Gefeliciteerd, u heeft niets!

Transcriptie

1 Gefeliciteerd, u heeft niets! SOLK: SOMATISCH ONVOLDOENDE VERKLAARDE LICHAMELIJKE KLACHTEN 1 E - 2 E L I J N S R E I S M S T - W D H P O R T U G A L S E P T E M B E R

2 Doelstellingen: Kennis enkele theoretische modellen SOLK In gesprek met patiënt met SOLK Aandachtspunten Valkuilen Handvatten Metaforen Behandelmogelijkheden bij SOLK Vanuit diverse invalshoeken In de regio

3

4 Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) Lichamelijke klachten die niet te begrijpen zijn vanuit de pathofysiologie van een bekende ziekte Lichamelijke klachten die langer dan enkele weken duren waarbij bij adequaat medisch onderzoek geen aandoening is gevonden die de klachten voldoende verklaart NHG-standaard 2013

5 Somatisatie De neiging tot het ervaren van en communiceren over lichamelijke klachten en ongemakken, die niet verklaard worden door pathologische bevindingen Het blijven toeschrijven van deze klachten en ongemakken aan een lichamelijke ziekte, ondanks negatieve bevindingen bij lichamelijk onderzoek En het zoeken van medisch-somatische hulp voor deze klachten Lipowski 1988

6 Voorbeelden SOLK Chronisch vermoeidheidssyndroom Fibromyalgie Prikkelbare darmsyndroom / IBS Sympathische reflexdystrofie Chronisch regionaal pijnsyndroom Whiplash Bekkeninstabiliteit Psychogene niet-epileptische aanvallen (PNES)...

7 Angst, somberheid en lichamelijke klachten Lichamelijke klachten Angst Somberheid

8 SOLK prevalentie Consulten bij de huisarts: tot 40 % Ernstige, langdurige SOLK 2,5 % Interne geneeskunde poli: ca. 50 % Specialistische poliklinieken % NHG-standaard 2013

9 DSM-IV somatoforme stoornissen 1 e lijn Somatoforme stoornis 16 % Ongedifferentieerde somatoforme stoornis 13 % Somatoforme pijnstoornis 2 % Hypochondrie 1 % Conversiestoornis 0,4 % Somatisatiestoornis 0,1 % Angst + depressie 7 % Met somatoforme stoornis 4 % Zonder somatoforme stoornis 3 % de Waal et al, 2004

10 It was six men of Indostan To learning much inclined, Who went to see the Elephant (Though all of them were blind), That each by observation Might satisfy his mind.

11 It s inflammation! It s symathetic! It s central sensitisation! It s spinal dysregulation! It s neurohormonal! It s genetics!

12 Verklaringsmodellen SOLK (re-)attributiemodel Gevolgenmodel Onder-/overbelastingsmodel Biopsychosociaal model Psycho-neuro-immunologisch model Cortisol Cytokinen

13 Verklaringsmodellen SOLK - I Reattributiemodel Niet de klachten zelf bepalen de beperkingen, maar waar je ze aan toeschrijft Externe/interne locus of control Somatisch/psychisch Blankenstein et al, 2002

14 Verklaringsmodellen SOLK - II Gevolgenmodel vicieuze cirkels Cognitief Emotioneel Gedragsmatig Fysiek Sociaal van Rood 2008

15 Verklaringsmodellen SOLK- III M O D E L O N D E R - E N O V E R B E L A S T I N G

16 Hasenbring 2001

17 IV: Biopsychosociaal model luxerende factoren biopsychosociale pathogenese kwetsbaarheids -factoren onderhoudende factoren gevolgen model

18 Biologisch Predisponerende factoren Aangeboren pijngevoeligheid Artrose Overgewicht Hypermobiliteit Chronische locale pijn Psychologisch Perfectionistische persoonlijkheid Zichzelf wegcijferen Sociaal Premorbide psychosociale problematiek Premorbide overactieve levensstijl

19 Predisponerende factoren CVS Stressoren in vroege jeugd gaan gepaard met zesvoudig risico CVS Ontstaan van CVS na Pfeiffer wordt voorspeld door Catastroferen Alles of niets ziektegedrag Perfectionisme Angst/depressie Heim et al 2009, Morris et al 2010, Knoop 2010

20 Initiërende/luxerende factoren Somatisch Virusinfectie Ongeval Fractuur. Psychosociaal Life-events Versterking van langdurige psychosociale stress

21 In stand houdende factoren (geen) erkenning door (huis-)arts/uwv Gericht zijn op lichamelijke sensaties Lichamelijke attributies Activiteitenpatroon Angst voor vermoeidheid of pijn Negatieve zelfwaardering Gebrek aan sociale steun

22 Verklaringsmodellen SOLK - V PSYCHO-NEURO-IMMUNOLOGIE

23 De HPA-as Stress = inspanning >> Hypothalamus Corticotropin Releasing Hormone (CRH) Hypofyse Adrenocorticotroop hormoon (ACTH) Bijnier Stresshormoon = cortisol Negatieve feedbackloop cortisol >> hypofyse en hypothalamus

24 Inspanning

25 Cortisol Fight / flight Alert Hartslag Ademhaling Maag-/darmstelsel Immuunsysteem Emotionele verwerking -

26 Het immuunsysteem bij SOLK Intensieve communicatie tussen immuunsysteem en CZS Belangrijke rol voor cytokines: immunologische boodschapperstoffen Onverklaarde klachten gaan in veel onderzoek gepaard met verhoogde activiteit van het immuunsysteem, onder andere gemeten aan de concentratie van bepaalde cytokines Watkins et al 2005, Dantzer et al 2007

27 Cytokinen in CZS: sickness response Moeheid Algehele malaise Ontregelde slaap Teveel of te weinig Terugtrekgedrag Cognitieve klachten Verhoogde pijngevoeligheid Dantzer 2005

28 Psycho-neuro-immunologie Uitputting van de biologische stressrespons: Hypocortisolisme Immuunactivatie Verhoogde intracerebrale cytokinenactiviteit Effect afhankelijk van cerebrale gevoeligheid! Sternberg 2006, van Houdenhove 2008

29 Chronische pijn Chronische pijn zonder perifeer somatisch substraat: verklaring gezocht in brein Centrale sensitisatie: door neurale processen geleidelijke toename pijngevoeligheid, uiteindelijk zelfs aanraking pijnlijk Meeus et al 2007, Williams et al 2009

30 Gate-control / pijnpoort Factoren die de pijnpoort openen: Emotioneel Angst Somberheid Boosheid Cognitief Catastroferen Selectieve aandacht Hersengebieden betrokken bij cognitieve en emotionele functies belangrijk in cerebraal pijnnetwerk Fields 2005, Apkarian et al 2005

31 Take home message SOLK 30-40% 1 e lijn, 50% 2 e lijn Klachten zijn echt, verklaring onzeker Overbelasting en uitputting stresssysteem Overbelasting en uitputting regelmechanismen CZS Overreactie pijnsysteem

32 In gesprek met de patiënt met SOLK Filmpje

33

34 Communicatie over SOLK Vraag eerst de klacht uit Bevestig dat de klacht reëel is Doorvragen zonder interpretatie Beschrijf onderzoeksbevindingen in positieve termen Ik hoor een normaal ademgeruis De laboratoriumuitslagen zijn goed Noem klachten niet psychisch Maak wisselwerking soma en psyche aannemelijk Verklaringsmodellen Metaforen Handboek somatisatie 2008

35 Metaforen Zenuwstelsel intact, maar te scherp afgesteld als auto-alarm dat op kat reageert Lichaam als computer: hardware intact maar software doet het niet goed Lichaam als oververhitte motor: tegelijkertijd rem en gaspedaal, daardoor controleverlies Langdurig teveel uitgegeven (geld, energie), daardoor schuld. Oplossing: langdurig heel weinig uitgeven en blijvend aanpassen uitgavenniveau

36 Kapstok bij anamnese en inschatting ernst S = Somatisch: klacht C = Cognitief: wat denk je? E = Emotioneel: wat voel je? G = Gedrag: wat doe je? S = Sociaal: reactie/ gevolgen omgeving? NHG-standaard 2013

37 Valkuilen bij SOLK: Arts dringt te snel eigen verklaringsmodel op aan patiënt Arts gaat te snel op 2e spoor Onzekerheid dokter> teveel aanvullend onderzoek> iatrogene schade Gevaar voor arts-patiënt relatie (gebrek aan vertrouwen) Iatrogeen bekrachtigen van de somatische fixatie

38 Effectief geruststellen Timing: eerst erkenning bezorgdheid patiënt Dan onderzoek Duidelijke conclusies Benoem ervaring met deze problematiek Benoem in grote bewoordingen de ongerustheid van patiënt Indien herhaalde geruststelling niet helpt, stoppen en uitleggen waarom!

39 Benodigde vaardigheden: Aktief luisteren (doorvragen, serieus nemen, erkenning) Gevoelsreflecties Samenvatten Timing (niet sneller lopen dan de patiënt) Voorwaarde: vertrouwen! Duidelijke boodschap durven geven

40

41 Oefening 1 Anamnese uitdiepen, doorvragen klachten Opdracht Vraag enkele minuten actief door over de klachten Valkuilen Bij veel klachten neiging tot inperken of bagatelliseren Snel komen met eigen interpretatie Tips Laat de klacht concretiseren, vraag naar details Vat zowel de klachten als de cognities en emoties van de patiënt samen Vat samen zonder af te zwakken

42 Oefening 2 Samenvatten bevindingen Opdracht Vat bevindingen anamnese/lichamelijk onderzoek samen of als specialist: van aanvullend onderzoek Valkuilen Zeggen dat je niets gevonden hebt niets somatisch betekent dus psychisch Bagatelliseren van de ernst van de klacht Tips Benadruk dat klacht reëel is Benoem normale bevindingen in positieve termen Vermijd termen die als ziektelabel gezien kunnen worden Leg nog geen link loop niet voor de patiënt uit

43 Oefening 3 Afronden/terugsturen Opdracht Bij aanvullend onderzoek geen afwijkingen. Hoe nu verder? Terugverwijzen naar huisarts? Psycholoog? Psychiater? Valkuilen Benoemen zeldzame afwijkingen die ook nog onderzocht kunnen worden Suggestie potentiële afwijking ander vakgebied Suggestie niet somatisch = dus psychisch Tips Benadruk klacht is reëel, betekenis onzeker, maar geen Benoem ervaring met deze klacht en mogelijke behandeling

44 Oefening 4 Effectief geruststellen Opdracht Patiënt geruststellen over betekenis klachten Als herhaald geruststellen niet helpt, expliciet stoppen Valkuilen Te snel geruststellen voordat patiënt verhaal heeft afgemaakt Geruststellen door te bagatelliseren Blijven doorgaan met geruststellen Tips Timing: eerst luisteren, dan onderzoek, dan geruststellen Geef ongerustheid patiënt versterkt weer Richt geruststelling specifiek op punt van ongerustheid patiënt Gebruik evt. metaforen

45 Pauze

46 De 4-DKL 4-dimensionale klachtenlijst Distress Depressie Angst Somatisatie

47 Mogelijkheden 4-DKL Valide instrument in het onderscheiden van psychosociale klachten en angststoornissen en depressie. Kwantificeren van de ernst van lijden (distress) Signaleren van somatisatie Hulpmiddel om 2e spoor bespreekbaar te maken bij lichamelijk onverklaarbare klachten (2-sporen-beleid) Monitoren van beloop van klachten (ahv distress-schaal, verbetering bij verschil van 4 punten tov vorige keer)

48 4-DKL De volgende vragenlijst betreft verschillende klachten en verschijnselen die u mogelijk hebt. Het gaat steeds om klachten en verschijnselen die u de afgelopen week (de afgelopen 7 dagen met vandaag erbij) hebt ervaren. Hebt u de afgelopen week last van:

49 4-DKL 1. duizeligheid of een licht gevoel in het hoofd? 2. pijnlijke spieren? 3. flauw vallen? 4. pijn in de nek? 5. pijn in de rug? 6. overmatige transpiratie? 7. hartkloppingen? 8. hoofdpijn? 9. een opgeblazen gevoel in de buik? 10. wazig zien of vlekken voor de ogen zien? 11. benauwdheid? 12. misselijkheid of een maag die van streek is? nooit c c c c c altijd c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c

50

51 Interpretatie 4-DKL 2 afkappunten: laag: binnen normale grenzen, geen aandacht nodig matig verhoogd: signaal dat er iets aan de hand kan zijn sterk verhoogd: altijd actie nodig

52 Dhr.E , hyperventilatie

53 Mw.B , hypochonder

54 Dhr.V , surmenage

55 Mw.X, , hoofd/nekpijn

56 Voorwaarden: Goede uitleg van te voren Invullen kost 5-10 min (bv na consult) Kapstok voor plan van aanpak Vervolg

57 Da tu m Welke klachten en hoe erg? Activiteiten Gedachten over de klachten Di W o Rugpijn hele dag Behoorlijk veel pijn in rug en billen Met hinder toch gereden, niet in- en uitgeladen Me ziek gemeld, thuis rondgehangen Ben het zat om steeds pijn te hebben Niks gedaan en toch veel pijn, er moet dus echt wat in die rug mis zitten Do Erg moe, rug zeurt Uitgeslapen, helpt niets, rotdag Ik wordt moe en ellendig van mijn klachten Vr Erge pijn in rug en bovenbenen Met John gevist, filmafspraak afgezegd John gaf adres van goede neurochirurg, iets voor mij? Za Ging wel Met de kinderen gezwommen, eigenlijk best lekker Zo Stijve Weinig gedaan, veel TV pijnlijke rug Ma Weinig last Weer gaan werken, met veel geloop, met Mickey gevoetbald

58 Behandeling SOLK - basisprincipes Erkenning klachten Gezamenlijke probleemdefinitie Bespreken soma, psyche, psychosomatiek Cave eigen dichotoom denken! Richten op hanteerbaarheid, niet op genezing Multidisciplinair Integratie lichaamsgerichte en verbale technieken

59 Milde SOLK Lichte functionele belemmeringen en 1 of enkele SOLK binnen 1-2 klachtenclusters Behandeling binnen de huisartsenpraktijk Voorlichting en uitleg Bespreken van herstelbelemmerende factoren Advisering Opstellen tijdcontingent plan Voortgang plan monitoren Bij stagnerend herstel opnieuw klachtexploratie Bij wijzigingen in de klachten opnieuw klachtexploratie en gericht lichamelijk aanvullend onderzoek NHG-standaard 2013

60 Advisering Tijdcontingent Klachtcontingent Blijf bewegen en breidt activiteiten geleidelijk uit naar normaal niveau (in x dagen) Ga na 1 week weer aan het werk (evt. halve dagen) Kom na 2 weken terug, tenzij u dan weer normaal functioneert Probeer te bewegen als de klachten het toelaten Ga aan het werk zodra de klachten het toelaten/over zijn Als het niet gaat, komt u terug NHG-standaard 2013

61 Matig-ernstige SOLK Matig-ernstige functionele belemmeringen en Meerdere SOLK in ten minste 3 klachtenclusters en/of Klachtenduur langer dan verwacht Huisarts in samenwerking met andere 1 e lijns hulpverleners Psychosomatisch oefen-/fysiotherapeut Combinatie lichaamsgericht werken en CGT POH-GGZ of SPV in de 1 e lijn Cognitief-gedragsmatig geschoolde 1 e lijns psycholoog NHG-standaard 2013

62 Ernstige SOLK Ernstige functionele belemmeringen SOLK in alle klachtenclusters, en/of Klachtenduur langer dan 3 maanden Samenwerking met/verwijzing naar multidisciplinair team of behandelcentrum Klinisch psychologen MST cursus omgaan met Roessingh revalidatiecentrum ZGT multidisciplinaire diagnostiek & behandeling NHG-standaard 2013

63 SOLK landelijk Enkele landelijk werkende klinieken zoals Altrecht psychosomatiek Eikenboom (Zeist/Den Dolder) Yulius COLK Gorinchem Landelijk netwerk: NOLK = Netwerk Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten Optimaliseren uitwisselen en afstemming van diagnostiek, behandeling en wetenschappelijk onderzoek Op strategisch niveau voorwaarden scheppen voor verbetering kwaliteit van zorg Sociale kaart, bijeenkomsten professionals

64 Klanten, shoppers en klagers Is het ooit wel eens minder erg? Klanten Benoemen behandelmogelijkheden Concrete afspraken c.q. verwijzing Shoppers Psycho-educatie Benoemen behandelmogelijkheden Afwachten of ze terugkomen voor concrete afspraken

65 Chronische klagers Begrenzen consultfrequentie Begrenzen invasieve diagnostiek en behandeling Begrenzen middelengebruik Begrenzen iatrogene schade Begrenzen kosten

66 Toetsvragen Wat betekent SOLK? Hoeveel procent van de consulten in de huisartsenpraktijk gaat over SOLK? Welk hormoon is niet essentieel bij het ontstaan van chronische stressklachten? Welke zijn in stand houdende factoren bij SOLK? Kun je aan de verwijsbrief zien of de huisarts denkt aan SOLK of aan een nog niet vastgestelde somatische aandoening?

67 Bronnen NHG-standaard 2013 Multidisciplinaire richtlijn Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) en somatoforme stoornissen 2010 Handboek somatisatie 2008 Somatoform Disorders in General Practice, De Waal et al, British Journal of Psychiatry 2004 Hasenbring 2001

68 Vragen?

69 Casus Flap 1: Dhr. B. 56 jaar. Duizeligheid/licht gevoel in het hoofd. Leidt tot bewegingsangst. Surmenage op werk door uitval collega. Gaat wel nog werken, lukt niet goed. Wil oorzaak duizeligheid weten. Flap 2: RR 140/80 na 5 min. liggen, staand na 1 min. 135/77, na 5 min. 135/78, pols 84 reg., oriënterend neurologisch onderzoek geen afwijkingen, Kiepproef negatief Flap 3: Lab onderzoek Hb/Ht, CRP, leuco diff, glucose, leverfu, nierfu, TSH >> allemaal goed Evt. ENG (KNO), MRI-cerebrum dunne coupes (neur), echo cor