Posttraumatische Rouw

Transcriptie

1 Posttraumatische Rouw NtVP 7 maart 2013 Paul A. Boelen, Universiteit Utrecht

2 Inhoud Wat is gecompliceerde rouw? Wat is ptss? Wat is posttraumatische rouw? Risicofactoren Een cognitief gedragstherapeutische visie op posttraumatische rouw Behandeling Beperkende omstandigheden Posttraumatische rouw is vaag en geen officieel begrip, Posttraumatische rouw is weinig onderzocht, We moeten het hebben van kennis over rouw en ptss

3 Posttraumatische rouw Informele werkdefinitie: Emotionele problemen in de nasleep van verlies van een/meerdere dierbare/n in door onnatuurlijke (gewelddadige) oorzaak. in oorlogssituatie bij natuurrampen door moord door verkeersongevallen door suicide (?)

4 Misvattingen over rouw. Wat is rouw niet? 1. Er treden vaste, uniforme reacties op 2. Verliesverwerking verloopt aan de hand van stadia/fasen 3. Een verlies dient altijd 'doorgewerkt' te worden 4. Een rouwproces moet ertoe leiden dat de band met de overledene verbroken wordt 5. Positieve emoties zijn afwezig 6. Het evenwicht wordt na 1-1,5 jaar hervonden.

5 Wat is rouw wel? De kern van rouw: separatie-pijn Verscheurende pijn over het gescheiden zijn van de ander Je kind uit het oog verliezen bij de Bijenkorf. Heimwee naar je partner Het kind zelf bij de Bijenkorf Separatie-pijn komt tot uiting in: Gevoel = verlangen, missen Gedachten = het kan niet waar zijn / ik kan niet zonder Gedrag = zoeken Gewaarwordingen = verwarring, menen de ander te zien

6 Theorieën over rouw Fasenmodel (o.a. Kubler Ross): I: Shock en ongeloof II: Verlangen en zoeken III: Doorwerken van het verlies IV: Voltooien van de verwerking Kritiek: ieder rouwproces is uniek; ieder mens rouwt anders en ieder mens heeft andere reacties op een verlies. De duur van een rouwproces is bij ieder mens anders.

7 Theorieën over rouw Rouw-taken model 1. Rationeel en gevoelsmatig accepteren van het verlies. confrontatie met de realiteit 2. Het ervaren en toelaten van emotionele pijn. niet bang zijn voor emoties 3. Aanpassen van jezelf en je leven veranderingen aanbrengen 4. Oppakken van de draad van het leven doorgaan met het leven

8 Theorieën over rouw Duale proces model Stroebe & Schut 1999

9 Wat is Gecompliceerde Rouw (1)? Verschillende visies op GR door de tijd heen. Termen voor GR in de Engelse literatuur: Teveel rouw: chronische R, onverwerkte R Te weinig rouw: geremde R, onderdrukte R, uitgestelde R Na verstoorde relatie: ambivalente R, conflictueuze R Gekoppeld aan: onverwachte R, onvoorziene R, traumatisch R En de terminologie blijft verwarrend: 1995: Complicated Grief 1999: Traumatic Grief 2001: Complicated Grief 2009: Prolonged Grief Disorder woensdag 10 november 2011: Maladaptive Bereavement Disorder per 1 mei 2012: Persistent Complex Bereavement Related Disorder per mei 2013,?????

10 Wat is Gecompliceerde Rouw (2)? Onderzoek vanaf mid 1990s: Onderscheid tussen mensen die wel of niet vastlopen: 1. Mate van voortgang in het proces Bij GR: geen voortgang/achteruitgang 2. Duur van de rouwreacties Bij GR: aanhoudende rouwreacties, zonder verandering 3. Mate van lijdensdruk Bij GR: men heeft zoveel last van de rouw dat functioneren (thuis, school, sociaal) langdurig, ernstig is verslechterd.

11 Voorgestelde criteria GR voor DSM-5 (Prigerson) A Oorzakelijk criterium: De persoon heeft het overlijden van een belangrijke ander meegemaakt. B Separatie-wanhoop: Intens verlangen en zoeken naar overledene en intens lijden a.g.v. onvervuld wens tot hereniging met overledene C Overige emotionele reactie (tm. 5): Gevoel dat deel van zz. is gestorven. Moeite met accepteren van het verlies Vermijding van realiteit van het verlies Onvermogen anderen te vertrouwen. Bitterheid en boosheid Moeite met doorgaan met het leven. Verdoofdheid/vervlakking Leven voelt leeg/zonder betekenis Verbaasd, gechoqueerd gevoel D Tijd: Diagnose kan niet gesteld worden alvorens 12 maanden na overlijden verstreken zijn. E Beperkingen: Sxs lijden tot ernstige beperkingen in functioneren.???

12 Voorgestelde criteria GR voor DSM-5 (Shear et al) A: Confrontatie met overlijden dierbare, tm 6 mnd geleden B: Tm 1 van onderstaande sympt van acute rouw is langer aanwezig dan men zou verwachten gegeven de sociale/culturele context: 1. Intens verlangen 2. Eenzaamheid/leven voelt leeg 3. Gevoel dat het oneerlijk is te leven terwijl dierbare dood is. 4. Terugkerende preoccupaties/intrusies C: Tm 2 van onderstaande symt. zijn langer aanwezig dan 1 mnd 1. Ruminative gedachten over verlies (waarom? Hoe verder? 2. Ongeloof over het verlies. 3. Verbijsterd verbaasd over verlies 4. Boosheid/bitterheid 5. Moeilijkheden anderen nabij te zijn/te vertrouwen 6. Ervaren van dezelfde verschijnselen als overledene (hem/haar zien, horen / zelfde ziektesymp.) 7. Emotionele/fysieke reacties bij confrontatie met verlies-stimuli 8. Veranderd gedrag; vermijdings,/zoekgedrag D: Duur van de symptomen tm 1 maand; E: Symptomen zorgen voor lijden/disfunctioneren

13 A B C D E Voorgestelde criteria GR voor DSM-5 (compromis). The person experienced the death of a close relative or friend at least 12 months earlier Since the death at least 1 of the following symptoms is experienced on more days than not and to a clinically significant degree: 1. Persistent yearning/longing for the deceased 2. Intense sorrow and emotional pain because of the death 3. Preoccupation with the deceased person 4. Preoccupation with the circumstances of the death Since the death at least 6 of the following symptoms are experienced on more days than not and to a clinically significant degree: Reactive Distress to the Death 1. Marked difficulty accepting the death 2. Feeling shocked, stunned or emotionally numb over the loss 3. Difficulty in positive reminiscing about the deceased 4. Bitterness or anger related to the loss 5. Maladaptive appraisals about oneself in relation to the deceased or the death (e.g., self-blame) 6. Excessive avoidance of reminders of the loss (e.g., avoiding places or people associated with the deceased) Social/Identity Disruption 1. A desire not to live in order to be with the deceased 2. Difficulty trusting other people since the death 3. Feeling alone or detached from other people since the death 4. Feeling that life is meaningless or empty without the deceased, or the belief that one cannot function without the deceased 5. Confusion about one s role in life or a diminished sense of one s identity (e.g., feeling that a part of oneself died with the deceased) 6. Difficulty or reluctance to pursue interests since the loss or to plan for the future (e.g., friendships, activities) The disturbance causes clinically significant distress or impairment Mourning shows substantial cultural variation; the bereavement reaction must be out of proportion or inconsistent with cultural or religious norms. Specify if: With Traumatic Bereavement: Following a death that occurred under traumatic circumstances (e.g. homicide, suicide, disaster, or accident), there are persistent, frequent, and distressing thoughts, images, or feelings related to traumatic features of the death (e.g., the deceased s degree of suffering, gruesome injury, blame of self or others for the death), in response to reminders of the loss.

14 Fenomenologische kern van GR Mensen met GR zijn constant bezig met de overledene (gewenst of ongewenst), Maar tegelijk voelt het alsof het verlies tijdelijk (i.p.v. definitief) is, En dit gaat gepaard met verlangen en zoekgedrag gericht op het herstel van (gevoel van) nabijheid.

15 Wat is Gecompliceerde Rouw (samenvatting)? GR is een toestandsbeeld, ofwel het op een bepaald moment voldoen aan een rijtje met criteria Rijtje criteria onderscheidt zich van ptsd/angst, en van depressie GR heeft sterke incremental validity voorspelt problemen later in de tijd, als je controleert voor angst/depressie Juist die hoeveelheid symptomen, gedurende die tijd, is voorspellend voor problemen op langere termijn. Daar is (redelijke) consensus over internationaal. Helpt bij onderzoek naar prevalentie, risicofactoren en behandeling Ongeveer 5 a 10% krijgt het. En 90 95% van de mensen dus niet!!

16 Wat is Posttraumatische Stress? Psychopathology following adversity has emotion nonspecific and emotion specific component: Intrusions, avoidance, & hyperarousal are caused by emotion non-specific component: attempts of the cognitive system to resolve discrepancy between event and pre-existing knowledge intrusions: information about event active in cognitive system avoidance: information elicits unwanted emotions that are avoided hypervigilance: low-level negative emotions constantly present.

17 Wat is Posttraumatische Stress? Psychopathology following adversity has emotion nonspecific and emotion specific component: The nature of the dominant emotion is caused by emotion specific component: dominant emotion is a function of the appraisal that the event evokes. The event is a threat to self anxiety Loss / failure sadness Frustration of goals by other person anger Sudden appraisal of something repulsive disgust. Loss of attachment figure / safe haven source of caregiving/nurturance grief/separation distress

18 Posttraumatische Stress Stoornis volgens DSM-IV A.De betrokkene is blootgesteld aan een traumatische ervaring: - feitelijke of dreigende dood of een verwonding, of bedreiging fysieke integriteit van zelf of ander; - intense angst, hulpeloosheid of afschuw. B. Gebeurtenis wordt voortdurend herbeleefd in de vorm van: (1) onaangename herinneringen, (2)dromen, (3)handelen of voelen alsof de traumatische gebeurtenis opnieuw plaatsvindt, (4) psychisch lijden bij blootstelling aan interne of externe trauma-stimuli, (5)fysiologische reacties bij blootstelling aan interne of externe trauma-stimuli C. Aanhoudend vermijding in de vorm van: (1) vermijding interne en externe stimuli, (2) Gedeeltelijke amnesie, (3) verminderde belangstelling voor activiteiten, (4) Onthechting of vervreemding van anderen, (5) beperkt spectrum van gevoelens (bijvoorbeeld geen liefde voelen), (6)Gevoel beperkte toekomst te hebben (bijvoorbeeld verwacht geen carrière/huwelijk/gezin te kunnen hebben/ontwikkelen) D. Aanhoudende verhoogde prikkelbaarheid in de vorm van: (1) moeite met inslapen of doorslapen; ( 2)prikkelbaarheid of woedeuitbarstingen, (3) moeite met concentreren overmatige waakzaamheid, (4) overdreven schrikreacties E. Symptomen duren langer dan 1 maand

19 Posttraumatische Stress Stoornis volgens DSM-5

20 Posttraumatische Stress Stoornis volgens DSM-5

21 Posttraumatische Stress Stoornis volgens DSM-5

22 Posttraumatische Stress Stoornis volgens DSM-5

23 Posttraumatische Stress Stoornis volgens DSM-5

24 Posttraumatische Stress Stoornis volgens DSM-5??????? cause or symptom??

25 Differentiele diagnostiek Gecompliceerde rouw: Gebeurtenis: Dood van dierbare / hechtingsfiguur (safe haven, source of nurturing) Gevoel: Verlangen/gemis/wanhoop Gedrag: Aanhoudende gerichtheid op de overledene (dat wat was) Gedachten: Leven en toekomst akelig omdat ander er niet meer is Depressie Gebeurtenis:? / (chronisch) belasting Gevoel: Somberheid Gedrag: Passiviteit, afwezigheid van elke motivatie Gedachten: Leven is sowieso akelig Ik ben waardeloos Posttraumatische Stress Stoornis Gebeurtenis: Afgebakende gebeurtenis gekenmerkt door gevaar Gevoel: Angst voor (herinnering aan) gebeurtenis / geassocieerde stimuli Gedrag: Vermijdings- en veiligheidsgedrag gericht op voorkomen onheil Gedachten: Er dreigt gevaar!, ik ben machteloos

26 A B C Posttraumatische rouw? The person experienced the death of a close relative or friend at least 12 months earlier Since the death at least 1 of the following symptoms is experienced on more days than not and to a clinically significant degree: yearning/longing, sorrow, preoccupation Since the death at least 6 of the following symptoms are experienced on more days than not and to a clinically significant degree: Reactive Distress to the Death 1. Marked difficulty accepting the death 2. Feeling shocked, stunned or emotionally numb over the loss 3. Difficulty in positive reminiscing about the deceased 4. Bitterness or anger related to the loss 5. Maladaptive appraisals about oneself in relation to the deceased or the death (e.g., self-blame) 6. Excessive avoidance of reminders of the loss (e.g., avoiding places or people associated with the deceased) Social/Identity Disruption 1. A desire not to live in order to be with the deceased 2. Difficulty trusting other people since the death 3. Feeling alone or detached from other people since the death 4. Feeling that life is meaningless or empty without the deceased, or the belief that one cannot function without the deceased 5. Confusion about one s role in life or a diminished sense of one s identity (e.g., feeling that a part of oneself died with the deceased) 6. Difficulty or reluctance to pursue interests since the loss or to plan for the future (e.g., friendships, activities) Specify if: With Traumatic Bereavement: Following a death that occurred under traumatic circumstances (e.g. homicide, suicide, disaster, or accident), there are persistent, frequent, and distressing thoughts, images, or feelings related to traumatic features of the death (e.g., the deceased s degree of suffering, gruesome injury, blame of self or others for the death), in response to reminders of the loss.

27 Posttraumatische Rouw (werkdefinitie) Gebeurtenis: Plotse verlies van naaste(n) in context van oorlog, natuurramp, of andere (kleinschaliger) geweldssituatie; Symptomen van rouw: Aanhoudend invaliderend verlangen naar overledene(n); Moeite met aanvaarden onomkeerbaarheid verlies; Posttraumatische stress: Herbelevingen in relatie tot toedracht verlies (en andere traumatische gebeurtenissen); Vermijding interne/externe stimuli in relatie tot toedracht Verhoogde waakzaamheid Ontwrichting persoonlijke en sociale identiteit (afhankelijk van toedracht): Boosheid/wraakgevoelens (als er daders in het spel zijn) Depressieve verschijnselen (hopeloosheid, hulpeloosheid, wanhoop over toekomst, sociale isolatie (wanneer huis en haard verloren zijn gegaan) Aanhoudend (>1 maand), leiden tot ernstig lijden en disfunctioneren

28 Risicofactoren voor posttraumatische rouw - 1 Persoonlijkheidsvariabelen: Emotionele kwetsbaarheid (neuroticisme); Onveilige hechting; Weinig zelfvertrouwen, self-efficacy Relatie met overledene Verlies van kind, partner (ipv andere dierbaren); Relatie gekenmerkt door afhankelijkheid Omstandigheden en oorzaak van het overlijden Gewelddadige aard van het verlies (is belangrijker dan plotselinge van het verlies!); Aanwezigheid van een dader (bv. moord) boosheid/wraak Denken medeplichtig te zijn schuld, zelfverwijt Ontbreken van lichaam (hoop houden geen afscheid)

29 Risicofactoren voor posttraumatische rouw - 2 Reacties van de sociale omgeving (Ontbreken v.) Instrumentele/emotionele steun; (Ontbreken v.) Erkenning en aandacht (stigmatisering) Voortduren van stress Onzekerheid over toestand naasten; Onzekerheid over eigen toekomst (vluchtelingen); Praktische/financiele/juridische nasleep (rampen)

30 Individuele processen bij posttraumatische rouw Cognitief gedragstherapeutische visie. Normale acute rouwreacties en posttraumatische reacties, groeien uit tot klinisch significante gecompliceerde rouw/ptss/posttraumatische Rouw ontstaat wanneer Het traumatische verlies onvoldoende raakt ingebed in het geheugen De persoon allerlei extreem negatieve cognities ontwikkelt De persoon vermijdingsgedrag vertoont De persoon moeite heeft zich aan de nieuwe situatie aan te passen. Later: de therapeutische implicaties hiervan

31 Onvoldoende verwerking Normale rouw: Men denkt na over implicaties van verlies. Wat betekent verlies voor mij? Voor mijn toekomst? Voor mijn relatie met dode? Effect: Verlies raakt ingebed in bestaande kennis. Interne en externe leefwereld wordt aangepast. Verlies wordt gewoon. Elaboratie + integratie Verlies wordt normaal + minder ontwrichtend

32 Onvoldoende verwerking Gecompliceerde Rouw/PTSS: Men denkt niet goed na over betekenis verlies voor zelf en toekomst Men elaboreert niet op feit dat relatie veranderd/over is. Men laat onvoldoende doordringen dat dreigende situatie in het verleden is. Effect: Verlies blijft een nieuwe traumatische event. Persoon blijft ingesteld op terugkeer ander (automatisch reacties) Geen Elaboratie + integratie Verlies blijft nieuw Relatie-schema blijft onveranderd ptss -achtige reacties Schok, ongeloof, intrusie Hechtingsreacties (verlangen, zoeken)

33 Problematische cognities bij gecompliceerde rouw Ongecompliceerde rouw: Mensen passen hun assumpties over zelf, leven, toekomst flexibel aan in positieve adaptieve assumpties: Ik ben nog altijd waardevol/geliefd, Het leven heeft (nog) veel te bieden Mensen zijn niet bang voor hun rouw, maar staan die toe: Mijn pijn is hevig maar ik kan het verdragen Gecompliceerde rouw: Assumpties over zelf, leven, toekomst worden extreem negatief en algemeen Mensen hebben catastrofale misinterpretaties van hun eigen reacties.

34 Problematische cognities bij gecompliceerde rouw Effecten negatieve assumpties over zelf, leven, toekomst? Ik ben waardeloos ; Het leven heeft geen betekenis meer, In de toekomst zal ik mij nooit meer goed gaan voelen somberheid, verdriet Aanhoudend verlangen naar / gerichtheid op dat wat er was Sabotage van actieve aanpassing/ exploratie nieuwe activiteiten/relaties Effecten catastrofale misinterpretaties? als ik mijn verdriet toelaat, dan word ik gek als ik werkelijk tot mij door laat dringen verlies ik controle/word ik depressief Angstige vermijding van realiteit vh verlies Experientiele vermijding

35 Problematische cognities bij PTSS Men trekt foute conclusies uit trauma, over : Veiligheid: ik ben nergens meer veilig, de wereld is onveilig Vertrouwen: niemand is te vertrouwen Controle: ik ben niet in staat gevaar af te wenden, kan mijzelf niet beschermen. Zelf-waardering: ik ben waardeloos, een ding ik stel niks voor Intimiteit/relaties: ik moet mensen op afstand houden

36 Problematische cognities bij POSTTRAUMATISCHE ROUW Negatieve cognities over : Veiligheid: ik ben nergens meer veilig, de wereld is onveilig Vertrouwen: niemand is te vertrouwen Controle: ik ben niet in staat gevaar af te wenden, kan mijzelf niet beschermen. Intimiteit/relaties: ik moet mensen op afstand houden Zelf-waardering: ik ben waardeloos, een ding ik stel niks voor omdat ik niemand meer heb (om voor te zorgen) - omdat ik alles kwijt ben - omdat men met mij heeft gedaan Eigen reacties op het traumatische verlies: Ik reageer niet normaal ; Mijn herbelevingen zijn zo levendig dat ik gek word, Mijn verdriet is zo erg dat ik controle verlies / depressie wordt

37 Angstig vermijdingsgedrag bij posttraumatische rouw Dit is: Het vermijden van interne en externe stimuli die doen denken aan het traumatische verlies, uit angst dat dit leidt tot gekte, controle-verlies, of andere catastrofes. Voorbeelden: Geen foto s kijken van overledene; Situatie vermijden die aan overledene/verlies doet denken; Veiligheidsgedrag om herhaling trauma te voorkomen (?) Cognitieve vermijding: Rumineren over wat als? en waarom? vragen Onderdrukken van gedachten en herinneringen m.b.t. verlies Effect: Verhinderen nadenken over verlies (=elaboreren). Verhinderen doordoor integratie van verlies in geheugen. Staan actieve aanpassing in de weg.

38 Depressief vermijdingsgedrag bij posttraumatische rouw Dit is Depressief terugtrekgedrag, inactiviteit, oude activiteiten (werk, vrienden) opgeven, Vanuit de voorspellingen: het lukt mij niet om dingen zonder te doen, het is zinloos om dingen zonder te doen Effect: Verhindert aanpassing van interne leefwereld aan het verlies, Staan actieve aanpassing in de weg. bevestigt cognities ik word nooit meer de oude, ik kan geen plezier hebben

39 Aanpassingsproblemen bij posttraumatische rouw De persoon heeft moeilijkheden bij het aanpassen van eigen rollen/identiteit; perspectief op (en ontwikkeling richting) de toekomst En het omgaan met Praktische /juridische vraagstukken Sociale veranderingen Met als gevolg Blijvende gerichtheid op het verleden, Depressie, wanhoop, verbittering Gevolg van samenspel tussen draagkracht en draaglast!!

40 Er zijn drie processen Integratie verlies in geheugen Verstoord cognitief proces wat leidt tot verlangen, depressie etc. Negatieve cognities & catastrof. interpret. Angstige & depressieve vermijding Ptss/ GR Gedragsprobleem dat aanpassing hindert

41 Deze processen versterken elkaar Integratie verlies in geheugen Ptss/ GR Negatieve cognities & catastrof. interpret. Angstige & depressieve vermijding Negatieve cognities versterken vermijding

42 Deze processen versterken elkaar Integratie verlies in geheugen Ptss/ GR Negatieve cognities & catastrof. interpret. Angstige & depressieve vermijding

43 Intermezzo: onderzoek. Process 1: Er is een geheugenprobleem Gevoel dat verlies onwerkelijk is hangt samen met meer intense GR klachten later in de tijd. Verwarring over de eigen identiteit in eerste periode na verlies (wie/wat ben ik nog, nu dierbare weg is??) voorspelt slechter verloop rouwproces. Process 2: Er zijn disfunctionele/negatieve cognities Negatieve cognities over zelf, leven, toekomst vroeg na verlies, voorspellen intensiteit van gecompliceerde rouw en (vooral!) depressieve klachten tot 2 jaar later. Bij herhaling gevonden: catastrofale misinterpretaties voorspellen Gecompliceerde Rouw en PTSS!! Process 3: Onhandig vermijdingsgedrag Vermijding is op zichzelf geen teken van pathologie Wel indien men bang is voor de eigen rouw en vermijding als functie heeft vermeende rampen te voorkomen! Inactief zijn (depressieve vermijding) voorspelt slechter verloop verwerking (meer CG en PTSS)

44 Behandeling? Gebrekkige integratie verlies in geheugen GR Negatieve cognities & catastrof. interpret. Angstige & depressieve vermijding

45 De CGT behandeling van GR Algemene doelen: 1. Bevorderen van de elaboratie en integratie van het verlies (=verwerken); 2. Veranderen van disfunctionele cognities. 3. Angstige en depressieve vermijding vervangen voor meer helpende strategieen. 4. Aanpassing aan de nieuwe situatie bevorderen.

46 De CGT behandeling van GR Specifiekere doelen: Gecompliceerde rouwproces ombuigen naar een normaal rouwproces, dus: Het verlies in het verleden laten en desgewenst nieuwe band met dierbare aangaan; Implicaties van het verlies onder ogen durven zien, en je eraan aanpassen (acceptatie); Controle leren krijgen over emoties (in plaats van dat deze controle hebben over jou); Hervatten van redelijk aangenaam werk-, en privéleven.

47 Algemene aandachtspunten 1. Bied ruimte voor het verhaal ; 2. Bied gelegenheid voor uiteenlopende gevoelens; 3. Normaliseer gevoelens 4. Geef de tijd om het verlies te verwerken; 5. Wees alert op secundaire victimizatie; 6. Mobileer sociale omgeving. 7. Concretiseer doelen (wanneer is het verlies goed verwerkt?)

48 Basisingredienten 1. (Imaginaire) exposure 2. Cognitieve herstructurering 3. Graduele activering 4. Bijkomende interventies schrijven, rituelen, systeeminterventies, medicatie (?)

49 (Imaginaire) exposure Exposure is: Blootstelling aan de realiteit van het verlies en emoties daaromtrent Theorie is: Vermijding speelt altijd een rol bij gecompliceerde rouw. De cliënt vermijdt: plaatsen die met de overledene geassocieerd zijn, foto s van de overledene, herinneringen aan de overledene / toedracht gedachten aan bijv. de toekomst draad van het leven oppakken

50 (Imaginaire) exposure Maar daarmee vermijdt de persoon vooral: de realiteit van het verlies onder ogen zien; nadenken over implicaties emoties erover toelaten omdat: de cliënt bang is dat ie gek wordt of de controle verliest als ie dat wel doet Doel van exposure: De verwerking op gang brengen door middel van confronteren met de realiteit van verlies en emoties. Middelen: Confronteren met plekken, foto s, voorwerpen, mensen. Schrijven over verlies. Confronterende exposure (video)

51 (Imaginaire) exposure Exposure is gericht op: opheffen van vermijding + op gang brengen normale verwerking M.a.w. Exposure brengt emotionele onderwerpen in beeld: Pijnlijke herinneringen aan laatste momenten Consequenties op korte en lange termijn voor kijk op eigen identiteit; rollen; invulling van eigen leven en betekenis Daar moet je wat mee in behandeling Bespreken; laten ervaren dat deze onderwerpen pijnlijk maar verdraaglijk zijn. Concrete probleem oplossingsvaardigheden aanleren Sociale steun zoeken

52 Cognitieve Herstructurering Gericht op: Identificeren en modificeren van cognities die verwerking blokkeren. In het bijzonder cognities over: Eigen persoon; het leven; de toekomst; Misinterpretaties van rouwreacties. Veiligheid Vertrouwen in andere mensen Controle Zoek naar de juiste cognities! Cognities die extreem, algemeen en dus falsifieerbaar zijn Niet: Het leven is zinloos ; Ik had het verlies kunnen voorkomen Wel Er is niets in mijn leven waar ik nog een positief gevoel aan ontleen, Dat ik het verlies niet heb voorkomen betekent dat ik gestraft moet worden - het niet meer verdien om gelukkig te zijn

53 Cognitieve Herstructurering Uitdagen met Socratische Dialoog Bespreken validiteit cognities: Hoe weet u dat Bespreken bruikbaarheid (utiliteit, of effect): Wat is het gevolg als u blijft denken Helpt het je verder als je blijft geloven Utiliteit is belangrijker dan validiteit! Toon (oprecht) begrip voor ervaring dat ik/leven/toekomst ellendig, negatief etc zijn. Vermijdt discussies over de zin van het leven of wel/niet schuldig zijn. Zoek naar kijken op ik/leven/toekomst die aanpassing in beweging zet. Uitgangspunt is: de pt. wil zich aanpassen! Uitdagen met gedragsexperiment Veranderen van cognities door pt-en te helpen dingen te doen om waarheidsgehalte specifieke als dan voorspellingen te toetsen. Als ik met die vriend afspreek, zal ik daar geen plezier aan beleven maak afspraak met vriend. Als ik het graf bezoek, word ik zo verdrietig dat ik de controle verlies bezoek het graf.

54 Graduele activering De theorie: De sombere stemming die bij rouw voorkomt, ontneemt de motivatie en zin om dingen te doen. Men wordt inactief en trekt zich depressief terug Men krijgt geen positieve ervaringen Sombere stemming wordt steeds dieper

55 Graduele activering Stappen: (1)Uitleg: niet beter voelen actie; maar actie beter voelen (vgl. ACT) (2)Welke activiteiten kun je ondernemen om aanpassing te bevorderen? - Wat deed je maar doe je niet meer? - Wat wil je bereiken op sociaal, werk/educatie, recreatief gebied? (3)Doelen stellen en stappenplan maken (4)Aanpakken van saboterende cognities - Ik ga er geen plezier aan beleven als ik - Het zal mij niet lukken om - Ik verraad de overledene als ik (5)Welke vaardigheden moet je bijleren om dit te doen?

56 Bijzondere aandachtspunten bij gewelddadig verlies Bv. bij geweld in oorlogssituaties en natuurrampen: Serieuze afhandeling door overheden van verlies en nasleep is belangrijk; In de vorm van officiele erkenning leed, opvang bij praktische/financiele nasleep; In de vorm van officiele ceremonie/afscheidsritueel. Bij moord: Extra aandacht voor boosheid/wraakgevoelens; Die kunnen posttraumatische rouw in stand houden Bij dood door suicide: Extra aandacht voor schuld/zelfverwijt

57 Therapie Effect Onderzoek Hoe is het gesteld met de behandeling van (gecompliceerde) rouw? Volwassenen: Wittouck et al. (2011): Treatment interventions can effectively diminish complicated grief symptoms. Preventive interventions, on the other hand, do not appear to be effective. Kinderen: Currier et al. (2008): The overall results do not support the assumption that the bereavement interventions with children have a significant influence on adjustment. On average, the treated child did not appear to be better than bereaved children who did not participate in grief therapy.

58 Therapie Effect Onderzoek Hoe is het gesteld met de behandeling van (gecompliceerde) rouw? Volwassenen: Wittouck et al. (2011): Treatment interventions can effectively diminish complicated grief symptoms. Preventive interventions, on the other hand, do not appear to be effective. debriefing / vroege opvang goed of niet??? Kinderen: Currier et al. (2008): The overall results do not support the assumption that the bereavement interventions with children have a significant influence on adjustment. On average, the treated child did not appear to be better than bereaved children who did not participate in grief therapy.

59 Therapie Effect Onderzoek Effecten rouwtherapie tot kortgeleden: beroerd. Meta-analyse Currier et al. (2008). Psych Bull. Treatment vs. no-treatment: mean ES, d = 0.17 (posttreatment) Effecten recente CGT behandelingen: bemoedigend! Shear et al. (2005), JAMA Complicated Grief Treatment Imaginaire exposure, social sharing, problemsolving, doelgericht werken CGT: pretest posttest d = 1.35 (intention to treat) Wagner et al. (2006), Death Studies Internet CBT (Interapy) Schrijfopdrachten gericht op: beschrijven van het verhaal van het verlies, cognitieve herstructurering (brief aan imaginaire lotgenoot) en het delen van gevoelens. Pretest - Posttest d = 1.25 (completers)

60 Therapie Effect Onderzoek RCT sessies exposure + 6 sessies CT Pre- post-behandeling ES: d=1.55 Ter vergelijking: ondersteunende counseling d=0.42 Correlaties tussen GR en negatieve cognities: r>50 Correlaties tussen GR en vermijdingsgedrag: r>50

61 Therapie Effect Onderzoek Behandeling van posttraumatische rouw???

62 Ter afsluiting Gecompliceerde Rouw voldoet aan kenmerken van echte stoornis Rouw depressie, angst Gecompliceerde Rouw Normale rouw. Maar label moet zorgvuldig worden gebruikt! 5-20% krijgt het ; 80-95% dus niet!! Cognitieve Gedragstherapie biedt glasheldere hypothesen voor het snappen en behandelen van GR Pijnlijke feit dat verlies onomkeerbaar is is te weinig verweven met andere kennis; verweving wordt bevorderd met (oa) exposure Negatieve cognities over zelf, toekomst, leven en eigen rouw blokkeren aanpassing en moeten aangepakt. Vermogen gemotiveerd en actief te blijven is (vanzelfspr) aangetast en moet worden aangezwengeld. CGT heft obstakels voor normale verwerking op. Rouwtherapie voor kinderen en jeugdigen? In ontwikkeling:

63 Dank voor uw aandacht Prof. Dr. Paul A. Boelen Universiteit Utrecht Met dank aan:

64 Moet Gecompliceerde Rouw in de DSM? DSM = Diagnostic Statistical Manual of mental disorders. Beschrijving van alle echte psychische/mentale stoornissen.

65 Gecompliceerde Rouw in de DSM? Voorwaarde 1: Gecompliceerde rouw normale rouw Normale rouw Gecompliceerde rouw Gevoelens Verdriet Blijvend verlangen pijn depressie angst schuld Gedachten Positiever over leven, toekomst Negatief over leven, toekomst Gedrag Gerichtheid op verleden en toekomst (aanpassing) Gerichtheid op verleden en op verlies (zoekgedrag) Herinneringen Controle Positief, troostend De persoon heeft controle over de pijn Traumatisch, pijnlijk De pijn heeft controle over de persoon

66 Gecompliceerde Rouw in de DSM? Voorwaarde 2: Gecompliceerde rouw is echt anders dan bestaande stoornissen! Gecompliceerde rouw: Gevoel: Verlangen Gedrag: Aanhoudende gerichtheid op de overledene Gedachten: Leven is akelig omdat ander er niet meer is Depressie Gevoel: Somberheid, nergens zin in Gedrag: Passiviteit Gedachten: Leven is sowieso akelig Ik ben waardeloos Angst Gevoel: Bang voor akelige situatie Gedrag: alles in werking om dat te vermijden Gedrag: er dreigt gevaar!, ik ben machteloos

67 Gecompliceerde Rouw in de DSM? Voorwaarde 3: Gecompliceerde rouw moet gepaard gaan met ernstig lijden en disfunctioneren. Veel bewijs voor toegevoegde waarde van concept gecompliceerde rouw. Gecompliceerde rouw in 1e periode (jaar) na verlies, voorspelt slechte kwaliteit van leven en gezondheidsprobleme Gecompliceerde rouw hangt (veel) sterker samen met problemen later dan depressie en posttraumatische stress! Rouwen kinderen anders? Geldt evenzo voor kinderen. Studies Melhem et al. na suicide peers ; dood ouders; GR internaliserende en externaliserende problemen

68 Gecompliceerde Rouw in de DSM? Voorwaarde 4: De voordelen moeten opwegen tegen de nadelen!

69 Opnemen van GR in DSM heeft meer voordelen dan nadelen Nee! Ja! Want zo n label zegt dat sommige mensen abnormaal rouwen! Je moet label zorgvuldig gebruiken om mensen aan te wijzen die hulp nodig hebben (en niet om hen voor gek te verklaren)

70 Opnemen van GR in DSM heeft meer voordelen dan nadelen Nee! Ja! Want zo n label zegt dat sommige mensen abnormaal rouwen! Je moet label zorgvuldig gebruiken om mensen aan te wijzen die hulp nodig hebben (en niet om hen voor gek te verklaren) Leidt tot stigmatisering! Geldt voor veel aandoeningen. Is dat reden om te zeggen dat het niet bestaat?

71 Opnemen van GR in DSM heeft meer voordelen dan nadelen Nee! Ja! Want zo n label zegt dat sommige mensen abnormaal rouwen! Je moet label zorgvuldig gebruiken om mensen aan te wijzen die hulp nodig hebben (en niet om hen voor gek te verklaren) Leidt tot stigmatisering! Gecompliceerde rouw lijkt enorm op gewone rouw Geldt voor veel aandoeningen. Is dat reden om te zeggen dat het niet bestaat? Ja, de verschijnselen wel, maar duur en intensiteit niet.

72 Opnemen van GR in DSM heeft meer voordelen dan nadelen Nee! Ja! Want zo n label zegt dat sommige mensen abnormaal rouwen! Je moet label zorgvuldig gebruiken om mensen aan te wijzen die hulp nodig hebben (en niet om hen voor gek te verklaren) Leidt tot stigmatisering! Gecompliceerde rouw lijkt enorm op gewone rouw Leidt tot pathologisering en medicalisering van normale rouw! Geldt voor veel aandoeningen. Is dat reden om te zeggen dat het niet bestaat? Ja, de verschijnselen wel, maar duur en intensiteit niet. Bij zorgvuldig gebruik leidt predicaat tot normalisering van problematisch rouw.

73 Opnemen van GR in DSM heeft meer voordelen dan nadelen Nee! Ja! Want zo n label zegt dat sommige mensen abnormaal rouwen! Je moet label zorgvuldig gebruiken om mensen aan te wijzen die hulp nodig hebben (en niet om hen voor gek te verklaren) Leidt tot stigmatisering! Gecompliceerde rouw lijkt enorm op gewone rouw Leidt tot pathologisering en medicalisering van normale rouw! Geldt voor veel aandoeningen. Is dat reden om te zeggen dat het niet bestaat? Ja, de verschijnselen wel, maar duur en intensiteit niet. Bij zorgvuldig gebruik leidt predicaat tot normalisering van problematisch rouw. Duidelijkere grenzen tussen normale en gecompliceerde rouw helpen rouwzorgverleners om de grenzen van hun zorg beter te bepalen (en onderzoekers)

74 Past Gecompliceerde Rouw als echte stoornis in DSM? JA! (mening)