Verouderingsproces. -Voldoende functie -Voldoende reserve. Normale veroudering. Kwetsbaarheid. Geriatrische problematiek

Transcriptie

1 Kwetsbaarheid

2

3 Verouderingsproces Normale veroudering -Voldoende functie -Voldoende reserve Kwetsbaarheid -Afname functies -Verminderde reserve Geriatrische problematiek -Tekortschieten functies -Onvoldoende reserve

4 Domeinen van kwetsbaarheid Mobiliteit/vallen/ADL Cognitie Waarneming Voedingstoestand Co-morbiditeit Sociale toestand Psychische toestand

5 Geriatrische patiënt Symptoomverarming Symptoomverschuiving Cascade breakdown

6 Geriatrische patiënt Orgaanveroudering Verandering farmacotherapie Immobiliteit/bedlegerigheid Holistische benadering

7 Bekwaamheid om beslissingen te nemen Overleg met mantelzorgers/ familie/ verpleging Zorg op maat met haalbare doelen bespreek mogelijke risico en consequenties

8 Polyfarmacie

9 Nieuwe richtlijn Polyfarmacie Medicatie beoordeling voor pat. > 65 jr Verminderde nierfunctie Verminderde cognitie Verhoogd valrisico Verminderde therapie trouw Niet geplande ziekenhuisopname

10 Medicatie beoordeling Farmacotherapeutische anamnese Analyse Overleg tussen apotheker/arts Terugkoppeling arts/patiënt Follow up

11 Gestructureerde methode Chron. medicatie afstemming met patiënt Chron. benzo gebruik evalueren Antipsychotica bij dementie in PG setting afbouwen Chron. gebruik van antihypertensiva jaarlijks evalueren

12 Effectiviteit Volg richtlijnen Individuele afweging Bij preventieve middelen levenswinst beoordelen Controle na wijziging

13 Stopp criteria Stopp; Screening tool of older person s prescription Smalle ther. breedte Nierfunctie Ongewenste combinaties

14 Start criteria Start; Screening tool to alert doctors to right treatment Bij ascal, maagzuurremmer toevoegen Bij morfine laxans toevoegen

15 cardiovasculair digoxine dosering > 0,125 mg/d bij egfr < 50 ml/min verhoogd risico op toxiciteit lisdiuretica bij enkeloedeem zonder klinische tekenen van niet bewezen effectief hartfalen als eerstelijnsbehandeling van hypertensie onvoldoende effectief thiazidediuretica bij jicht in de voorgeschiedenis verhoogd risico op jichtaanval niet-selectieve β-blokker (propranolol, carvedilol, oxprenolol, pindolol, labetalol, sotalol) bij CoPD verhoogd risico op bronchospasmen β-blokker in combinatie met verapamilverhoogd risico op symptomatische hartblokkade diltiazem of verapamil bij hartfalen NYHA-klasse III of IVnegatief inotroop, kan hartfalen verergeren calciumantagonisten bij chronische obstipatie kan verergering van obstipatie geven salicylaten (acetylsalicylzuur, carbasalaatcalcium) dosering > 160 mg/d niet bewezen effectief indien geen voorgeschiedenis van coronair, cerebraal of perifeer arteriële symptomen bij duizeligheid niet gerelateerd aan cerebrovasculaire ziekte dipyridamol als monotherapie voor cardiovasculaire secundaire preventie orale anticoagulantia bij gebruik > 6 mnd bij een 1e, ongecompliceerde DVT of bij gebruik> 12 mnd bij een 1e, ongecompliceerde longembolie niet bewezen effectief niet bewezen effectief niet bewezen effectief geen bewijs voor aanvullende effectiviteit trombocytenaggregatieremmers of orale anticoagulantia bij stollingsstoornis verhoogd risico op bloeding

16 centraal zenuwstelsel en psychofarmaca tricyclische antidepressiva (anticholinerge effecten zijn het sterkst bij amitriptyline en het minst sterk bij nortriptyline) in combinatie met opiaten en/of calciumantagonisten bij dementie kan verslechtering cognitie geven bij glaucoom kan verergering glaucoom geven bij cardiale geleidingsstoornissen vanwege pro-aritmische werking bij obstipatie kan verergering obstipatie geven bij prostatisme of voorgeschiedenis van urineretentie verhoogd risico op urineretentie verhoogd risico op obstipatie langwerkende benzodiazepinen: (chloordiazepoxide, flurazepam, nitrazepam, clorazepinezuur, diazepam) bij gebruik > 1 mnd verhoogd risico op verlengde sedatie, verwardheid, balansverslechtering, vallen antipsychotica bij parkinsonisme verergering extrapiramidale bijwerkingen (clozapine en quetiapine uitgezonderd) bij gebruik > 1 mnd risico op verwardheid, hypotensie, extrapiramidale bijwerkingen en vallen fenothiazine-antipsychotica (chloorpromazine, periciazine, flufenazine en perfenazine) parasympaticolytische antiparkinsonmiddelen (biperideen, trihexyfenidyl) bij epilepsie kan convulsiedrempel verlagen bij behandeling extrapiramidale bijwerkingen vanverhoogd risico op anti-cholinerge toxiciteit antipsychotica SSRI s bij niet-iatrogene hyponatriëmie (natrium < 130 mmol/l) in de laatste 2 mnd verhoogd risico op recidiefhyponatriëmie klassieke antihistaminica bij gebruik > 1 w verhoogd risico op sedatie en anti-cholinerge bijwerkingen gastro-intestinaal

17 Casus Polyfarmacie 75 jarige vrouw Rvc; pijn en polyfarmacie VG; artrose, vaatlijden, DM, COPD, hypothyreoidie, delier, PMR

18 Spironolacton tablet 25 mg (oraal), 1 x per dag 1 stuk; Bumetanide tablet 1 mg (oraal), 1 x per dag 1 stuk; Lanoxin pg tablet 0,0625 mg (oraal), 1 x per dag 1 stuk; Monocedocard retard capsule mga 25 mg (oraal), 1 x per dag 1 stuk; Pantoprazol tablet msr 40 mg (oraal), 1 x per dag 1 stuk; Macrogol/zouten pdr v drank (movic/molax/laxt/gen) (oraal), 1 x per dag 1 stuk; Atorvastatine tablet omhuld 20 mg (oraal), 1 x per dag 1 stuk; Salmeterol/fluticason inhpdr 50/500ug/do 1 x per dag 1 dosis; Novorapid flexpen injvlst 100e/ml wwsp 3ml (subcutaan), 8, 12 en 17 uur; Emselex tablet mva 7,5 mg (oraal), 2 x per dag 1 stuk; Lantus (subcutaan), volgens afspraak om uur; Alendroninezuur tablet 70 mg 1x per week op donderdag 1 tablet; Calciumcarbonaat/colecalciferol kauwta 1,25g/800ie 1 x per dag 1 stuk; Acenocoumarol sandoz tablet 1 mg (oraal), volgens afspraak arts; Levothyroxine tablet 25 ug (zuur) = Thyrax (oraal), 1 x per dag 3 stuk; Cranberry tablet 500 mg (toedieningsweg niet ingevuld), 1 x per dag 1 stuk; Paracetamol tablet 500 mg (oraal), 2 tot 4 x per dag 1 stuk; Haloperidol tablet 1 mg (oraal), zonodig 1 tablet; Prednisolon tablet 5 mg (oraal), 1 x daags 5 tabletten; Tobrex bid oogdruppels 3 mg/ml flacon 5 ml (oculair), 2 x daags 1 druppel rechter oog Acular oogdruppels 5 mg/ml flacon 5 ml (oculair), 2 x daags 1 druppel rechter oog Oxynorm capsule 5 mg (oraal), 2 tot 4 keer per dag 1 stuk; Doxycycline dispertablet 100 mg (oraal), 1e dag 2 tegelijk, Fentanylpleister 12 ug/uur 1 x per 3 dagen 1 pleister; Amoxicilline/clavulaanzuur dispertabl 500/125mg (oraal), 3 x per dag 1 stuk.

19 Bevindingen dagscreening Pijnklachten bij artrose en PMR Nierinsufficientie met egfr 27 ml-min Forse geheugenstoornis MMSE 16/30 Somberheid Rolstoelgebonden Woont in VZH met groot sociaal vangnet

20 Pas start en stop criteria toe Prednison na laatste ziekenhuisopname gestopt A.B. kuur niet meer actueel Oogdruppels gestart na staarok 4 mnd geleden.

21 Adviezen: Pijn: - herstarten Prednisolon 7,5 mg 1dd. - Paracetamol optimaliseren: 3 dd 1000 mg. - Fentanyl weer verlagen naar 25 ugr, dit zullen wij zo mogelijk verder afbouwen. - start Oxycontin 10 mg 1 dd. - continueren van Oxynorm 5 mg zonodig voor doorbraakpijn. - start Cymbalta 30 mg 1 dd 1. Na een week verhogen naar 1 dd 60 mg. - inschakelen ergotherapie ter optimalisering stoel/rolstoel/zitten. - inschakelen fysiotherapie met het oog op reactiveren. - staken: Lanoxin, Emselex, Haldol, Lipitor en Alendroninezuur. - switch Calci Chew 500/800 naar Calci Chew 500, zonder vitamine D. - start Etalpha 25 ugr.

22 Overbehandeling In 2 e lijn neiging tot overbehandeling bij kwetsbare patiënten Orgaan specifieke aandoeningen Te weinig oog voor co-morbiditeit Specialisten; neiging tot overschatten van functioneren van patiënten Patiënt te weinig betrokken bij besluitvorming Wils(on)bekwaam

23 Onderbehandeling Ouderdom Bagataliseren Zorgmijders Bij ontbreken van behandelbare opties; laten doorsudderen bv dementie ontbreken van zorgplan bij calamiteiten Medicatie review

24 Door protocollen/richtlijnen geen ruimte voor individueel maatwerk