Dimensionele Benadering van Diagnostiek 10 jaar PAAZ AZ Sint-Lucas Els Pauwels. Drongen, 6/12/2018

Transcriptie

1

2 Dimensionele Benadering van Diagnostiek 10 jaar PAAZ AZ Sint-Lucas Els Pauwels Drongen, 6/12/2018

3 Indeling 1. Gespecialiseerde zorg in tijden van vermaatschappelijking 2. Rol van diagnostiek in vermaatschappelijkte zorg 3. Op zoek naar dé diagnose? 4. Stepped care in de 3e lijn 1. Inschatting van ernst 2. Inschatting op 1e indruk 3. Inschatting aan de hand van screening

4 1. Gespecialiseerde zorg in tijden van vermaatschappelijking Langere opnameduur Kortere opnameduur Nog kortere opnameduur

5 2. Rol diagnostiek in vermaatschappelijkte zorg Langere opnameduur Kortere opnameduur Kortere opnameduur Diagnostiek bij veel patiënten Diagnostiek bij een beperkter aantal patiënten Diagnostiek bij alle patiënten

6 2. Rol diagnostiek in vermaatschappelijkte zorg 3e lijn => meer complexe problematiek Toch: diagnostiek voor iedereen - tijdsintensief vs korte opname duur Diagnostisch taal staat ver van Therapeutische taal Diagnostisch verslag mist concrete handvaten naar therapie Op zoek naar diagnostiek voor iedereen afgestemd op de therapeutische noden

7 3. Op zoek naar dé diagnose? Categoriaal versus Dimensioneel? Wat kunnen we verwachten van de DSM? Een classificatiesysteem Categoriaal Op basis van observeerbaar gedrag Een communicatiemiddel A- theoretisch toepasbaar Vanuit verschillende theorieën kan je naar persoonlijkheid kijken Niet gericht op inzicht of dynamiek Wanneer draagt diagnose bij tot het therapeutisch proces?

8 Context vroeger - pesten Laag zelfbeeld Context nu- werk faalangst verlatingsangst Sociale angst uitbarstingen Depressieve klachten

9 Context vroeger - pesten Laag zelfbeeld Context nu- werk faalangst verlatingsangst Sociale angst uitbarstingen Depressie Depressieve klachten

10 Context vroeger - pesten Laag zelfbeeld Context nu- werk ASS faalangst verlatingsangst Sociale angst uitbarstingen Depressieve klachten

11 Wanneer draagt diagnose bij tot het therapeutisch proces? Diagnostiek is altijd zinvol Maar niet elke vorm van diagnostiek is even zinvol Een Label is zinvol wanneer dit : - communicatie bevordert - indicaties geeft over gepaste behandeling Een probleemsamenhang kan helpen om: - gerichte behandeldoelen te stellen - informatief over hoe met de betrokken persoon om te gaan

12 4. Stepped care in de 3e lijn Stepped Care: Diagnostiek voor iedereen maar niet iedereen evenveel Invulling: Model zoeken dat therapeutisch bruikbaar is inspiratie KOP - model

13 4.1. Inschatting van ernst Diagnosis - definitie = Middel om te doorzien of om nauwkeurig te beoordelen = Structureren van grote hoeveelheden ingewikkelde informatie Hoe? => 3 relevante domeinen KOP schema: - Klachten en symptomen - diffuus tot complex - Levensomstandigheden - Staart, midden-problemen en vroege problemen identificeren - Persoonlijkheidstrekken - Continuüm Geschikt voor screening en intake

14

15

16

17 Rol van Persoonlijkheid en persoonlijkheidspathologie Definitie Persoonlijkheid: Dynamisch geheel aan karakteristieken Deze eigenschappen bepalen hoe een persoon zal reageren, hoe hij denkt en wat hem motiveert Gedrag Denken Voelen

18 Wat is persoonlijkheid? gedrag denken voelen Erfelijke factoren Omstandigheden Cultuur Opvoeding Vrienden

19 Hoe in stand houden? Actie Reactie

20 Wanneer spreken we van een stoornis? Wanneer maken we het onderscheid tussen tijdelijk moeilijk gedrag en een persoonlijkheidsstoornis? Geen persoonlijkheidsstoornis: - Te verklaren door biologische factoren - Te verklaren door een moeilijk moment (dit moment kan weliswaar lang duren) - Te verklaren door een grote verandering en de aanpassing aan deze verandering - Wanneer we spreken over een persoonlijkheidsstoornis bekijken we dit als

21 Volgens het boekje : de DSM A. Een duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen die duidelijk binnen de cultuur van betrokkene afwijken van de verwachtingen. Dit patroon wordt zichtbaar op twee (of meer) van de volgende terreinen: 1.cognities (dat wil zeggen de wijze van waarnemen en interpreteren van zichzelf, anderen en gebeurtenissen) 2.affecten (dat wil zeggen de draagwijdte, intensiteit, labiliteit en de adequaatheid van de emotionele reacties) 3.functioneren in het contact met anderen 4.beheersing van de impulsen

22 Volgens het boekje : de DSM B. Het duurzame patroon is star en uit zich op een breed terrein van persoonlijke en sociale situaties. C. Het duurzame patroon veroorzaakt in significante mate lijden of beperkingen in het sociaal en beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen. D. Het patroon is stabiel en van lange duur en het begin kan worden teruggevoerd naar ten minste de adolescentie of de vroege volwassenheid. E. Het duurzame patroon is niet eerder toe te schrijven aan een uiting of de consequentie van een andere psychische stoornis. F. Het duurzame patroon is niet het gevolg van de directe fysiologische effecten van een middel (bijvoorbeeld drug, geneesmiddel) of een somatische aandoening (bijvoorbeeld schedeltrauma).

23 Persoonlijkheidsstoornis Een persoonlijkheidsstoornis is als een 'weeffout' in iemands karakter, welke zich uit in een vaste, onhandige manier van omgaan met anderen en met zichzelf. De persoon lijdt zelf onder deze weeffout én hij laat er ook anderen in zijn directe omgeving onder lijden. Gevraagd naar een typering van de persoon, geven naasten vaak aan: Hij was altijd al wat apart. Persoonlijkheidsstoornis blijft ook op oudere leeftijd aanwezig komen soms op andere manier tot uiting Bepaalde kenmerken kunnen versterken door de lichamelijke problemen of levensfaseproblemen

24 Persoonlijkheidsstoornis Het cluster A wordt ook wel het vreemde of bizarre cluster genoemd. Het voornaamste kenmerk van persoonlijkheidsstoornissen van dit type is dat mensen zich snel terugtrekken en er een aparte levensstijl met rare gewoontes op na houden. Het cluster B wordt getypeerd als labiel, dramatisch en expressief. Het gedrag van dergelijke mensen valt in het dagelijks leven nogal op door wispelturigheid, impulsiviteit en het vragen om hulp en gezelschap om die vervolgens weer af te wijzen. Het cluster C is het angstige, nerveuze cluster. Mensen die hieronder vallen, maken zich voortdurend zorgen en proberen zich vooral aan de regels te houden. Zij willen absoluut niet opvallen en zijn voortdurend bezig het anderen naar de zin te maken.

25

26 DSM-IV DSM5? Veel plannen: AS 2 AS 1 Categoriaal Dimensioneel 10 PS 6 PS Trekken benadering > Big Five Eindresultaat: AS 2 AS 1 Sectie 3: Categoriaal Dimensioneel 10 PS 6 PS Trekken benadering > Big Five

27 Basis DSM 5 Continuïteit en innovatie Continuïteit in de classificatie in DEEL II Innovatie in DEEL III met dimensionele benadering Classificatie = het toekennen van een individu aan een categorie Dimensionele = beoogt de beschrijving van een individueel patroon van zowel het niveau van persoonlijkheid functioneren als van pathologische persoonlijkheidstrekken

28 4.2. Inschatting 1e indruk Eerste ruwe classificatie op basis van de opvallendste indruk: Deel volgende drie casussen in op basis van cluster A cluster B Cluster C

29 4.2. Inschatting 1e indruk

30 Cluster A Niet doen Een emotionele band proberen op te bouwen en gesprekken beginnen over gevoelens. Motiveren voor sociale activiteiten in groepen of een dagopvang. Meegaan in fantasieën of irreële gedachten zoals de wereld is slecht en niemand is te vertrouwen. Het onverschillige, depressief ogende gedrag door bijvoorbeeld activering proberen tegen te gaan. Doorbreken van bepaalde rituelen, zoals specifieke handelingen rondom het opstaan, eten en naar bed gaan.

31 Het vreemde, excentrieke cluster A Cluster A: Wel doen Zakelijke en afstandelijke houding aannemen met aandacht voor praktische thema s. Motiveren voor een individuele activiteit, zoals boeken lezen, schilderen, computeren of wandelen in de natuur. Voorzichtig fantasieën of irreële gedachten bijstellen door de opmerking denkt u echt dat álle mensen op deze wereld niet te vertrouwen zijn? Het onverschillige gedrag accepteren; het is hier onderdeel van de persoonlijkheid. Rituelen zoveel mogelijk handhaven en waar nodig stimuleren; dit kan angstreducerend werken.

32 Het dramatische, emotionele, impulsieve cluster B - Houd er rekening mee dat deze patiënten zich snel gekwetst voelen. Er is een goede balans nodig tussen minderwaardigheids- en meerderwaardigheidsgevoelens. Wees daarom voorzichtig bij het geven van kritiek. - Wees duidelijk en consequent in wat u wel en niet toestaat (stel uw grenzen). - Neem de patiënt met niet objectiveerbare lichamelijke klachten serieus. - Bekrachtig positief gedrag. Spreek uw bewondering uit voor alles wat de patiënt onderneemt of heeft gepresteerd. Creativiteit en kunstzinnigheid (o.a. toneel en muziek) komen in dit cluster nogal eens voor! - Voorkom uitspeelgedrag door met alle professionele en niet-professionele partijen op één lijn te zitten.

33 Het angstige, vreesachtige cluster C Probeer niet continu de reddende engel te zijn of de steun en toeverlaat. Benoem de angsten van de patiënt in plaats van alleen oplossingen en adviezen te geven. Laat de patiënt met kleine stappen zelfstandig activiteiten ondernemen zodat de eigenwaarde vergroot wordt. Het aanbieden van een vaste structuur is noodzakelijk. Het laten behouden van eigen gewoonten en regels geeft rust. Speciale aandacht is nodig om veranderingen van tevoren te bespreken.

34 4.3. Inschatting adhv screening Evenwicht tussen Evidence based Voldoende validiteit en betrouwbaarheid Practice based Praktisch haalbaar en gebruiksvriendelijk zijn in de praktijk

35 Op zoek naar instrumenten Onderscheid tussen: 1) Vaste Stam (zelfde set op elke afdeling) 2) Symptoom specifieke (afhankelijk van de (psycho)pathologie) Concreet: Vaste set van instrumenten behorende tot de stam op elke afdeling, aangevuld met pathologiespecifieke instrumenten

36 Vaste Stam K = Klachten Symptom Checklist-90 (SCL-90) O = LevensOmstandigheden Vragenlijst Tevredenheid Levensdomeinen (VTL) P = Persoonlijke stijlkenmerken De Utrechtse Coping Lijst (UCL) Screening DSM-IV As II Persoonlijkheidsstoornissen (ADP-IV) Young Schema Questionnaire (YSQ) Aangevuld met de Raven Standard Progressive Matrices

37 GENERIEKE (cf. vaste stam ) K = Klachten O = levensomstandigheden P = Persoonlijke stijlkenmerken Symptom Checklist 90 (SCL-90) Vragenlijst Tevredenheid Levensdomeinen (VTL) Utrechtse Coping Lijst (UCL) Screening DSM-IV As II Persoonlijkheidsstoornissen (ADP-IV) Young Schema Questionnaire (YSQ) Aangevuld met de Raven Standard Progressive Matrices PATHOLOGIESPECIFIEKE Ter Dennen afhankelijkheidsproblemen, hoofdzakelijk alcohol Drug Use Screening Inventory Revised (DUSI-R) BISBAS Effortful Control (EC) PRISMA algemene regionale psychiatrie Beck Depression Inventory-II-NL (BDI-II-NL) BISBAS Effortful Control (EC) Ter Berken eetstoornissen Eating Disorder Inventory-II (EDI-II) Eating Disorder Evaluation Scale (EDES) Zelfverwondingsvragenlijst (ZVV) Vragenlijst Belastende Ervaringen (VBE) Padua Inventory Revised (Padua-R) BISBAS Effortful Control (EC) < 18 jaar: verkorte versie van de Cloninger Temperament and Character Inventory (VTCI) i.p.v. ADP-IV

38 Terugkoppeling Standaardfiche = werkdocument = ruwe gegevens vergeleken met de norm - Opgesteld door diagnostische dienst, gebruikt door afdeling - Geplaatst binnen bredere context van patiënt en aangevuld door team - Gebruikt bij opstellen van behandelplan - Bij onduidelijkheden Specialistisch onderzoek Diagnostiek Therapie 3 8

39 Terugkoppeling Context Biologische constitutie Temperament VTL ADP-IV; Young Persoonlijkheid Gedragsstijlen BISBAS VTCI Zelf, ander en emotieregulatie Coping UCL Raven SCL-90 Klachten Internaliserende klachten Controle Centrale klacht Externaliserende klachten Controleverlies Met Prof. dr. Laurence Claes

40 Stepped Care Visie SWOT analyse Strenghts - Alle patiënten - Niet kader gebonden - Hypothese genererend - Snel Weaknesses - Screening: enkel zelf invulvragenlijsten/zelfrapportage - Screening: zeer sterk gericht op problemen (minder op krachtbronnen) - Moment opname Opportunities - Grote database: zelf normen opstellen + wetenschappelijk onderzoek - Screening als eerste stap van follow up metingen (monitoring en outcome) - Meer ruimte voor specialistisch onderzoek Threats - Kritische geest en theorievorming (owv automatisering Questmanager) - Fiche = werkdocument, geen diagnostisch verslag an sich

41 Take home message Diagnostiek is meer dan een etiket Iedereen heeft baat bij diagnostiek, maar niet iedereen evenveel Diagnostiek in je dagdagelijkse werk hoe ga ik te werk?