Gastro- intes+nale infec+es. Annekatrien Depla, MDL -arts

Transcriptie

1 Gastro- intes+nale infec+es Annekatrien Depla, MDL -arts

2 Pa+ente van 52 jaar A: Sinds paar maanden progressieve klachten van bloederige diarree, ±10x daags, buikpijn, 4 kg gewichtsverlies. Buitenland (- ) VG: IBS, 5x DVT Med: Sintrom LO en Lab : niet bijdragend DD: coli+s ulcerosa?

3 Ileo- coloscopie: Buiklachten; inflammatoir of infectieus

4 Mw W. 52 jaar Inflammatoir darmlijden Behandeling: Mesalazine, Budenofalk geen verbetering Prednison per os geen verbetering Opname voor Prednison intraveneus Faeceskweek: Aeromonas hydrophilia.

5 Mw O. 66 jaar Hindoestaanse ayomst en zeer uitgebreide VG ; gebruikt zeer veel R/ oa plavix en ascal Anamnese: Buikpijn, wisselende ontlas+ng, vaker diarree dan obs+pa+e Bloed : Hb 6,2 MCV 68 ferri+ne 7-10 Faeces onderzoek (TFT) : Bl. hominis Gastroscopie : geen afwijkingen Echografie : geen galstenen

6 Wat is uw diagnose? 1. Eosinofiele gastri+s 2. Symptoma+sche Bl. Hominis infec+e 3. M.Crohn 4. Strongyloides stercoralis infec+e

7 Strongyloides Stercoralis

8 Mw. E.P- H, 51 jaar 2000 coli+s ulcerosa R/ 6- thioguanine, medicinale clysma s 2008 diarree 20x, rectaal bloedverlies, buikpijn

9

10 Wat is uw diagnose? 1. Exacerba+e coli+s ulcerosa 2. Giardia lamblia infec+e 3. Campylobacter infec+e 4. Virale gastro- enteri+s

11

12 64 jarige man Anamnese Sinds een week buikkrampen en diarree. Hij wordt opgenomen, nadat hij twee keer een grote hoeveelheid rood bloed met stolsels heed geloosd. Eerder heed hij nooit buikklachten gehad. Hij is bekend met gegeneraliseerd en gecompliceerd vaatlijden: CVA, CABG en aortabroekprothese. Medica+e carbasalaatcalcium,metoprolol, isosorbide- 5- mononitraat en simvasta+ne. Lab Hb 7,6 mmol/l Coloscopie :

13

14 Wat is uw diagnose? 1. Coloncarcinoom 2. Amoebencoli+s 3. Coli+s door Campylobacter 4. Fistel door aortabroekprothese

15

16

17 Jongeman van 20 jaar Anamnese : hevige buikpijn ROB, diarree, geen eetlust, al langere +jd niet lekker, koorts tot 39 Psychosociaal: studeert UvA, werkt in restaurant, zoon van arts Lichamelijk onderzoek: verdikt darmsegment palpabel in de ROB; infiltraat? Lab onderzoek: CRP 86, leuco s 13, trombo s 124, alb? Aanvullende diagnos+ek volgt : Faeceskweek, echo- onderbuik, coloscopie

18 Wat is uw werkhypothese? Acute appendici+s M. Crohn Tuberculose van de darm Yersinia - infec+e

19

20 Acute infec+euze (bacteriele) diarree Niet an+bio+sch behandelen TENZIJ... Hoge koorts en zieke pa+ënt Dysenterie Immuungecompromiteerde pa+ënt

21 Empirische behandeling AID < 1 wk na start van de klachten. Wat kiest u? 1. Ciprofloxacin (2 dd 500 mg 5 dgn) 2. Erythromycine (4 dd 500 mg 5 dgn) 3. Azithromycine (1 dd 500 mg 3 dgn) 4. Ciprofloxacin en erythromycine

22

23 Dysenterie is gedefinieerd als 1. Acute infec+euze diarree 2. Diarree veroorzaakt door de Shigella 3. Infec+euze diarree met bloed 4. Diarree veroorzaakt door Vibrio cholerae 5. Diarree veroorzaakt door amoeben

24 Immuungecompromimeerd? 1. Pa+ënt op chemotherapie 2. HIV pa+ënt met verlaagde CD4/CD8 ra+o 3. Pa+ënt die an+ TNF gebruikt 4. Pa+ënt met onderhoudsdosis prednison 5. Alle bovengenoemde pa+ënten categorieën

25 An+bio+ca, en dan?

26 Man, 68 jaar Recent opgenomen geweest in ziekenhuis wegens luchtweginfec+e bij COPD. VG : status na bypass chirurgie van het hart en DM. U hebt nog geen ontslagbrief ontvangen. Pa+ënt komt op uw spreekuur met klachten van 5-7x per dag diarrhee en geen lekker gevoel in de buik en algemeen.

27 Wat is uw DD en bijbehorende ac+e : 1. Coloncarcinoom, verwijzing naar MDL- arts 2. Overloopdiarree, laxeren 3. Gastro- enteri+s, even afwachten 4. Cl.difficile infec+e, faecesonderzoek 5. Gastro- enteri+s, an+bio+ca

28 Clostridium difficile sporevorming gram- pos.anaerobe bacterie twee endotoxinen: toxine A en toxine B

29 Hoe belangrijk is de Cl. Difficile?

30 Toenemende inciden+e en ernst van ziektebeeld vanaf 2005 Deels verklaard door een nieuwe stam C. difficile, ribotype 027 meer sterde vs 5 % meer complica+es 18 vs 7 % meer recidieven 47 vs 21 % Metronidazol minder effec+ef Fluorochinolonen verdacht

31 CDAD verhoogd risico Recent / mul+pel an+bio+ca gebruik Langdurig verblijf in ziekenhuis Onderliggende chronische ziekte Immunodeficien+es Hoge leedijd PPI gebruik

32

33 CDAD in Sherbrooke,Que, Pepin et al,cmaj,2004

34 Cl. Difficile in de huisartsenprak+jk (NL) 1,5 % van 2443 samples ingestuurd voor diarree in een periode van 3 mnd jaar en 18% < 20 jaar 65% niet in zhs / verpleeghuis geweest 42% geen an+bio+ca < 6 mnd 29% kreeg een recidief Ribo type 078 op de derde plaats Bauer et al Clin Microbiol Infect 2009; 15:

35 Wat vraagt u aan als u de diagnose Cl. Difficile geassocieerde diarree (CDAD) wil stellen? 1. Kweek op Clostridium 2. Snelle an+geentest ( < 20 min uitslag) 3. Toxine bepaling mbv enzyme immuno essay 4. Brieue voor ATAL Clostridium

36 CDAD diagnos+ek Onderzoek naar de bacterie: 1. Kweek ontlas+ng : uitslag duurt 2-4 dgn Toxine onderzoek: 1. Enzyme immunoassay (zelfde dag) (toxine A en B) 2. Sneltest voor toxine (ICTAB) ( < 20 min) (toxine A en B) J. Clin Microbiology 2005; 43:

37 CDAD diagnos+ek

38 Pseudomembraneuze coli+s

39 COMPLICATIES CDAD

40 Behandeling CDAD stop zo mogelijk an+bio+cum isoleer de pa+ënt... metronidazol vancomycine ribotype mg 3dd oraal 10 dgn 125 mg 4 dd oraal 10 dgn mg 4 dd po 14 dgn SWAB richtlijn 2005 :

41 Recidief CDAD % krijgt en recidief Risicofactoren :» Opnieuw an+bio+ca» Leedijd < 65 jaar» Albumine < 25 g/l» Opname in zhs < 2-4 weken na eerste episode Meestal snel na stoppen medica+e

42 Behandeling CDAD recidief Bij 1e relapse/recidief: herhaal behandeling Mul+pele recidieven: avouwschema vancomycine : eerste week na therapie 125 mg 4 dd, tweede week 125 mg 2 dd, derde week 125 mg 1 dd, vervolgens nog 1-2 weken tweemaal per week vancomycine mg po. Zie SWAB richtlijn Experimenteel : Faecestransplanta+e

43 Dg1-4 vancomycine Dg 4 darmlavage Dg cc donorpoep en 300 cc NaCl 0,9% Tijdschrift voor infectieziekten 2009; 4: 66-69

44 INSTELLINGEN VOOR LANGDURIGE ZORG & Cl.difficile Prevalen+e asymptoma+sch dragerschap 5-30% An+bio+cagebruik in 1 jaar 79 %

45 C.Difficile overdracht faeces handen (personeel) badkuip electronische thermometer RR meter Telefoon Meubels etc

46 Na onderzoek van een besmette patient: C.difficile van de handen te kweken in 28 %! Na wassen met water en zeep: negatieve kweek Alcohol is minder effectief!

47 Preven+e van Cl difficile infec+es Ra+oneel gebruik van an+bio+ca Preven+e van overdracht

48 Infec+euze diarree, en dan?

49

50 Vrouw van 27 jaar Ze is op vakan+e geweest in Vietnam en heed daar 4 dagen in bed gelegen met diarree en koorts. Haar vriend was na 2 dagen weer opgeknapt. Zij heed daar de meegenomen ciproxin geslikt. Na 6 maanden heed ze er genoeg van dat ze nog steeds een rommelend gevoel heed in de buik en meerdere dagen in de week diarree. Ze werkt weer normaal, maar is vaak moe

51 Wat is uw eerste werkhypothese? 1. Een persisterende bacteriele infec+e 2. De ziekte van Crohn 3. Clostridium difficile infec+e 4. Post infec+eus IBS

52 Pos+nfec+euze IBS Krijgt 3-36% na een acute gastroenteri+s Vaak diarree gedomineerd Klachten kunnen jaren aanhouden Behandeling met bulkvormers en mebeverine Cave M. Crohn bij de jonge pa+ent

53 Prikkelbare Darm Syndroom Meest voorkomende aandoening tr diges+vus Veranderde darmmotiliteit Ontsteking Viscerale hypersensitiviteit Multifactoriele etiologie Neurotransmitter dysfunctie Psychologische factoren Post-infectieus IBS

54 Pos+nfec+eus IBS grotere kans op Duur en ernst van de acute episode Bacterieel en parasitair > viraal (jonge) vrouw > man Roken Depressie, hypochondrie, adverse life events An+bio+ca Spiller & Garsed Gastroenterology, 2009; 136:

55 Pos;nfec;eus PDS Hoe eenvoudig kan het zijn? Man, 35 jaar, typische IBS klachten met episodes van diarree (2010) In 2004 op vakan+e : acute diarree Uitleg, infofolder, dieetadviezen R/ bulkvormer, mebeverine Na 6 weken vrijwel klachtenvrij, geen behoede aan aanvullende diagnos+ek

56 Samenvayng Het is niet al+jd wat het lijkt dat het is AID al+jd diarree met koorts Wees terughoudend met ANTIBIOTICA Denk aan CDAD bij diarree ± AB ± zhsverblijf Denk aan IBS bij persisterende diarree en buikpijn na AID ± AB gebruik