Een integratieve benadering van complex trauma

Transcriptie

1 Een integratieve benadering van complex trauma Narratieve Exposure Therapie ingezet binnen een multimediale traumatherapie Door: Hans Knegtering Een therapeut wordt regelmatig uitgedaagd om nieuwe methodieken toepassen binnen zijn of haar praktijkvoering. Narratieve Exposures Therapie (NET) voor de behandeling van psychotrauma is zo n methodiek. Wat is NET eigenlijk? Hoe gaat NET te werk en hoe kan een integratief werkende therapeut er mee aan de slag? Toepassing van NET binnen het referentie kader van de Integratieve Therapie, zo zal blijken, kan hierbij helpen en bijdragen aan een verantwoorde inpassing. Inleiding Over het combineren van verschillende therapieën en referentiekaders in de psychotherapie is al veel geschreven (Trijsburg, 1997). Integratieve Therapie (IT), door Petzold sinds de jaren zestig ontwikkeld (Waibel en Jakob-Krieger, 2009), biedt veel handvaten voor het combineren van verschillende therapievormen. Binnen de IT zijn verschillende non-verbale subdisciplines ontwikkeld waarbij Integratieve Bewegingstherapie (IBT) als lichaams- en bewegingsgerichte methode een van de belangrijkste is. Het multimediaal gebruik van non-verbale middelen spreekt verschillende zintuigsystemen aan, waardoor therapeutische ingangen worden gevonden waar dit met verbale middelen niet of minder goed lukt. NET is ontwikkeld voor de behandeling van posttraumatische stressstoornis (PTSS). NET maakt gebruik van beeldende en symbolische middelen en is daarom goed toe te passen door non-verbaal integratief werkende therapeuten. De theorie en praktijk zal in dit artikel aan de hand van de behandeling van een cliënt met een incesttrauma worden verduidelijkt. Narratieve Exposure Therapie De behandeling van psychotrauma wordt verdeeld in drie fasen: stabilisatie, behandeling van traumatische herinneringen en herstel van zingeving en verbondenheid (Herman, 1997; Stöfsel en Mooren, 2010). NET past in de tweede fase van de traumabehandeling. In de Narratieve Exposure Therapie wordt door het biografische element, zoals zal blijken, al een voorschot genomen op de integratiefase. Schauer et al (2011) beschrijven NET als een duidelijk protocol met een heldere en wetenschappelijk onderbouwde theorie. De kern van deze exposurebehandeling bestaat uit het invoegen van traumatische herinneringen in het biografische geheugen. Om dat te bereiken moeten de traumatische ervaringen opgeroepen en emotioneel doorgewerkt worden. Tegelijk wordt de angst in eerste instantie geactiveerd en vervolgens uitgedoofd. Volgens de traumatheorie van NET wordt een trauma in het geheugen vastgelegd met een zeer gedifferentieerde en complete set van indrukken. Schauer spreekt hier van sensory-perceptual representations, waarin alle betrokken zintuigsystemen, cognities, emoties en fysieke ervaringen een plek krijgen. Bij een traumatische herinnering spreken zij over een fear structure. Binnen zo n fear structure zijn de verbindingen tussen de verschillende elementen bijzonder krachtig. Als één element in deze structuur geactiveerd wordt, worden alle gerelateerde elementen geactiveerd, zich uitend als een krachtige herbeleving, een flashback. De traumatische herinnering is deel geworden van het impliciete geheugen en kan onwillekeurig onder invloed van triggers geactiveerd worden. Als resultaat van NET wordt de traumatische herinnering deel van het declaratieve geheugen. De traumatische ervaring wordt

2 eindelijk betekenisvol in het levensverhaal van de cliënt en hoeft daardoor geen angst meer op te wekken of vermeden te worden. Centraal in de uitvoering van het NETprotocol staat de creatie van een levenslijn. Een touw waarlangs voorwerpen als symbolen van belangrijke levensgebeurtenissen worden gelegd. Bloemen worden neergelegd als symbolen van leven en kracht. Stenen worden neergelegd als symbolen van angstige en levensbedreigende gebeurtenissen. Elk symbool wordt gemarkeerd met een concrete zin of enkele woorden over de gebeurtenis en de tijd waarin die plaats vond. NET is wetenschappelijk onderzocht, de effectiviteit lijkt goed (Jongedijk,2014). Integratie van NET in IBT aan de hand van een casus 1 Cliënte Emma is een goed opgeleide en intelligente vrouw van 31 jaar die hulp zoekt omdat ze veel woede ervaart in de omgang met haar leidinggevende. Ze wil lichaamsgerichte therapie om haar boosheid beter te leren hanteren. Ik start de behandeling op basis van Integratieve Bewegingstherapie (IBT). In de loop van deze behandeling komt naar voren dat de woede en somberheid van Emma terug te voeren is op eerdere traumatische ervaringen. Het wordt steeds duidelijker dat er bij cliënte sprake is van complex trauma 2 door seksueel misbruik door een oom vanaf haar vroege jeugd. In het begin van de behandeling staat het doorbreken van het emotionele isolement waarin cliënte terecht was gekomen centraal. De therapie komt vervolgens toenemend in het kader te staan van de vroege traumatische ervaringen. Emma leert haar spanningen en emoties die gekoppeld waren aan haar traumatische herinneringen beter te reguleren. Voor dit laatste wordt gebruik gemaakt van de nauw bij de IBT aansluitende sensorimotor approach volgens Ogden (2006). Naarmate de therapie vordert, verbetert de stemming van cliënte, heeft ze minder nachtmerries en kan ze zich sociaal beter positioneren en begrenzen zonder zich te isoleren. In het vervolg van de behandeling ontstaat er ruimte voor de tweede fase van traumabehandeling, de trauma s doorwerken. Emma heeft tot dan nog nauwelijks gesproken over feitelijke herinneringen, al heeft ze wel in algemene zin hierover met vrienden gesproken. Ze heeft fragmentarisch enkele ervaringen gedeeld in de therapie. Het voorstel om op zeker moment de traumatische herinneringen te gaan doorwerken, roept bij cliënte veel ambivalentie op omdat ze enerzijds erkenning wil, anderzijds haar trauma s geheim wil houden. Als haar duidelijk is dat ze zelf de controle houdt over wat ze wel of niet vertelt aan haar familie, durft ze deze stap toch aan. Het protocol met de twee stappen en de rationale hiervan wordt aan haar uitgelegd Protocollaire stap 1: De levenslijn Volgens het NET-protocol moet de levenslijn in één sessie gelegd worden, beginnend bij de geboorte tot op heden. Een deel van het touw kan opgerold blijven, symbolisch voor de toekomst die zich nog ontvouwen moet. Als de levenslijn is gelegd wordt eerst het totaalplaatje, de Gestalt, bekeken. Daarna wordt bij volwassenen een foto gemaakt en deze wordt aan de cliënt meegegeven. Tot slot worden de gebruikte materialen in een doos opgeborgen. Bij het werken aan de levenslijn wordt 1 Er is voor gezorgd dat de feiten die worden aangedragen niet herleidbaar zijn tot de identiteit van cliënte. Gegevens uit de therapie worden gebruikt met toestemming van cliënte. 2 Complex trauma is een diagnose die niet gehanteerd wordt in de DSM V. In de praktijk wordt dit begrip wel gebruikt. (van der Kolk, 2005; Stöfsel en Mooren, 2010)

3 vermeden dieper op de herinneringen en precieze gebeurtenissen in te gaan. Het geheugen en de emoties worden als het ware koel gehouden. Vignet 1 Het leggen van de levenslijn met dik touw en de verwerking hiervan In de eerste NETsessie laat ik Emma een zeer dik scheepstouw van een meter of tien neerleggen. Ze kiest daarbij voor een eigen werkwijze. Ze legt op drie plekken een grote knoop in het touw. Ik heb geen stenen of bloemen voorhanden. In plaats hiervan heb ik klei. Ze heeft eerder in therapie laten zien dat ze hiermee werken kan. Emma wil geen symbolen voor steunende herinneringen langs het touw leggen. Het resultaat is als volgt: Daarna laat ik cliënte van elke knoop en stuk klei benoemen waar het symbool voor staat. De knopen blijken daarbij een eigen symboliek te hebben. Namelijk het begin van haar leven waarin ze zich niet welkom gevoeld heeft, het einde van seksueel misbruik door haar oom. Aan de betekenis van de derde knoop komen we niet toe. De hele procedure is zeer belastend voor cliënte. We stoppen als ze niet verder kan. Vervolgens maak ik in haar bijzijn foto s. Ik laat cliënte daarna zelf het materiaal weer opruimen. Met het leggen van knopen in het touw zijn we afgeweken van het NETprotocol. Ik vind het een mooie vondst van Emma. Ook mijn aanbod om klei te gebruiken als alternatief voor de stenen, wijkt af van het protocol. Gezien de creativiteit die cliënte eerder in de therapie had laten zien lijkt me dit verantwoord. In de IT wordt aan het werken met klei extra waarde toegekend omdat het werken hiermee zowel sensorische, motorische als creatieve actie vergt. De plasticiteit van het materiaal biedt Emma extra uitdrukkingsmogelijkheden. Het dikke touw en de klei zorgen ervoor dat de creatie van de levenslijn ook een fysieke ervaring is en dat verdiept de innerlijke zeggingskracht van deze interventie. Ik ben wat verrast dat cliënte geen positieve dingen wil neerleggen. Ze is daarbij direct zo ferm dat ik niet aandring. Door Emma zelf te laten opruimen zorg ik ervoor dat ze eigenaar blijft van het proces en zo een gevoel van controle en veiligheid behoudt. Na deze sessie krijg ik van Emma een mail over de walging en woede die ze ervoer als emotionele reactie op het neerleggen van haar levenslijn. Ze realiseert zich dat er niet sprake is geweest van een incident of van incidenten. Ik ben woedend. Ik wil niet meer vastzitten in dit systeem.( ) Was het maar een incident geweest. Maar vanmiddag zie ik het liggen en ik weet dat het dat niet was. Dit zat verweven in alles ( ) het

4 herhaalde zich steeds maar weer. Hiermee herschrijft cliënte een deel haar eigen levensverhaal en kan ze nieuwe betekenissen creëren over zichzelf en over haar omgeving. Protocollaire stap 2 Exposure Eerst wordt de context van de traumatische herinnering opgeroepen: wanneer, waar, wat was de traumatische gebeurtenis? Daarna wordt het vertelproces vertraagd. De verteller wordt gevraagd zich het gebeuren voor te stellen en de aandacht wordt geleid naar hetgeen de verteller destijds waarnam. Fysieke sensatie, emoties, gedachten, acties. Er moet een goede film gemaakte kunnen worden van de beschrijving van de verteller. Zaak is dat cliënt daarbij in het hier en nu blijft, contact blijft houden. Het is essentieel de hete traumatische herinnering met woorden in de juiste autobiografische context in het declaratieve geheugen te plaatsen. Daarnaast is het belangrijk dat er habituatie plaats vindt voor de traumatische herinnering, dat wil zeggen dat de angstsymptomen bij blootstelling aan de prikkel afnemen. Deze habituatie gaat nooit in één keer. Verdere habituatie ontstaat in vervolgsessie als gebeurtenissen nogmaals bezien en besproken worden. Bij beëindiging van een exposuresessie wordt ervoor gezorgd dat het verhaal is afgerond en dat de spanning flink is verminderd. Vignet 2 Exposure aan de herinnering van een traumatische relatiebreuk Anders dan het NETprotocol voorschrijft besluiten we als eerste de laatste knoop aan te pakken: de traumatische breuk met een twaalf jaar oudere man in haar adolescentie. Deze herinnering lijkt meer toegankelijk en mogelijk minder indringend. Ze beschrijft hoe ze op zeker moment de relatie wilde beëindigen. Wat daarna gebeurde wordt gedetailleerd en beeldend verteld. Hij ontsteekt in woede, wurgt haar, ze wordt op bed gesmeten en verkracht tot het zoveel pijn doet ze niet meer weet wat er verder gebeurt. Ik wilde dat hij het toen had afgemaakt zegt ze hierover. Als verdoofd ontwaakt ze min of meer uit deze toestand. Ze vertelt niemand over deze gebeurtenis. In de nabespreking staat aanvankelijk de schuld en schaamte die cliënte ervaren heeft centraal. Ze realiseert zich dat ze zich wel degelijk verzet heeft, een grens heeft aangegeven, maar dat haar signalen genegeerd werden. Als ik de enorme angst benoem die ze beleefd moet komt cliënte in een andere mentale toestand. Het lijkt of ze verdrietig in elkaar kruipt, ze reageert niet goed op mijn vragen en maakt geen oogcontact. Op sommige momenten kijkt ze met wijde ogen rond. Ze lijkt niet meer te kunnen verwoorden wat er in haar omgaat. Ik vraag haar om zich meer op de omgeving te oriënteren. Ik laat haar daarbij terugvallen op vaardigheden vanuit de sensorimotor approach die we eerder geoefend hebben. Ze komt dan iets meer tot haar positieven, is georiënteerd in het hier en nu en kan naar huis. Bij vertrek maakt ze een matig dissociatieve indruk. Ik laat haar na deze sessie met zorg in het hart gaan. Ik heb haar vaker in een vergelijkbare toestand zien vertrekken en verwacht dat ze het wel trekt. Ik ben blij dat ik diezelfde dag een mail krijg waarin ze beschrijft dat ze na de sessie is gaan wandelen en geleidelijk meer tot zichzelf kwam. In een vervolgsessie komen we op de angst terug. Weer gaat cliënte dissociëren. Verdere exposure lijkt niet mogelijk. Wel wordt cliënt verdrietig als ze zich bewust wordt van de invloed van dissociatie op haar leven. Bovenstaande NETsessie en de nabespreking hiervan is anders gelopen dan Schauer voorstaat. Er vindt beslist cognitieve herstructurering plaats voor de schuld en schaamte die cliënte ervaart. De angst die cliënte ervaart bij het ophalen van de herinnering aan de definitieve breuk is kennelijk zo

5 intens dat cliënte hierop nog steeds. Dissociatie is een vorm van vermijding en hindert daardoor het proces van habituatie en integratie van traumatische herinneringen in het autobiografische geheugen. Als cliënten neigen tot dissociëren adviseren de ontwerpers van NET steeds heen en weer te gaan tussen de traumatische herinnering en de actualiteit. Maanden later in de therapie als de NET haar afronding bereikt kom ik nog een keer op deze ervaring terug in de hoop verdere habituatie mogelijk te maken. Nu kan cliënte het gevoel van de dichtgeknepen keel weer ervaren zonder te dissociëren. Ik help haar hierbij door aandacht te laten verdelen tussen de herinnering en de bijbehorende sensaties en het contact met de grond en haar ademhaling. Door deze grondingsoefening merkt cliënte dat de spanning en angst bij het teruggaan naar deze herinnering afneemt. Habituatie vindt kennelijk alsnog plaats. Hierna vinden er nog drie exposuresessies plaats. Waarin verschillende cruciale traumatische gebeurtenissen aan de orde komen. Als de laatste keer het touw, symbolisch voor het levensverhaal van cliënte, voor haar ligt realiseert cliënte zich dat er iets afgerond is. Het streven naar erkenning voor de trauma s en tekorten in haar leven tot dan toe, zijn een centrale drive in haar leven geweest. Dat doel lijkt voldoende bereikt. De therapie kan de derde fase in. Discussie NET voor Emma is één schakel geworden in een reeks van therapeutische interventies met IBT als referentiekader. Het goed beschreven protocol van NET bood hierbij veel houvast. Toch werd enigszins afgeweken van het protocol, deels door creatieve invallen van cliënte, deels door de inbedding in IBT. Doordat zowel bewegingsgerichte, lichaamsgerichte, symbolische en beeldendexpressie middelen werden gebruikt, ontstond een multimediale therapie die in overeenstemming is met Integratieve Therapie. De therapie heeft cliënte aanmerkelijke verbeteringen gebracht voor de centrale thema s van complex trauma: verbeterde zelfregulatie en interpersoonlijke relaties. De behandeling werd gemonitord door een driemaandelijkse ROM met de BSI 3. Deze liet een gestaag dalende tendens van het totale ernst van de klachten zien over ruim een jaar tijd waarbij een opvallende daling voor angstklachten in de periode ná de toepassing van NET. Een zodanige verbetering dat volgens de BSI hier sprake is van volledig herstel op deze schaal. Het is onmogelijk om te bepalen in welke mate NET bijgedragen heeft aan deze verbeteringen. De scherpe daling van de angstklachten sinds de start van NET maakt een belangrijke bijdrage in de klachtenvermindering door NET waarschijnlijk. Hans Knegtering is arts GGz en MSc. Integratieve Therapie. Hij werkt in een eigen praktijk in Hattem en Arnhem. De literatuurlijst kan bij de auteur worden opgevraagd. E: [email protected] I: 3 Brief Symptom Inventory, een beknopte klachtenvragen lijst met 50 items, vergelijkbaar met de bekendere SCL-90. (De Beurs & Zitman, 2006).