Keuzes aan het einde van het leven. Brenda Ott, kaderhuisarts ouderengeneeskunde

Transcriptie

1 Keuzes aan het einde van het leven

2 Hoe breng je het ter sprake? * * Bron: website KNMG, Spreken over levenseinde, oorspronkelijk MC 14, 68 e jaargang

3 Programma: * Reanimatie: beeldvorming, voorlichting * Richtlijnen anticiperende besluitvorming over reanimatie bij kwetsbare ouderen * Wilsverklaring niet-reanimeren * Implementatie wilsverklaring in de praktijk en op de huisartsenpost * Advance care planning * Tips voor gesprek

4 Reanimatie in populaire televisieseries * 75% succesvol * 67% naar huis * 10% overleeft niet * Bron: Wall Street Journal, Why doctors die differently, 25 February 2012

5 Beeldvorming.

6 De werkelijkheid is anders

7 Gun patiënt zijn einde (Medisch Contact juni 2011, Erik van Engelen)

8 gemist, niet reanimeren a.u.b.

9 Goede voorlichting belangrijk * Er zijn ouderen die niet weten wat reanimeren is * Sommige ouderen associëren NR met euthanasie * Ouderen/burgers denken vaak dat er maar 2 uitkomsten zijn na een reanimatie: * dood * levend met dezelfde gezondheid

10 Wie heeft wel eens te maken gehad met reanimatie van kwetsbare oudere?

11 AED s in verzorgingshuizen

12 Kwaliteitsproject kaderopleiding ouderengeneeskunde NHG-kaderopleiding Ouderengeneeskunde, Kwaliteitsproject Wilsverklaring tot niet-reanimeren van cliënten in verzorgingshuizen van Zorggroep Charim Brenda Ott, huisarts te Zeist, 8 juni 2012 INLEIDING EN MOTIVATIE In Zeist zijn de meeste verzorgingshuizen aangesloten bij Zorggroep Charim. Dit kwaliteitsproject heeft betrekking op deze verzorgingshuizen. Voor de cliënten in de verzorgingshuizen van Zorggroep Charim wordt een Zorgleefplan (ZLP) opgesteld door de eerste verantwoordelijk verzorgende(n) (EVV). Onderdeel van het ZLP is de reanimeerwens van de bewoner. In het reanimatiebeleid van Zorggroep Charim wordt de cliënten geadviseerd om hun niet-reanimeerwens vast te leggen in een wilsverklaring en deze kenbaar te maken aan hun naasten en hun huisarts. Doel van dit kwaliteitsproject is om officiële wilsverklaringen op te stellen en de cliënten te ondersteunen bij het maken van een bewuste keuze. De motivatie tot dit project komt voort uit het doel om te voorkomen dat deze cliënten (kwetsbare ouderen) onnodig gereanimeerd worden. WILSVERKLARING TOT NIET-REANIMEREN Hierbij verklaar ik, dat ik niet gereanimeerd wil worden in geval van een hartstilstand. Naam:. Voornamen:. Geboortedatum:. Huisarts:. Zorginstelling:. Opgemaakt te: Datum: Met de ondertekening van deze wilsverklaring geef ik toestemming aan mijn huisarts om de huisartsenpost en eventuele andere zorgverleners te informeren over mijn voorkeur om niet gereanimeerd te willen worden. Handtekening: WERKWIJZE Informatiebijeenkomsten in de verzorgingshuizen met de EVV, teammanagers en geestelijk verzorgers. Aandacht voor ervaring, beleving en het delen van heersende kennis en ideeën over reanimatie van kwetsbare ouderen met bijbehorende co morbiditeit. Opstellen van een wilsverklaring (zie voorbeeld) die gebruikt kan worden door de EVV in de verzorgingshuizen, die overdraagbaar is aan de huisartsen van de cliënten, de huisartsenpost en eventueel andere zorgverleners, zoals ambulanceverpleegkundigen, artsen op de spoedeisende hulp en specialisten in het ziekenhuis. BEVINDINGEN Dit project sluit goed aan op de behoefte van zowel het management als de EVV van de verzorgingshuizen om de reanimeerwensen van de bewoners zorgvuldig in kaart te brengen. De bewoners geven in de wilsverklaring aan dat ze hun wens ook kenbaar willen maken aan hun huisarts, aan de huisartsenpost en eventueel andere zorgverleners. De informatiebijeenkomsten hebben de EVV meer middelen gegeven om de wilsverklaring met betrekking tot niet-reanimeren bespreekbaar te maken met de cliënten. Zowel in de verzorgingshuizen, als op de huisartsenpost en de afdeling Geriatrie en Neurologie van het Diakonessenhuis in Zeist zijn de medewerkers enthousiast over dit kwaliteitsproject dat leidt tot een verbetering van de samenwerking van de zorgverleners en daarmee ook de kwaliteit van zorg aan de cliënten van Zorggroep Charim. SAMENVATTING Cliënten van Zorggroep Charim in Zeist die naar hun reanimeerwens worden gevraagd hebben behoefte aan voorlichting door een EVV en desgewenst begeleiding door een geestelijk verzorger bij het maken van hun keuze. De wilsverklaringen zijn ook goed implementeerbaar op de huisartsenpost in Zeist. Het opstellen van wilsverklaringen tot niet-reanimeren bij cliënten van verzorgingshuizen van Zorggroep Charim in Zeist verbetert de kwaliteit van zorg aan deze groep ouderen. Correspondentieadres: Laantje zonder Eind 3, 3701 BT Zeist, huisartspraktijk.ott@me.com

13 Reanimatiebeleid Zorggroep Charim (december 2011) * Reanimatiewens van cliënten wordt vastgelegd in het Zorgleefplan * Zorgleefplan wordt door de eerste verantwoordelijk verzorgende (EVV) opgesteld in overleg met cliënt * Er wordt geadviseerd dat cliënten hun nietreanimeerwens kenbaar maken aan hun naasten: familieleden, de huisarts en evt. andere betrokkenen

14 Project begon in verzorgingshuizen Zeist uitbreiding naar thuiswonende kwetsbare ouderen * Niet-reanimeerwens van oudere patiënten vastleggen in een wilsverklaring * Zorgen dat de niet-reanimeerwensen bij de huisartsen en de huisartsenpost bekend worden

15 Multidisciplinaire richtlijn en LESA Anticiperende besluitvorming over reanimatie bij kwetsbare ouderen * Initiatief: Verenso (=Vereniging specialisten ouderengeneeskunde) * Deelnemende verenigingen en instanties: NHG, V&VN (verpleegkundigen en verzorgenden Nederland), financiering VWS * Literatuurselectie Verenso, 42 publicaties vanaf 2000 * CBO evidence rapport begin 2012

16 Studies naar gevolgen reanimatie CPC scores neurologische schade * CPC (Cerebral Performance category) * CPC 1 = geen of geringe schade * CPC 2 = milde schade * CPC 3 = ernstige schade * CPC 4 = vegetatieve toestand

17 Uitkomsten van reanimatie bij (kwetsbare) ouderen * Van de 100 mensen die 70 jaar of ouder zijn overleven 8 een reanimatie buiten het ziekenhuis * Van deze 8 hebben 4 ernstige blijvende schade * De overige 4 lichte tot matige schade * CBO evidence rapport bij MDR Anticiperende besluitvorming over reanimatie bij kwetsbare ouderen, april 2013

18 Patiëntgebonden factoren * Betere prognose: cardiovasculaire comorbiditeit * Slechtere prognose: * Hogere leeftijd (onafhankelijk van comorbiditeit) * Comorbiditeit, vooral maligniteit etc. * Opname in verpleeghuis of ADL afhankelijkheid

19 Stelling: Een kwetsbare oudere zou je niet meer moeten reanimeren * Eens * Oneens * Ja, tenzij

20 Nog meer schade * Een mislukte reanimatie leidt in alle gevallen tot een verstoord sterfbed * Voor hulpverleners en de omgeving is een mislukte reanimatie een nare ervaring * Een gelukte reanimatie leidt vrijwel altijd tot neurologische schade * De kans op angst en depressie na een gelukte reanimatie is verhoogd bij zowel de kwetsbare oudere als bij zijn naasten * Bron: Multidisciplinaire richtlijn Anticiperende besluitvorming over reanimatie bij kwetsbare ouderen

21 Medisch handelen rond levenseinde * Veel kwetsbare ouderen waarderen het als de arts hierover proactief een gesprek aanbiedt * Shared decision making over reanimatie * Uit: LESA anticiperende besluitvorming over reanimatie bij kwetsbare ouderen

22 Meldactie NPCF (Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie) mei 2012 * Deelname door mensen * Van de deelnemers had 13 % een wilsverklaring * 87 % Had geen wensen vastgelegd maar 75% van hen had er al wel eens over nagedacht * De deelnemers vonden dat een handreiking voor het maken van een wilsverklaring vrij verkrijgbaar moet zijn, bijvoorbeeld via de huisarts!

23 Brenda Ott, kaderhuisarts ouderengeneeskunde

24 Wilsverklaring tot niet-reanimeren WILSVERKLARING TOT NIET-REANIMEREN Hierbij verklaar ik, dat ik niet gereanimeerd wil worden in geval van een hartstilstand. Naam: Voornamen: Geboortedatum:.. BSN:. (Huis)arts:.. Adres:. Datum: te:. Met de ondertekening van deze wilsverklaring geef ik toestemming aan mijn (huis)arts om de huisartsenpost en eventuele andere zorgverleners* te informeren over mijn keuze om niet gereanimeerd te willen worden. Handtekening: *Informatie over een wilsverklaring tot niet-reanimeren wordt doorgegeven als iemand wordt vervoerd per ambulance of opgenomen wordt in een ziekenhuis of in een verzorgingshuis of verpleeghuis gaat wonen.

25 Is een NR wilsverklaring stabiel? * Voor 82 tot 90% van de ouderen met en zonder wilsverklaring, veranderden de wensen niet tijdens de laatste drie levensmaanden, zoals benoemd door de naaste. En áls de wensen veranderden, was dit in het algemeen van het willen ontvangen van de behandeling naar een neutrale mening of het niet willen ontvangen van de behandeling * Conclusie: LASA studie, VUMC Amsterdam Pam Kaspers, september 2013

26 Positieve en negatieve wilsverklaring * Positieve wilsverklaring: ik wil dat bepaalde dingen wel worden gedaan * Negatieve wilsverklaring: ik wil dat bepaalde dingen niet worden gedaan * Dr. Dorothea Touwen, Ethiek en recht van de gezondheidszorg LUMC, Over zelf beslissen, wilsverklaringen en behartiging van belangen, MOVIT conferentie, 4 april 2013 Brenda Ott kaderhuisarts ouderengeneeskunde 26 2 en 11 april 2014

27 Welke verklaring is juridisch het krachtigst? * A. Positieve wilsverklaring * B. Negatieve wilsverklaring Brenda Ott kaderhuisarts ouderengeneeskunde 27 2 en 11 april 2014

28 NR wilsverklaring implementeren op de huisartsenpost Brenda Ott, kaderhuisarts ouderengeneeskunde

29 Voordeel voor de huisartsenpost * Bij de triage rekening kan rekening gehouden worden met NR wens * Overige voordelen: bij evt. opname in het ziekenhuis hoeft niet naar reanimatiewens te worden gevraagd * Hypothese: minder ambulances naar kwetsbare ouderen, minder ziekenhuisopnames

30 Welke ICPC code? * A 20 voor NR wilsverklaring * A 05 voor kwetsbare oudere * Maak van beide probleemepisodes

31 Bij een opname in ziekenhuis of verpleeghuis Vanuit verzorgingshuis: kopie wilsverklaring meegeven Thuiswonende kwetsbare ouderen: wilsverklaring meenemen (kopie voor patiënt, bewaren bij verzekeringspasje)

32 Advance care planning (ACP) A voluntary formalized process of discussion and review enabling individuals to express, and, if they wish, record views, values and specific treatment choices to inform their future care Hans van Delden, hoogleraar medische ethiek Julius Centrum Utrecht Brenda Ott kaderhuisarts ouderengeneeskunde 10 2 en 11 april 2014

33 Advance care planning (ACP) * Proces waarbij de patiënt geholpen door de zorgverlener plannen maakt voor toekomstige (medische) zorg voor het moment dat hij/zij daar minder goed toe in staat is * Van curatief naar palliatief

34 End of life discussions, kwaliteit van levenseinde en kosten van de zorg * Health care costs in the last week of life: associations with end-of-life conversations, Arch Intern Medicine.2009;169:480-8

35 Onderzoek naar kwaliteit van levenseinde uitgezet tegen de kosten

36 Welke terminologie? * Levenseinde gesprek (KNMG), End of life discussions (EoLD) * Anticiperende besluitvorming, Advance care planning (ACP)

37 Wanneer begin je een levenseindegesprek?

38 Initiatief van patiënt of vertegenwoordiger * Vragen over zorg rond levenseinde * Melding van NR-verklaring of NR-penning, NR-wens of wils- of euthanasieverklaring * Vragen over de (succeskans) van reanimatie * Bron: LESA anticiperende besluitvorming over reanimatie bij kwetsbare ouderen, april 2013

39 Initiatief van arts voor levenseindegesprek * Sterke verandering in gezondheidstoestand * Bij identificatie als kwetsbare oudere, screening * Bij verwacht overlijden binnen één jaar * Bij verhuizing of opname (zorginstelling) * Bij signalering van: * Ongeneeslijke ziekte * 70+ met co morbiditeit of afname somatopsych vitaliteit * Verhoogde kans op hart- of ademhalingsstilstand * Cognitieve beperkingen * Verhoogde kans op ernstige of blijvende invaliditeit * LESA Anticiperende besluitvorming over reanimatie bij kwetsbare ouderen, april 2013

40 Voordelen Advance care planning gesprek * Verbetering kwaliteit van leven en sterven * Afname crisissituaties * Voorbereiding op naderend afscheid * Verbetering samenwerking hulpverleners * Anticiperen op toekomstige wilsonbekwaamheid * The impact of advance care planning on end of life care in elderly patiënts: RCT, BMJ 2010;340:345

41 Nog meer voordelen * Contact met patiënt verbetert * Regelmatig mooie ontroerende verhalen * Kan ouderen stimuleren om er met hun naasten over te praten: de dood bespreekbaar te maken * Bron: Brenda Ott, kaderhuisarts ouderengeneeskunde

42 Levenseindegesprek is maatwerk Brenda Ott kaderhuisarts ouderengeneeskunde 20 2 en 11 april 2014

43 Praten over de dood 5 types * Proactieve * Onbevangene * Sociale * Vertrouwende * Rationele * Stichting STEM (Sterven op je eigen manier) Brenda Ott kaderhuisarts ouderengeneeskunde 21 2 en 11 april 2014

44 TIPS Hoe begin je? * Wie mag er voor u spreken als u het niet meer kunt? * Hebt u met hem/haar wel eens gesproken over uw wensen m.b.t. uw levenseinde? * Graag zou ik, uw (huis)arts, ook willen weten wat uw wensen zijn * Brenda Ott, idee via ( dying matters ),voordracht 2009 van Peter Saul (IC-specialist at John Hunter Hospital and director in ethics and health law at University of Newcastle, Australië)

45 Levenseindegesprek * Geef non verbaal aan dat je er de tijd voor neemt * Luister vooral en geef zo nodig uitleg

46 Jaarlijkse update * Als je ouder dan 70 bent, zou je één keer per jaar moeten nadenken over hoe je het wilt, doe het standaard de dag na je verjaardag en maak een update van wat je vorig jaar hebt opgeschreven * Uit: Wel of niet reanimeren? Praat me de patiënt over het levenseinde, LHV/De Dokter, juli 2013 Citaat: Betty Meyboom-de Jong

47 Voorlichting KNMG voor artsen en patiënten * KNMG handreiking Tijdig praten over het overlijden * Patiënten folder: Spreek op tijd over uw levenseinde * Patiënten folder is opgesteld door coalitie van samenwerkende partners (o.a.npcf, NVVE, PCOB,NPV,ANBO etc.)

48 Websites: * * * *

49 Take home messages * Investeer in gesprek met kwetsbare oudere over reanimeerwens en leg de niet-reanimeerwens vast in een NR-wilsverklaring * Breng het levenseinde bij ouderen anticiperend ter sprake, zorg voor tijd en een luisterend oor * Ontwikkel uw eigen visie op sterven, wat vindt u zelf belangrijk