Inventarisatieformulier

Transcriptie

1 Inventarisatieformulier 1. Persoonlijke gegevens Voorletters/achternaam: Roepnaam: Geslacht: Geboortedatum: Geboorteplaats: Adres: Postcode/Woonplaats: Telefoonnummer: adres: Burgerlijke staat: Persoonlijke gegevens: Gegevens partner: Beheerst u de Nederlandse taal? 2. Kinderen Naam: Voorletters: BSN nummer: Geboortedatum: Thuiswonend:

2 3. Inwonende personen (anders dan uw eigen kinderen) Naam inwoner: Kostgeld per maand Naam inwoner: Kostgeld per maand Naam inwoner: Kostgeld per maand 4. Omschrijf de reden waarom u onder bewind gesteld wilt worden: Bankrekeningen Rekeningnummer Bank Ten name van Saldo laatste afschrift

3 6. Financiële situatie Inkomsten van u en uw partner (doorhalen wat niet van toepassing is) Soort inkomen Instantie Inkomsten per maand Salaris/uitkering/pensioen Salaris/uitkering/pensioen Salaris/uitkering/pensioen Belastingteruggaaf Huurtoeslag Zorgtoeslag Kindgebonden budget Kinderbijslag Uitgaven van u en uw partner (doorhalen wat niet van toepassing is) Soort uitgaven Instantie(s) Uitgaven per maand Indicatie benodigd leefgeld Uw gezin Zorgverzekering(en) Hypotheek/huur/kostgeld Energie Water Verzekering Verzekering Abonnementen Abonnementen Medicatie

4 Aflossing Aflossing Aflossing Vermogen van u en uw partner: Heeft u een koopwoning? Zo ja, wat is de actuele WOZ-waarde?.. Zo ja, wat is de actuele hypotheekschuld?.. Heeft u ander waardevol vermogen? (Bijvoorbeeld auto s, boot, caravan) Zo ja, wat is de waarde van dit vermogen?.. Schulden van u en uw partner Is er sprake van schulden Zo ja, wat is de geschatte schuldenlast? Bent u al aangemeld voor een schuldentraject Zo ja, wie is hierin uw contactpersoon: Telefoonnummer van uw contactpersoon: Mailadres van uw contactpersoon: 7. Overige informatie Maatschappelijke begeleiding Heeft u een hulpverlener Wat is de naam van deze hulpverlener Voor welke organisatie werkt deze hulpverlener Telefoonnummer van deze hulpverlener Mailadres van deze hulpverlener

5 Voorgeschiedenis Heeft u in het verleden financiële hulp gehad? Heeft u op dit moment financiële hulp? Bet u al eerder onder bewind gesteld? Zo ja, wie is/was uw bewindvoerder? Telefoonnummer (voormalig) bewindvoerder Bij noodgevallen Wie kunnen we informeren bij noodgevallen: Naam: Uw relatie met deze persoon: Telefoonnummer: 8. Aanvullende opmerkingen......

6 9. Ondertekening Ik verklaar hiermee door ondertekening dat dit formulier volledig en zonder voorbehoud is ingevuld. Het onjuist of onvolledig invullen van dit formulier kan leiden tot beëindiging van de diensten van Betuwe Bewind. Plaats: Datum:. Handtekening aanvrager: Handtekening partner:... Gelieve de onderstaande stukken mee te sturen: Kopie legitimatiebewijs dat nog tenminste 4 maanden geldig is (geldt ook voor partner) Laatste salarisspecificaties en/of uitkeringsspecificaties van alle inkomsten Huurspecificatie of hypotheekoverzicht Beschikking toeslagen Belastingdienst Zorgpolis(sen) Verzekeringspolis(sen) Afschriften van alle bankrekeningen van de afgelopen 3 maanden