Fertiliteitspreservatie bij vrouwen met kanker

Transcriptie

1 klinische lessen Fertiliteitspreservatie bij vrouwen met kanker E.Jenninga, J.R.Kroep, C.G.J.M.Hilders, L.A.Louwé, H.J.Verburg en J.W.R.Nortier Zie ook het artikel op bl Dames en Heren, Er is een toenemende belangstelling voor de langetermijneffecten van chemotherapie op de fertiliteit van jonge vrouwen met kanker en voor hun kwaliteit van leven. Vooruitgang in de oncologische diagnostiek en behandeling heeft geleid tot hogere 5-jaarsoverlevingscijfers van zowel kinderen als volwassen vrouwen: in 1975 bedroegen die bij beide groepen 56% en in 2001 respectievelijk 79 en 64%. 1 2 Voor een groeiend aantal volwassen vrouwen zullen de gevolgen van infertiliteit na een oncologische behandeling merkbaar zijn door enerzijds de toegenomen levensverwachting en anderzijds uitstel van een eerste zwangerschap. 3 Onder fertiliteitspreservatie worden alle medische inspanningen verstaan die beogen een patiënte te behoeden voor toekomstige infertiliteit; in de internationale literatuur wordt overwegend positief tegen fertiliteitspreservatie aangekeken en worden ingrepen regelmatig uitgevoerd. 4 In deze les willen wij aan de hand van enkele casussen uw aandacht vragen voor de klinische overwegingen bij en de huidige mogelijkheden en praktische uitvoering van fertiliteitspreservatie bij vrouwelijke oncologische patiënten. Leids Universitair Medisch Centrum, Postbus 9600, 2300 RC Leiden. Afd. Gynaecologie, K6-P: mw.drs.e.jenninga, arts in opleiding tot gynaecoloog; mw.drs.l.a.louwé, gynaecoloog; hr.drs.h.j.verburg, fertiliteitsarts. Afd. Klinische Oncologie: mw.dr.j.r.kroep en hr.prof.dr.j.w.r.nortier, internisten-oncologen. Reinier de Graaf Gasthuis, afd. Gynaecologie, Delft. Mw.drs.C.G.J.M.Hilders, gynaecoloog. Correspondentieadres: mw.drs.e.jenninga (e.jenninga@lumc.nl). Patiënt A, een 33-jarige para 0 met een vaste partner, had een mammacarcinoom rechts, waarvoor een mammaamputatie en een schildwachtklierprocedure uitgevoerd werden. Het ging om een infiltrerend ductaal adenocarcinoom in stadium pt1cn0m0 met negatieve oestrogeenreceptor (ER) en progesteronreceptor (PR), zonder overexpressie van humane epidermale groeifactorreceptor (HER2). Patiënte kwam in aanmerking voor adjuvante chemotherapie met 5 cycli fluorouracil-epirubicine-cyclofosfamide (FEC90) vanwege de histologische differentiatiegraad III. (De differentiatiegraad is gebaseerd op buisvorming, kernpolymorfie en mitose-index.) De patiënte en haar partner gaven aan een kinderwens te hebben. Omdat vrouwen jonger dan 40 jaar na deze behandeling 25% kans hebben op amenorroe, 5 verwees de internistoncoloog patiënte vóór de chemotherapie naar de gynaecoloog. Zij onderging in-vitrofertilisatie (ivf ) met intracytoplasmatische sperma-injectie (ICSI) voor de cryopreservatie van embryo s. Er werden na hormonale voorbehandeling 8 oöcyten verkregen, waarvan bij 6 fertilisatie optrad; 5 embryo s werden ingevroren. Voor deze behandeling bezocht patiënte de polikliniek op cyclusdag 20. Bijna 2 weken later, op cyclusdag 2, startte zij met een gonadotrofine- releasing - hormoon(gnrh)-agonist en vervolgens op cyclusdag 3 met recombinant follikelstimulerend hormoon (recfsh). De ivf-icsi-procedure duurde 14 dagen en de chemotherapie startte 7 weken na de operatie. Erfelijkheidsonderzoek, verricht door de afdeling Klinische Genetica, wees uit dat patiënte draagster was van een breast cancer (BRCA)2-genmutatie. Dit werd tijdens de chemotherapie bekend. Patiënte wilde in aanmerking komen voor pre-implantatiegenetische diagnostiek (PGD), zodat eventueel alleen embryo s zouden worden teruggeplaatst zonder de BRCA2-mutatie. Na overleg met het Academisch Ziekenhuis Maastricht werd PGD echter niet uitgevoerd vanwege het negatieve advies van de toenmalige staatssecretaris voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport over PGD bij erfelijke aandoeningen met onvolledige penetrantie ( pdf ). Dit beleid is recent in dit tijdschrift bekritiseerd. 6 Patiënte is nu 35 jaar en heeft een regelmatige cyclus. Zij ziet af van een eventuele spontane zwangerschap of van ontdooiing en terugplaatsing van de cryo-embryo s vanwege het ontbreken van PGD-mogelijkheden. Omdat het paar toch een zwangerschap wil, is inmiddels een eiceldonatieprocedure met een bekende donor op gang gebracht, waarmee de overdracht van het erfelijke kankerrisico wordt vermeden. Patiënt B, een 32-jarige para 0 met vaste partner, kreeg een mammacarcinoom rechts en onderging een mammasparende operatie met schildwachtklierprocedure en aanvullende okselklierdissectie. Het betrof een infiltrerend ductaal adenocarcinoom, pt2n1m0, ER- en PR-negatief, met overexpressie van HER2 en differentiatiegraad III. Patiënte kwam op grond hiervan in aanmerking voor postoperatieve lokale radiotherapie, adjuvante chemotherapie en behandeling met trastuzumab. Vóór de radiotherapie en adjuvante chemotherapie met 6 cycli docetaxel-doxorubicine-cyclofosfamide bezochten patiënte en haar partner op eigen initiatief, vóór het oncologische consult, de afdeling Gynaecologie omdat zij een kinderwens hadden. Daar onderging patiënte een ivf-behandeling voor de cryopreservatie van 2437

2 embryo s: 1 week na het eerste bezoek werd op cyclusdag 2 gestart met tamoxifen 60 mg, ondanks de negatieve hormoonreceptoren, en recfsh, waaraan op cyclusdag 8 een GnRH-antagonist werd toegevoegd. Aanvankelijk werd gemeend, op basis van de beschikbare informatie, dat er sprake was van een ER- en PR-positieve tumor. Er werden 12 oöcyten verkregen, waarvan bij 8 fertilisatie optrad; 7 embryo s werden ingevroren. De ivf-procedure duurde 13 dagen en werd gevolgd door radiotherapie. De chemotherapie startte 13 weken na de operatie. Patiënte bezocht de afdeling Klinische Genetica voor erfelijkheidsonderzoek, waaruit bleek dat zij geen BRCA-genmutatiedraagster is. Thans is zij begonnen met de trastuzumabbehandeling. Patiënt C, een 14-jarig meisje, had aan het distale femur rechts een hooggradig osteosarcoom van een conventioneel type. Zij zou worden behandeld met perioperatieve chemotherapie volgens een internationaal studieprotocol (EURAMOS I-trial: controlled-trials.com/isrctn / ). Daarbij zou zij een neoadjuvante behandeling krijgen met doxorubicine, cisplatine en hooggedoseerde methotrexaat (MAP) en vervolgens postoperatief gerandomiseerd worden voor MAP, voor MAP plus interferon of voor MAP plus ifosfamide en etoposide. Vóór de chemotherapie besprak de kinderarts de mogelijke permanente infertiliteit als bijwerking van deze behandeling met patiënte en haar ouders. 7 De menarche had op 11-jarige leeftijd plaatsgevonden en patiënte had een regelmatige cyclus. Hierop bezocht zij de gynaecoloog en na uitvoerig overleg werd besloten een dag later een enkelzijdige laparoscopische adnexextirpatie te verrichten. Het verkregen corticale ovariumweefsel werd volgens protocol ingevroren, na toestemming van de medisch-ethische commissie. 8 Direct daarna startte patiënte met de chemotherapie. Thans, 3 maanden na het beëindigen van de chemotherapie, is er sprake van amenorroe door gebruik van progestagenen. Patiënt D, een 33-jarige para 0 zonder partner, had een diffuus grootcellig mediastinaal B-cel-non-hodgkinlymfoom stadium IIA. Zij kreeg hiervoor 8 cycli chemotherapie met de combinatie rituximab-cyclofosfamide-doxorubicine-vincristine-prednison. Vanwege de mogelijkheid van therapiegeïnduceerde infertiliteit onderging patiënte, gecounseld door haar hematoloog en gynaecoloog, vóór de chemotherapie een laparoscopische adnexextirpatie, waarna de ova riële cortex werd ingevroren volgens protocol. 8 Aansluitend startte zij met de chemotherapie. Tussen de dag van de diagnose en de uitvoering van de procedure lagen 8 dagen. Patiënte is thans, een jaar na het beëindigen van de chemotherapie, in remissie nadat na afloop van de chemotherapie voor een restafwijking nog radiotherapie was gegeven. Deze 4 casussen illustreren dat het van belang is vóór aanvang van de therapie met de patiënte de mogelijke infertiliteit als bijwerking van de chemotherapie en de opties voor fertiliteitspreservatie te bespreken. Vroegtijdig multidisciplinair overleg en snelle verwijzing voor fertiliteitspreservatie zijn cruciaal bij de uitvoering daarvan. De recente aanbevelingen van de American Society of Clinical Oncology (ASCO), de British Fertility Society en de richtlijn Cryopreservatie van ovariumweefsel onderstrepen het belang van tijdige bespreking van de kans op infertiliteit en de opties voor fertiliteitspreservatie ( richtlijnen/folder /rl_cryo_2007.pdf ) De primaire behandelaar zou deze specifieke bijwerkingen standaard moeten noemen en vervolgens de patiënte op indicatie moeten verwijzen naar een hierin gespecialiseerd centrum voor verdere counseling. De gynaecoloog is ons inziens verantwoordelijk voor de zorg tijdens het traject van fertiliteitspreservatie. In Nederland lijkt onderverwijzing voor te komen van jonge patiënten met kanker naar gespe cialiseerde centra vanwege bedreiging van de toekomstige vruchtbaarheid. 12 Recente ontwikkelingen op het gebied van PGD resulteerden in het besluit van het Academisch Ziekenhuis Maastricht om voorbereidingen te starten voor PGD bij patiënten met erfelijke borstkanker. 13 Patiënt A kwam hier destijds niet voor in aanmerking vanwege het eerdergenoemde negatieve advies over PGD bij erfelijke aandoeningen en doordat PGD in Nederland alleen op verse embryo s wordt toegepast. Voor fertiliteitspreservatie bij vrouwen met kanker wordt een enigszins terughoudende selectieprocedure toegepast. Hierbij wordt passende aandacht aan prognose en overlevingskansen gegeven om niet te verwezenlijken verwachtingen te voorkomen. Tevens dienen de verwachtingen van patiënte, ouders en partner getoetst te worden alvorens men een behandeling in het kader van fertiliteitspreservatie start, zoals blijkt uit casus A. Fertiliteitspreservatie. De gonadotoxische effecten van de oncologische behandeling zijn afhankelijk van leeftijd, type maligniteit, chemotherapiebehandelschema, stralingsdosis en bestralingsveld. 14 Behalve van een onmiddellijke en permanente uitval van de ovariële functie kan er ook sprake zijn van een passagère uitval. Herstel van de ovariële functie doet zich gemiddeld voor bij 80% van de vrouwen jonger dan 35 jaar en bij 25% van de vrouwen ouder dan 40 jaar. Bij de meeste vrouwen met amenorroe in het jaar volgend op de behandeling komt de fertiliteit niet terug. 17 Het uitblij ven van amenorroe betekent niet dat de vruchtbaarheid gespaard is, want ondanks een aanvankelijk regelmatige cyclus kan beginnend ovarieel falen of later zelfs prematuur ovarieel falen optreden Prematuur ovarieel falen, dat wil zeggen een menopauze onder de 40 jaar, treedt tussen jaar en jaar op bij respectievelijk 17 en 42% van de behandelde oncologische patiënten

3 Een exacte individuele voorspelling van de kans op verminderd of niet functioneren van de ovaria na een oncologische behandeling is moeilijk. In de literatuur wordt daarom bij gebrek aan een betrouwbare maat voor de kans op infertiliteit het klinische eindstadium amenorroe als surrogaat gebruikt. Een inschatting van de kans op permanente amenorroe is onder andere door de ASCO gemaakt (tabel 1). 9 Het traject voor ivf-fertiliteitspreservatie is cyclusafhankelijk. Er wordt gestart vlak na de menstruatie, en het geheel neemt afhankelijk van het moment van verwijzing 2-6 weken in beslag. Er wordt naar gestreefd om het traject in te passen in het oncologische behandelschema: in ieder geval vóór de chemotherapie en zo nodig tijdens de radiotherapie. Het risico van eventueel uitstel van chemotherapie wordt op individuele basis met de oncologisch behandelaar besproken. Het toegepaste protocol voor cryopreservatie van ovariumweefsel werd elders beschreven. 12 Dat fertiliteitspreservatie relatief snel uitgevoerd kan worden, blijkt uit casus A, C en D. Dit is mogelijk door gebruik van een behandelprotocol en door de persoonlijke betrokkenheid van ervaren artsen. Klinische toepassing. Er zijn verschillende opties voor fertiliteitspreservatie bij vrouwelijke patiënten, bewezen effectieve en experimentele (tabel 2). De voorkeur gaat uit naar cryopreservatie van embryo s vanwege de ruime ervaring die hiermee is opgedaan en het zwangerschapscijfer van 14,4% per ontdooid embryo. De hormonale voorbehandeling en punctie beslaan 2-3 weken vanaf de menstruatie en ivf vereist een mannelijke partner. Afhankelijk van de tumorkenmerken gebruikt men verschillende korte stimulatieschema s, die starten op cyclusdag 2 of 3. Bij een hormoonongevoelige tumor, zoals in casus A, wordt een standaardivf-stimulatieschema van FSH met een GnRH-agonist of -antagonist gegeven. Bij hormoongevoelige tumoren wordt gekozen voor stimulatie met tamoxifen, eventueel aangevuld met een geringe dosis FSH en een GnRH-antagonist Bij prepuberale patiënten en patiënten zonder partner zijn tot op heden slechts experimentele behandelopties bespreekbaar, zoals cryopreservatie van ovariumweefsel. Deze behandeling is momenteel niet efficiënt, met wereldwijd 5 doorgaande zwangerschappen. Ze vereist een laparoscopische ingreep en heeft als risico dat maligne cellen opnieuw worden ingebracht Echter, voor deze categorie patiënten is momenteel in ons land cryopreservatie van ovariumweefsel de enige optie die uitvoerbaar is zonder hormonale voorbehandeling en zonder vertraging van de oncologische behandeling. Wetenschappelijk onderzoek. De technische uitvoerbaarheid van fertiliteitspreservatie is sinds de eerste beschrijvingen van cryopreservatie van humaan ovariumweefsel intensief onderzocht. Er zijn inmiddels andere onderzoeksvelden in opkomst, zoals cryopreservatie van een intact tabel 1. Risico op permanente amenorroe na een oncologische behandeling risico en behandeling hoog (> 80%) stamceltransplantatie 6 cycli CMF/CEF/CAF, leeftijd > 40 jaar externe radiotherapie direct op de ovaria gemiddeld 6 cycli CMF/CEF/CAF, jaar 4 cycli AC, leeftijd > 40 jaar 4 cycli AC, gevolgd door 4 cycli paclitaxel laag (< 20%) ABVD 4-6 cycli CHOP 4 cycli AC, leeftijd < 40 jaar 6 cycli CMF/CEF/CAF, leeftijd < 30 jaar zeer laag vincristine methotrexaat fluorouracil onbekend monoklonale antilichamen (trastuzumab) docetaxel oxaliplatine irinotecan tyrosinekinaseremmers (zoals imatinib, lapatinib en sunitinib) CMF = cyclofosfamide-methotrexaat-fluorouracil; CEF = cyclofosfamide-epirubicine-fluorouracil; CAF = cyclofosfamide-doxorubicinefluorouracil; AC = adriamycine-cyclofosfamide; ABVD = adriamycine-bleomycine-vinblastine-dacarbazine; CHOP = cyclofosfamide-doxorubicine-vincristine-prednison. tabel 2. Overzicht van fertiliteitspreserverende behandeling bij vrouwen die een oncologische behandeling moeten ondergaan periode behandeling standaard experimentele vóór de puberteit ovariumafscherming ovariumtransplantatie ovariumtranspositie hormoontherapie* cryopreservatie van ovariumweefsel* na de puberteit ovariumafscherming ovariumtransplantatie ovariumtranspositie hormoontherapie* cryopreservatie van cryopreservatie van embryo s* oöcyten* cryopreservatie van ovariumweefsel* * Behandeling toepasbaar bij chemotherapie of totale lichaams - bestraling. 2439

4 ovarium inclusief vascularisatie, van oöcyten en cryopreservatie door middel van vitrificatie (Vitrificatie is een geavanceerde invriesmethode waarbij de vorming van ijskristallen vrijwel wordt voorkomen.) Eerder merkten in dit tijdschrift De Wert en De Beaufort, en Hilhorst et al. reeds op dat een anticiperend beleid gerechtvaardigd lijkt vanwege de gunstige resultaten in voornamelijk dierexperimenteel onderzoek De eerste succesvolle resultaten uit humaan onderzoek werden vanaf 2004 gepubliceerd: daarbij werd terugplaatsing van ingevroren ovariumweefsel met spontane conceptie (2 maal) en ivf-geassisteerde conceptie (3 maal) toegepast Onderzoek naar hormonale stimulatie bij een hormoongevoelig mammacarcinoom lijkt uit te wijzen dat aromataseremmers van waarde kunnen zijn, naast het antioestrogene tamofixen Over mogelijke risico s van ovariumstimulatie bij zowel een ER-negatief als een ERpositief mammacarcinoom is opvallend weinig bekend. Naast bovengenoemd onderzoek wordt verder onderzoek naar de psychosociale aspecten van fertiliteitspreservatie aanbevolen vanwege de mogelijke uitwerking van het bespreken en het uitvoeren van de fertiliteitspreservatiebehandeling Dit onderzoek zal mogelijk leiden tot een gerichte begeleiding van de individuele patiënt. Voortgaand onderzoek naar efficiënte cryopreservatieen transplantatieopties leidt in de toekomst mogelijk tot een reële kans op voortplanting voor vrouwelijke patiënten na een gonadotoxische therapie. Dames en Heren, door toename van de langetermijnoverleving van meisjes en vrouwen met kanker wordt aandacht voor hun behoud van fertiliteit en kwaliteit van leven belangrijker. Bespreking en uitvoering van fertiliteitspreservatie zijn verantwoord, indien dit bij voorkeur in een onderzoekssetting plaatsvindt. Het voorkómen van niet te realiseren verwachtingen en het bespreken van de mogelijkheden en risico s zijn hierbij vereist. Verder onderzoek naar de verbetering van fertiliteitspreservatie is noodzakelijk en onderzoek naar de psychosociale aspecten daarbij wordt aanbevolen. Aan dit artikel droegen bij de leden van de interne adviescommissie Fertiliteitspreservatie bij Jonge Vrouwen van het Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: DSW Zorgverzekeraar, Schiedam. Aanvaard op 4 september 2008 Literatuur 1 Jemal A, Siegel R, Ward E, Murray T, Xu J, Smigal C, et al. Cancer statistics, CA Cancer J Clin. 2006;56: Jemal A, Clegg LX, Ward E, Ries LA, Wu X, Jamison PM, et al. Annual report to the nation on the status of cancer, , with a special feature regarding survival. Cancer. 2004;101: Schover LR. Motivation for parenthood after cancer: a review. J Natl Cancer Inst Monogr. 2005;34: Donnez J, Martinez-Madrid B, Jadoul P, van Langendonckt A, Demylle D, Dolmans MM. Ovarian tissue cryopreservation and transplantation: a review. Hum Reprod Update. 2006;12: Partridge AH, Burstein HJ, Winer EP. Side effects of chemotherapy and combined chemohormonal therapy in women with early-stage breast cancer. J Natl Cancer Inst Monogr. 2001;30: Niermeijer MF, Die-Smulders CEM de, Page-Christiaens GCML, Wert GMWR de. Erfelijke kankersyndromen en kinderwens: ouders en politiek in dialoog over pre-implantatiegenetische diagnostiek. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152: Brougham MF, Wallace WH. Subfertility in children and young people treated for solid and haematological malignancies. Br J Haematol. 2005;131: Radford JA, Lieberman BA, Brison DR, Smith AR, Critchlow JD, Russell SA, et al. Orthotopic reimplantation of cryopreserved ovarian cortical strips after high-dose chemotherapy for Hodgkin s lymphoma. Lancet. 2001;357: Lee SJ, Schover LR, Partridge AH, Patrizio P, Wallace WH, Hagerty K, et al. American Society of Clinical Oncology recommendations on fertility preservation in cancer patients. J Clin Oncol. 2006;24: Lewis SE, West MC, Fleming R. Sperm and embryo cryopreservation practice in licensed clinics in the UK endorsed by the British Fertility Society. Hum Fertil (Camb). 2006;9: Richtlijn Cryopreservatie van ovariumweefsel. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie; Jenninga E, Hilders CG, Kuile MM ter, Louwe LA, Huijbrechts IP, Dieben SW, et al. Fertiliteitspreservatie bij vrouwelijke oncologiepatiënten: eerste klinische ervaringen en praktische overwegingen. Nederlands Tijdschrift voor Oncologie. 2007;4: Kremer JA, Bots RS, Cohlen B, Crooij M, Dop PA van, Jansen CA, et al. Tien jaar resultaten van in-vitrofertilisatie in Nederland, Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152: Meirow D, Nugent D. The effects of radiotherapy and chemotherapy on female reproduction. Hum Reprod Update. 2001;7: Kil WJ, Ahn SD, Shin SS, Lee SW, Choi EK, Kim JH, et al. Treatmentinduced menstrual changes in very young (< 35 years old) breast cancer patients. Breast Cancer Res Treat. 2006;96: Smith IE, Dowsett M, Yap YS, Walsh G, Lonning PE, Santen RJ, et al. Adjuvant aromatase inhibitors for early breast cancer after chemotherapy-induced amenorrhoea: caution and suggested guidelines. J Clin Oncol. 2006;24: Partridge AH, Ruddy KJ. Fertility and adjuvant treatment in young women with breast cancer. Breast. 2007;16 Suppl 2:S Demeestere I, Simon P, Emiliani S, Delbaere A, Englert Y. Fertility preservation: successful transplantation of cryopreserved ovarian tissue in a young patient previously treated for Hodgkin s disease. Oncologist. 2007;12: Kasteren YM van, Blomberg M von, Hoek A, Koning C de, Lambalk N, Montfrans J van, et al. Incipient ovarian failure and premature ovarian failure show the same immunological profile. Am J Reprod Immunol. 2000;43: Lobo RA. Potential options for preservation of fertility in women. N Engl J Med. 2005;353: Lee SJ, Schover LR, Partridge AH, Patrizio P, Wallace WH, Hagert K, et al. American Society of Clinical Oncology recommendations on fertility preservation in cancer patients. J Clin Onc. 2006;24: Tham YL, Sixton K, Weiss H, Elledge R, Friedman L, Krame R. The rates of chemotherapy-induced amenorrhea in patients treated with adjuvant doxorubicin and cyclophosphamide followed by taxane. Am J Clin Oncol. 2007;30:

5 23 Westerlaken L van der, Naaktgeboren N, Verburg H, Dieben S, Helmerhorst FM. Conventional in vitro fertilization versus intracytoplasmic sperm injection in patients with borderline semen: a randomized study using sibling oocytes. Fertil Steril. 2006;85: Oktay K, Buyuk E, Libertella N, Akar M, Rosenwaks Z. Fertility preservation in breast cancer patients: a prospective controlled comparison of ovarian stimulation with tamoxifen and letrozole for embryo cryopreservation. J Clin Oncol. 2005;23: Meirow D, Levron J, Eldar-Geva T, Hardan I, Fridman E, Zalel Y, et al. Pregnancy after transplantation of cryopreserved ovarian tissue in a patient with ovarian failure after chemotherapy. N Engl J Med. 2005; 353: Donnez J, Dolmans MM, Demylle D, Jadoul P, Pirard C, Squifflet J, et al. Livebirth after orthotopic transplantation of cryopreserved ovarian tissue. Lancet. 2004;364: Andersen CY, Rosendahl M, Byskov AG, Loft A, Ottosen C, Dueholm M, et al. Two successful pregnancies following autotransplantation of frozen/thawed ovarian tissue. Hum Reprod. 2008;23: Martinez-Madrid B, Dolmans MM, van Langendonckt A, Defrère S, Donnez J. Freeze-thawing intact human ovary with its vascular pedicle with a passive cooling device. Fertil Steril. 2004;82: Oktay K, Cil AP, Bang H. Efficiency of oocyte cryopreservation: a meta-analysis. Fertil Steril. 2006;86: Nawroth F, Rahimi G, Isachenko E, Isachenko V, Liebermann M, Tucker MJ, et al. Cryopreservation in assisted reproductive technology: new trends. Semin Reprod Med. 2005;23: Wert G de, Beaufort ID de. Cryopreservatie van ovariumweefsel ter discussie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144: Hilhorst JA, Braat DDM, Goverde HJM, Have HA ten. Cryopreservatie van ovariumweefsel; ethische bezinning nu opportuun. Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144: Azim AA, Costantini-Ferrando M, Oktay K. Safety of fertility preservation by ovarian stimulation with letrozole and gonadotropins in patients with breast cancer: a prospective controlled study. J Clin Oncol. 2008;26: Abstract Fertility preservation in female oncology patients. Four women were referred to the department of Gynaecology for fertility preservation. A 33- year-old nulliparous woman with breast cancer stage pt1cn0m0 underwent an IVF-ICSI cycle; five embryos were frozen. Pre-implantation genetic diagnosis (PGD) because of BRCA2 gene mutation carriage was not carried out and more recently follow-up oocyte donation options are being considered. A second, 32-year-old nulliparous woman with breast cancer stage pt2n1m0 underwent an IVF cycle; seven embryos were frozen. The third patient was a 14-year-old girl with osteosarcoma of the distal femur, who underwent a laparoscopic unilateral ovariectomy, one day after referral, and cortical tissue was frozen. The fourth patient was a 33-year-old nulliparous woman without partner, with non-hodgkin lymphoma stage IIA. She underwent laparoscopic ovariectomy and cortical tissue was frozen. Infertility due to cancer treatment and fertility preservation options should be discussed early in treatment planning. Patients expectations and fertility preservation limitations are important to consider. Fertility preservation options can be conducted in specialised hospitals under institutional review board approval. It still has an experimental status. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152: