Cumula e consulta es dië ek binnen het zorgtraject en consulta es dië ek binnen de aanvullende verzekering van de mutualiteit

Transcriptie

1 Cumula e consulta es dië ek binnen het zorgtraject en consulta es dië ek binnen de aanvullende verzekering van de mutualiteit

2 Deze nota is opgemaakt door Annemie Steutelings en Frie Hermans. De inhoud van deze nota werd besproken met de dië sten van het MCH in Wezembeek-Oppem en Leuven: Ka a Delhaye, Wendy De Munter en Anne-Marie Lauwers (september 2010). Belangrijk om te weten: Elke mutualiteit is verplicht om de we elijke richtlijnen (RIZIV) toe te passen en dus hee elke pa ënt dezelfde rechten ongeacht zijn keuze van mutualiteit of regio. (vb bezoek aan de huisarts, de regelgeving rond de zorgtrajecten) Elke mutualiteit hee een aanvullende verzekering, waarbij iedere mutualiteit voor elke regio zelf keuzes maakt wat men extra aan haar leden wil aanbieden (vb op vlak van extra terugbetaling orthodon e, brillen, hoorapparaten, extra aanbod voor diabetes pa ënten, ). Voor een aantal voordelen hee men dan weer gekozen om dit voor heel Vlaanderen en Brussel aan te bieden. 1. Dieetadvies in een zorgtraject diabetes type 2: Stap 1: door de huisarts Stap 2: welke dië st? De huisarts, die en het GMD afsloot en het zorgtraject afsloot, (dus belangrijk: niet elke huisarts!) maakt een voorschri met dië ek in kader van zorgtraject diabetes type 2 MAX 2 sessies per kalenderjaar. Dië sten met een RIZIV nummer (eindigt op 601, behalve de dië sten met een bijkomende opleiding als diabeteseducator: hun RIZIV-nummer eindigt op 701) Hou er rekening mee dat heel wat dië sten geen RIZIV nummer hebben. Stap 3: consult bij de dië st Dië st doet 1 of 2 interven es (a ankelijk van het voorschri ) (duur van één sessie: 30 min) Wetgeving laat toe om 2 sessies onmiddellijk na elkaar te geven op dezelfde dag. Nomenclatuurnummer is nieuw: Stap 4: hoe gebeurt factura e? Nomenclatuurnummer: nieuw!: Dië st maakt factuur /getuigschri (en groene bon/formulier D) Pa ënt betaalt aan dië st en krijgt nadien een deel terug van zijn/haar mutualiteit Concreet: één sessie is 17,92euro Pa ënt gaat naar zijn ziekenfonds: o gewoon statuut: 13, 44 euro terug (remgeld voor ptn is 4,48 euro) o voorkeurtarief: 16,13 euro terug (remgeld voor ptn is 1,79 euro) Stap 5: verplich ngen van de dië st Moet een voedingsdossier van de ptn bijhouden Verplicht geschreven feedback aan de betrokken huisarts van het zorgtraject Opmerking: 2 sessies dië ek is vaak ontoereikend binnen een complexe problema ek van diabetes. Anderzijds: algemene info rond gezonde voeding en algemene richtlijnen rond voeding voor ptn met diabetes is vaak wel al aan bod gekomen binnen de sessies van de educator. Overschakeling van diabetespas naar zorgtraject: Een pa ënt hee recht op maximum 2 sessies per kalenderjaar (van 1 januari tot en met 31 december). Dit geldt voor alle dië eksessies samen (verbonden aan het zorgtraject diabetes én verbonden aan de diabetespas).

3 2. Dieetadvies binnen het zorgtraject CNI Stap 1: door de huisarts De huisarts, die en het GMD afsloot en het zorgtraject afsloot, (dus belangrijk: niet elke huisarts!) maakt een voorschri met dië ek in kader van zorgtraject CNI Stadium 3b: 2 sessies per kalenderjaar Stadium 4: 3 sessies per kalenderjaar Stadium 5: 4 sessies per kalenderjaar Stap 2: welke dië st? Dië sten met een RIZIV nummer Stap 3: consult bij de dië st Dië st doet 2,3,4 interven es (a ankelijk van het voorschri ) (duur van één sessie: 30 min). Wetgeving laat toe om 2 sessies onmiddellijk na elkaar te geven op dezelfde dag. Nomenclatuurnummer is nieuw: Stap 4: hoe gebeurt factura e? Nomenclatuurnummer: nieuw!: Dië st maakt factuur (en groene bon). Pa ënt betaalt aan dië st en krijgt nadien een deel terug van zijn/haar mutualiteit. Concreet: één sessie is 17,92 euro Pa ënt gaat naar zijn ziekenfonds: o gewoon statuut: 13,44 euro terug (remgeld voor ptn is 4,48 euro) o voorkeurtarief: 16,13 euro terug (remgeld voor ptn is 1,79 euro) Stap 5: verplich ngen van de dië st Moet een voedingsdossier van de ptn bijhouden. Verplicht geschreven feedback aan de betrokken huisarts van het zorgtraject. Complex dieetadvies bij pa ënten met CNI: aantal sessies is ontoereikend om pa ënt goed en langdurig te begeleiden. Twee zorgtrajecten? Dit is we elijk toegestaan, maar cumula e in kader van dieetadvies is niet toegestaan. Dus pa ënt met diabetes type 2 en CNI (stadium 4): de redenering 2 sessies binnen ZT diabetes type sessies binnen ZT CNI = 5 sessies per kalenderjaar gaat NIET op. Wel: (2 sessies binnen ZT diabetes + 3sessies binnen ZT CNI ) 2 sessies binnen ZT diabetes type 2 = totaal van 3 sessies

4 3. De diabetespas Een pa ënt in een zorgtraject hee geen recht op een diabetespas (alle voordelen van deze pas zijn opgenomen in het zorgtraject). Stap 1: door de huisarts Geen afzonderlijk voorschri Diabetespas is bewijs dat pa ënt elk jaar recht hee op 2 sessies dië ek. Huisarts moet in de diabetespas (boekje) wel de concrete behandelingsdoelen waarbij dië ek belangrijk is vermelden. Voorschri van internist of pediater mag ook Stap 2: welke dië st? Dië sten met een RIZIV nummer Stap 3: consult bij de dië st -dië st doet 2 interven es (duur van één sessie: 30 min) -wetgeving laat toe om 2 sessies onmiddellijk na elkaar te geven op dezelfde dag. -nomenclatuurnummer is Stap 4: hoe gebeurt factura e Nomenclatuurnummer: nieuw Dië st maakt factuur (en groene bon). Pa ënt betaalt aan dië st en krijgt nadien een deel terug van zijn/haar mutualiteit. Concreet: één sessie is 17,92 euro. Pa ënt gaat naar zijn ziekenfonds: o gewoon statuut: 13,44 euro terug (remgeld voor ptn is 4,48 euro) o voorkeurtarief: 16,13 euro terug (remgeld voor ptn is 1,79 euro) Stap 5: verplich ngen van de dië st Moet een voedingsdossier van de ptn bijhouden. Datum van de presta es in de diabetespas schrijven. Verplicht geschreven feedback aan de huisarts: 1X per jaar. 4. De aanvullende verzekering Formulieren in bijlage Schri elijke beves ging van al deze mutualiteiten dat cumula e is toegestaan. Hier zijn geen nomenclatuurnummers voor (soms wel pseudocodes) Voorbeeld: Mr Peters is een pa ënt met diabetes en hee een zorgtraject diabetes en is lid van de CM. 1) Informa e rond gezonde voeding bij educator binnen het zorgtraject 2) Dië ek : 2 sessies per kalenderjaar (wel remgeld betalen) 3) Dië ek: 4 sessies (4 X 17,92 te betalen, 40 euro tegemoetkoming van de CM)

5 Schema sch overzicht: mutualiteit Extra aanbod en voorwaarden CM Leuven Voorschri van huisarts nodig (of standaard formulier invullen in bijlage). Bedrag: 40 euro Minimum reeks van 4 sessies (max 1 sessie per dag van 30 min) per kalenderjaar. Socialis sche mutualiteiten van Brabant Voorschri van de huisarts nodig Bedrag: 6 X 10 euro = 60 euro per kalenderjaar Geen minimum, wel maximum (=6 sessies) Partena Voorschri huisarts nodig Maken een onderscheid tussen: * Kinderen van 6 tem 18 jaar: 7 consulta es (voorwaarde is volledige behandeling van 7 sessies) 85 euro ( 25 euro voor de eerste consulta e en 6 X 10 euro voor volgende 6 ) * Vanaf 19 jaar: 3 consulta es (voorwaarde is volledige behandeling van 3 sessies) 30 euro (3 X 10 euro) Euromut Groep 1: elke rechthebbende per kalenderjaar Geen voorschri van een arts nodig Algemeen: 4 sessies Bedrag : 4 X 10 euro Groep 2: kinderen met BMI percen el > of = 85 van de referen ecurve 4 sessies (zie boven) + 8 bijkomende sessies 40 euro + (2X 15 euro) + 60 euro Medisch getuigschri dat percen el aantoont. Groep 3: volwassenen met BMI > of = 25 4 sessies (zie boven) + 8 bijkomende sessies 40 euro + (2X 15 euro) + 60 euro Medisch getuigschri dat de BMI aantoont. Liberale mutualiteit Groep 4: ptn met CNI, mucoviscidose, aids en kanker: 4 sessies (zie boven) + 8 bijkomende sessies 40 euro + (2X 15 euro) + 60 euro Medisch getuigschri dat de ziekte en de indica es voor de dieetbegeleiding aantoont. Geen voorschri nodig van huisarts. 6 sessies per kalenderjaar Bedrag: 6 X 10 euro (alterna ef Weight Wachers: betalen 60 euro per cursus Weight Wachters: minimum 6 sessies binnen de 10 weken)

6 5. Communica e binnen de eerste lijn Rekening houdend met de richtlijnen op basis van de wet op de privacy, kan er via klassieke tussen artsen en dië sten geen medische informa e uitgewisseld worden. Artsen, ziekenhuizen en labo s gebruiken hiervoor een beveiligd systeem (zoals bv medi-bridge), de eerste lijn (oa de dië sten) gebruikt dit medium doorgaans niet. Binnen het project van e-health zal men zeker voorzien dat zorgverleners uit de eerste lijn (verpleegkundigen, dië sten, etc) wel op een gemakkelijke en veilige manier, digitaal, informa e kunnen delen met de huisarts.

7 ATTEST CM-TEGEMOETKOMING VOEDINGS- EN DIEETADVIES Mod In te vullen door de patiënt: Gele klever van CM Leuven In te vullen door de verwijzende arts (*): Ik, ondergetekende arts, verklaar hierbij.. (naam patiënt) voor voedings- en dieetadvies door te verwijzen naar een diëtist. Handtekening + stempel arts (*) Deze rubriek moet niet worden ingevuld als aan het attest een doktersvoorschrift wordt toegevoegd. In te vullen door de diëtist: Datum zitting Aangerekend honorarium Handtekening diëtist Naam: Adres: Erkenningsnummer RIZIV: Toelichting Pseudocode: De tegemoetkoming wordt toegekend aan leden die een reeks volgen van minstens 4 sessies voedings- en dieetadvies. De tegemoetkoming is eenmalig en bedraagt 40 euro. Deze tegemoetkoming is niet cumuleerbaar met de CM tegemoetkoming voor het volgen van een groepstherapeutisch programma obesitas, voorzien in de aanvullende verzekering van CM Leuven. Enkel zittingen vanaf 1 januari 2007 zijn vergoedbaar. Per dag is slechts één zitting vergoedbaar. Een zitting moet minstens 30 minuten duren. De tegemoetkoming wordt uitbetaald na 4 sessies. De CM-tegemoetkoming wordt enkel toegekend aan leden die aangesloten zijn bij een CM-ziekenfonds in Vlaanderen en voldoen aan de algemene statutaire bepalingen. Sessies waarvoor een terugbetaling is voorzien door de ziekteverzekering en sessies die plaatsvinden tijdens een hospitalisatie worden niet in aanmerking genomen. Enkel voedings- en dieetadvies verstrekt door een door het RIZIV erkend diëtist, op voorschrift van een arts, komt in aanmerking. Om de CM-tegemoetkoming te bekomen, dient u het volledig ingevulde attest aan CM te bezorgen. Wanneer de gegevens van de verwijzende arts niet zijn ingevuld, moet u een doktersvoorschrift toevoegen. De CM-tegemoetkoming wordt gestort op het door CM gekende rekeningnummer. Platte-Lostraat Kessel-Lo Tel Fax

8 VOORDEEL AANVULLENDE VERZEKERING Rechthebbende Adres DIEET Aansluitingsnr. G.D. Voorwaarden voor de tegemoetkoming Onze mutualiteit verleent een tussenkomst van 10,00 EUR per zitting bij een diëtist(e), mits een medisch voorschrift van de behandelende arts die bij de aanvraag is toegevoegd. Het aantal is beperkt tot 6 zittingen per kalenderjaar en per rechthebbende. Om de tussenkomst te bekomen moet de aangeslotene in orde zijn met de bijdragen van de aanvullende verzekering. Enkel de statuten zijn bepalend voor de rechten en plichten van het ziekenfonds en zijn leden. In te vullen door de diëtist(e) DATUM BEDRAG HANDTEKENING & STEMPEL DIETIST(E) NAAM VOORSCHRIJVER & RIZIVNUMMER Verantwoordelijke uitgever: M. Michiels - Zuidstraat Brussel

9 >> tussenkomst diëtiek Breng dit formulier volledig ingevuld binnen in je kantoor of stuur het op naar: Partena-Onafhankelijk Ziekenfonds Vlaanderen Coupure Links Gent Partena-Onafhankelijk Ziekenfonds Vlaanderen voorziet een tussenkomst* per kalenderjaar voor een behandeling bij een erkend diëtist. Wie kan hiervan genieten? Alle personen die op doktersvoorschrift een behandeling volgen bij een erkend diëtist: Jongeren van 6 t.e.m. 18 jaar ontvangen 85 euro voor een volledige behandeling van 7 consultaties op voorwaarde dat de 7 consultaties gevolgd worden** euro voor de eerste consultatie - 10 euro voor de volgende 6 consultaties Klanten vanaf 19 jaar ontvangen 30 euro voor 3 consultaties (10 euro per consultatie) op voorwaarde dat de volledige behandeling van 3 consultaties gevolgd wordt** Wat moet je doen om hiervan te genieten? Laat het document invullen en afstempelen door een erkend diëtist. Bevestig een kleefbriefje op de voorziene plaats in het document. Stuur het ingevulde document terug naar één van de bovenvermelde adressen of geef het af in je plaatselijk kantoor. Kleefbriefje In de te behandelend vullen door diëtist de verklaart diëtist de patiënt Ik, diëtist, verklaar naam: voornaam: leeftijd: tot en met 18 jaar vanaf 19 jaar behandeld te datum hebben op volgende data: honorarium datum: Handtekening + stempel van erkend diëtist 01/08 * Je kan slechts éénmaal genieten van deze tussenkomst. **Aan deze aanvraag wordt slechts voldaan als de ziekenfondsbijdragen voor het voordelenpakket regelmatig betaald zijn. Meer informatie? T info@partena-partners.be -

10

11