AANVRAAGFORMULIER EIGEN RISICO

Transcriptie

1 AANVRAAGFORMULIER EIGEN RISICO Aanvraagformulier ondertekend mailen naar: Fonds Bijzondere Noden Amsterdam (FBNA) Tel.nr.: Contactpersoon: Meike Mommers Lees onderstaande informatie zorgvuldig door voorafgaand aan het invullen van het formulier! Deze aanvraag wordt ingediend door de GGZ-behandelaar die constateert dat het eigen risico een belemmering is in de continuïteit van zorg. Met het formulier vraagt u voor uw cliënt een gift van het Fonds Bijzondere Noden Amsterdam (FBNA) om het eigen risico van de zorgverzekering voor een jaar te vergoeden. Het streven is om dit bedrag direct aan de zorgverzekeraar te betalen. Wij verzoeken u het aanvraagformulier zo volledig mogelijk in te vullen, samen met de persoon voor wie wordt aangevraagd. Als u meer wilt weten over de randvoorwaarden van de pilot vergoeding eigen risico, kunt u contact opnemen via bovenstaande contactgegevens. GEGEVENS BETREFFENDE PERSOON Naam:. M/V Geboortedatum:.. Adres:.. Woonplaats: Zorgverzekeraar: Relatienummer:. Datum start GGZ-behandeling: Woonsituatie De cliënt woont: Thuis / op zichzelf / anders, namelijk:. Toelichting: hoe is het huishouden samengesteld? (aantal personen, relatie tot de cliënt)

2 AANVRAGENDE BEHANDELAAR Organisatie behandelaar:.. Naam behandelaar: Rol behandelaar:. Mailadres. Telefoonnummer:. De cliënt: o blijft bij mij in behandeling na zijn/ haar 18 e o gaat bij een andere hulpverlener in behandeling na zijn/ haar 18 e Bij wissel: wie wordt de nieuwe behandelaar? (Naam behandelaar en/of naam instelling). Waarom is de gift noodzakelijk? Beschrijf de klemmende situatie (NB: het gaat hier niet om medische gegevens)....

3 OPGAVE INKOMSTEN EN UITGAVEN Wij verzoeken u om samen met uw cliënt de onderstaande informatie zo volledig mogelijk in te vullen. Inkomsten (per maand) Uitgaven (per maand) Werk: Huur: Studiefinanciering: Verzekeringen: Zorgtoeslag Openbaar vervoer: Scholierenvergoeding of studietoeslag (gemeente) Telefoon: Bijdrage ouders: Anders, namelijk: Overig: Spaargeld:. Schulden:.

4 Vragen expliciet aan de persoon voor wie deze aanvraag wordt ingediend Wat is de reden dat je het eigen risico niet kunt betalen? Op welke manier denk je dit bedrag zelf te kunnen betalen als je 19 bent? Op welke onderwerpen heb je nog ondersteuning nodig om je eigen risico te kunnen betalen als je 19 bent? : Inkomen / Omgaan met geld / Schulden Toelichting:. Zijn er nog andere onderwerpen waar je graag ondersteuning bij wil? : Werk / Opleiding / Wonen / Gezondheid / anders, namelijk. Toelichting: Stel je het op prijs dat je gegevens doorgegeven worden aan het Jongerenpunt? Het Jongerenpunt kan je helpen op het gebied van werk, opleiding en geldzaken. Ja / Nee Indien uw cliënt geen enkele aanvullende hulp of ondersteuning wenst, kunt u dit dan toelichten?

5 Ondersteuning Als op basis van de informatie in het aanvraagformulier blijkt dat ondersteuning gewenst is om het inkomen (omgaan met financiën) op orde te brengen, dan kan als onderdeel van de gift een verwijzing plaatsvinden naar maatschappelijke dienstverlening. Monitoring en evaluatie Met een bijdrage vanuit de Pilot Eigen Risico willen wij de betreffende persoon perspectief op voortzetting van de GGZ-behandeling geven. Na een toekenning door het fonds vragen wij u ons te laten weten of de behandeling daadwerkelijk is voortgezet. Wij zullen hiervoor na 6 en 12 maanden vragen of cliënt nog in behandeling is. Storytelling Storytelling is een manier om na te gaan wat de invloed/ het effect is van een bijdrage uit het fonds en/of eventuele ondersteuning op andere gebieden, op het leven van de betreffende persoon. We vragen de cliënt om 1 jaar na ontvangst van een gift of van extra ondersteuning de invloed/het effect op zijn / haar leven toe te lichten. Het persoonlijke verhaal en de beleving en ontwikkeling staat hierin centraal. De vorm waarin dit gebeurt is vrij. U kunt hierbij denken aan een brief, video verslag, interview et cetera. Het is onze wens dat u dit met uw cliënt bespreekt en aan ons terugkoppelt. Deze informatie wordt vertrouwelijk behandeld en is op individueel niveau niet inzichtelijk voor derden. Persoon is akkoord ja / nee Naar waarheid ingevuld Amsterdam, d.d Ondergetekenden verstrekken nadrukkelijk en uit vrije wil de gevraagde informatie aan Fonds Bijzondere Noden Amsterdam i.v.m. de aangevraagde gift. Voor akkoord Handtekening Handtekening Stempel organisatie behandelaar cliënt..... Let op: Alleen ondertekende formulieren worden in behandeling genomen. Aan het invullen van dit aanvraagformulier kan geen enkel recht worden ontleend.