Website: Algemene info. Specifieke informatie. Specifieke informatie

Transcriptie

1 Website: Algemene info Zorgtraject chronische nierinsufficiëntie Zorgtraject diabetes Mellitus Type 2 Stappenplan voor de huisarts Specifieke informatie Stappenplan voor de huisarts Specifieke informatie

2 Overzicht zorgtrajecten: algemene info: Inleiding Via de Stuurgroep Zorgtrajecten zijn de huisartsenkringen DKB en HAVAC bezig met het implementeren van de aanbevelingen en richtlijnen rond de zorgtrajecten. Deze website kan u hierbij zien als een werkinstrument voor alle huisartsen van de respectievelijke kringen. Lokaal Multidisciplinair Netwerk Antwerpen-Berchem Eén van de doelstellingen van de zorgtrajecten is de uitbouw van een Lokaal Multidisciplinair Netwerk binnen de eerstelijnszorg op het grondgebied Berchem en Antwerpen. Sinds augustus en oktober 2010 werden door DKB en HAVAC hiervoor 2 zorgtrajectpromotoren aangeduid: Wim Cant en Vina Van Geystelen. Wat is een zorgtraject? Een zorgtraject organiseert de aanpak, de behandeling en de opvolging van een patiënt met een chronische ziekte. Een zorgtraject berust op de samenwerking tussen drie partijen: namelijk de patiënt, de huisarts en de specialist. Het zorgtraject begint na de ondertekening van een zorgtrajectcontract door deze drie partijen en loopt gedurende vier jaar. Zorgtraject Chronische Nierinsufficiëntie Dit zorgtraject werd opgestart in juni Het organiseert en coördineert de aanpak, behandeling en opvolging van een patiënt met chronische nierinsufficiëntie. Het vertrekt vanuit de samenwerking tussen de patiënt, de huisarts en de specialist. Het traject begint na het ondertekenen van een zorgtrajectcontract door deze 3 partijen en loopt gedurende 4 jaar. -ga naar het zorgtraject chronische nierinsufficiëntie Zorgtraject Diabetes Mellitus type II Dit zorgtraject werd opgestart in september Het organiseert en coördineert de aanpak, behandeling en opvolging van een patiënt met diabetes mellitus type II. Het vertrekt vanuit een samenwerking tussen de patiënt, de huisarts en de specialist. Het traject begint na het ondertekenen van zorgtrajectcontract door deze 3 partijen en loopt gedurende 4 jaar. -ga naar het zorgtraject diabetes mellituss type II

3 Zorgtraject Chronische Nierinsufficiëntie Zorgtraject-info van het RIZIV Het RIZIV heeft een overzichtelijke website opgesteld met de meest recente informatie over de zorgtrajecten: website Zorgtrajecten. Deze website is zowel voor patiënten als voor zorgverleners bedoeld. U vind er tevens de contracten en nuttige opvolgingstabellen. Zorgtraject chronische nierinsuffuciëntie -Handleiding voor de huisarts: algemene informatie -Stappenplan voor de huisarts: administratie -Contract zorgtraject chronische nierinsufficiëntie -Adressen nefrologen uit de regio diëtisten uit de regio -Verwijsbrieven huisarts voor nefroloog diëtist -Lijst bloeddrukmeters -Overzicht geïncludeerde medicatie -Adresgegevens adviserend geneesheer -Sociale kaart: eerstelijnsinformatie -Patiënten-informatie aanpak chronische nierinsufficiëntie

4 Zorgtraject chronische nierinsufficiëntie: handleiding voor de huisarts Wie komt in aanmerking? 1. Patiënten met een GFR kleiner dan 45ml/min/1,73m2 (volgens MDRD formule) En/of een proteïnurie groter dan 1g/24h komen in aanmerking. Deze waarden moeten twee maal worden bepaald met tenminste 3 maand tussen. Vanaf deze GFR kan ook EPO worden terugbetaald. 2. GMD bij huisarts die het zorgtrajectcontract ondertekent. 3. Jaarlijks minstens 2 raadplegingen bij de huisarts en 1 raadpleging bij de specialist. Wie niet? Jonger dan 18 jaar. Niet op raadpleging kunnen komen bij de huisarts. Patiënten in dialyse. Patiënten na transplantatie. Eerste consult: 1. Bespreken met patiënt voor opvolging CNI bij de huisarts en de nefroloog. Waardevolle parameters zijn RR, HB, creatinen, GFR, PTH. Ondertekenen van de verbintenis. (contract in bijlage) 2. Voorschrijven van een (gratis) bloeddrukmeter bij de apotheek, thuiszorgwinkel of patiëntenorganisatie. Deze is elke 5 jaar te vernieuwen. 3. Voorschrift voor raadpleging diëtist: (patiënt betaald enkel remgeld) Stadium 3B: 2x/jaar Stadium 4: 3x/jaar Stadium 5: 4x/jaar. Volgende consulten en consult nefroloog afspreken: De te bepalen parameters voor opvolging worden door de huisarts bepaald (eventueel in samenspraak met de nefroloog). Er is een volledige terugbetaling voorzien voor de consultaties bij de huisarts en de nefroloog (geen remgeld). De evaluatie: Gebeurd na 4 jaar op basis van de medische gegevens en de hierboven beschreven parameters. Opvolging via een elektronisch medisch dossier: is voorzien maar op heden nog niet in orde. Start zorgtraject: Het zorgtraject start van zodra de adviserend geneesheer de kopie ontvangt. De adviserend geneesheer stuurt een goedkeuring met startdatum naar de 3 betrokken partijen.

5 Stappenplan voor de huisarts Zorgtraject CNI met patiënt bespreken en contract door patiënt laten ondertekenen. Patiënt doorverwijzen naar nefroloog: zie verwijsbrief lijst nefrologen Patiënt doorverwijzen naar diëtist: zie verwijsbrief lijst diëtisten Eerste consult patiënt: voorschrift bloeddrukmeter (zie lijst bloeddrukmeters) voorschrift medicatie Het zorgtrajectcontract, ondertekend door de 3 betrokken partijen, wordt aan de huisarts bezorgd. De huisarts zendt een kopie naar de adviserend geneesheer. (origneel blijft in GMD). Zorgtraject loopt vanaf ontvangst kopie aan adviserend geneesheer. Adviserend geneesheer stuurt goedkeuring contract naar patiënt, specialist en huisarts.

6 Contract zorgtraject chronische nierinsufficiëntie

7 Overzicht geïncludeerde medicatie zorgtraject De arts moet bij het voorschrijven van een geneesmiddel uit deze lijst enkel ZTN of Zorgtraject chronische nierinsufficiëntie op het voorschrift vermelden. De vergoedingsvoorwaarden voor al deze geneesmiddelen blijven ongewijzigd. Men kan hiervoor terecht op de website van zorgtraject.be/lijsten/geneesmiddelen/medicatie CNI

8 Overzicht nefrologen Antwerpse ziekenhuizen Ziekenhuizen Naam Voornaam Telefoon ZNA Hoge Beuken Bouman Koenraad 03/ ZNA Jan Palfijn Daelemans Ronald 03/ Muyshondt Ilse 03/ ZNA Middelheim Bouman Koenraad 03/ Helbert Mark 03/ Hoeben Heidi 03/ ZNA St. Elisabeth Colson Conny 03/ ZNA St. Erasmus Engelen Wendy 03/ ZNA Stuivenberg Colson Conny 03/ Daelemans Ronald 03/ diensthoofd Engelen Wendy 03/ Gheuens E. 03/ Muyshondt Ilse 03/ GZA St. Augustinus Cosyn Luc 03/ Henckens Manu 03/ Scharpe Johan 03/ Smets Hilde 03/ GZA St. Vincentius De Clippeleir Nele 03/ AZ Monica Campus Antwerpen/ Eeuwfeestkliniek AZ Monica Campus Deurne/ Maria Middelares Rutsaert Robert 03/ Moeremans Carlo 03/ diensthoofd Verschoren Wim 03/ Huysmans Kristine 03/ U.Z.A. Prof. Dr. Verpooten G. 03/ Prof. Dr. Bosmans J.-L. 03/ Prof. Dr. Couttenye M.M. 03/ Dr. Ichiche M. 03/ Dr. Janssen van Doorn K. 03/ Dr. Gheuens E. 03/ Dr. Helbert M. 03/

9 Adresgegevens adviserend geneesheer *De huisarts stuurt een KOPIE van het contract met de handtekening van de 3 betrokken partijen, naar de mutualiteit van de patiënt t.a.v. de adviserend geneesheer. *Of de huisarts geeft een kopie van het contract aan de patiënt mee en de patiënt geeft het contract af bij de mutualiteit t.a.v. de adviserende geneesheer. *De patiënt kan zijn kopie van het zorgtraject in het plaatselijk kantoor van ziekenfonds afgeven, het kantoor zelf bezorgt het contract dan aan de adviserend geneesheer. Mutualiteiten: T.a.v. de adviserend geneesheer: De Voorzorg Désiré Boucherystraat Mechelen Christelijke Mutualiteit Molenbergstraat Antwerpen Liberale Mutualiteit Lange Nieuwstraat Antwerpen Vlaams en Neutraal Ziekenfonds Antwerpsestraat Lier Partena Coupure Links Gent Onafhankelijk Ziekenfonds Boomsesteenweg Wilrijk Euromut L. Mettewielaan Brussel Securex Verengde Natieslaan Gent

10 Verwijsbrief diëtist Datum: Beste, hierbij stuur ik u in het kader van het zorgtraject chronische nierinsufficiëntie de heer / mevrouw. Geboortedatum:.. Nefrologische diagnose Stadium nierfalen (3b tot 5 ) Dieet: Doelstelling dieettherapie: Gewenst Dieetvoorschrift: o Natriumbeperking o Arm aan verzadigde vetzuren o Diabetes o Eiwitinname: normalisering op basis van voedingsanamnese o Eiwitarm calorierijk o Kaliumbeperking o Fosforbeperking o Caloriebeperking o Calorieverrijking o Andere (bv. voedingsallergie, ). Om een correct dieet te kunnen uitwerken zijn recente laboresultaten en medicatielijst noodzakelijk. Met vriendelijke groeten, Contactgegevens huisarts Contactgegevens nefroloog Indicaties bij dieetadvies A Natriumbeperkt: een natriuminname van <2400 mg (= 6 g zout) per dag wordt nagestreefd. B Normalisatie van de eiwitinname: de eiwitinname wordt teruggebracht tot de hoeveelheid die aanbevolen wordt voor een gezonde voeding nl. 1 gram eiwit/kg ideaal gewicht/dag. C Eiwitarm én calorierijk: eiwitbeperkingen <0.8g/kg/dag zijn strenge beperkingen en houdensteeds het risico in dat de patiënt in een ondervoede toestand belandt. Deze diëten moeten daarom steeds extra rijk zijn aan energie om katabolisme tegen te gaan. De uitwerking van deze diëten wordt best uitgevoerd door een diëtiste met ervaring in deze materie. D Kaliumbeperking: <2500 mg/dag. E Fosforbeperking: <1000 mg/dag met extra aandacht voor het correcte gebruik van de fosfaatbinders.

11 Patiënten-informatie over de aanpak van chronische nierinsufficiëntie Algemene doelstelling: Een goede zorg van uw nierziekte verzekert u een langer én gezonder leven. Deze zorg kan de evolutie van uw nierziekte sterk vertragen, wil de werking van uw nieren zolang mogelijk behouden en uw kans op hart- en vaatziekten verminderen. Uw persoonlijke doelstellingen: Uw persoonlijke doelstellingen vormen de leidraad voor de aanpak van uw nierziekte. Op basis van onderstaande doelstellingen maken u en uw huisarts een concreet zorgplan voor u. *Gezonde leefstijl: -Regelmatig bewegen -Stoppen met roken -Gezonde voeding -Gewicht verliezen -Geen geneesmiddelen gebruiken zonder advies van uw dokter: zij kunnen schadelijk zijn voor uw nieren. *Opvolgen en behandelen, zo nodig met geneesmiddelen van -Suikerspiegel -Bloeddruk -Cholesterol en vetten in het bloed -Proteïnurie: eiwit in de urine -Bloedarmoede -Toestand van uw beenderen en gewrichten -Tabakgebruik -Aangepast dieet: met de hulp van een ervaren diëtist -Uw medicatie innemen zoals voorgeschreven staat door uw huisarts *Bloedcontrole: Uw huisarts en specialist bepalen wanneer de bloedcontroles moeten gebeuren. *Controle en opsporen van mogelijke verwikkelingen in andere organen. *Inentingen tegen griep, hepatitis en pneumokokken.

12 Verwijsbrief huisarts voor nefroloog Datum:. Aan: Adres/ ziekenhuis: Geachte collega, Hierbij verwijs ik u:.geboortedatum:. In het kader van het Zorgtraject chronische nierinsufficiëntie : Antecedenten/comorbiditeiten: Huidige medicatie en dosering: Relevante parameters: Bloeddruk Hemoglobine Creatine egfr Renale diagnose (aan te vullen door nefroloog) Parathormoon (aan te vullen door nefrloog) Complicaties Osteoporose Ja Nee? Anemie Ja Nee? Oedemen Ja Nee? Hartfalen Ja Nee? Jeuk Ja Nee? Andere Ja Nee? Belangrijke andere klinische informatie:.. In bijlage: o Zorgtrajectcontract o Persoonlijk opvolgingsplan van de patiënt o Evolutie voorgaande nierfuncties Met collegiale groet, Handtekening en stempel

13 Lijst bloeddrukmeters De terugbetalingstarieven van de bloeddrukmeters zijn te vinden op zorgtraject.be/lijsten/specifiek materiaal/ bloeddrukmeters"

14 Sociale kaart/ Eerstelijnsinfo Diëtiste gespecialiseerd in CNI: Debacker Hilde St. Theresiastraat Berchem 03/ Overige diëtisten: Aernouts Sandra Grote Koraalberg Antwerpen 03/ Callens Katrien Dennenlaan Wilrijk 03/ Coopman Katrien Blauwtorenplein Antwerpen 0498/ Lauwers Sara Jan Van Rijswijcklaan Antwerpen 0497/ Louwaege Ariane Deken De Winterstraat Berchem 0478/ Macharis Joke Boomgaardstraat Berchem 0497/ Segers Noortje Boomgaardstraat Berchem 0494/ Wajdenbaum Helène Rembrandstraat Antwerpen 0485/ Wechsler Adèle Elisabethlaan Berchem 0495/ Wellens Katrien Heistraat Wilrijk 0476/587164