Natuurlijk, Oncologische zorg is huisartsenzorg! Bertien Winkel, huisarts Brielle Bart Schweitzer, huisarts Diemen Marike de Meij, huisarts Amsterdam

Transcriptie

1 Natuurlijk, Oncologische zorg is huisartsenzorg! Bertien Winkel, huisarts Brielle Bart Schweitzer, huisarts Diemen Marike de Meij, huisarts Amsterdam

2 Nazorg is Chronische Generalistische zorg die goed door de huisarts gegeven kan worden

3 Waarom standpunt over oncologisch zorg?? Grote groei aantal patienten met kanker Meer mensen genezen 40% 70 jaar of ouder Daarvan 60 % comorbiditeit; DM, COPD, HVZ Uw Patienten!

4 Uitgangspunten Standpunt Alle fasen van het ziekteproces Oncologische zorg is netwerkzorg Patient is volwaardige partner Passende aandacht voor fysieke, psychische, sociale en spirituele behoeften patiënt (en naasten) Zorg dicht in de buurt als het kan verder weg als het moet

5 The cancer-journey Preventie & Screening Behandeling Palliatieve zorg Diagnostiek Nazorg & Nacontrole

6 The cancer-journey Preventie & Screening Behandeling Palliatieve zorg Diagnostiek Nazorg & Nacontrole

7 The cancer-journey Preventie & Screening Behandeling Palliatieve zorg Diagnostiek Nazorg & Nacontrole

8 The cancer-journey Preventie & Screening Behandeling Palliatieve zorg Diagnostiek Nazorg & Nacontrole

9 Desiree Hairwassers in Medisch Contact

10 Nacontrole systematische followup gericht op opsporen recidieven en/of metastasen over een afgesproken periode Nazorg signaleren, behandelen,begeleiden van klachten (lichamelijk, psychisch, psychosociaal) als gevolg van de kanker (behandeling) = levenslang

11 Nacontrole Specialistische competenties nodig? Voor patienten: vertrouwen en geruststelling Evidence voor controle bij huisarts? Beperkt onderzoek: Specialist = Huisarts (zkh duurder) Nacontrole ook werkelijk bij de huisarts bij goede wetenschappelijke onderbouwing dat geldt nu alleen voor: Colon- en Mammacarcinoom

12 Nacontrole; voorwaarde substitutie Shared care met specialist Scholing huisartsen Passende financiering Nazorgplan

13 nazorgplan

14 Nazorg The 'three Ps' of cancer survivorship care Palliatie van aanwezige en voortdurende symptomen Preventie late effecten van de behandeling het optreden van tweede tumoren Promotie gezondheidsgedrag, stoppen met roken Meeste problemen openbaren zich vaak direct na einde van de behandeling, Echter sommige problemen pas jaren later (hartfalen, nieuwe kanker)

15 Nazorg door de huisarts Door oudere lft veel comorbiditeit; grote last naast doorgemaakte kanker Veel (ex) kankerpatiënten bezoeken huisarts meer dan gemiddeld Patienten screenen op veelvoorkomende klachten

16 Oncologische samenwerking in Brielle

17 Nacontrole: iets voor jou?? A. ja, morgen beginnen B. ja, mits C. Nee zeg, weer iets erbij

18 Visie Medisch Centrum Brielle Zorg inrichten vanuit de patient Meer zorg dichtbij huis Samenwerken geeft betere zorg en service = 1,5 lijnszorg

19 Medisch Centrum Brielle 1. Nazorg CVA 2. Onderlinge consultatie 3. Oncologie tussen de lijnen

20 Oncologie tussen de lijnen start Januari 2012 gestructureerde nazorg door de huisarts voor: in opzet curatief behandelde patiënten met mamma & colon carcinoom oncoline regio Brielle & Westvoorne 15 huisartsen 2 oncologen 2 oncologie verpleegkundigen laag drempelig overleg met oncoloog transmurale oncologiebesprekingen Studie IKNL

21 Transmurale oncologiebespreking Frequentie: 1x per maand Deelnemers: huisartsen, oncologen, oncologieverpleegkundigen Onderwerp bespreking: Diagnostische fase Actieve behandelingsfase Nazorg fase Verslaglegging: Afspraken Leermomenten Korte termijn doel: per patiënt afspraken over zorg op maat Lange termijn doel: integrale doelmatige oncologische zorg in teamverband met afgestemde regie

22 Voorbeeld van afspraken Diabetes tijdens chemo Wie doet wat in de palliatieve fase Logistiek (bijv na scopie)

23

24

25 Stand van zaken 130 patiënten in project lastig punt: patiënten met adjuvant hormonale therapie gestandaardiseerd nacontroleschema voor patiënt en huisarts observationele project evaluatie door IKNL (Karin Schroten)

26 voorbeeld nacontrole schema Maand na OK maand/jaar sept 2012 dec 2012 maart 2013 sept 2013 maart 2014 sept 2014 maart 2015 coloscopie (x) x x maart 2016 maart 2017 echobuik/l ongfoto x x x x x x CEA x x x x x x x x x x LAST meting x x x x

27 In de huisartsenpraktijk Assistente plant de eerste afspraak Aparte episode: follow up Eigen huisarts doet de follow up Regelmatig contact Declareren?

28 Bevindingen na 1,5 jaar Ervaringen van huisartsen: oncologiebespreking is leuk en zinvol deskundigheidsbevorderend logistiek moet goed geregeld protocol is goed te doen in ha consult gemak voor de patiënt Ervaringen van patiënten: gevoel door een team behandeld te worden ik ben toch dinsdag besproken vlot actie bij onrust, korte lijnen, basis gelegd in diagnostische fase zorg dichtbij huis is fijn!

29 1,5 lijns oncologische nazorg kansrijk initiatief in de huisartsgeneeskunde?!

30 Nacontrole: iets voor jou?? A. ja, morgen beginnen B. ja, mits C. Nee zeg, weer iets erbij

31 The cancer-journey Preventie & Screening Behandeling Palliatieve zorg Diagnostiek Nazorg & Nacontrole

32 Samenwerking in de palliatieve zorg

33 Palliatieve thuiszorg in het nieuws.. nieuwsnieuws..

34 The Quality of Death Index

35 How people die remains in the memories of those who live on

36 4 kernvragen in de palliatieve zorg: 1. Voor wie? 2. Wanneer? 3. Welke zorg? 4. Waar?

37 1.Voor Wie?

38 nieuw model van palliatieve zorg? diagnose doodgaan vs frailty, langdurige chronische ziekte Murtagh, F et al. Patterns of dying: palliative care for non-malignant disease. Clinical Medicine, 2004; 4(1): 39-43

39

40 2.Wanneer?

41 3.Welke zorg? Doodgaan is 4-D.. Fysiek Psychisch Sociaal Existentieel Abarshi et al Pall Med 2011 Belangrijkste problemen!

42 Total Pain Fysieke klachten Bijwerking behandeling Slapeloosheid Vermoeidheid Sociaal Zorg om familie Verlies van baan en inkomen Verlies van sociale positie Verlies van rol in gezin Eenzaamheid en isolatie Psychische klachten Rouw Boosheid over late diagnose Niet aanslaan van behandeling Aantasting uiterlijk Angst voor pijn en dood Hulpeloosheid Spiritueel Waarom gebeurt dit met mij Wat is hiervan de zin

43 4. Waar?

44 Trends die de kwaliteit van de palliatieve thuiszorg beïnvloeden: Toenemend aantal patiënten Versnippering thuiszorg De ontwikkeling van de huisartsenposten Huisarts als deeltijdbaan Inzet vrijwilligers Verwachtingen van de samenleving

45 Palliatieve zorg in de eerste lijn: vooruitgang? Technische mogelijkheden Deskundigheid Samenwerking Continuïteit

46 Doelstelling PaTZ project: samenwerking Verbetering van de kwaliteit van zorg thuis voor patiënten in de palliatieve fase. Verbetering communicatie, coordinatie en competentie.

47 PaTz Werkwijze 1. Huisartsen en thuiszorg komen samen 2. Minimaal 6 bijeenkomsten per jaar 3. Begeleiding door een palliatief deskundige 4. Palliatief Zorgregister 5. Evaluatie (het Expertisecentrum Palliatieve Zorg Vumc)

48 PaTz Werkwijze Het vijf stappenplan: 1. Ken jezelf 2. Identificeer 3. Onderzoek 4. Plan 5. Leg vast

49 Voorspellen is moeilijk.. Prognose is onduidelijk Vooral voor niet-kanker Rainy day thinking Denk meer in termen van benodigde zorg Proactieve zorg! hope for the best but prepare for the worst

50 Surprise question Zou het me verbazen als deze patient de komende maanden overlijdt?

51

52 Zorgdoelen

53 Palliatief Zorgregister naam diagnose gebdatum huisarts wvp problemen verzorgers overdracht? plaats zorg plaats overlijde mammaca schweitzer benauwd, alleen, angstig ja kuria kuria Hodgkin schweitzer buurtzorg uitbehandeld, opnieuw ziek ja thuis Larynxca ketelaar eet,drinkt slecht echtg. nee thuis Term. Nierinsuff schweitzer buurtzorg cardiaal probl. vriendin? nee thuis longca Eekhof cordaan alcohol,ontkenning ja thuis MS dirksen cordaan ligt op bed ja thuis longcarc klc dirksen cordaan/ hersen meta ja thuis CVA schweitzer buurtzorg dementerend echtg/zoonja thuis pancreaskop dirksen geen echtg/dochja thuis prostaatca schweitzer? verst.gehandicapt woongr nee thuis/ st Philadelphia endometriumca ketelaar geen verst. Gehadnicapt verzorgendja Berkenstede tumor buik ketelaar cordaan ascites/oedeem benedochter ja thuis

54 Palliatieve zorg : hoofd, handen en hart Hoofd Kennis, Competentie Wat te doen? Handen Organisatie Hoe doe je het? Hart Compassie, Zorg Waarom doe je het? PaTzgroep maakt het werk minder eenzaam

55 Resultaten pilot PaTz Huisartsen en wijkverpleegkundigen: zeer positief Verbetering contact en vertrouwen Betere gecoordineerde palliatieve zorg Huisartsen maken meer zorgplannen Vroeger signaleren palliatieve fase

56 Verschillen in zorg voor patiënten in voor- en nameting van PaTz

57 Stand van zaken februari groepen, 300 huisartsen, 100 wijkverpleegkundigen, patienten Goede voorbeelden Kennisnetwerk palliatieve zorg.

58

59 Dank voor uw aandacht! Bertien Winkel, Bart Schweitzer Marike de Meij