Als u het moeilijk vind om dit formulier in te vullen, kunt u contact met ons opnemen. Wij zullen u doorverwijzen naar de Papierwinkel Gouda.

Transcriptie

1 Voor wie? Het Kinderfonds is bedoeld voor ouders met schoolgaande kinderen (tot 18 jaar) die het financieel moeilijk hebben. Uw aanvraag moet voldoen aan een aantal voorwaarden: - Als uw aanvraag valt binnen het Kindpakket wordt deze niet in behandeling genomen. Wij zullen u doorverwijzen naar de gemeente Gouda. Let op: Als uw aanvraag voor het Kindpakket is afgewezen, hoeft u niet opnieuw het aanvraagformulier voor het Kinderfonds in te vullen. U kunt dan het ingevulde aanvraagformulier en de afwijzingsbrief van het Kindpakket naar ons sturen. Wij zullen beoordelen of wij deze aanvraag kunnen toekennen. - Er kan géén aanvraag gedaan worden voor geld. Wel voor producten/diensten met een maximum van 250,- per kind per jaar. In sommige gevallen kan er gevraagd worden om een deel van het bedrag zelf te voldoen. - U moet bereid zijn (toestemming geven) om bankafschriften/loonstroken/benodigde informatie aan te leveren. Voor de toekenning van uw aanvraag zullen deze beoordeeld worden. - Uw aanvraag moet gezien en ondertekend worden door minstens één professional uit de omgeving van uw kind. Bijvoorbeeld een leerkracht of hulpverlener. Door ondertekening van dit formulier geeft u tevens toestemming dat wij in enkele gevallen contact opnemen met deze professional. Door ondertekening van dit formulier gaat u akkoord met de verwerking van de gegevens door de Brede School Gouda. In enkele gevallen is het nodig om uw gegevens te delen met de gemeente Gouda afdeling voorzieningen. De Brede School Gouda gebruikt uw gegevens alleen voor het beoordelen van uw aanvraag. Deze gegevens worden binnen 1 jaar na beoordeling van uw aanvraag vernietigd. Wat gebeurt er na uw verzoek? Nadat wij u aanvraag hebben ontvangen, zult u binnen twee weken een bevestiging hiervan krijgen. Binnen een termijn van uiterlijk zes weken zullen wij een besluit nemen. De schoolvakanties zijn hierbij een uitzondering. Moeite met invullen? Als u het moeilijk vind om dit formulier in te vullen, kunt u contact met ons opnemen. Wij zullen u doorverwijzen naar de Papierwinkel Gouda. Invullen en terugsturen Nadat u het formulier heeft ingevuld en ondertekend kunt u deze per post sturen naar: Stg. Federatie Brede School T.a.v. Kinderfonds Eerste E.J. Potgieterstraat LD Gouda U kunt het formulier ook invullen en opsturen naar kinderfonds@bsgouda.nl of in de Brede School brievenbus doen bij uw kind op de basisschool. Ook is het mogelijk om telefonisch een aanvraagformulier met retourenvelop aan te vragen door te bellen naar Kinderfonds vs 6

2 Gegevens aanvrager Naam: M/V Adres: Postcode Woonplaats BSN Geboortedatum Telefoonnummer: adres: Gezinssituatie Welk situatie is op u van toepassing? U bent getrouwd of woont samen* U bent alleenstaand ouder* *) aankruisen wat van toepassing is Aantal kinderen (van 0 t/m 18 jaar) Naam Geboortedatum Voor welk(e) kind(eren) doet u deze aanvraag Naam School Groep/klas Kinderfonds vs 6

3 Inkomsten Per kwartaal Per maand Salaris uit werk aanvrager (netto) Salaris uit werk partner (netto) Uitkering aanvrager Uitkering partner Huurtoeslag/zorgtoeslag/kind gebonden budget Kinderbijslag Alimentatie Leefgeld (schuldhulpverlening/budgetbeheer) Extra inkomsten Voor Kinderfonds Uitgaven Per jaar Per kwartaal Per maand Huur/hypotheek Energie Water Zorgverzekering Verzekeringen (autoverzekering, inboedelverzekering, aansprakelijkheidsverzekering, enz.) Telefoon/Internet/TV Abonnementen (bijv. sportschool) Vervoerskosten (auto/ov) Kosten kinderopvang Aflossing schulden Bijzondere kosten (plus toelichting bijv. medicatie) Voor Kinderfonds Kinderfonds vs 6

4 6. Welk product of dienst* vraagt u aan en waarom? Let op: - Er kan max. 250,00 per kind per schooljaar aangevraagd worden. - Graag offertes/foto s voor het aangevraagde product/dienst meesturen. *) Voorbeeld product/dienst: schoolreisje, huiswerkbegeleiding, fiets. Naam kind Product/dienst 7. Ondertekening Plaats: Datum: Naam: Handtekening: Om uw aanvraag in behandeling te kunnen nemen moet u het volgende opsturen: - Volledig ingevulde aanvraagformulier - Ingevuld en ondertekende bijlage (zie volgende pagina) - Kopieën van uw bankafschriften van de afgelopen drie maanden (als u getrouwd of samenwonend bent graag ook die van uw partner) - Kopieën van legitimaties aanvrager, (eventueel partner) en kinderen Zonder deze gegevens nemen we uw aanvraag NIET in behandeling. Voor de volledigheid van uw aanvraag moet deze ook gezien en ondertekend worden door minstens één professional uit de omgeving van uw kind. Bijvoorbeeld een leerkracht, intern begeleider, zorgcoördinator, hulpverlener, sportcoach of bewindvoerder. Op de volgende pagina kunt u dit formulier vinden. Kinderfonds vs 6

5 Bijlage: ondertekening professional Beste professional, De ouder(s) van een kind uit uw werkomgeving doet een aanvraag op het Kinderfonds. Voor de volledigheid van deze aanvraag willen we u vragen om de noodzaak van deze aanvraag te bevestigen, voor zover u dat kan beoordelen. Dit kunt u doen door de onderstaande gegevens in te vullen en ondertekenen. Mocht u naar aanleiding hiervan vragen hebben, kunt u contact opnemen met mij. Vriendelijke groet, Ayse Candan Coördinator Brede School Gouda (0182) kinderfonds@bsgouda.nl Naam Functie Organisatie/school Telefoon Bereikbaar op Ma / di / woe / do / vrij * adres Handtekening *) Doorstrepen wat niet van toepassing is Kinderfonds vs 6