 1976; Crombez, 2001). Er kan verondersteld worden dat de partner omwille van zijn grotere belangstelling wanneer de vrouw een pijnlijke gelaatsuitdrukking vertoont, over de pijn praat en de seksuele activiteiten onderbreekt, het uiten van de pijn en het vermijden van seksuele activiteiten bevordert. Intimiteitsmodel In de wetenschappelijke literatuur wordt gepleit voor het Intimiteitsmodel als alternatief voor de operante en cognitief-gedragsmatige modellen van pijninteracties in koppels. Cognitief-gedragsmatige modellen zijn volgens deze auteurs beperkt omwille van het verwaarlozen van het emotioneel leed van beide partners (Cano & de C. Williams, 2010). Onderzoek naar het interpersoonlijk proces model van intimiteit (Reis & Shaver, 1988) toont aan dat intimiteit zich ontwikkelt wanneer emotionele zelfonthulling gevolgd wordt door empathische en validerende reacties van de partner (Laurenceau, Barret, & Pietromonaco, 1998; Long, Angera, Carter, Nakamoto, & Kalso, 1999; Mitchell et al., 2008). Verbale communicatie over de gedachten en gevoelens omtrent de pijn wordt in dit model gezien als een poging om emoties te onthullen, emotionele steun te verwerven en intimiteit op te bouwen. Wanneer de vrouw met seksuele pijn haar emoties onthult, verlangt ze empathie, bezorgdheid en nabijheid en niet zozeer probleemoplossing of informatieve steun (Cano & de C. Williams, 2010). Het Intimiteitsmodel kan gezien worden als een ruim model, waarvan het Communal Coping Model dat hieronder besproken wordt een specifieke invulling is. Communal Coping Model Catastroferen is het toekennen van een overmatige negatieve of bedreigende interpretatie aan pijn ( pijn is het ergste wat mij kan overkomen ) en het speelt een rol in de manier waarop men omgaat met en reageert op ervaringen van pijn. Zoals gemeten door de Pain Catastrophizing Scale omvat catastroferen drie componenten; rumineren 14

23 verwijst naar het voortdurend denken aan de pijn, met magnificatie bedoelt men het uitvergroten van het onaangename karakter van de pijn en tot slot verwijst hulpeloosheid naar het geloof zelf niets aan de situatie te kunnen veranderen (Sullivan, Bishop, & Pivik, 1995; Vandenhende, 2007). Doorheen de literatuur van de afgelopen decennia heeft catastroferen de status verkregen van één van de belangrijkste psychologische voorspellers van het ervaren van pijn. Eén van de meest consistente bevindingen is dat catastroferen op langere termijn geassocieerd is met een hogere pijnervaring, een hogere invaliditeit, meer depressieve symptomen en meer uitgesproken interpersoonlijke problemen. Ook in het veld van seksuele pijn werd dit gevonden. Vrouwen met seksuele pijn die catastroferen omtrent hun pijn, percipiëren sneller pijn en ervaren meer pijn. Catastroferen wordt ook geassocieerd met een verhoogde mate van pijn- en ziektegedrag (Granot & Lavee, 2005; Lackner & Gurtman, 2004; Sullivan et al., 2001). Sullivan en collega s (2000) suggereren in hun Communal Coping Model (CCM) dat catastroferen gezien moet worden als een interpersoonlijke copingstrategie. In de context van seksuele pijn kunnen we dit model als volgt interpreteren: vrouwen die catastroferen zullen hun seksuele pijn overdreven uiten om nabijheid te maximaliseren en om assistentie of empathie te verkrijgen van hun partners. Jammer genoeg, wordt voor deze vrouwen, tegelijkertijd met het verwerven van deze relationele doelen hun pijnervaring aversiever. De toegenomen aandacht naar de pijn en het overdreven stellen van pijngedrag kan maladaptief worden doordat het bijdraagt tot een toegenomen pijnervaring. Daarnaast kunnen bezorgde en bekrachtigende reacties van de partner deze overdreven uiting van de pijn in stand houden of zelfs belonen (operante visie) (Sullivan et al., 2001). In onderzoek werd inderdaad gevonden dat het gedrag van de partner het non-verbale en verbale pijngedrag van de patiënten verklaarde (Romano, Jensen, Turner, Good, & Hops, 2000). Dit wijst erop dat de partner een belangrijke rol kan spelen in het in stand houden van het seksuele pijngedrag. Het Communal Coping Model voorspelt dat vrouwen meer zullen catastroferen dan mannen omdat vrouwen in hun pogingen om om te gaan met stresserende gebeurtenissen, zoals pijn, meer geneigd zijn om emotioneel expressief en relationeel georiënteerd te zijn (Sullivan et al., 2000). Er wordt verondersteld dat catastroferen één van de belangrijke interpersoonlijke 15

24 strategieën zal zijn die kan voorkomen bij vrouwen met seksuele pijn. Dit catastroferen zou een impact kunnen hebben op het pijngedrag en de pijnervaring van de vrouw, alsook op het hulpgedrag van de partner. De communicatieve functie van catastroferen wordt ondersteund door onderzoek dat een consistente relatie aantoont tussen catastroferen en pijngedrag. Mensen die meer geneigd zijn te catastroferen over pijn, stellen ook meer pijngedrag (Sullivan, Martel, Tripp, Savard, & Crombez, 2006). Verdere ondersteuning voor het Communal Coping Model vindt men in onderzoek dat aantoont dat de aanwezigheid van anderen bepaalt of mensen die catastroferen pijngedrag vertonen (Sullivan et al., 2001). De relatie tussen catastroferen en pijn is immers hoger wanneer patiënten met een echtgenoot of verzorger samenleven (Giardino, Jensen, Turner, Ehde, & Cardenas, 2003) en mensen die catastroferen over pijn uiten hun pijn expressiever in aanwezigheid van andere personen dan wanneer ze alleen zijn (Sullivan et al., 2006). In het algemeen wordt er geen verband gevonden tussen catastroferen en het hanteren van bepaalde copingstrategieën, maar er wordt wel gevonden dat mensen die catastroferen minder copingstrategieën hanteren in aanwezigheid van anderen (Sullivan, Adams, & Sullivan, 2004). Dit kan implicaties hebben in het domein van seksuele pijn. Enerzijds kan verondersteld worden dat vrouwen die meer geneigd zijn te catastroferen over hun seksuele pijn, meer pijngedrag zullen stellen om steunende reacties van hun partner te verkrijgen. Anderzijds is de partner tijdens de seksuele gemeenschap steeds aanwezig, waardoor verondersteld kan worden dat vrouwen met een hoge neiging tot catastroferen veel uitdrukkelijker hun pijn zullen uiten, hierdoor meer pijn zullen ervaren, maar ook minder effectieve strategieën zullen hanteren om hun pijn te verminderen. Op basis van het Communal Coping Model, zou men verwachten dat catastroferen samenhangt met meer bezorgde en helpende reacties van de echtgenoot. De literatuur hieromtrent bevestigt dit echter niet volledig. Sommige onderzoekers vonden een positief verband tussen het catastroferen van het individu met pijn en bezorgde reacties (Cano, 2004; Giardino et al., 2003) en instrumentele steun (Keefe et al., 2003) van de partner. Andere onderzoekers stelden echter vast dat chronische pijnpatiënten die meer catastroferen, meer straffende reacties verkrijgen van hun 16

25 partner. Bezorgde en helpende reacties zijn volgens deze onderzoekers normaal als de pijn nog maar net ontstaan is, maar als de pijn chronisch wordt, raakt de partner volgens hen vaak gefrustreerd en geïrriteerd door de patiënt die zijn pijn uitdrukkelijk uit (Boothby, Thorn, Overduin, & Ward, 2004). Verder onderzoek naar de specifieke reacties van de partner is nodig om hierin meer duidelijkheid te scheppen, maar het bestaande onderzoek ondersteunt de veronderstelling dat een vrouw die voortdurend piekert over haar seksuele pijn, haar pijn uitvergroot en het gevoel heeft er totaal niets aan te kunnen veranderen, een variëteit aan interpersoonlijke reacties kan veroorzaken bij haar partner. Er wordt verondersteld dat afhankelijk van de reacties van de partner, de vrouw al dan niet beter zal kunnen omgaan met haar seksuele pijnprobleem. Er werd immers gevonden dat de verklaring voor de negatieve effecten die catastroferen heeft op verschillende pijnvariabelen interpersoonlijk van aard is. De associatie tussen catastroferen en pijngerelateerde uitkomsten wordt deels verklaard door de straffende reacties van de partner op het uiten van de pijn (Buenaver, Edwards, & Haythornthwaite, 2007). Dit wijst erop dat de reacties van de partner op de pijnervaring van de vrouw, via het effect van deze reacties op de intimiteit en de emotieregulatieprocessen binnen het koppel, een belangrijke impact kunnen hebben. Empathie-model Empathie wordt op verschillende manieren omschreven. Een recente review vat de term samen onder a sense of knowing the experience of the other person with cognitive, affective and behavioural components (Goubert et al., 2005, p.285). Goubert en collega s (2005) stelden een model voor hoe empathie gezien kan worden in de context van pijn. Deze onderzoekers zijn enkelen van de eersten die de reacties van de partner mee in rekening brengen in de context van pijn. Bottom-up en top-down factoren beïnvloeden bij de partner van de vrouw met pijn zowel het gevoel te weten wat de vrouw met seksuele pijn ervaart (empathie), als de hiermee geassocieerde affectieve reacties. Bottom-up factoren omvatten aspecten van de geobserveerde persoon met pijn, zoals bijvoorbeeld de gezichtsexpressie van de vrouw die seksuele pijn ervaart (Botvinick et al., 2005; Williams, 2002). Top-down factoren hebben betrekking op de observator zelf, zoals appraisal-processen of eerdere persoonlijke 17

26 ervaringen met pijn. Ook de hoeveelheid kennis die de partner deelt met zijn vrouw over de seksuele pijn en de mate waarin de observator catastrofeert over deze pijn worden tot de top-down invloeden gerekend, die de empathische reacties van de partner zullen bepalen (Goubert et al., 2005). De affectieve reacties van de partner die bij zijn vrouw pijn tijdens de seksuele gemeenschap waarneemt, kunnen enerzijds gericht zijn op zichzelf (eigen leed), of anderzijds gericht zijn op de ander (sympathie). Reacties gericht op zijn vrouw kunnen aanzetten tot een altruïstische motivatie om haar te helpen, terwijl reacties gericht op zichzelf eerder een egoïstische motivatie impliceren die gericht is op het reduceren van het eigen persoonlijk leed. De wederkerige invloeden tussen gevoelens van empathie en de affectieve reacties, beïnvloeden het gedrag van de partner in zo n situaties. Mogelijke reacties van de partner zijn: zich terugtrekken, zijn vrouw gerust stellen, troost bieden, (Batson, 1991; Goubert et al., 2005). Verschillende componenten van het model van Goubert en collega s (2005) werden in onderzoek reeds bevestigd. Zo stelden Johansen en Cano (2007) vast dat verdriet bij de persoon met pijn gerelateerd was aan meer depressieve symptomen en ernstigere pijn als hij/zij de enige was met pijn, maar met minder depressieve symptomen en minder ernstige pijn als beide partners pijn rapporteren. Deze bevindingen suggereren dat partners van vrouwen met seksuele pijn, die zelf nooit in aanraking kwamen met een vorm van chronische pijn, er minder goed zullen in slagen empathisch te zijn, waardoor effectieve emotieregulatie niet zal lukken. Partners die zelf al ervaringen hebben met pijn zullen er wellicht beter in slagen zich in te leven in hun partner en hierdoor beter steun kunnen bieden (Johansen & Cano, 2007). Opmerkelijk is dat de mogelijkheid zich beter in te leven in de ander, voor de partner zelf niet ideaal is: deze partners lijden psychologisch evenveel als hun partners met chronische pijn (Crombez, Van Damme, & Eccleston, 2005). De persoonlijke ervaring met chronische pijn bij sommige echtgenoten van vrouwen met seksuele pijn kan dus misschien wel helpend zijn voor deze vrouwen, maar het kan daarentegen nadelig zijn voor het welzijn van de partner zelf. Ook de rol van het catastroferen van de partner in het bepalen van empathische reacties werd reeds onderzocht. Zo kunnen we op basis van bevindingen in de algemene pijnliteratuur veronderstellen dat partners van dyspareuniepatiënten, die catastrofale 18

27 gedachten rapporteren over de seksuele pijn, bezorgder zullen reageren, zelf ook meer psychologisch lijden zullen rapporteren (Leonard & Cano, 2006) en de seksuele pijn bij hun vrouw zullen overschatten, wat kan leiden tot een toegenomen pijnwaarneming bij de vrouw in kwestie (Crombez et al., 2005). We kunnen veronderstellen dat bij partners die catastroferen over de seksuele pijn die ze veroorzaken bij hun partner hun zelfgerichte reacties een negatieve impact zullen hebben (Goubert, Vervoort, Sullivan, Verhoeven, & Crombez, 2008). De top-down factor catastroferen zal de empathie van de partner ten aanzien van zijn vrouw waarschijnlijk niet zozeer ten goede komen en kan bovendien ongunstige effecten hebben op de pijnervaring van de dyspareuniepatiënt. Cano, Barterian en Heller (2008) omschreven validerende en invaliderende communicatie. Validerende communicatie promoot intimiteit, bevordert emotionele nabijheid en verbetert de emotieregulatie. Invaliderende communicatie vergroot emotionele afstand en disregulatie (Cano et al., 2008). Er dient volgens deze auteurs een onderscheid gemaakt te worden tussen validerende en bezorgde reacties van de partner. Bezorgde reacties kunnen geïnterpreteerd worden als pijnspecifieke steun, terwijl validerende communicatie gezien moet worden als een empathische reactie die in het algemeen intimiteit bevordert (Cano et al., 2008). We kunnen veronderstellen dat (goedbedoelde) bezorgde en afleidende reacties van de partner van de vrouw met seksuele pijn, niet steeds de gewenste effecten zullen hebben. Dit kan leiden tot meer pijngedrag en ernstigere pijn bij de vrouw, zoals eerder reeds werd aangegeven (Fordyce, 1976). Omdat empathische reacties breder zijn en ook de intimiteit bevorderen, wordt verondersteld dat dit positievere effecten op de pijnbeleving van vrouwen met seksuele pijn zal hebben. Conclusie interpersoonlijke perspectieven De operante visie toont hoe het pijngedrag van de dyspareuniepatiënt snel onder controle van principes van operante conditionering kan komen te staan. De verschillende reacties van de partner kunnen het pijngedrag in stand houden of zelfs doen toenemen. Daarnaast wijst het onderzoek naar intimiteit erop dat het uiten van de pijn een poging kan zijn van de vrouw met seksuele pijn om haar emoties te onthullen, 19