Agenda uur DOT en wijzigingen 2015 (Jaap Stam, DBC Onderhoud)

Transcriptie

1 Agenda uur DOT en wijzigingen 2015 (Jaap Stam, DBC Onderhoud) uur Praktijkvoorbeelden DOT Hematologie en medische oncologie (deel 1): Registratieproces, dilemma s en definities (Ron Schaafsma Knelpunten maligne bloedziekten, Erasmus MC (Jan Cornelissen) uur Pauze met broodjes uur Praktijkvoorbeelden DOT Hematologie en medische oncologie (deel 2): Casus maligne en niet-maligne bloedziekten (Ron Schaafsma/Marten Nijziel) Knelpunten SCT, Erasmus MC (Jan Cornelissen) uur Tips en tricks, vragen uit de zaal uur Afsluiting, drinks

2 DOT en wijzigingen 2015 Doorlooptijdverkorting en effecten op registratieregels hematologie Jaap Stam, DBC Onderhoud

3 Zorgproducten Hematologie inleiding en wijzigingen 2015 Jaap Stam 27 mei 2014 NVvH

4 4 Inhoud presentatie Inleiding DBC-systeem Hemato-oncologie in het systeem Wijzigingen 2015 Doorlooptijd verkorting Wijzigingen registratieregels

5 DOT hoofdbestanddelen (1) 5 ICD10 zorgproductgroepen Diagnose(n) Behandeling Speciale groepen Op basis van wetgeving (WBMV) Op basis van speciaal karakter Overig Ad-on s/ozp

6 DOT hoofdbestanddelen (2) 6 Afgeleid en gedeclareerd op basis van productspecificaties én Nadat het subtraject is gesloten op basis van een set registratieregels Algemene regels Uitzonderingsregels

7 7 DOT: nieuwe productstructuur, typerende Za of diagnose bepalend DBC-dataset van patiënt typerende diagnose? diagnosegroep diagnosegroep typerende zorgactiviteiten? behandelgroep behandelgroep behandelgroep Resultaat: zorgzwaarte, WBWV, aanspraak, e.d.? DBC-zorgproduct = declarabele prestatie Ca verschillende Zorgproduct Zorgproduct Zorgproduct Zorgproduct Zorgproduct + DBC-gebonden add-ons IC Dure geneesm. Overig

8 8 voorbeeld van een zorgproductgroep Voor elke ZPG wordt een beslisboom opgesteld Ambulante producten Conservatieve klinische producte n Operatieve producten

9 DOT: DBC-grouper Afleiden declarabele producten o.b.v. diagnose en zorgactiviteiten ziekenhuis DBC-grouper prijs verzekeraar DIS

10 Groepen binnen de hematologie 10 ICD10 zorgproductgroepen Diagnose(n) Behandeling Speciale groepen Op basis van wetgeving (WBMV) Op basis van speciaal karakter Overig Ad-on s/ozp

11 ICD10 zorgproductgroepen 11 ZPG Maligne- en neoplasmata onzeker/onbekend gedrag lymfoïd, hematopoëtisch en verwant weefsel 63% Hodgkin Non-Hodgkin Leukemie Multipele myelomen etc ZPG Stollingsst./purpura/ov.hemorr.aand./ bep.aand.immuunsyst. (excl.sarcoïdose long) (wd) 25% Stollingsaandoeningen ZPG voedings-/hemolytische-/aplastische-/anemie nec+ziekte bloed/-vormende organen nec 12% Anemie (verreweg het meest) Overig

12 Speciale groepen Stamceltransplantatie (WBMV) Autoloog Verwante donor Niet verwante donor Niet verwante donor navelstreng

13 Overig 13 Ad-on s Dure geneesmiddelen IC

14 Registratie- en sluitingsregels 14 Algemene regels 90 dagen ambulant 42 dagen na ambulante ingreep 42 dagen na klinisch ontslag Uitzonderingsregels Medicinale oncologische behandeling Medicinale behandeling acute leukemie Stamceltransplantatie Regels voor openen parallel zorgtraject Nieuw zorgtraject en DCT (diagnose combinatie tabel)

15 15 Vereisten voor goed afleiden en declareren De juiste diagnose registreren De juiste zorgactiviteit(en) registreren Goed hanteren van het begrip nieuwe zorgvraag en kennis hebben van de inhoud van de diagnose-combinatietabel

16 Wijzigingen 2015 hoofdlijnen 16 Verkorting doorlooptijd naar maximaal 120 dagen (besluit) Dure geneesmiddelen (nog geen besluit) Andere procedure Andere manier van vastleggen Integraal tarief (besluit)

17 Verkorting doorlooptijd 17 Maximale doorlooptijd wordt 120 dagen Geen uitzonderingen

18 18 Effecten verkorting doorlooptijd (1) Financieel risico: Ruim 2 miljoen extra declarabele eenheden extra uitvalproducten, omzet constant Financieel risico: ongeveer miljoen euro Kan werkelijkheid worden indien wijzigingen in zorgprofielen niet of onvoldoende zijn weerslag vinden in de productprijzen

19 19 Effecten verkorting doorlooptijd (2) Aanpassing registratieregels 1 algemene regel wijzigt Invloed de overige algemene regels Invloed op uitzonderingsregels Medicinale oncologie geen effect Acute leukemie geen effect Stamceltransplantatie geen effect behalve nazorgtraject (gaat van 365 naar 120 dagen)

20 20 Dure geneesmiddelen (geen besluit) Grens van vervalt Regierol voor aanvragen ad-on bij aanbieders en verzekeraars Registreren en declareren via apotheeksysteem Nog veel discussie over snelheid en uitwerking

21 21 Integraal tarief Per 1 januari 2015 verdwijnen de aparte kostendelen en honoraria uit de tarieventabel Nog maar 1 tarief: kosten en honoraria samengevoegd

22 22 Tenslotte Vragen?

23 Praktijkvoorbeelden DOT Deel 1 Registratieproces Dilemma s en definities Ron Schaafsma, Marten Nijziel, Katja Damen, Liesbeth van Erp

24 Agenda 1. Registratieproces DOT 2. Definities algemeen 3. Registratieregels hematologie 4. Registratie dilemma s in hematologie

25 Agenda 1. Registratieproces DOT 2. Definities algemeen 3. Registratieregels hematologie 4. Registratie dilemma s in hematologie

26 systematiek Afleiden zorgproduct in de grouper Subtraject Specialisme - X D D nee D nee JA!! grouper ZP

27 ICT ONDER- STEUNING systematiek PROCES Van registratie tot facturatie Welke systemen ondersteunen welke stap in het proces Zorgverlenen Registreren Afsluiten ( Samenvatten ) Afleiden (v.e. DBCzorgproduct) Factureren ( Declareren ) Grouper OK Lab EPD Verricht. registratie Registratie DBC/DOT zorgactiviteiten koppelen controleren factureren ZIS Radiologie MCC Apotheek Zorgactiviteiten aan (DOT)-subtraject. etc

28 Registreren Zorg verlenen Zorgtrajecten en subtrajecten Consult Onderzoekenb v. lab, foto s, ECG Opname OK Ontslag Nacontrole Vervolg behandelingn acontroles Onderzoeken Openen zorgtraject (voorheen: openen DBC) Sluiten subtraject (voorheen: sluiten DBC) Zorgtraject Subtraject (zt=11) voorheen: (initiële) DBC (zt=11) Subtraject (zt=21) voorheen: (vervolg) DBC (zt=21) V Verwijzer D Diagnose v-zp Verwacht Zorgproduct V Verwijzer D Diagnose v-zp Verwacht Zorgproduct Consult Onderzoeken Ligdagen OK-ingreep Consult Consult Onderzoeken

29 Diagnose niet (juist) geregistreerd Onterechte uitval: Kosten zijn wel gemaakt Zwevende verrichtingen Onjuiste, hogere DOT kostprijzen Toekennen van ZA aan ander ZP: Onjuist zorgprofiel Onterechte kostentoewijzing aan ZP Te hoge prijs van product Geen declaratie Te lage declaratie Registratie DBC/DOT zorgactiviteiten koppelen

30 ZA niet (juist) geregistreerd Onterechte uitval door lege DOT producten Onjuiste afleiding in grouper: Onjuist product m.n. bij knooppunt ZA Te lage declaratie Verkeerde of onvoldoende vulling zorgprofiel: Onjuist zorgprofiel Te lage berekende kostprijs Registratie DBC/DOT zorgactiviteiten koppelen

31 Vanaf 2014 nieuwe kostprijsmodel beleidsregel NZa Kosten direct toegerekend aan zorgproduct Tussenstap van ZA niet meer noodzakelijk Oorzaak kosten niet meer altijd duidelijk Vereenvoudiging

32 Agenda 1. Registratieproces DOT 2. Definities algemeen 3. Registratieregels hematologie 4. Registratie dilemma s in hematologie

33 DBC diagnose Typerende diagnose die de geleverde zorg over de periode waarover wordt gedeclareerd het beste typeert Kan tijdens looptijd traject veranderen Kan per subtraject verschillen

34 Zorgactiviteit Verrichting die is uitgevoerd bij het leveren van zorg aan een patiënt Gekoppeld aan een zorgtraject (subtraject) Verrichtingen hebben allemaal een eigen verrichtingencode Zorgactiviteitentabel

35 Zorgprofiel Verzameling van zorgactiviteiten die horen bij een DBCzorgproduct Kan een individueel zorgprofiel zijn van 1 patiënt Maar kan ook een gemiddeld (lokaal van je eigen ziekenhuis/landelijk ) zorgprofiel zijn

36 Grouper Webapplicatie in beveiligde omgeving Leidt uit aangeboden declararatie-set DBC-zorgproduct en eventuele Add-on af Stuurt afgeleid zorgproduct terug naar zorgaanbieder zodat deze bij zorgverzekeraar (of patiënt) kan worden gedeclareerd Beschikbaar gesteld door DBC-O

37 Add-on combinatie stofnaam en indicatie Overig zorgproduct behorend bij een DBC-zorgproduct Zorg op IC, limitief aantal dure (> euro per jaar) en weesgeneesmiddelen Zorgproducten met substantiële meerkosten, leidend tot grote verstoringen homogeniteit zorgproduct Mogen tussentijds worden gedeclareerd Alleen als indicatie toegestaan is cf. beleidsregel NZa

38 Parallelliteit Parallel zorgtraject mag alleen indien: Uit dossier duidelijk is dat er sprake is van een andere zorgvraag waarvoor aparte diagnosestelling en aparte behandeling noodzakelijk is Minimaal 1 zorgactiviteit uit zorgprofielklasse 1, 2 of 3 (respectievelijk poli- of eerste hulpbezoek, dagverpleging, kliniek) of minimaal een verstrekking medicinale oncologische therapie en combinatie komt niet voor in de Diagnose Combinatie tabel

39 Subtraject en verrichtingen Type zorgproduct (subtraject) wordt door Grouper (webapplicatie in een beveiligde omgeving) automatisch afgeleid op basis van de geregistreerde verrichtingen en de ingevulde (typerende) diagnose Tijdig en juist en volledig invoeren essentiële verrichtingen dus van het allergrootste belang, anders gevaar uit te komen in een goedkoop mandje

40 Uitval Bij deze combinatie van diagnose en ZA kan geen product worden gedeclareerd Er is wel een diagnose maar geen typerende ZA

41 Knooppunt- of typerende verrichting ZA die bepalend is voor de afleiding naar de volgende tak in de boom en/of een mandje met zorgproducten

42 Hele boom

43

44

45 Agenda 1. Registratieproces DOT 2. Definities algemeen 3. Registratieregels hematologie 4. Registratie dilemma s in hematologie

46 Registratieregels Registratie regels Registratiemodel Regels openen en sluiten Welke gegevens invoeren Uitzonderingsregels Medicinale oncologie Acute leukemie

47 Algemene registratieregels gelden voor iedereen Registratieregels bepalen moment van automatische afsluiting 90 dagen na eerste poliklinische subtraject (ZT11) 365 dagen na volgende traject (ZT21) 42 dagen na een klinisch traject Bij heropname na het laatste klinische traject! Gelden dus ook voor hematologie zolang er nog geen medicinale oncologische therapie is geweest!

48 Registratieregels medicinale oncologie gelden voor een medicinale oncologische therapie Aparte registratieregels medicinale oncologie en acute leukemie Afwijkende regels! Extra zorgactiviteiten! Afwijkende looptijden van de subtrajecten! Inmiddels ook al weer her en der aangepast

49 Uitzonderingsregels medische oncologie

50 Uitzonderingsregels voor acute leukemie

51 Medicinale oncologische behandelingen chemotherapie bij niet gemetastaseerde tumoren chemotherapie bij gemetastaseerde tumoren chemotherapie bij acute leukemie chemo-immunotherapie immunotherapie hormonale therapie bij gemetastaseerde tumoren hormonale therapie bij niet gemetastaseerde tumoren

52 Registratieregels medicinale oncologie gelden voor medicinale oncologische behandelingen Zeer belangrijke zorgactiviteiten Verstrekkingscodes (per infuus/injectie) Begeleidingscodes ( oraal ) Deze codes bepalen in welk mandje je terecht komt en bepalen ook dat rekening wordt gehouden met de aparte afsluitregels

53 Verstrekkingscodes Verstrekking per infuus of per injectie van chemotherapie bij niet-gemetastaseerde tumoren Verstrekking per infuus of per injectie van chemotherapie bij gemetastaseerde tumoren Verstrekking per infuus op per injectie van chemotherapie bij acute leukemie Verstrekking per infuus of per injectie van chemo-immunotherapie Verstrekking immunotherapie per infuus of per injectie Verstrekking hormoontherapie per infuus of per injectie bij niet-gemetastaseerde tumoren Verstrekking hormoontherapie per infuus of per injectie bij gemetastaseerde tumoren. Criterium van < 2 uur of > 2 uur dagopname is hierbij niet van belang (tenzij bij acute leukemie) Deze zorgactiviteiten worden geregistreerd per toediening, echter bij meerdere verstrekkingen per dag maximaal één verstrekkingscode per kalenderdag te registreren. Meerdaagse schema s: iedere toedieningsdag verstrekkingscode registreren Bv BEP-kuur: elke dag een code Bv R-CHOP als dag 1 R en CHOP dag 2: 2 codes

54 Begeleidingscodes Alle medicinale oncologische behandelingen anders dan per infuus of per injectie worden geregistreerd zoals genoemd onder de begeleidingscodes Het toevoegen van een begeleidingscode is bij gelijktijdige toepassing van een verstrekking niet nodig/nuttig, wanneer binnen één subtraject zowel medicinale oncologische behandeling per infuus of per injectie, als orale medicinale behandeling plaatsvindt, gelden de afsluitregels voor medicinale oncologische behandeling per infuus of per injectie

55 Begeleidingscodes Begeleiding tijdens de behandeling met chemotherapie, alle toedieningsvormen excl. per infuus of per injectie bij nietgemetastaseerde tumoren Begeleiding tijdens de behandeling met chemotherapie, alle toedieningsvormen excl. per infuus of per injectie, bij gemetastaseerde tumoren Begeleiding tijdens de behandeling met chemotherapie, alle toedieningsvormen excl. per infuus of per injectie, bij acute leukemie Begeleiding tijdens de behandeling met chemo-immunotherapie, alle toedieningsvormen excl. per infuus of per injectie toediening Begeleiding tijdens de behandeling met immunotherapie, alle toedieningsvormen excl. per infuus of per injectie Begeleiding tijdens de behandeling met hormoontherapie bij niet gemetastaseerde tumoren Begeleiding tijdens de behandeling met hormoontherapie bij gemetastaseerde tumoren Begeleiding van oncologie patiënten tijdens supportive care/palliatieve zorg zonder chemo- en/of hormoontherapie.

56 Registratie begeleidingscodes De zorgactiviteiten voor de begeleiding mogen alleen worden geregistreerd wanneer er sprake is van een face-to-face contact tussen patiënt en medisch specialist. Een face-to-face contact in deze situatie blijkt uit de aanwezigheid van een zorgactiviteit uit zorgprofielklasse 1 (NP, CP), 2 (dagverpleging), 3 (kliniek) of 19 (IC-behandeldag) Per subtraject is het eenmalig vastleggen van de betreffende begeleidingscode - bij het eerste contact binnen het subtraject - in principe voldoende om het subtraject geautomatiseerd af te sluiten. Omdat het voor de medisch specialist niet altijd duidelijk zal zijn wanneer er sprake is van een nieuw (vervolg) subtraject, en dus opnieuw een begeleidingszorgactiviteit geregistreerd moet worden, kan er voor gekozen worden om bij elk contact in het kader van de orale medicinale oncologische behandeling de passende begeleidingscode te registreren!!!

57 Afsluiten (automatisch) Voorafgaand aan de volgende verstrekkingscode (of na 42 dagen) 42 dagen na elke eerste begeleidingscode van het subtraject Bij overgang van de ene naar de ander soort begeleiding (afgeleid uit de code) of bij overgang van begeleiding naar verstrekking (maar (nog) niet andersom!) Voorbeeld: adjuvant chemo naar adjuvant hormonaal pas na 42 dagen Van grootste belang is dus het goed vastleggen van zowel de verstrekkingscode als de begeleidingscode

58 Voortraject Ingevoerd per binnen initiële zorgtraject (R/ZT11) Traject tot aan eerste verstrekking/begeleiding Afleiding volgens de algemene regels Gevolg: homogeniteit verhoogd (eerste subtraject bevatte tevoren veel meer zorgactiviteiten dan de volgende subtrajecten, voorbeeld coloncarcinoom)

59 Agenda 1. Registratieproces DOT 2. Definities algemeen 3. Registratieregels hematologie 4. Registratie dilemma s in hematologie

60 Dilemma s bij registratie 1. Moet je een hematologische maligniteit als wel of als niet gemetastaseerd registreren? 2. Registratie chemo-immunotherapie? 3. Wat verstaan we onder: Chemotherapie Immunotherapie Chemo-immunotherapie 4. Wanneer en hoe kun je palliatieve zorg registreren?

61 Hematologische maligniteit: gemetastaseerd of niet registreren? Voor de Diagnose zijn er geen specifieke vragen Definitie hematologische maligniteiten uitgebreid, verzoek aan DBCO Het gaat om Verstrekking en Begeleidingscodes, wanneer gebruiken we daarbij wel/niet gemetastaseerd? Viewer geeft hier geen uitsluitsel wanneer afleiding wordt gesimuleerd.

62 Dilemma s registratie chemo-immunotherapie NVMO: alle mip en map vallen onder immunotherapie, eens? Prednison? Andere middelen? Zie lijst geneesmiddelen op slide hierna Doel: eenduidige registratie

63 Voorstel classificatie middelen soort voorstel bijzonderheden Anagrelide Kinaseremmers Bortezomib (ea proteasoomremmers) Groeifactoren Monoclonale antistoffen Prednison Immunosuppressiva Immuunglobulinen Retinoïden...

64 Voorstel classificatie middelen soort voorstel bijzonderheden Anagrelide chemo? Kinaseremmers chemo Bortezomib (ea proteasoomremmers) immuno Cf NVMO Groeifactoren Immuno? Monoclonale antistoffen immuno Prednison immuno of hormoon? Immunosuppressiva Immuunglobulinen immuno immuno Retinoïden immuno Of chemo?...

65 Palliatieve zorg komt in aanmerking voor declaratie Indien enkel nog palliatieve zorg wordt verleend Zelfstandig DOT product, diagnosecode 050 Zelfstandige zorgvraag! Te onderscheiden van de primaire aandoening (voldoen aan regels parallelliteit) kan alleen worden geopend als er niet gelijkertijd nog behandeld wordt. multidisciplinair Palliatief overleg (ZA ) Minimaal 1 poliklinisch consult; kan ook klinisch Indien naast andere zorg ook palliatieve zorg wordt verleend Geen apart DOT product Indien in een ander zorgtraject palliatieve zorg aan de patiënt wordt verleend, kan dit met ZA "Begeleiding van oncologie patiënten tijdens supportive care/palliatieve zorg zonder chemo- en/of hormoontherapie" worden vastgelegd. Dit dan bij ieder bezoek vastleggen Let op: begeleidingscode is een knooppuntverrichting die tzt op rekening zichtbaar is

66 DOT palliatieve zorg

67 Praktijkvoorbeelden DOT Deel 1 Knelpunten maligne bloedziekten, Erasmus MC Jan Cornelissen

68 DOT knelpunten Registratie medicinale oncologische behandelingen

69 Inhoud Inleiding Knelpunten in de praktijk

70 Inleiding Sinds de invoering van DOT onderscheid in 6 type medicinale oncologische behandelingen : Chemo-immuno therapie Chemo therapie M+ Chemo therapie M- Chemo bij acute leukemie Chemo bij niet-oncologische diagnosen Immuno therapie Er bestaan verrichtingencodes voor zowel orale als parenterale toedieningsvorm.

71 Inleiding II Praktijk vs Wet en regelgeving: Veel vragen en onduidelijkheid rondom de registratie van medicinale oncologische behandelingen. Toepasbaarheid wet en regelgeving weerbarstig Knelpunten in de praktijk

72 Knelpunt 1 Knelpunt: Welk stofnaam is welke therapie? In de praktijk kan een bepaald stofnaam door de ene arts immunotherapie worden genoemd, en door een andere arts chemotherapie. Bijvoorbeeld Prednison. Dit is onwenselijk, omdat elke therapiecode leidt tot een ander zorgproduct in de afleiding van de boom. Je kan dus in de praktijk voorstellen dat eenzelfde kuur bij twee patiënten tot twee verschillende DOT-zorgproducten leidt. Oplossing/Aanpak: Er zijn interne lijsten opgesteld waarmee wordt aangegeven welk stofnaam tot welke therapie behoort.

73 Knelpunt 2a Onderscheid in de 4 verschillende chemo-toedieningen Chemo therapie M+ Chemo therapie M- Chemo bij acute leukemie Chemo bij niet-oncologische diagnosen Knelpunt : In de hematologie is geen onderscheid in wel of niet gemetastaseerd M+ of M- Oplossing/Aanpak: In het Erasmus is gekozen voor de code chemo M+ wanneer chemo wordt toegediend. In andere ziekenhuizen kan dus ook de chemo M- zijn gekozen. Dit maakt het vergelijken van DOT-zorgproducten niet realistisch en haalbaar, omdat dit leidt tot verschillende producten

74 Knelpunt 2b Onderscheid in de 4 verschillende chemo-toedieningen Chemo therapie M+ Chemo therapie M- Chemo bij acute leukemie Chemo bij niet-oncologische diagnosen Knelpunt: Verpleging registreert de chemo-toediening, echter voor hen niet altijd transparant welke diagnose de patiënt heeft, en dus welke toedieningscode. Bijv een patiënt met acute leukemie. Vaak worden de codes Chemo M+ en Chemo bij acute leukemie door elkaar gebruikt. Oplossing/Aanpak: Er zijn interne richtlijnen opgesteld en instructies gegeven. In de praktijk wordt vaak bij acute leukemie patiënten toch de verkeerde code gekozen. Veel correcties achteraf

75 Knelpunt 2c Onderscheid in de 4 verschillende chemo-toedieningen Chemo therapie M+ Chemo therapie M- Chemo bij acute leukemie Chemo bij niet-oncologische diagnosen Knelpunt: Wat is een niet-oncologische diagnose? Oplossing/Aanpak: Onduidelijk wat (landelijk) precies hiermee wordt bedoeld. Er is intern een lijstje opgesteld met de diagnosen die hieronder vallen. Dit is voor de verpleging echter niet altijd duidelijk.

76 Knelpunt 3 Combinatiekuren oraal en parenteraal Combinatiekuren worden vaak ook niet volledig/juist geregistreerd: bijv CHOP-kuur. Dit zijn combinatiekuren van orale toediening en parenterale toediening. CHOP is een chemo-immuno kuur. Er wordt dan vaak gekozen voor de code chemoimmuno parenterale verstrekking. Echter het moet zijn: CHO = chemo M+ (parenteraal) En de P = immuno (oraal) Oplossing/Aanpak: Er zijn interne lijsten opgesteld met de mogelijke kuren en welke codes hiervoor geregistreerd moeten worden.

77 Knelpunt 4 Registratie Begeleiding van oncologie patiënten tijdens supportive care/palliatieve zorg is weerbarstig in de praktijk Hematologie patiënten kunnen jarenlang palliatief (=niet curatief) zijn. Is het dan de bedoeling jarenlang (oplopend tot 10 jaar) begeleiding bij supportive care te registreren indien geen chemo of immuno therapie wordt gegeven? Of is het echt bedoeld voor patiënten in de laatste levensfase? Oplossing/Aanpak: Er zijn interne afgesproken gemaakt over de registratie begeleiding bij supportive care. De arts besluit wanneer de code geregistreerd dient te worden. Blijft echter een lastige definitie.

78 Knelpunt 5 Toediening poliklinische kuren acute leukemie patiënten op de dagbehandeling In een aantal gevallen worden kuren voor acute leukemie patiënten niet klinisch maar poliklinisch gegeven Er is geen arts aanwezig die de handeling uitvoert, waardoor de registratie van een dagverpleging niet langer gerechtvaardigd is. De afsluitregels van acute leukemie worden echter bepaald door het aantal verpleegdagen of dagverplegingen, Oplossing/Aanpak: Vooralsnog geen helder oplossing. De DOT sluit in ieder geval 42 dagen na de laatste verpleegdag. In principe staat hij dus langer open dan voorheen

79 Pauze

80 Praktijkvoorbeelden DOT Deel 2 Casus maligne bloedziekten Ron Schaafsma

81 Casus 1 Patiënt (67 jaar) met diffuus grootcellig B-cel lymfoom, stadium III, IPI 2. Behandelplan: 6 x R-CHOP-14 (eerste kuur R op dag 1, CHOP op dag 2) nadien 2 x Rituximab (14 en 28 dagen na laatste R-CHOP) Klinische opname pneumonie 7 dagen na 6 de R-CHOP kuur. Tien dagen ziekenhuis opname, rituximab week uitgesteld. Wat moet er worden vastgelegd en wat gaat er als het goed is aan zorgproducten komen?

82 casus 1, 67 jr, diffuus grootcellig B cel lymfoom, III, IPI 2 6x R CHOP, 2x rituximab Dag 1 is eerste dag kuur Dag -10 1ste consult, in traject o.a. 2 polibezoeken, uitgebreid lab, CT, en beenmergonderzoek Diagnose (753) zorgtype 11 (Regulier) geen andere codes!

83 casus 1, 67 jr, diffuus grootcellig B cel lymfoom, III, IPI 6x R CHOP, 2x rituximab, pneumonie Dag 1: 1ste R-CHOP kuur: Rituximab iv Verstrekkingscode toediening immunotherapie (039146) Hierdoor subtraject dag tevoren afgesloten 1 e zorgtraject: diagnostisch zwaar / therapeutisch licht Door code vanaf nu ook de speciale afsluitregels van de medicinale oncologie

84 casus 1, 67 jr, diffuus grootcellig B cel lymfoom, III, IPI 6x R CHOP, 2x rituximab, pneumonie Dag 2: 1ste R-CHOP kuur: (CHOP = C, H en O iv en 5 dagen oraal prednison) Verstrekkingscode toediening chemotherapie gemetastaseerde ziekte (039142) Hierdoor subtraject dag tevoren afgesloten 2 e zorgtraject: toediening immunotherapie via infuus / injectie niet klinisch

85 casus 1, 67 jr, diffuus grootcellig B cel lymfoom, III, IPI 6x R CHOP, 2x rituximab, pneumonie Dag 15: 2de R-CHOP kuur: (R, C, H en O iv en 5 dagen oraal prednison) Verstrekkingscode toediening immuno-chemotherapie ziekte (039145) Hierdoor subtraject dag tevoren afgesloten = zorgtraject: intraveneuze toediening chemotherapie bij gemetastaseerde tumoren, niet klinisch

86 casus 1, 67 jr, diffuus grootcellig B cel lymfoom, III, IPI 6x R CHOP, 2x rituximab, pneumonie Dag 29: 3de R-CHOP kuur: (R, C, H en O iv en 5 dagen oraal prednison) Verstrekkingscode toediening chemo-immuno therapie (039145) Hierdoor subtraject dag tevoren afgesloten = zorgtraject: intraveneuze / intrathecale toediening chemo-immunotherapie, niet klinisch Idem R-CHOP-14, kuren 4 t/m 6 Telkens verstrekkingscode, telkens afsluiten traject

87 casus 1, 67 jr, diffuus grootcellig B cel lymfoom, III, IPI 6x R CHOP, 2x rituximab, pneumonie Na 6 e R-CHOP kuur leukopene koorts, berustend op forse pneumonie Openen parallelle DBC Diagnose (401) zorgtype 11 (Regulier) Vastleggen aantal opnamedagen Traject wordt 6 weken na ontslag afgesloten = Klinisch middel

88 casus 1, 67 jr, diffuus grootcellig B cel lymfoom, III, IPI 6x R CHOP, 2x rituximab, pneumonie Na ontslag en 21 dagen na start 6 de R-CHOP kuur monotherapie rituximab Versterkingscode toediening immunotherapie (039146), gekoppeld aan DBC (NHL) Hierdoor subtraject dag tevoren afgesloten = zorgtraject: intraveneuze / intrathecale toediening chemo-immunotherapie, niet klinisch

89 casus 1, 67 jr, diffuus grootcellig B cel lymfoom, III, IPI 6x R CHOP, 2x rituximab, pneumonie 14 dagen later: tweede en laatste toediening Rituximab Versterkingscode toediening immunotherapie (039146), gekoppeld aan DBC (NHL) Hierdoor subtraject dag tevoren afgesloten = zorgtraject: toediening immunotherapie via infuus / injectie niet klinisch

90 casus 1, 67 jr, diffuus grootcellig B cel lymfoom, III, IPI 6x R CHOP, 2x rituximab, pneumonie Herstadiering complete remissie, policontrole 1 x 3 maanden, geen aanvullende codes subtraject immunotherapie wordt 42 dagen na laatste toediening gesloten, Daarna gaan de algemene regels gelden, dus 1 x per 365 dagen traject sluiten (vanaf dagen )

91 Casus 2 Man van 40 ingestuurd met leucocytose Open van een zorgtraject (subtraject), diagnose analyse afwijkende diagnostische test (DOT ) (of iets anders totdat diagnose vaststaat) Alle verrichtingen, bijvoorbeeld polibezoeken, lab, beenmerg, worden daaraan verbonden. Diagnose CML wordt gesteld, start hydrea

92 Casus 2, M40 jr, leucocytose, CML, hydrea Indien diagnose gesteld is: Initiële diagnose veranderen van (11-)002 in (11-)771 Bij start hydrea (face to face contact) begeleidingscode chemotherapie bij gemetastaseerde tumoren (039892) Hierdoor subtraject dag tevoren afgesloten = zorgtraject: diagnostisch zwaar / therapeutisch licht

93 Casus 2, M40 jr, leucocytose, CML, hydrea Na 4 weken hydrea stop, start imatinib Bij start imatinib (face to face contact) begeleidingscode immunotherapie (039896) Hierdoor subtraject dag tevoren afgesloten = zorgtraject: begeleiden met orale chemotherapie bij gemetastaseerde tumoren, niet-klinisch Bij elk face to face contact begeleidingscode immunotherapie Subtraject wordt na 42 dagen gesloten en nieuw subtraject wordt geopend, welke weer gesloten wordt 42 dagen na eerste begeleidingscode in dit subtraject = zorgtraject: begeleiden met immunotherapie bij tumoren, niet-klinisch

94 Casus 3 Patiënt 63 jaar CLL, behandelindicatie Behandelplan: 6 x R-FC (Rituximab op dag 1, Fludara en cyclofosfamide oraal op dag 2,3 en 4) Interval 4 weken. Wat moet er worden vastgelegd en wat gaat er als het goed is aan zorgproducten komen?

95 Casus 3, 63, CLL, behandelindicatie Dag 1 is eerste dag kuur Dag -14 1ste consult, in traject o.a. 2 polibezoeken, uitgebreid lab, beenmergonderzoek Diagnose (757) zorgtype 11 (Regulier) Verrichtingencodes beenmergonderzoek

96 Casus 3, 63, CLL, behandelindicatie Dag 1: 1ste R-FC kuur: Rituximab iv Verstrekkingscode toediening immunotherapie (039146) Hierdoor subtraject dag tevoren afgesloten 1 e zorgtraject: diagnostisch zwaar / therapeutisch licht Door code vanaf nu ook de speciale afsluitregels van de medicinale oncologie

97 Casus 3, 63, CLL, behandelindicatie, Rituximab Dag 2: Start oraal fludara en cyclofosfamide (thuis) Er is geen code voor intraveneus immunotherapie in combinatie met oraal chemotherapie Begeleidingscode chemotherapie wordt bij Immunotherapie iv niet afgelezen. Leidt niet tot apart zorgtraject. (grouper geeft voorkeur aan verstrekkingscodes boven begeleidingscodes)

98 63, CLL, behandelindicatie, Rituximab, orale chemotherapie Dag 29: 2de R-FC kuur Verstrekkingscode toediening immunotherapie (039146) Hierdoor subtraject dag tevoren afgesloten (zorgtype 21) = zorgtraject: toediening immunotherapie via infuus / injectie niet klinisch (gelijktijdig geven van orale chemotherapie is dus niet in de DOT terug te vinden)

99 Casus 3, 63, CLL, behandelindicatie, Rituximab, orale chemotherapie In totaal 6 R-FC kuur = 6 x zorgtraject toediening immunotherapie via infuus / injectie niet klinisch laatste subtraject immunotherapie wordt 42 dagen na laatste toediening gesloten, Daarna gaan de algemene regels gelden, dus 1 x per 365 dagen traject sluiten (vanaf dagen )

100 Casus 3, 63, CLL, behandelindicatie, Rituximab, orale chemotherapie Na einde therapie complete remissie. Poliklinische controle 1 x 3 maanden. Na 365 dagen wordt DOT gesloten: poli 3-4 Kort nadien icva met ernstige restafwijkingen.

101 Casus 3, 63, CLL, behandelindicatie, Rituximab, orale chemotherapie, complete remissie Na 6 maanden recidief CLL, gezien kliniek geen verdere behandeling alleen transfusies Begeleidingscode: begeleiding oncologie patiënt tijdens supportive care (039928). Gedurende looptijd DOT (1 jaar) 6 x transfusie Zorgtraject: supportive care / palliatieve zorg, dag > 2, klinisch cumulatief middel

102 Praktijkvoorbeelden DOT Deel 2 Niet-maligne hematologie Marten Nijziel

103 Casus 4 Man, 60 jaar, ziekte van von Willebrand, geregistreerd HBC - jaarlijks controle - op indicatie stollingsfactoren Wat moet er worden vastgelegd en wat gaat er als het goed is aan zorgproducten komen?

104 Casus 4, M, 60 Von Willebrand, HBC, jaarlijkse co, stollingsfactoren op indicatie Hoe te coderen? Diagnose: 742 Zorgtype: 11 Verstrekkingencode: geen zolang geen stollingsfactoren

105 Casus 4, M, 60 Von Willebrand, HBC, jaarlijkse co, stollingsfactoren op indicatie Electieve ingreep: Coloscopie met poliepectomie Eenmalig Haemate P Verstrekkingen?

106 Casus 4, M, 60 Von Willebrand, HBC, jaarlijkse co, stollingsfactoren op indicatie 2 dagen nadien: Opname MDL: rectaal bloedverlies, Hb 4.0 icc hematologie: stollingsfactoren? 5 dagen Haemate P 2 dd 2000 E (5 x 4000 /dag) Vragen: is opname voor interne slimmer? Verstrekkingen? Alle kosten vergoed?

107 Casus 4, M, 60 Von Willebrand, HBC, jaarlijkse co, stollingsfactoren op indicatie 5 weken later: Liesbreukoperatie Opname chirurg icc hematologie: stollingsfactoren 8 dagen Haemate P poliklinisch slimmer? ICC subtraject zorgtype 13 wordt ook licht ambulant product, maakt niet uit Alle kosten vergoed? Stollingsfactoren wel indien Add-on wordt gedeclareerd

108 Casus 4, M, 60 Von Willebrand, HBC, jaarlijkse co, stollingsfactoren op indicatie 3 maanden later: artrose L heup: heupvervanging opname orthopeed icc hematologie: stollingsfactoren 8 dagen Haemate P poliklinisch slimmer? ICC subtraject zorgtype 13 wordt ook licht ambulant product, maakt dus niet uit alle kosten vergoed? Stollingsfactoren wel, indien add on wordt gedeclareerd

109 Casus 5 Vrouw, 61 jaar, analyse trombopenie Wat moet er worden vastgelegd en wat gaat er als het goed is aan zorgproducten komen?

110 Casus 5, V, 61, analyse trombopenie Hoe te coderen? Diagnosecode: 002 (analyse afwijkende diagnostische test) Zorgtype 11 Verrichtingen: geen

111 Casus 5, V, 61, analyse trombopenie, ITP Diagnostiek V, 61, analyse trombopenie Beenmerg: toename megakaryocyten Diagnose: ITP

112 Casus 5, V, 61, analyse trombopenie Hoe te handelen? Omzetten: 002 naar 721 Start Prednison 1 mg/kg Verrichtingen: begeleiding immunotherapie? Voor niet oncologische diagnosen wordt begeleiding en verstrekking immunotherapie gelijk behandeld Indien immunotherapie: ZP spec. tarief 292,42 Indien geen immunotherapie ZP >4 polibezoeken: spec. tarief 300,71 Indien geen immunotherapie ZP polibezoeken: spec. tarief 190,80

113 Casus 5, V, 61, analyse trombopenie, ITP Geen respons prednison HOVON 64: Rituximab monotherapie verrichtingen: begeleiding immunotherapie echter: geen geregistreerde indicatie, maar research hoe te handelen? Verstrekking immunotherapie vastleggen (en dit is ook correct) maar add on zal niet worden vergoed. ZH moet zelf bij add on aangeven of dit cf. indicatielijst is verstrekt. Als ziekenhuis dit aangeeft als cf indicatie ligt risico dus bij ziekenhuis. Materiele controle achteraf door verzekeraar is mogelijk

114 Casus 5, V, 61, analyse trombopenie, ITP, geen respons prednison Geen respons Rituximab Splenectomie na IVIG 1 g/kg gedurende 2 dagen Verrichtingen: Miltextirpatie ZA Verstrekkingen: verstrekking immunotherapie Hoe te coderen? Parallelle DOT producten mogelijk voor interne en heelkunde? Vaccinaties? Deze worden door verzekeraar separaat vergoed

115 Conclusies

116 Praktijkvoorbeelden DOT Deel 2 Knelpunten SCT, Erasmus MC Jan Cornelissen

117 DOT knelpunten registratie rondom stamceltransplantaties

118 Inhoud Inleiding Casuïstiek voorbeelden

119 Inleiding Sinds de invoering van DOT onderscheid in 4 type transplantaties wat tot uiting komt in verschillende DOT-zorgproducten: Autoloog Allogeen MUD Allogeen MRD Allogeen CB Ieder type transplantatie kent drie fasen: Voortraject (selectie/search) Transplantatietraject Nazorg

120 Inleiding II Praktijk vs Wet en regelgeving: Veel vragen en onduidelijkheid rondom de registratie van stamceltransplantatie patiënten. Toepasbaarheid wet en regelgeving weerbarstig Acht Casuïstiek voorbeelden

121 Casuïstiek 1 Sib-typeringen, maar geen identieke match Situatie: Er worden sib-typeringen gedaan, maar er is geen identieke match. Er is geen sprake van een (potentiele) donor. Knelpunt: Omdat het voortraject op naam van de daadwerkelijke donor geregistreerd moet worden, maar omdat er geen identieke match is en dus geen donor, kan het voortraject niet worden geregistreerd. -> In de praktijk betekent dit dat er wel labonderzoeken worden geregistreerd op naam van de siblings, maar geen DOT is aangemaakt. We hebben te maken met zwevende verrichtingen die we niet kunnen declareren. Oplossing/Aanpak: Er worden retrospectief DOT s geopend door uitvalmedewerkers, zodat de zwevende verrichtingen verdwijnen. De DOT kan echter niet worden gedeclareerd, omdat de DOT geen typerende verrichtingen bevat. De gemaakte kosten worden toegerekend aan de verrichtingen (DOT s) van de donoren die wel valide zijn.

122 Casuïstiek 2 MUD Search, geschikte donor en doneert, maar geeft later nogmaals stamcellen Situatie: MUD search gestart. Er is een geschikte donor gevonden. Voortraject, transplantatietraject en nazorgtraject wordt geregistreerd. Patiënt heeft later weer een hertransplantatie / boost nodig. Diezelfde donor wil opnieuw donoren. Knelpunt: Mag opnieuw een voortraject worden geregistreerd met zowel de verrichting selectie/search als afname, óf alleen de afname verrichting? Oplossing/Aanpak: Omdat de selectie/search in een eerder traject al is geregistreerd en gedeclareerd, wordt in het geval van een hertransplantatie van dezelfde donor niet opnieuw de selectie/search geregistreerd, maar alleen de afname verrichting.

123 Casuïstiek 3 Knelpunt: Sib-typering vindt elders plaats, indicatiebespreking in het ErasmusMC Situatie: De indicatiebespreking is de trigger om het voortraject te openen. Echter, de sib-typeringen vinden plaats bij een algemeen ziekenhuis, en de indicatiebespreking in het Erasmus MC. Blijkt dan dat transplantatie niet doorgaat. Knelpunt: Wel of niet openen van een voortraject, aangezien indicatiebespreking wel heeft plaatsgevonden, maar niet de sib-typeringen Oplossing/Aanpak: De indicatiebespreking is de trigger om een DOT-voortraject te openen. Dus ook in dit geval.

124 Casuïstiek 4 Stamcelboost na transplantatie Situatie: Patiënt is getransplanteerd; is er een voortraject, transplantatietraject en een nazorgtraject geregistreerd. Normaliter staat een nazorgtraject 365 dagen open, maar ongeveer drie maanden na openen van het nazorgtraject wordt een stamcelboost gegeven. Knelpunt: Moet voor de stamcelboost opnieuw een transplantatietraject worden geopend en aansluitend weer een nazorgtraject? Hoe vervalt dan de eerste nazorg? Oplossing/Aanpak: Voor een boost wordt geen nieuw DOT-voortraject geopend. Wel een nieuwe DOT-transplantatietraject en een nieuwe DOT-nazorg. De voorgaande DOTnazorg wordt verwijderd.

125 Casuïstiek 5 Van Autoloog naar Allogeen Situatie: Patiënt wordt autoloog getransplanteerd (met voortraject, transplantatietraject en nazorgtraject). Tijdens het nazorgtraject die normaliter 365 openstaat, wordt besloten allogeen te transplanteren. Tijdens de nazorgperiode van het autologe traject wordt opnieuw een voortraject, transplantatietraject aansluitend hierop nazorgtraject allogeen geopend. Knelpunt: Nazorg staat vaak geen 365 dagen open. Soms twee nazorgtrajecten binnen 365 dagen. Oplossing/Aanpak: Geen verdere oplossing. Eerste nazorgtraject is korter dan 365 dagen, en soms sprake van twee nazorgtrajecten (Autoloog en Allogeen)

126 Casuïstiek 6 SIB typeringen, identieke match, maar transplantatie gaat niet door Situatie: Er worden sibs getypeerd, één blijkt identiek. Voordat de (potentiele) donor wordt opgeroepen naar de poli blijkt transplantatie geen doorgang te vinden. Knelpunt: Indicatiebespreking heeft plaatsgevonden, maar mag überhaupt een voortraject worden geregistreerd? Oplossing/Aanpak: De indicatiebespreking is de trigger om een DOT-voortraject te openen. Dus ook in dit geval. De zorgactiviteit selectie/search wordt geregistreerd

127 Casuïstiek 7 Knelpunt: SIB typeringen, identieke match, maar transplantatie gaat niet door Situatie: er worden 5 sibs getypeerd, 3 blijken identiek. Voordat de potentiele donor wordt opgeroepen naar de poli blijkt transplantatie geen doorgang te vinden. Knelpunt: Voortraject dient op naam van de donor te worden geregistreerd. Echter, donor is niet op de poli geweest. Onduidelijk welk patiëntnummer gekozen moet worden voor de registratie van het DOT-voortraject Oplossing/Aanpak: één van de drie donoren wordt (random) gekozen en op zijn/haar naam wordt de DOT voortraject + zorgactiviteit Selectie/search geregistreerd.

128 Casuïstiek 8 Chemo voorafgaand aan transplantatie, of tijdens nazorgtraject Situatie: Patiënt krijgt chemo voorafgaand aan transplantatie of tijdens nazorgtraject. Voor de chemo wordt een parallel chemo subtraject geopend. Knelpunt: De opnames/dagverplegingen in verband met chemo moeten in welk traject; chemo of stamcel? Oplossing/Aanpak :In het Erasmus MC worden de eventuele opnames/dagverplegingen i.v.m de chemo opgenomen in het profiel van de stamceltransplantatie, en niet van de chemo. Dit omdat in de praktijk de opname niet te differentiëren is op chemo- of stamcelopname.

129 Tips en tricks Deel 3 Ontwikkelingen in 2015 Bespreekpunten DBCO

130 Huidige situatie: Indicatielijst Nza Veranderingen in registratie van addons in 2015 (evt 2016) Ziekenhuis vinkt aan vlgs indicatielijst bij verstrekking Verzekeraar controleert achteraf en ziekenhuis moet in dossier rechtmatigheid aantonen Vanaf 2015: Indicatielijst wordt herzien door VWS; deze sluit NIET aan bij DOT systematiek Per verstrekking moet arts precieze indicatie aangeven Indien geen indicatie, geen vergoeding

131 Vergelijking honorariumtarieven in maligne boom Paren teraal Oraal looptijd Acute Leukemie X : 1866,40 Acute Leukemie X : 306,93 Niet-klinisch Klinisch Gemetastaseerd X kuur : 53, : 313,15 Gemetastaseerd X : 91, : 391,96 Nietgemetastaseerd Chemoimmunotherapie Chemoimmunotherapie X kuur : 53, : 226,05 X kuur : 169, : 405,57 X : 188, : 504,43 Immunotherapie X kuur : 62, : 304,86 Immunotherapie X : 87, : 423,07

132 Openstaande punten DOT hematologie (1) Onderstaande diagnosen moeten afleiden naar hemato-oncologische boom gaan nu nog naar niet oncologische boom 763 Myelodyplasie overige nno 772 Polycytemia vera, essentiële trombocytose 774 Myelofibrose 779 Overige myeloproliferatieve aandoeningen nno Chemo-immunotherapie bij niet oncologische diagnosen heeft afwijkende looptijd: begeleiding bij orale chemo immuno, looptijd 1 jaar verstrekking chemo immuno per infuus of injectie, looptijd 1 jaar Ontbreken verstrekkings/begeleidingscodes bij behandeling met stollingsfactoren Aanpassen afsluitregels acute leukemie

133 Openstaande punten DOT hematologie (2)

134 Afsluiting