HOOFDARTIKEL VERWIJZING NAAR EEN DIËTIST BIJ PATIËNTEN MET CHRONISCHE NIERINSUFFICIËNTIE WAAR GAAT HET MIS?

Transcriptie

1 VERWIJZING NAAR EEN DIËTIST BIJ PATIËNTEN MET CHRONISCHE NIERINSUFFICIËNTIE WAAR GAAT HET MIS? HOOFDARTIKEL T. Vansant (1), N. Dessers (1), K. Lemmens (1), S. Geens (1), K. Bollen (1), G. Cloosen (1), E.Vanhauwaert (2), K. Claes (3), G. Van Pottelbergh (1, 2) 1 Academische centrum voor huisartsgeneeskunde, KULeuven 2 Departement Gezondheidszorg en Technologie, KHLeuven 3 Afdeling Nephrologie, UZ Leuven Gijs Van Pottelbergh ABSTRACT Achtergrond: Chronische nierinsufficiëntie (CNI) is een aandoening die gepaard kan gaan met ernstige complicaties. De behandeling bestaat uit medicamenteuze en niet-medicamenteuze maatregelen. Vooral patiënten in CNI stadium 4 en 5 hebben baat bij dieetadvies van een Toch blijkt dat het aantal verwijzingen naar een diëtist vanuit de huisartsenpraktijk laag is. Vraagstelling: Het doel van dit artikel is na te gaan wat de drempels bij huisartsen zijn voor het doorverwijzen van patiënten met CNI naar een diëtist, alsook de opvattingen van deze patiënten en de diëtisten hieromtrent. Methode: Via anonieme enquêtes werden 483 huisartsen, 455 diëtisten en 154 patiënten gecontacteerd. Dit leverde een respons op van 72 huisartsen, 114 diëtisten en 90 patiënten. Resultaten: Uit de vragenlijsten werd weerhouden dat zowel huisartsen, diëtisten als patiënten vinden dat er een slechte doorverwijzing naar de diëtist vanuit de huisartsenpraktijk bestaat. Huisartsen geven als belangrijkste drempel om door te verwijzen de weerstand bij de patiënt aan. Dit komt overeen met de grote groep patiënten die aangeven dat zij het nut van een consultatie bij een diëtist niet inzien. Volgens diëtisten ligt de grootste drempel dan weer bij de huisarts die er niet genoeg aan denkt om door te verwijzen. Conclusie: Dit onderzoek geeft meer inzicht in de opvattingen over het doorverwijsgedrag van huisartsen naar een De redenen van een slechte doorverwijzing die elke onderzoeksgroep naar voren schuift zijn zeer verschillend. INLEIDING De behandeling van CNI is zowel medicamenteus als niet-medicamenteus. Deze laatste vorm bestaat uit patiënteneducatie, dieet -en leefstijladviezen. Dieetadvies geeft een vermindering van het cardiovasculaire risico en kan helpen complicaties t.g.v. malnutritie, hyperkaliëmie, hyperfosfatemie en problemen van zout- en waterretentie te voorkomen. Volgens de NICE guidelines is er bij stadium 1 tot en met 3 nog geen gespecialiseerd dieetadvies nodig, tenzij er hypertensie, diabetes of hypercholesterolemie aanwezig is. Vanaf stadium 4 en 5 is vaak meer gespecialiseerd advies van een diëtist best in overleg met een nefroloog aangewezen. 2,3,4,5 Hiervoor gelden de aanbevelingen voor een evenwichtige voeding. Dieet Eiwit-inname Een te hoge eiwit-inname bij CNI-patiënten leidt tot accumulatie van uremische toxines en een snellere afname van de nierfunctie. Diëten met een goed gecontroleerde hoeveelheid eiwitten verminderen het risico op mortaliteit t.g.v. nierfalen in stadia 4 en 5. Doch een strikt eiwtitarmdieet wordt niet aangeraden omwille van de verminderde levenskwaliteit en het verhoogd risico op malnutritie of ijzertekort.vaak wordt een normalisatie van de eiwit-inname van 0,8g/kg/dag aanbevolen onder begeleiding van een diëtist of arts 2,3,4 maar ander normen worden soms ook naar voor geschoven. Glycemiecontrole Diabetes mellitus (DM) is wereldwijd de hoofdoorzaak van CNI en verhoogt in belangrijke mate het cardiovasculaire risico; als gevolg is een strenge glycemiecontrole van belang. 3,4,6 Zoutinname Een verhoogde zoutinname is geassocieerd met een verdere deterioratie van de nierfunctie en toename van de albuminurie. Er wordt aangeraden dat de inname genormaliseerd moet worden tot 5-6g zout per dag, vooral indien hypertensie en/of proteïnurie geassocieerd is. 3,4 Fosfaatinname Het serumfosfaat dient binnen normale grenzen te blijven (0,9-1,5 mmol/l), hetzij via inname van fosfaatbindende stoffen, hetzij via dieetmaatregelen. Indien er toch hyperfosfatemie optreedt,wordt een fosfornormalisatie van mg/dag geadviseerd. 3,5 Kaliuminname Om cardiale complicaties als gevolg van hyperkaliëmiete voorkomen wordt een kaliumsparend dieet aangeraden bij CNI.7 Zorgtraject CNI Sinds 1 juni 2009 bestaat er een zorgtraject voor CNI-patiënten met een egfr die minstens 2 maal onder de 45 ml/min/1.73m² is geweest in een periode van minimum 3 maanden. Deze zorgtrajecten hebben als doel een betere aanpak, behandeling en opvolging van deze patiënten. 8, 9 Het zorgtraject geeft recht op terugbetaling van individuele consultaties bij een erkend diëtist van minimum 30 minuten, afhankelijk van het stadium van CNI. Zo krijgen patiënten 2 consultaties per jaar terugbetaald in stadium 3B, 3 consultaties per jaar terugbetaald in stadium 4 en 4 consultaties per jaar terugbetaald in stadium 5. Alleen de huisarts die het zorgtrajectcontract ondertekend heeft en het GMD beheert kan deze verstrekking voorschrijven. 10 tijdschrift voor voeding en diëtetiek jg.40 nr

2 ONDERZOEKSVRAAG Het doel van dit artikel is om aan de hand van verschillende enquêtes na te gaan wat de drempels bij huisartsen zijn voor het doorverwijzen naar een diëtist, alsook de opvattingen van de patiënten en de diëtisten hieromtrent. METHODOLOGIE Via anonieme enquêtes werd nagegaan wat de verschillende visies zijn over doorverwijzing naar een diëtist rond CNI en het raadplegen van een diëtist bij 3 groepen: huisartsen, diëtisten en CNI-patiënten. Voor de huisartsen en diëtisten werden gelijkaardige online enquêtes opgesteld. Twee groepen van patiënten werden bevraagd, een eerste groep werd via hun huisartsen gecontacteerd (vanaf hier groep 1 genoemd) en een tweede groep werd via de raadpleging nefrologie gecontacteerd (vanaf hier groep 2 genoemd). Dit om een gevarieerde populatie te bekomen en beide groepen te kunnen vergelijken. De patiënten van groep 1 kregen de enquête per post opgestuurd, samen met een korte inleiding over het opzet van ons onderzoek. De adressen van groep 1 werden met toestemming verkregen via huisartsen waarbij de auteurs van dit artikel in hun vierde masterjaar stage hebben gelopen. De enquête voor patiënten van groep 2 werd in de wachtzaal van de raadpleging nefrologie in het UZ Leuven uitgedeeld. De enquête voor de huisartsen werd door studenten Geneeskunde in samenspraak met promotor Dr. G. Van Pottelbergh opgesteld via een website ( en daarna via verschillende Lokaal Multidisciplinaire Netwerken (LMN s) in Vlaams-Brabant via verspreid. Bij de enquête voor de huisartsen zat een korte kennistoets om te peilen naar de algemene kennis bij de huisartsen rond CNI. De enquête voor zelfstandige diëtisten is via dezelfde website opgesteld en deze enquête werd via verspreid via de Vlaamse Beroepsvereniging van Voedingsdeskundigen en Diëtisten (VBVD). RESULTATEN HUISARTSEN EN DIËTISTEN Situering De spreiding in leeftijd van de huisartsen is vrij continu. De leeftijd van de diëtisten die aan de enquête hebben meegewerkt is evenredig verdeeld over een jongere garde (<40 jaar) en een oudere diëtistenpopulatie (>40 jaar). Kennistoets huisartsen Uit de kennistoets blijkt dat 57% van de huisartsen de juiste definitie van CNI kent. Eenendertig procent van de huisartsen definieert CNI als egfr< 45 ml/ min/1,73m² in plaats van egfr< 60 ml/ min/1,73m². Vierenzeventig procent van de huisartsen kent de juiste inclusiewaarden van het zorgtraject voor CNI. Bijna de helft (43%) van de huisartsen schat de prevalentie van CNI correct in (13%), maar door 57% van de huisartsen wordt de prevalentie onderschat. De kennis in verband met de terugbetaling van een consult bij de diëtist bleek behoorlijk te zijn: 36% zegt dat dit afhankelijk is van het stadium CNI en 48% denkt dat er 2 sessies per jaar worden terugbetaald (wat in stadium 3B ook het geval is). Werksetting Uit de enquête blijkt dat ongeveer de helft van de huisartsen in een groepspraktijk werkt (51%). Vierentwintig procent werkt in een multidisciplinaire praktijk met diëtist, 7% in een multidisciplinaire praktijk zonder diëtist (bijlage 10). In tegenstelling tot de huisartsen werken veel diëtisten nog alleen (66%). Wat wel opvalt is dat significant meer jongeren in dergelijke multidisciplinaire groepspraktijken werken. Zo zien we dat van de jarigen 49% in multidisciplinaire groepspraktijken actief is. Bij de jarigen is dit slechts 27%. Bij de 50-plussers stijgt dit percentage weer, maar het gaat hier om slechts een klein aantal diëtisten. Tabel 1: doorverwijsideeën huisarts en diëtist Over het algemeen worden weinig patiëntencontacten met CNI gemeld bij de zelfstandige dietisten. Zo zeggen 47 diëtisten (41%) dat ze nooit een CNI-patiënt zien in hun praktijk. Zeven procent van de diëtisten ziet jaarlijks CNI-patiënten, 52% ziet maandelijks een CNI-patiënt. Dertien diëtisten vermelden dat ze gespecialiseerd zijn in nierinsufficiëntie. Onder hen zijn er toch nog 5 die weinig tot nooit CNI-patiënten zien in hun praktijk. Doorverwijsgedrag Eerst bespreken we de diëtisten die maandelijks een CNI-patiënt zien, vervolgens de diëtisten die melden dat ze jaarlijks CNI-patiënten zien. In de eerste groep zegt 39% dat weinig tot niemand (<25% van de CNI-patiënten) van deze patiënten met een verwijsbrief komt, 53% zegt dat relatief veel (>50% van de CNI-patiënten) onder hen wordt doorverwezen. In de tweede groep zegt 82% dat hun CNI-patiënten zelden tot nooit worden doorverwezen. Negen procent rapporteert een doorverwijzing die redelijk goed gepercipieerd werd. Ongeveer 70% van de diëtisten vindt dat patiënten in een zorgtraject beter worden doorverwezen dan patiënten niet in een zorgtraject. Eenentwintig procent van de huisartsen zegt patiënten met CNI nooit te verwijzen, 55% soms, 21% vaak. 3% van de artsen zegt dit altijd te doen. Negenenvijftig procent van de diëtisten vindt dat de huisarts op de eerste plaats moet doorverwijzen, de huisartsen vinden dit eerder een taak van huisarts en nefroloog samen (60%). Negenentwintig procent van de huisartsen vindt dat dit hun taak is, wat significant minder is dan de 60% diëtisten die dit de taak van de huisarts vinden (tabel 1). Doorverwijzing Resultaten huisarts Resultaten diëtist P-waarde Door de huisarts (21) 29% (67)59% 0,001 Door de nefroloog (3) 4% (29) 25% 0,004 Zowel nefroloog, als huisarts Op eigen initiatief van de patiënt (43) 60% (11) 10% <0,001 (5) 7% (0) 0% 0,08 Geen idee / (7) 6% Totaal tijdschrift voor voeding en diëtetiek jg.40 nr

3 De eigen praktijksetting (solo/groep/ mono/multidisiplinair) van diëtisten blijkt geen invloed te hebben op het doorverwijzen: in beide groepen geven 67-68% van de diëtisten een slechte doorverwijzing aan. De meerderheid van de huisartsen geeft een slechte doorverwijzing aan, ongeacht hun werksetting. Verwijsbrief De grote meerderheid en ongeveer een even groot aantal huisartsen en diëtistenvindt dat wat betreft de inhoud van de verwijsbrief de diagnose en het stadium van CNI moet vermelden, of de patiënt in het zorgtraject zit en of de patiënt diabetes heeft en indien dat zo is zijn HbA1cwaarde. Wat betreft de verschillende opvattingen tussen huisartsen en diëtisten worden hier enkel de significante verschillen besproken. Significant meer huisartsen vinden het belangrijk om rookgedrag, de BMI van de patiënt en de hoeveelheid lichaamsbeweging op de verwijsbrief te noteren. Diëtisten vinden het belangrijker om de laboresultaten en de te nemen dieetmaatregelingen mee te krijgen op de verwijsbrief. Wat betreft de labowaarden en dieetmaatregelen willen de meeste diëtisten weten of er zout-, natrium-, kalium-, fosfor-, calcium- of eiwitbeperking nodig is, alsook of er een vochtbeleid van toepassing is. Bijna de helft vermeldt dat ze graag de strengheid/graad van het dieet in het algemeen of van bepaalde voedingsstoffen willen weten (licht, matig of streng dieet). De andere helft ziet graag meer precies de na te streven waarden of de in te nemen hoeveelheden op het voorschrift genoteerd. Dit is aan het licht gekomen via extra schriftelijke commentaar die door de diëtisten werd vermeld in het open veld van de bevraging. Drempels Wat betreft de drempels om te verwijzen denken de meeste diëtisten (77%) dat de grootste drempel bij de huisarts ligt: hij denkt er niet aan of houdt zich er niet mee bezig. (zie tabel 2) Daarnaast denkt de meerderheid van de diëtisten dat de terugbetalingsmodaliteiten onvoldoende gekend zijn bij zowel de huisarts als nefroloog als de patiënt. Ook bijna de helft Tabel 2: Drempels bij huisartsen en diëtisten Drempels (48%) meent dat een slechte samenwerking tussen huisartsen en diëtisten aan de basis van een slechte doorverwijzing ligt; dit idee heerst significant meer onder de diëtisten in solo-praktijk. Er is echter een groot verschil met de drempels die de huisartsen benoemen. Voor meer dan de helft van de huisartsen (56%) is de belangrijkste drempel dat patiënten het zelf niet zouden willen.verder zorgen de kostprijs (35%) en onvoldoende kennis over de terugbetaling (35%) voor weerstand bij veel huisartsen. Huisartsen in multidisciplinaire praktijk halen de terugbetalingsmodaliteit minder aan dan huisartsen in andere werksettings: 19% in vergelijking met 39% in huisartsengroepspraktijken en 46% bij solo-artsen. Significant minder diëtisten vinden de kostprijs van belang in dit verhaal. In tegenstelling tot de diëtisten vinden significant minder huisartsen (8%) de onderlinge samenwerking een drempel (Tabel 2). Maatregelen Er werd bevraagd welke maatregelen huisartsen en diëtisten belangrijk vinden om een betere samenwerking te bekomen. Hierbij konden beide groepen verschillende items scoren naargelang de mate van belangrijkheid. Deze meningen zijn echter zeer verdeeld, en laten niet toe een eenduidige conclusie te trekken. Via vrije commentaar werd door de diëtisten aangegeven dat huisartsen beter Aantal huisartsen Aantal diëtisten P-waarde Patiënten willen dit zelf niet 56% (40) 22% (25) <0,001 Onvoldoende kennis van de terugbetalingsmodaliteiten 35% (25) 51% (58) 0,047 Financieel niet haalbaar voor de patiënt 35% (25) 19% (22) 0,02 De huisarts denk er niet aan, houd me er niet mee 26% (19) 77% (88) <0,0001 bezig Ik werk niet samen met een diëtist 8% (6) 0,009 Er is geen goede samenwerking tussen de huisartsen 8% (6) 48% (55) <0,001 en de diëtisten Geen diëtist in de nabije omgeving, afstand te groot 3% (2) 6% (7) 0,56 voor de patiënt Er zijn geen drempels / 1% (1) De terugbetalingsmodaliteiten zijn onvoldoende / 46% (53) gekend bij de patiënt Totaal 100% (72) 100% (114) op de hoogte gebracht moeten worden van de jobinhoud van een diëtist en het belang hiervan, alsook dat zij patiënten meer moeten motiveren om naar een diëtist te gaan. Sommigen vermelden dat het gunstig zou zijn indien de patiënten vroeg in het traject zouden doorverwezen worden, om te grote dieetinspanningen voor de patiënt te vermijden. PATIËNTEN Er werd nagegaan of de patiëntengroepen verschillende opvattingen hebben over CNI, het doorverwijsgedrag van de huisarts en de eventuele begeleiding door een De spreiding over de verschillende leeftijdscategorieën van de patiënten is ongeveer gelijk verdeeld, met het grootste aantal patiënten tussen 60 en 90 jaar. In groep 1 zijn beide geslachten ongeveer gelijk vertegenwoordigd, in groep 2 zijn er overwegend meer mannelijke respondenten. Betreffende het hoogst behaalde diploma zijn de verschillen tussen beide groepen minimaal. In beide groepen behaalde de grote meerderheid een diploma lager of secundair onderwijs, slechts een minderheid deed hogere studies. De meerderheid van de patiënten zegt minder dan 10 jaar een nieraandoening te hebben. In beide groepen zijn er patiënten die niet weten hoe lang ze een nieraandoening hebben, dit aantal bedraagt 27% tijdschrift voor voeding en diëtetiek jg.40 nr

4 in groep 1 en 19% in groep 2. In groep 2 zijn er significant meer patiënten opgenomen in het zorgtraject CNI in vergelijking met groep 1. Doorverwijsgedrag en dieetadvies Bij de patiënten uit groep 1 is ongeveer de helft ooit bij een nefroloog geweest. In beide groepen is ongeveer een derde van de patiënten ooit door de huisarts doorverwezen naar een Patiënten die in het zorgtraject CNI zitten werden significant meer doorverwezen dan patiënten die niet opgenomen zijn in het zorgtraject. Patiënten die niet in het zorgtraject zitten hebben tevens minder vaak gesproken met hun huisarts over een doorverwijzing naar de diëtist. Zowel in groep 1 als in groep 2 werd dieetadvies het vaakst gegeven door een diëtist, gevolgd door een nefroloog en op de derde plaats door een huisarts. In beide groepen is ongeveer 40% van de patiënten nooit naar een diëtist gegaan. Indien ze wel naar een diëtist gegaan zijn, was dit meestal na doorverwijzing door een nefroloog. De patiënten consulteerden om verschillende redenen een In groep 1 waren dit op de eerste plaats diabetes, gevolgd door een nieraandoening en overgewicht. In groep 2 consulteerden de meesten omwille van een nieraandoening, gevolgd door diabetes en overgewicht. Opvattingen van patiënten over dieet Patiënten uit groep 1 zijn significant minder bereid naar een diëtist te gaan in vergelijking met patiënten uit groep 2. Tussen de patiënten die in het zorgtraject CNI zitten en degenen die er niet in zitten is er geen significant verschil. Slechts 6% van de patiënten uit groep 1 is bereid vaker een diëtist te consulteren, in groep 2 bedraagt dit 24%. In elke groep zijn er uiteenlopende redenen waarom patiënten al dan niet vaker een diëtist willen consulteren). Het financiële aspect blijkt bij beide groepen maar een kleine rol te spelen, doch een significant aantal patiënten uit groep 2 vindt dit wel belangrijk in vergelijking met patiënten uit groep 1. De ervaringen met een diëtist zijn in beide groepen overwegend positief of neutraal. Patiënten in groep 2 geven meer een iets positievere ervaring aan. Maatregelen In beide groepen vinden patiënten een zoutbeperking de belangrijkste dieetmaatregel in het kader van hun nieraandoening. Patiënten uit groep 2 vinden dit significant vaker belangrijk dan patiënten uit groep 1. Op de tweede plaats volgt het beperken van verzadigde vetzuren in de voeding en op de derde plaats komt een voldoende inname van vitamine C (wat geen aangetoond effect heeft). Zeventien procent van groep 1 en 14% van groep 2 zegt dat ze geen enkele maatregel belangrijk vinden. In beide groepen is meer dan de helft van de patiënten tevreden over de begeleiding van hun huisarts m.b.t. hun nieraandoening. Patiënten die in het zorgtraject CNI zitten zijn significant vaker tevreden over de begeleiding van hun huisarts in vergelijking met patiënten die niet in het zorgtraject CNI zitten. DISCUSSIE Meer dan de helft van de huisartsen in dit onderzoek onderschat de prevalentie van CNI. De juiste inclusiecriteria voor het zorgtraject CNI zijn wel bij de meerderheid gekend. De doorverwijzing naar een diëtist door de huisarts verloopt zowel volgens huisartsen als diëtisten- over het algemeen stroef: 76% van de huisartsen verwijst in kader van CNI soms of nooit naar een In beide patiëntengroepen zegt nochtans ongeveer een derde ooit doorverwezen te zijn door hun huisarts naar een zelfstandige Zowel uit de enquêtes van patiënten als diëtisten blijkt er een betere doorverwijzing te zijn indien de patiënt in het zorgtraject CNI is opgenomen. Verrassend is dat er geen duidelijk verband lijkt te bestaan tussen het al dan niet werken in een multidisciplinaire groepspraktijk en het ervaren van een betere doorverwijzing, ondanks het ervaren van een betere samenwerking dan diëtisten die solo werken. De doorverwijzing gebeurde -zoals ook uit de bevragingen bij huisartsen en diëtisten naar voren kwam- voornamelijk door de nefroloog. Ook het dieetadvies blijkt, behalve door een diëtist, meer door een nefroloog dan door de huisarts aan patiënten gegeven te worden. Huisartsen lijken het deels hun taak te vinden om CNI-patiënten door te verwijzen naar een Ze vinden echter over het algemeen dat ze de doorverwijsverantwoordelijkheid delen met de nefrologen. In de praktijk ondervinden sommige huisartsen namelijk dat patiënten in een zorgtraject soms al zijn doorverwezen door de nefroloog. Ook diëtisten onderkennen dit. De diëtist vindt over het algemeen dat het de taak van de huisarts is om de doorverwijzing te doen, slechts een minderheid geeft een gedeelde doorverwijsverantwoordelijkheid met de nefroloog aan. De drempels om door te verwijzen zijn volgens de huisarts uiteenlopend. Enerzijds denken ze dat de patiënt niet wil of dat het financieel niet haalbaar is voor de patiënt. Anderzijds menen ze dat een doorverwijzing in veel gevallen niet nodig is omdat enkel patiënten met een ernstige CNI baat hebben bij een dieet, ze opperen dat een gezonde voeding vaak al voldoende is voor de meeste CNI-patiënten. Dit is op zich geen slechte ingesteldheid aangezien de richtlijnen ook niet bij elke patiënt met CNI een gespecialiseerd dieet aanraden. Ook vermelden sommige huisartsen in het vrije tekstveld dat ze niet doorverwijzen omdat ze er niet aan denken. Dit laatste is volgens de diëtisten de belangrijkste reden dat patiënten niet worden doorverwezen. Andere mogelijke drempels zouden volgens hen onvoldoende kennis van terugbetalingsmodaliteiten zijn of een slechte samenwerking tussen huisartsen en diëtisten. Hoewel zowel de huisartsen als diëtisten van mening zijn dat het financiële aspect een mogelijke drempel voor patiënten kan zijn om niet naar een diëtist te gaan, blijkt dit uit de enquêtes van de patiënten niet 8 tijdschrift voor voeding en diëtetiek jg.40 nr

5 zo te zijn. Beide patiëntengroepen geven immers aan dat terugbetaling van dieetconsulten van weinig belang is. Wel geven ze als belangrijkste argument aan dat zij een consult bij een diëtiste niet nuttig of nodig vinden en het plezier van eten niet willen opgeven. Uit de enquêtes kunnen we zien dat patiënten wel bereid zijn om naar een diëtist te gaan, maar niet meer dan nodig is. Sommige diëtisten melden dat buiten het ziekenhuis slechts een beperkt aantal diëtisten ervaring hebben met diëten die toegepast moeten worden bij nierinsufficiëntie, dit zou een verklaring kunnen zijn voor de tendens dat de doorverwijzing meestal binnen het ziekenhuis gebeurt. Een aantal diëtisten suggereert dat de huisarts beter op de hoogte zou moeten zijn van de jobinhoud van een Zo zouden ze het belang van gespecialiseerd dieetadvies beter kunnen inzien en dit kunnen overbrengen naar hun patiënten, die de diëtist vaak verkeerdelijk zien als afslankingsconsulent. Een andere suggestie is dat ze vinden dat patiënten vroeger in het traject doorverwezen zouden moeten worden. Volgens hen zijn er minder maatregelen nodig als de patiënt slechts beperkte labo-afwijkingen heeft en er dan al een begin gemaakt kan worden van een gezondere en evenwichtigere voeding. Over andere maatregelen zoals meer multidisciplinaire groepspraktijken, multidisciplinaire bijscholingen, vaste samenwerkingen en een betere verwijsbrief zijn de meningen van diëtisten en huisartsen onderling zeer verschillend. Na dit onderzoek valt er niet één oplossing naar voren te schuiven, mogelijks omdat er zo een brede waaier van opvattingen over drempels en maatregelen bestaat. Uit dit onderzoek blijkt dat patiënten in groep 2 meer op de hoogte zijn van enerzijds hun nieraandoening en anderzijds de rol van de Ook hebben meer patiënten uit groep 2 een positievere ervaring met een Mogelijke verklaringen kunnen gezocht worden bij het feit dat deze patienten vermoedelijke ernstiger nierfalen hebben en er meer patiënten in groep 2 in het zorgtraject zitten. Deze patiënten zijn vaker bij een diëtist geweest en zoals een aantal diëtisten in dit onderzoek reeds suggereerden, kan hierdoor het besef rond de hele taakomschrijving van een diëtist toegenomen zijn. Dit werd echter niet verder onderzocht. In groep 2 blijken de patiënten ook meer bereid te zijn om in de toekomst een diëtist te consulteren, dit fenomeen kon na onderzoek echter niet toegeschreven worden aan het al dan niet opgenomen te zijn in het zorgtraject. Wel kon men in dit onderzoek zien dat patiënten die in het zorgtraject CNI zitten meer met hun huisarts over een doorverwijzing naar een diëtist gesproken hebben en significant meer tevreden zijn over de begeleiding van hun huisarts in vergelijking met patiënten die niet in het zorgtraject opgenomen zijn. Uit de verschillende enquêtes kan men besluiten dat de opvattingen over een dieet en het doorverwijzen van CNI patiënten naar een diëtist bij de 3 groepen heel verschillend zijn. Zowel de mogelijke drempels als de opvatting over wie zijn taak het is om door te verwijzen zijn verschillend bij huisartsen en diëtisten. De drempels bij patiënten om naar een diëtist te gaan zijn heel uiteenlopend. Een aantal diëtisten raden hiervoor als oplossing een betere bewustwording van de taak van een diëtist bij de huisartsen aan. Door een betere bewustwording van het belang van een diëtist zou de huisarts hierdoor de patiënt beter kunnen informeren en deze drempels misschien bij patiënten kunnen verminderen. Sterktes en zwaktes Een sterkte van deze studie is dat dit de eerste studie in Vlaanderen is die peilt naar de opvattingen over doorverwijzen naar de diëtist bij zowel huisartsen, zelfstandige diëtisten als patiënten. Met deze methode van zowel kwalitatief als kwantitatief onderzoek werd er een beter beeld verkregen van het doorverwijsgedrag bij huisartsen, alsook hoe patiënten en diëtisten hier tegenover staan. Er dient opgemerkt te worden dat er in deze studie slechts een gematigde respons was op de enquêtes, dit heeft als gevolg dat het aantal bevraagde personen in elke onderzoeksgroep relatief klein is. Achteraf bekeken zou het interessant geweest zijn om ook een kennistoets voor diëtisten aan de enquête toegevoegd te hebben, gezien zij regelmatig aangaven dat hun kennis over CNI redelijk beperkt is. Ook de formulering van de enquêtes is voor verbetering vatbaar, er werd aangegeven dat sommige vragen te moeilijk gesteld waren. De patiënten hebben elke vraag niet even consistent beantwoord, er waren eveneens vragen die open gelaten werden. Dit had opgelost kunnen worden door gevalideerde vragenlijsten te gebruiken. Overigens had dit onderzoek uitgebreid kunnen worden met enquêtes naar nefrologen, om zo het hele doorverwijssysteem in kaart te kunnen brengen. Verder is het, gezien het louter beschrijvend onderzoek, niet mogelijk om causale verbanden te vinden. Om het nut van doorverwijzing van CNIpatiënten naar de diëtist verder op te klaren zou het nuttig zijn in te toekomst hier verder onderzoek naar te doen. CONCLUSIE Met deze studie willen de auteurs nagaan wat de drempels bij huisartsen zijn voor het doorverwijzen van patiënten met CNI naar een diëtist, alsook de opvattingen van deze patiënten en diëtisten hieromtrent. De redenen van een slechte doorverwijzing die elke onderzoeksgroep naar voren schuift zijn zeer verschillend. tijdschrift voor voeding en diëtetiek jg.40 nr