DEPRESCRIBING. Polyfarmacie afbouwen/stoppen bij oudere personen

Transcriptie

1 DEPRESCRIBING Polyfarmacie afbouwen/stoppen bij oudere personen MCH, Leuven, 19/11/2015 Apr Lorenz Van der Linden, UZLeuven

2 VG: Vrouw, 81 jaar Hypercholesterolemie (>10j statine) E-insult 2001 MiKK (biologisch, 2004) milde Ao-stenose (OMT) dysthyme stemming na overlijden partner (2007) chronisch (snelle) VKF COPD IV diastolisch HF CKD IIIb (ca. 35 ml/min/1.73m²) Sociaal: thuiswonend, alleen, 2 dochters RVO (spoed): val in onduidelijke omstandigheden, vermoeden UWI, ANI op CNI tijdens opname Primaire diagnose (GER): UWI (met val zonder fractuur) met nosocomiale pneumonie 18 producten Keppra 2x500mg/d Medrol 4mg/d Pantomed 20mg/d Sipralexa 10mg/d Coversyl 5mg/d Amlor 2,5mg/d Allopurinol 100m/d Spiriva 1x18µg/d Progor 240mg/d Coruno 16mg/d Symbicort TH 2x2/d Emconcor 2,5mg/d Lanoxin 0,125mg/d Biofer (sporadisch) Magnetop (sporadisch) Asaflow 80mg/d Xarelto 15mg/d Zocor 20mg/d

3 Disclaimers

4 Arch Intern Med Mar 28;171(6): doi: /archinternmed

5 JAMA. 2015;314(2): doi: /jama

6 DEPRESCRIBING 1. Wat? 2. Waarom? 3. Hoe? 4. Geneesmiddelen

7 DEPRESCRIBING 1. Wat? Overdaad GMn 2. Waarom? Polyfarmacie = ziekte 3. Hoe? Systematiek 4. Geneesmiddelen Vbn

9 Deprescribing = 1 facet Over-prescribing deprescribing PPI blijven doorgeven na eenmalige ulcusbloeding 4 jaar geleden Mis-prescribing carvedilol ikv HFREF slechts 1*/d toedienen elke dag 70 mg alendronaat Under-prescribing geen ca/vit d i.k.v. osteoporose geen aspirine bij CAD in de VG

10 Overprescribing Polyfarmacie: te veel geneesmiddelen Arbitraire cutoff Vaak >5 verschillende moleculen per dag Sterke (sterkste!) prognostische factor Potentieel ongepast: Geneesmiddelen waarbij bij ouderen wordt vermoed dat de balans harm vs benefit potentieel negatief is

11 Potentieel ongepast Meer schade dan voordeel (triple therapie bij OMT ACS+VKF) Het werkt niet snel genoeg (statine na ACS bij end-stage dementie) Therapie wordt te lang gegeven (benzo bij insomnia) Ongepaste dosis (digoxin 0.250mg/d) Geen nut (meidoorn preparaat) Duplicatie: ACE-I+ARB (hyperk, hypotensie, ANI/CNI) Onderdeel van een prescribing cascade (cfr infra) Lancet 2007; 370:

12 Voorschrijf cascade Ibuprofen > aht > antihypertensivum Metoclopramide > parkinsonisme > L-dopa/carbidopa Amlodipine > oedemen > furosemide Levofloxacine > delier > risperidon Donepezil > urine incontinentie > oxybutynine Venlafaxine > tremor > diazepam Enalapril > hoest > dextromethorfan NSAID > maaglast > PPI

13 Hoe ontstaat die polyfarmacie? Groot aantal zorgverleners Specifieke kenmerken ouderen (PK/PD, cognitief, ) Aspecifieke bijwerkingen Vaak onbedoelde wijzigingen in medicatie na ziekenhuisopname Onduidelijk schema voor patiënt, ingewikkelde informatie Medicatiecascade (cfr supra) Wie neemt verantwoordelijkheid voor stoppen of wijzigen van medicatie? Behandelaars raken overzicht kwijt

14

15

16

17 Polyfarmacie? Vrouw, 84 jaar, thuiswonend, goed omkaderd Echtgenoot overleden (longca, roker) in 2008, destijds Sipralexa genomen wegens depressie; 1 dochter, woont in buitenland Goed behandelde aht: perindopril + thiazide. Pneumonie met opname (CAP2) in Eenmalig VKF met spontane reconversie. Toen BB opgestart, bisoprolol 2,5mg/d. Geen antico. 2006: rugpijn > BMC > indeukingsfracturen > ca/vit D en BFF NSTE-ACS in Conservatief, DAPT, lage dosis statine. Bewaarde EF%. Opname wegens val: Ca/vit D (Steovit D3 1000/880) Aspirine: 1x80mg/d Atorvastatine: 1x20mg/d Bisoprolol: 1x5mg/d Perindopril + indapamide: 1x5+1,25mg/d Aclasta: 1x5mg/jaar Soms paracetamol voor rugpijn, 500mg ZN Ca/vit D: OK BFF: na 5j => stop (?) Aspirine post ACS: OK. Statine post ACS, >80j: CAD events, lage events, geen neveneffecten. OK. Tijdens hosp: normotens onder monotherapie met lage dosis perindopril. OK. Paracetamol ZN: OK.

19 Ziekte Functioneren Heropnames Sterfte Stoppen zonder schade Transmuraal, multidisciplinair

20

22

23 EBM consensus? 4 opties per GM: 1. Doorgeven 2. Dosis verminderen 3. Switchen naar ander GM 4. Stoppen Indicatie? Voor- en nadelen? Neveneffecten, hic et nunc? Ander GM beter? Dosis verminderen? Arch Intern Med Oct 11;170(18): doi: /archinternmed

24 Thiazide diureticum Nitraten H2RA Benzo s Sulfonylurea Alfa-blockers Furosemide Niet-SSRI antidepressiva L-DOPA Arch Intern Med Oct 11;170(18): doi: /archinternmed

25 Man, 78 jaar VG: Ethylabusus. >5jaar nuchter. Geen leverfunctiestoornissen. Roken vroeger; onduidelijk. COPD II (staat in verslag; geen spiro gegevens). Niet therapietrouw. Weigert categoriek puffers, niet nodig, dixit. Heeft thuis Spiriva liggen. Bij opname: Duovent HFA mee. DMII, HbA1C 6,8% onder metformine. Vroeger ook Unidiamicron 30mg/d s morgens. Tensies tot SBD 160mm Hg. Neemt soms Amlodipine Sandoz 5mg. egfr: 38ml/min/1,73m². Geen proteïnurie/microalbuminurie. Plast goed. Geen BPH. Thuiswonend. Mobiel. Gaat graag wandelen met hond. Opname: Koorts, verward, doorgestuurd via huisarts. Griep. Navraag bij huisarts: moeilijke pt. Tot 3 AECOPD per jaar. Diagnose VKF tijdens hospitalisatie waarvoor opstart Lanoxin en therapeutisch LMWH, nadien twijfel over al dan niet chronisch antico.

26 Spiriva Spiriva Handihaler = inhalatiepoeder Tiotropium 18mcg = quaternair anticholinergicum, 1*/d Blokkeren muscarine receptoren > minder bronchospasme > gn echte impact op FEV1 Lage systemische opname (eerder lokale werking) Relatief veilig Klinisch: minder exacerbaties, minder COPD hospitalisaties Samen met ergo pt overtuigen om alsnog puffer te gebruiken

27 Metformax Metformine, 2x850mg/d HbA1C 6,8% (6,5-7%, eerder strak) <80j, geen uitgebreide CV VG Tijdens opname: strak GPD CKD IIIb Metformine: 2x500mg/d of 1x500mg/d Indien egfr<30ml/min/1,73m² Indien therapie nodig: Glurenorm (gliquidon, vóór maaltijd) of Novonorm (repaglinide, bij maaltijd)

28 Metformax Zelfde verhaal, maar 88 jaar + lage voedselinname HbA1C 6,8% (te strak?, nog winst?) Mss iets minder niet-fatale MI, maar gn winst op CVA en ACM op >10 jaar. <8% (AGS, heel liberaal) Tijdens opname: strak GPD CKD IIIb Metformine: stop J Am Geriatr Soc Apr; 59(4):

29 Lanoxin Rate control bij VKF zonder HF Vergroot kans niet op acute reconversie; vergroot kans niet op behoud van SR Geen impact op uitkomsten (tenzij mss meer ritmestoornissen/sterfte) Wordt heel laagdrempelig gestopt op GER

30

31 JAMA Intern Med May;175(5): doi: /jamainternmed

32 Man, 84 jaar aht, DMII (HbA1C 6,5%), CKDIII, stabiele CAD (dyspnee, vage last > fietstest > angio: stenose) > OMT > aspirine 80mg/d, simva 20mg/d, ramipril 10mg/d; metformine 3x500mg/d + linagliptine 1x5mg/d Beperkte cognitieve achteruitgang sinds paar jaar, recent diagnose Alzheimer dementie (GER), donepezil 10mg/d Functioneel onafhankelijk, thuiswonend met partner, BD: 135/85mm Hg (te laag?)

33 84 jaar, Ramipril 10mg/d, 135/85mm Hg

34 Ramipril: 10, 5 of 0mg? Man, aht/dm2/cv Indien <80j: zeker CV preventie winst met ramipril Quid >80j? In casu: geen combinatietherapie, geen neveneffecten (SCr stabiel, geen hyperk, geen OH, geen ondervulling) Ramipril 10mg behouden

35 Simva 20mg/d Statine in secundaire preventie Weinig tot geen >80 in studies +DM2, CKDIII Cognitieve disfunctie LDL-C: observationeel inversie (quid opvolgen van LDL-C, TC?)

36 Pragmatiek: 1. Gestart vóór 80j in sec prev: doorgeven (tenzij) 2. Gestart vóór 80j in prim prev: doorgeven en wrsch laagdrempeliger stoppen bij neveneffecten/ddi. 3. Na 80j: sec preventie => ifv overleving, functionaliteit. 4. Na 80j: nagenoeg geen argumenten om op te starten bij primaire preventie. (caveat: DM2 valt buiten primaire preventie).

37 Aanpak deprescribing, voorstel 1. MEDICATIE RECONCILATIE, bevraging (incl. neveneffecten, problemen, indicatie) 1. Documenteer alles, ook OTC (UZLeuven studie spoed: 65% van 75+) 2. Hou altijd rekening met IATROGENE SCHADE, door de bevraagde TM 1. GM: aantal geneesmiddelen (grootste voorspeller!), high-risk drugs, voorbije ADR/ADEs 2.PT: >80j, cognitieve beperking, meerdere comorbiditeiten, middelenmisbruik, meerdere voorschrijvers, gedocumenteerde non-adherentie 3. Denk na over ELK GENEESMIDDEL of je het kan stoppen 1. Is er nog een indicatie? Onderdeel van een voorschrijfcascade? Effectieve of potentiële schade? Welke GMn zeker te mijden bij ouderen? 2.Overleg met de pt: quid voorkeur? 3.Schat levensexpectantie in 4. Maak een PRIORITEITENLIJST van welke geneesmiddelen eerst te stoppen 1. Wees pragmatisch: 1. Meest schade, minst voordeel 2.Gemakkelijkst te stoppen 3.Welke wilt de pt zelf liefst stoppen? 5. IMPLEMENTEER en VOLG OP

38 Mark Howard Beers, Amerikaans geriater (overleden 2009) Grote rol gespeeld in MERCK MANUAL luik over geriatrie Gedragen door AGS, 1e publicatie: 1988 Geïmplementeerd in verschillende setting in de VSA 3 lijsten: Geneesmiddelen te mijden Geneesmiddelen te mijden bij specifieke aandoeningen Geneesmiddelen te gebruiken met zorg (+ Geneesmiddelen met sterke anticholinerge eigenschappen) Kritiek: niet volledig toepasbaar op EU situatie; quid patient outcome (RCT)? J Am Geriatr Soc April ; 60(4): doi: /j x

39 STOPP Ierse onderzoeksgroep Ook aandacht voor onderbehandeling (zie START) Gebaseerd op EU setting Volgens orgaanstelsel geordend Wel onderzocht in RCT Reeds 77 publicaties over tool sinds 2008 Age Ageing Mar;44(2): doi: /ageing/afu145.

40 STOPP: Section K: Drugs that predictably increase the risk of falls in older people 1. Benzodiazepines (sedative, may cause reduced sensorium, impair balance). 2. Neuroleptic drugs (may cause gait dyspraxia, Parkinsonism). 3. Vasodilator drugs (e.g. alpha-1 receptor blockers, calcium channel blockers, long-acting nitrates, ACE inhibitors, angiotensin I receptor blockers, ) with persistent postural hypotension i.e. recurrent drop in systolic blood pressure 20mmHg (risk of syncope, falls). 4. Hypnotic Z-drugs e.g. zopiclone, zolpidem, zaleplon (may cause protracted daytime sedation, ataxia).

41 START: Section A: Cardiovascular System 1. Vitamin K antagonists or direct thrombin inhibitors or factor Xa inhibitors in the presence of chronic atrial fibrillation. 2. Aspirin (75 mg 160 mg once daily) in the presence of chronic atrial fibrillation, where Vitamin K antagonists or direct thrombin inhibitors or factor Xa inhibitors are contraindicated. 3. Antiplatelet therapy (aspirin or clopidogrel or prasugrel or ticagrelor) with a documented history of coronary, cerebral or peripheral vascular disease. 4. Antihypertensive therapy where systolic blood pressure consistently > 160 mmhg and/or diastolic blood pressure consistently >90 mmhg; if systolic blood pressure > 140 mmhg and /or diastolic blood pressure > 90 mmhg, if diabetic.

42 RASP Gebaseerd op STOPP criteria Aangepast BE situatie Validatie in UZ Leuven 76 items (waarvan 26 gebaseerd op STOPP) 3e incarnatie: ca. 150 items European geriatric medicine 06/2014; 5(3). DOI: /j.eurger

43

44

45 VG: Vrouw, 81 jaar Hypercholesterolemie (>10j statine) E-insult 2001 MiKK (biologisch, 2004) milde Ao-stenose (OMT) dysthyme stemming na overlijden partner (2007) chronisch (snelle) VKF COPD IV diastolisch HF CKD IIIb (ca. 35 ml/min/1.73m²) Sociaal: thuiswonend, alleen, 2 dochters RVO (spoed): val in onduidelijke omstandigheden, vermoeden UWI, ANI op CNI tijdens opname Primaire diagnose (GER): UWI (met val zonder fractuur) met nosocomiale pneumonie 18 producten Keppra 2x500mg/d Medrol 4mg/d Pantomed 20mg/d Sipralexa 10mg/d Coversyl 5mg/d Amlor 2,5mg/d Allopurinol 100m/d Spiriva 1x18µg/d Progor 240mg/d Coruno 16mg/d Symbicort TH 2x2/d Emconcor 2,5mg/d Lanoxin 0,125mg/d Biofer (sporadisch) Magnetop (sporadisch) Asaflow 80mg/d Xarelto 15mg/d Zocor 20mg/d

46 Burinex 1mg/d was pt vergeten te melden bij bevraging ontdekt behouden (HFPEF) Keppra 2x500mg/d eenmalig insult onduidelijke nood iov NEU stop en volg op Medrol 4mg/d onduidelijke spirometrie, pt niet goed meegewerkt poging tot afbouw tijdelijk gestopt. Volg op. Pantomed 20mg/d geen letsels, geen huidige refluxproblematiek stop Sipralexa 10mg/d pt is zeker >12m stabiel afbouw tot stop Coversyl 5mg/d HFPEF, VKF, Ao-stenose, geen proteinurie stop Amlor 2,5mg/d veilig antihypertensivum behouden + dosis ophogen <140/90 onder 7,5mg/d generiek Allopurinol 100m/d urinezuur OK, >3j geen jichtopstoot (onduidelijk VG) stop Spiriva 1x18µg/d doorgeven (COPD) Progor 240mg/d doorgeven (rate control VKF) Coruno 16mg/d geen winst, risico op OH, additief antihyp effect stop Symbicort TH 2x2/d COPD IV(?) doorgeven Emconcor 2,5mg/d adequate controle van BD met CCB, goede rate controle met diltiazem stop Lanoxin 0,125mg/d geen nut bij HFPEF; geen winst bij VKF (al dan niet met HF) stop Biofer (sporadisch) geen anemie; geen ijzertekort stop en volg op Magnetop (sporadisch) gegeven voor beenkrampen stop Asaflow 80mg/d geen acute ischemie, verhoogt bloedingsrisico boven antico voor VKF stop Xarelto 15mg/d behouden Zocor 20mg/d in samenspraak met pt. Nu normale LDL-C, TC. Geen impact op VKF, HFPEF, Ao-stenose. stop

47 Vrouw, 81 jaar 6 producten Burinex 1mg/d was pt vergeten te melden bij bevraging ontdekt behouden (HFPEF) Amlor 2,5mg/d veilig antihypertensivum behouden + dosis ophogen <140/90 onder 7,5mg/d generiek Spiriva 1x18µg/d doorgeven (COPD), therapietrouw (!) Progor 240mg/d doorgeven (rate control VKF) (geen constipatie, wordt meer gezien met verapamil) Symbicort TH 2x2/d COPD IV(?) doorgeven; discussie PNEU: quid Medrol chronisch? Xarelto 15mg/d behouden therapietrouw benadrukken

48 DEPRESCRIBING 1. Wat? 2. Waarom? 3. Hoe? 4. Geneesmiddelen Recap

49 1. Antihypertensiva bij frailty + 80y 1. Liberalere targets (te behandelen indien >160mmHg; mik op mmHg; zeker niet <130mmHg) 2. Zeker niet meer dan 3 GMn 3. Goede moleculen: CCB, thiazide (indien egfr>30ml/min/1,73m²) 2. Statines >80j 1. Continueren? Sec > prim; lage dosis; DDI; neveneffecten 2. Opstarten? Sec; levensexpectantie; DDI; neveneffecten 3. Nitraten: laagdrempelig stoppen 4. HbA1C. VSA (AGS): frailty, 80+: ~8%; UZLeuven GER: eerder 7-7,5% 5. Digoxine: vaak te stoppen zonder probleem

50 6. HFPEF: ambieer geen klassieke ACE-I+BB+MRA, geen nut (wrsch) 7. Psychofarmaca: laagdrempelig afbouwen tot stop (moeilijk maar niet onmogelijk) 1. Antipsychotica bij BPSD, post delier 2. Alle hypnotica 3. Antidepressiva (des te meer bij concomitante cognitieve disfunctie) 8. Aspirine & frailty 1. Prim: stop 2. Sec: indiv 9. VKF: antico > asp; nut antiaritmica? 10. Osteoporose: relatief hoge NNT van ca/vit D; BFF>5j

51 BENZO s

52 Agressief Benzo >3m? Ja Patient wenst af te bouwen? Ja 1w lormetazepam (ongeacht dosis/duur at baseline) Nadien stop Enkel mogelijk in ZH?

53 Getemporiseerd Bereken equivalent diazepam Zet patient over op equivalent diazepam, 2w gewenning onder diazepam Bouw af per 2w Af te bouwen met laagst beschikbare dosis diazepam Tot aan laagst beschikbare dosis diazepam Nadien al dan niet om de dag Dan stop Te langzaam? Quid langwerkende benzo bij fragiele ouderen?

54