Rapportage van het inspectiebezoek VMS-toetsing aan Gelre ziekenhuizen op 19 juli 2017 te Apeldoorn & Zutphen

Transcriptie

1 Rapportage van het inspectiebezoek VMS-toetsing aan Gelre ziekenhuizen op 19 juli 2017 te Apeldoorn & Zutphen V Utrecht, 25 okotber 2017

2 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek Resultaten inspectiebezoek Inleiding Methodiek Resultaten Conclusie en handhaving Bijlage 1: Documenten die zijn ingezien Pagina 2 van 13

3 1 Aanleiding inspectiebezoek In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (verder: de inspectie) in opdracht van het ministerie van VWS, in 2014 toegezien op de voortgang van de implementatie van het VeiligheidsManagementSysteem (VMS) en toetste zij of het VMS in ziekenhuizen op accrediteerbaar/ certificeerbaar niveau was. Het VMS is de verankering van patiëntveiligheid in de praktijk. Met patiëntveiligheid wordt bedoeld: Het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte schade die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen en/of door tekortkoming van het zorgsysteem. (Wagner en Van der Wal, 2005) Het VMS vormt het systeem waarmee ziekenhuizen continue risico s op het gebied van patiëntveiligheid signaleren, verbeteringen doorvoeren en beleid vastleggen, evalueren en aanpassen. De basiseisen waaraan een VMS aan moet voldoen, zijn vastgelegd in de Nederlands Technische Afspraak 8009 'Veiligheidsmanagementsysteem voor ziekenhuizen en instellingen die ziekenhuiszorg verlenen' (NTA 8009, 2014). Voor ziekenhuizen is de NTA een onderlegger/een kapstok waarmee het VMS in het ziekenhuis wordt ingericht. De NTA 8009:2014 vormt naast artikel 2, lid 1 en 2, artikel 3, artikel 5.a, artikel 7, artikel 10 lid 1 en 3, artikel 11, lid 1 en artikel 24 lid 2 van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz, per 1 januari 2016 van kracht), de (wettelijke) basis 1 voor externe toetsing van het patiëntveiligheidsbeleid van zorginstellingen. Een VMS is te beschouwen als een systeem om risico s te beheersen. Het voorziet in een strategie en beleid om risico s te inventariseren, te analyseren, het nemen van verbetermaatregelen en het monitoren of het leidt tot veiliger zorg. Naast risicoinventarisatie (prospectieve risico-inventarisatie) worden door middel van incidentenanalyses (retrospectieve risico-inventarisatie) risico s geïnventariseerd en geïdentificeerd. De kern van het VMS is het vaststellen en monitoren van maatregelen om zo risico s te beheersen en te minimaliseren (verbetercyclus plando-check-act). De basiselementen van een VMS zijn: Het formuleren van veiligheidsbeleid/strategie; Het creëren van veilige cultuur; Veilig incident melden; Geven van inzicht in risicovolle processen; Het blijvend verbeteren van (patiënt) veiligheid. Om te kunnen voldoen aan het basiselement blijvend verbeteren hebben ziekenhuizen ook een verantwoordelijkheid voor het onderhoud van het VMS. Dit betekent dat aantoonbaar moet zijn dat het VMS volledig en actueel is. 1 De NTA 8009:2014 is verwerkt in de NIAZ-kwaliteitsnorm. Veel ziekenhuizen zijn NIAZgeaccrediteerd. Een accreditatie of certificatie van het VMS is geen wettelijke eis. Pagina 3 van 13

4 Naast op VMS ziet de inspectie ook toe op de implementatie en borging van de inhoudelijke veiligheidsthema s. Dit betreft landelijk aangewezen thema s waarvan bekend is dat ze veel patiëntschade kennen en waar met een aantal verbetermaatregelen veel winst is te behalen. 1. Voorkomen van wondinfecties na een operatie* 2 ; 2. Optimale zorg bij Acute Coronaire Syndromen; 3. Vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt*; 4. Voorkomen van lijnsepsis en behandeling van ernstige sepsis*; 5. Vroege herkenning en behandeling van pijn*; 6. Kwetsbare ouderen*; 7. Medicatieverificatie bij opname en ontslag*; 8. High Risk Medicatie*; 9. Veilige zorg voor zieke kinderen*; 10. Voorkomen van nierinsufficiëntie bij intravasculair gebruik van jodiumhoudende contrastmiddelen; 11. Verwisseling van en bij patiënten*. In het hoofdlijnenakkoord tussen zorgverleners, zorgverzekeraars en de overheid over de jaren zijn drie speerpunten afgesproken op het gebied van patiëntveiligheid. Dit zijn Infectiepreventie* en Antibioticaresistentie, Medicatieveiligheid* en Veilige toepassing van Medische Technologie* (bron: website VMSzorg). Een goed geïmplementeerd en geborgd VMS draagt er zorg voor dat niet alleen landelijk aangewezen speerpunten en VMS-thema s worden geselecteerd en geprioriteerd, maar ook ziekenhuisspecifieke thema s op basis van risico-analyses kunnen worden geïdentificeerd. Toetsingskader Het toetsingskader is gebaseerd op: - Nederlands Technische Afspraak 8009 'Veiligheidsmanagementsysteem voor ziekenhuizen en instellingen die ziekenhuiszorg verlenen' (NTA 8009: 2014). - Wet kwaliteit, klachten en geschillen in de Gezondheidszorg (Wkkgz) - Uitvoeringsbesluit behorend bij de Wet kwaliteit, klachten en geschillen in de Gezondheidszorg (Wkkgz). - VMS Praktijkgidsen, zie 2 De inspectie beschikt voor de met een * aangeduide thema s over indicatoren dan wel instrumenten om de implementatie en borging van dit thema te toetsen in structuur, proces en/of resultaat. Pagina 4 van 13

5 2 Resultaten inspectiebezoek 2.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u de resultaten van het inspectiebezoek van 19 juli 2017 aan Gelre ziekenhuizen in Apeldoorn en Zutphen. De resultaten zijn verdeeld over negen essentiële items voor een goed functionerend VMS: leiderschap, patiëntenparticipatie, retrospectieve risico-inventarisatie, prospectieve risicoinventarisatie, cultuur, medewerkers, monitoren en continue verbeteren van veiligheid van de zorg. Aan de hand van deze items geeft dit hoofdstuk de bevindingen van de inspectie weer bij de beoordeling van de implementatie van het VMS in dit ziekenhuis. Elk item is opgebouwd uit een aantal onderdelen. De resultaten worden per onderdeel beoordeeld op een tweepuntsschaal: voldoende en onvoldoende. Onderaan de tabellen met de resultaten geeft de inspectie een korte toelichting wanneer een onvoldoende wordt gescoord. Aan de hand van de totale score zal de inspectie de actuele status van het VMS vaststellen. 2.2 Methodiek Op basis van signalen over een mogelijk minder goed functionerend VMS in Gelre ziekenhuizen heeft de inspectie besloten een verificatiebezoek af te leggen, teneinde te inventariseren in welke mate een VMS op dit moment functioneert in Gelre ziekenhuizen en hoe de status van implementatie is van de volgende VMS-thema s: 1. Vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt; 2. Antistolling. Dit bezoek, waarvan de resultaten in dit rapport zijn weergegeven, heeft op 19 juli 2017 plaatsgevonden. Dit bezoek bestond uit documentenonderzoek 3, een bespreking van de speerpunten met de raad van bestuur en vragen aan enkele medewerkers van onder andere de verpleegafdeling chirurgie en cardiologie van de locatie Apeldoorn en de verpleegafdeling algemene chirurgie en cardiologie/neurologie van de locatie Zutphen over de werking van het VMS in de dagelijkse praktijk en de bekendheid met de voor die afdeling relevante en getoetste VMS-thema s. Tevens werd op de locatie Zutphen gesproken met een klinisch chemicus, een internisthaematoloog/oncoloog en chirurg inzake het onderwerp antistolling. Voor de inhoudelijke toetsing van beide thema s wordt verwezen naar de separate rapportages. 3 Voor een overzicht van de documenten die zijn ingezien wordt verwezen naar bijlage 1. Pagina 5 van 13

6 2.3 Resultaten 1. Leiderschap 1. Beleidsplan 2. Prioritering Toelichting: Gelre ziekenhuizen beschikte over een beleidsplan, waarvan de kaderbrief patiëntveiligheid onderdeel uitmaakte. Hierin stonden streefnormen beschreven van een aantal VMS-gerelateerde indicatoren, maar niet alle doelstellingen van de hoofditems van het VMS kwamen terug in het beleidsplan. De thema s die waren uitgewerkt, waren niet allemaal SMART geformuleerd. Impliciet volgde uit de kaderbrief dat patiëntveiligheid was gedelegeerd naar het lijnmanagement/medische staf, maar dit was niet concreet uitgewerkt in het beleidsplan. Niet was opgenomen wat de verantwoordelijkheid van de raad van bestuur en het management was inzake de VMS-thema s. Mondeling werd toegelicht dat de centrale commissie kwaliteit en patiëntveiligheid (waarvan de raad van bestuur deel uitmaakte) verantwoordelijk was voor het invoeren van de thema s en de raad van bestuur eindverantwoordelijk was. Het beleidsplan was beperkt gericht op de borging van relevante VMS-thema s. Zo werd de PDCA-cyclus en de terugkoppeling aan de raad van bestuur wel benoemd, maar uit het beleidsplan bleek niet concreet hoe omgegaan werd met stuurinformatie. Een concrete uitwerking van de gehele PDCAcylcus, met bijbehorende verantwoordelijkheden ontbrak. De staffunctionaris patiëntveiligheid en zorgkwaliteit gaf aan dat er werd gewerkt aan het inrichten van de PDCA-cyclus in het iprova systeen en het wordt tevens opgenomen in het gehele kwaliteits- en veiligheidsbeleid. Voor 2017 waren drie ziekenhuisspecifieke doelstellingen beschreven (medicatieveiligheid, infectiepreventie en het convenant medische technologie). De raad van bestuur gaf aan dat onder andere de uitkomsten van calamiteiten- en incidentenanalyses werden gebruikt om eventuele nieuwe VMS-thema s te bepalen. Ook onderwerpen die minder goed scoorden en extra aandacht behoefden, werden meegenomen bij het bepalen van nieuwe VMS-thema s. Daarnaast lichtte zij toe middels kwartaalgesprekken met de commissie kwaliteit en patiëntveiligheid en het management de voortgang van de thema s te bespreken. Tijdens de afdelingsbezoeken werd door geïnterviewden aangegeven dat kwetsbare ouderen met als deelonderwerpen, decubitus, delier, ondervoeding en vallen, als speerpunt was aangemerkt. Pagina 6 van 13

7 2. Patiëntenparticipatie 1. VMS op de agenda 2. Visie CR zichtbaar in beleidsplan Toelichting: De raad van bestuur lichtte toe structurele overleggen te hebben met de cliëntenraad. Dit vond enerzijds informeel plaats met het dagelijks bestuur en anderzijds sloot de raad van bestuur op uitnodiging formeel aan bij de reguliere overleggen van de cliëntenraad. VMS was geen vast onderdeel op de agenda, maar soms onderwerp van gesprek. In de cliëntenraad van 29 mei 2017 was het VMS niet besproken, zoals bleek uit het verslag. Daarnaast verklaarde het ziekenhuis dat, indien het beleidsplan werd geëvalueerd, dit ook met de cliëntenraad werd gedaan. In het beleidsplan was de visie van de cliëntenraad niet concreet terug te vinden 3. Retrospectieve risico-inventarisatie 1. Keuze analysemethode 2. Meldsysteem 3. Uitwerking tvb 4. Borging verbeteringen Toelichting: Het VIM-beleid van het ziekenhuis was concreet en overzichtelijk beschreven. Ook voor het calamiteitenbeleid was een apart document aanwezig waarin de taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden op het gebied van de retrospectieve risicoinventarisatie was vastgelegd. Het ziekenhuis beschikte over software om incidenten te melden en verbetermaatregelen te monitoren. De raad van bestuur, het management en de leidinggevenden hadden via het dashboard Qportaal inzicht in de incidentmeldingen en de verbetermaatregelen. De raad van bestuur kreeg structureel een rapportage van de centrale VIM-commissie. Het overleg over VIM vond plaats binnen de commissie kwaliteit en patiëntveiligheid. Uit de afdelingsbezoeken bleek dat al het verpleegkundig personeel goed op de hoogte was van het VIM-proces en dat er veelvuldig gebruik werd gemaakt van het VIM-systeem. Verbetermaatregelen werden op de afdeling besproken tijdens het werkoverleg en indien nodig op persoonsniveau. Pagina 7 van 13

8 4. Prospectieve risico-inventarisatie 1. Keuze analysemethode 2. Deskundigheid 3. Uitwerking tvb 4. Prioritering 5. Borging verbeteringen Toelichting De taken, bevoegdheden en vervolgmaatregelen rondom de prospectieve risicoinventarisatie (PRI) stonden duidelijk beschreven. De procedure was in 2016 geactualiseerd, echter het jaartal was niet aangepast in de procedure. Vastgelegd was hoe het management omging met de resultaten uit de analyses en hoe de naleving werd gevolgd. De raad van bestuur werd niet expliciet genoemd. In het gesprek met het bestuur werden een aantal onderwerpen waar een PRI op was uitgevoerd benoemd, variërend van de aanschaf van medische technologie tot ander gebruik van bestaande middelen. Bij de keuze voor onderwerpen waarop een PRI werd uitgevoerd was minder aandacht voor organisatorische veranderingen. Op de verpleegafdelingen bleek het onderwerp PRI relatief onbekend bij de geïnterviewde verpleegkundigen. 5. Cultuur 1. Cultuurmeting 2. Follow up Toelichting: De raad van bestuur gaf aan veel aandacht te besteden aan cultuur. Eén instrument hiervoor was het medisch teamwork (MTW), waarmee structureel aan de aanspreekcultuur werd gewerkt. Maandelijks werden de nieuwe medewerkers welkom geheten door de raad van bestuur, waarbij tevens aandacht werd gegeven aan de cultuur. Een cultuurmeting werd driejaarlijks uitgevoerd. Via rapportages en het dashboard was de voortgang voor de raad van bestuur inzichtelijk. Ook tijdens exitgesprekken werd expliciet aandacht besteed aan de ervaren cultuur/ veiligheid binnen het ziekenhuis. Pagina 8 van 13

9 6. Medewerkers 1 Patiëntveiligheid in opleidingsplan 2 Patiëntveiligheid in inwerkprogramma nieuwe medewerkers 3 Nazorg aan personeel na betrokken bij een schokkende ervaring (calamiteit) 4 Patiëntveiligheid onderdeel functieomschrijving 5 Patiëntveiligheid onderdeel F-gesprek Toelichting Patiëntveiligheid was opgenomen in het opleidingsplan en dit was uitgewerkt in drie scholingsthema s voor 2016, 2017 en 2018 (MTW, klinisch redenen en gebruik medische apparatuur). De documenten die de inspectie heeft ingezien ten aanzien van het inwerk- /introductieprogramma voor nieuwe medewerkers bevatte geen expliciet onderdeel patiëntveiligheid 4. De inspectie zag drie functiebeschrijvingen in (verpleegkundige, arts-assistenten en afdelingshoofd) om te toetsen of patiëntveiligheid hierin was opgenomen. - Verpleegkundige: beperkt opgenomen, de kwaliteit van zorg werd benoemd. - Arts-assistenten: niets opgenomen. - Afdelingshoofd: een apart kopje kwaliteit en patiëntveiligheid. Patiëntveiligheid en zorgkwaliteit is standaard onderdeel van het F-gesprek. Deelname aan een cursus gericht op patiëntveiligheid en de toepassing van de NTA was geen verplicht onderdeel voor nieuw aangestelde managers en medici met managementtaken binnen het ziekenhuis. De raad van bestuur gaf aan dat medewerkers thema s als taakgebied hebben gekregen en dat het hun taak is de kennis te verspreiden binnen de afdeling. Op de verpleegafdelingen werden door verpleegkundigen diverse aandachtvelders benoemd, die deze taak op de afdeling vervulden. 4 Bij controle van het conceptrapport gaf het ziekenhuis aan dat het onderwerp patiëntveiligheid besproken wordt tijdens een presentatie aan nieuwe medewerkers. De inspectie heeft deze presentatie niet gezien. Pagina 9 van 13

10 7. Monitoren 1 Evaluatie patiëntveiligheidsbeleid 2 Dashboardinformatie voorhanden 3 Continue monitoring Toelichting Het ziekenhuis had geen evaluatie van het VMS beschikbaar, waarbij voor alle thema s (inclusief zelf toegevoegde thema s) de actuele stand van zaken met betrekking tot implementatie en naleving geaggregeerd werd weergegeven. Het ziekenhuis gaf mondeling aan dat alle thema s ziekenhuisbreed waren geïmplementeerd. Het ziekenhuis bezit een NIAZ-accreditatie die geldig is tot Een overzichtelijk ziekenhuisbreed dashboard was beschikbaar, waarbij op verschillende aggregatieniveaus (locatie, cluster, afdeling) en real time de uitkomsten van onder andere zorggerelateerde indicatoren werden weergegeven. Aggregatie op specifieke VMS-thema s was nog niet mogelijk, maar was wel in ontwikkeling. Via het VISMO-bord op de verpleegafdeling kon op afdelingsniveau per patiënt inzichtelijk worden gemaakt welke indicatoren niet waren ingevuld en welke specifieke aandachtspunten voor de betreffende patiënten golden. In kwartaalgesprekken tussen de raad van bestuur, het management en de centrale commissie kwaliteit en patiëntenveiligheid werden de uitkomsten van de indicatoren besproken aan de hand van managementsrapportages. Maandelijks bespraken de afdelingshoofden de uitkomsten van alle verbetermaatregelen. Pagina 10 van 13

11 8. Continue verbeteren kwaliteit van zorg 1 Tien landelijke VMS thema s aantoonbaar geïmplementeerd 2 Onderhoud VMS 3 Audits en follow up Toelichting Uit zowel de documenten als het dashboard bleek niet dat het VMS en de bijbehorende thema s (inclusief zelf toegevoegde thema s) volledig waren geïmplementeerd. Met betrekking tot de actualisatie/ het onderhoud van VMS werd door het ziekenhuis toegelicht, dat nieuwe thema s uit diverse bronnen aan het VMS werden toegevoegd. Zowel uit retrospectieve als prospectieve risico-analyses. Dit was echter niet in documenten vastgelegd. Uit onderzoek op locatie Zutphen, bleek het thema anti-stolling grotendeels te voldoen aan de voorwaarden voor goede zorg, waarmee is aangetoond dat dit nieuwe thema adequaat is geïmplementeerd. Alle verpleegkundigen gaven aan dat indicatoren teruggekoppeld werden via de nieuwsbrief en het werkoverleg. Op één verpleegafdeling werden de tien VMSthema s vier keer per jaar besproken tijdens de teamvergadering. Daarnaast stond het soms in de nieuwsbrief en werden mails hierover verstuurd. Op de andere verpleegafdeling werd het voorbeeld gegeven dat via de aandachtsvelders en via het werkoverleg de voortgang werd gedeeld. Pagina 11 van 13

12 3 Conclusie en handhaving De inspectie concludeert, op basis van het inspectiebezoek dat het VMS op 19 van de getoetste items voldoende is geïmplementeerd. Op een zevental onderdelen voldoet de VMS nog niet voldoende aan de eisen te stellen aan een VMS op basis van de NTA 8009:2014. Het ziekenhuis gaf bij verschillende onderdelen mondeling aan dat er sprake was van implementatie, maar de inspectie vond dit onvoldoende schriftelijk bevestigd terug. De inspectie komt tot deze conclusie omdat: - Bij het onderdeel leiderschap : niet voor alle hoofditems van het VMS (NTA) SMART-doelstellingen waren geformuleerd in het beleidsplan, gebaseerd op een evaluatie van het beleidsplan van het voorgaande jaar/voorgaande jaren. Een concrete uitwerking van de gehele PDCA-cylcus, met bijbehorende verantwoordelijkheden ontbrak; - Bij het onderdeel patiëntenparticipatie : het beleidsplan VMS en de evaluatie niet structureel besproken werden met de cliëntenraad; - bij het onderdeel medewerkers : de inspectie niet aantoonbaar had gezien dat patiëntveiligheidsbeleid onderdeel uitmaakt van het inwerk- /introductieprogramma van nieuwe medewerkers. Ook maakte patiëntveiligheid onvoldoende onderdeel uit van de verschillende functieomschrijvingen; - Bij het onderdeel monitoren : er geen schriftelijke evaluatie aangaande implementatie van het VMS was in te zien, noch wat de bevindingen van de evaluatie was; - Bij het onderdeel continue verbeteren van zorg : bleek uit zowel de documenten als het dashboard onvoldoende dat het VMS en de bijbehorende thema s (inclusief zelf toegevoegde thema s) volledig waren geïmplementeerd. De inspectie verwacht van het ziekenhuis dat de onderdelen waar zij onvoldoende op scoorde, binnen drie maanden na dagtekening van dit rapport, voldoen aan de eisen te stellen aan een VMS op basis van de NTA 8009:2014. De inspectie verwacht over zes weken na dagtekening van dit rapport een schriftelijk update van de stand van zaken. Pagina 12 van 13

13 Bijlage 1: Documenten die zijn ingezien Tijdens dit VMS-bezoek heeft de inspectie de volgende documenten ingezien (algemene benamingen): 1. Beleidsplan patiëntveiligheid en daarvan afgeleid jaarplan waarin opgenomen de VMS-thema s die speerpunt zijn; 2. Verbeterplan VMS gebaseerd op de laatste externe audit; 3. Managementreview/managementrapportage/dashboardinformatie; 4. Opleidingsplan; 5. Introductie-/inwerkprogramma voor nieuwe medewerkers (specialisten, verpleegkundigen en arts-assistenten); 6. Calamiteiten nazorg programma; 7. Verslag van (meest recente) overleg met cliëntenraad; 8. Functiebeschrijving van een afdelingshoofd, een verpleegkundige en een arts-assistent; 9. Format functioneringsgesprek; Pagina 13 van 13