Stichting Freecycling Almere Ik Loot Mee / Ik Help Mee

Transcriptie

1 Stichting Freecycling Almere Ik Loot Mee / Ik Help Mee Secretariaat: Vrijmark GE Almere info@stichtingfreecycling.nl KvK : ING : NL52INGB Geachte mevrouw/mijnheer, Hierbij ontvangt u het aanmeldformulier minima. Vul de vragen in die op u en/of uw partner van toepassing zijn. U kunt het ingevulde formulier in een gesloten envelop inleveren bij uw ophaalpunt. U kunt het ingevulde formulier ook opsturen naar het secretariaat van de stichting. Zet uw paraaf of handtekening over de plaklijn op de achterkant als teken van verzegeling. Met vriendelijke groet, Stichting Freecyling Almere. Yvonne van Merkesteijn, voorzitter

2 AANMELDFORMULIER MINIMA Stichting Freecycling Almere, Ik Loot Mee en Ik Help Mee Vrijmark GE ALMERE info@stichtingfreecycling.nl KvK : Bank : NL52INGB Privacy beleid Stichting Freecycling Almere / Ik Loot Mee/ Ik Help Mee Wij zijn ons er van bewust dat u vertrouwen stelt in Stichting Freecycling Almere en in Ik Loot Mee Almere (onderdeel van eerder genoemde stichting) en haar bestuur. Wij zien het dan ook als onze verantwoordelijkheid om uw privacy te beschermen. U dient zich ervan bewust te zijn dat Stichting Freecycling Almere niet verantwoordelijk is voor het privacy beleid van andere sites, Facebook groepen en bronnen. Wanneer u zich aanmeldt als minima om een beroep te kunnen doen op ons aanbod van levens-, was- en schoonmaakmiddelen met als doel u en uw gezin te ondersteunen, vragen we u om uw persoonsgegevens te verstrekken en uw financiële situatie aan ons kenbaar te maken. Deze gegevens worden gebruikt om de dienst uit te kunnen voeren. Stichting Freecycling Almere respecteert de privacy van alle aanmelders en draagt er zorg voor dat de persoonlijke informatie die u ons verschaft vertrouwelijk wordt behandeld en niet in handen komt van derden. De bestuursleden zijn verplicht om de vertrouwelijkheid van uw persoonlijke- en financiële gegevens te respecteren. In enkele gevallen kunnen de NAW gegevens intern gedeeld worden onder de vrijwilligers die namens de stichting levens-, was- en schoonmaakmiddelen aanbieden voor minima op onze besloten Facebookgroep(en). Zij hebben zwijgplicht en zullen hiervoor een geheimhoudingsclausule ondertekenen. U dient zich er wel bewust van te zijn dat alleen uw naam openbaar zichtbaar zal zijn op onze besloten Facebookgroepen als u mee wil loten op levens-, was- en schoonmaakmiddelen die alleen beschikbaar zijn voor minima. Wanneer u of andere berichten naar ons verzendt, is het mogelijk dat we deze berichten bewaren. Dit maakt het mogelijk uw vragen te verwerken en uw verzoeken te beantwoorden. Deze gegevens worden opgeslagen op de beveiligde server van een derde partij. Als u de aanmelding wenst te beëindigen of niet wenst te verlengen zullen wij uw gegevens vernietigen/verwijderen uit ons systeem Stichting Freecycling Almere is aangemeld bij de Autoriteit Persoonsgegevens en heeft hierbij voldaan aan de meldingsplicht conform de wet bescherming persoonsgegevens (Wbp). Als u dit aanvraagformulier invult en ondertekent, gaat u akkoord met bovenstaand privacy beleid. Namens Stichting Freecycling Almere, Ik Loot Mee en Ik Help Mee, Yvonne van Merkesteijn, voorzitter 2

3 1. PERSOONLIJKE GEGEVENS Naam Volledige voornaam Geboortedatum Straat Huisnummer Postcode Telefoonnummer vast Toevoeging: : Woonplaats: : (036) Mobiel: (06) 2. GEGEVENS PARTNER Naam Volledige voornaam Geboortedatum 3. KINDEREN Hoeveel thuiswonende kinderen heeft u? Geboortedatum kinderen : 1) : 2) : 3) : 4) : 5) : 6) 3

4 4. WERK Werkt u in loondienst? Zo ja, welke werkgever? Volledig adres werkgever Postcode Hoe hoog is uw inkomen? : Woonplaats: 5. UITKERING Heeft u een uitkering? Zo ja, soort uitkering? Wat is de uitkerende instantie? Plaats Hoe hoog is uw uitkering? : per week / per maand / per 4 weken* 6. WERK / UITKERING PARTNER a) Werkt uw partner in loondienst? Zo ja, welke werkgever? Volledig adres werkgever Hoe hoog is zijn/haar inkomen? b) Heeft u partner een uitkering? Zo ja, soort uitkering? Uitkerende instantie? Hoe hoog is zijn/haar uitkering? * Doorhalen wat niet van toepassing is 4

5 7. ANDERE INKOMSTEN, BIJV. PENSIOEN OF PARTNERPENSIOEN? Heeft u nog andere inkomsten? Zo ja, welke? Hoe hoog is dit inkomen? Heeft uw partner andere inkomsten? Zo ja, welke? Hoe hoog is dit inkomen 8. TOESLAGEN / KINDERBIJSLAG / ALIMENTATIE a) Ontvangt u kinderbijslag? Zo ja, hoeveel?: b) Ontvangt u kindertoeslag Zo ja, hoeveel?: c) Ontvangt u kindgebonden budget? Zo ja, hoeveel?: d) Ontvangt u zorgtoeslag? Zo ja, hoeveel?: e) Ontvangt uw partner zorgtoeslag? Zo ja, hoeveel?: f) Ontvangt u huurtoeslag? Zo ja, hoeveel?: g) Ontvangt u alimentatie? Zo ja, hoeveel?: h) Ontvangt u andere toeslagen? Zo ja, welke toeslagen? 1) Bedrag: per week / per maand / per 4 weken* 2) Bedrag: per week / per maand / per 4 weken* i) Ontvangt u subsidies? Zo ja, welke subsidies? 1) Bedrag: per week / per maand / per 4 weken* 2) Bedrag: per week / per maand / per 4 weken* * Doorhalen wat niet van toepassing is 5

6 9. UITGAVEN Huur Hypotheek aflossing Gas en/of elektra Water Telefoon (vast / compleet pakket) Mobiel abonnement Brand / Inboedel verzekering WA verzekering Auto verzekering Begrafenis verzekering Zorgpremie uzelf Zorgpremie partner School / studiekosten Overige uitgaven Totaalbedrag uitgaven * Doorhalen wat niet van toepassing is 6

7 10. SCHULDEN Totaalbedrag schulden: per maand Heeft u meer schuldeisers dan u hier kwijt kan, ga dan verder op de achterzijde. 11. WSNP / PLANGROEP / BESCHERMINGSBEWIND / HUMANITAS Zit u in de WSNP? Zit u bij Plangroep? Zit u bij Humanitas? Zit u in een beschermingsbewind? Krijgt u leefgeld? Zo ja, hoeveel leefgeld krijgt u? : per week / per maand / per 4 weken* * Doorhalen wat niet van toepassing is 12. KRIJGT U BIJ ANDERE INSTANTIES OOK HULP? Ja, bij het Voedselloket Almere (VLA)* Ja, bij een andere Almeerse stichting, te weten: * Ja, via een andere Facebook groep, te weten: * Ja, bij een kerkelijke instelling, te weten: * * Kruis aan wat van toepassing is. 7

8 WAT MOET ER TOEGEVOEGD WORDEN BIJ DIT AANVRAAGFORMULIER? * De laatste drie recente bankafschriften van u en/of uw partner * De laatste drie recente loonstroken van u en/of uw partner (indien van toepassing) * De laatste drie recente uitkeringsspecificaties van u of uw partner (indien van toepassing) * Overzicht van alle overige inkomsten van u en/of uw partner (toeslagen, alimentatie, subsidies, pensioen, et cetera) * Officiële brieven en bewijsstukken van alle schulden van u en/of uw partner (indien van toepassing) * Overzichten en bewijsstukken van alle uitgaven van u en/of uw partner * Uitspraak van WSNP / Plangroep / beschermingsbewind / Humanitas 13. AKKOORDBEVINDING EN ONDERTEKENING Door dit formulier te ondertekenen gaat u tevens akkoord met ons privacy beleid! Naar waarheid ingevuld te Datum Handtekening aanvrager Handtekening partner 8