Brand in de Kerkstraat in Veendam

Transcriptie

1 Brand in de Kerkstraat in Veendam Onderzoek naar het brandweeroptreden Arbeidsinspectie Inspectie Openbare Orde en veiligheid juni 2010

2

3 Voorwoord In de vroege ochtend van maandag 8 maart 2010 komt bij de bestrijding van een brand in Veendam een brandweerman om het leven bij de uitoefening van taken. Een tweede brandweerman raakt hierbij gewond. Deze gebeurtenis is de reden voor onderzoek dat de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid en de Arbeidsinspectie samen hebben uitgevoerd. De inspecties zijn ieder vanuit een eigen wettelijke taak betrokken bij dit onderzoek. Naast dit rapport heeft de invulling van de eigen taak van de Arbeidsinspectie geleid tot een apart opgeleverd ongevalsrapport. De rapportage die nu voor u ligt komt voort uit een gedeelde motivatie van de inspecties om uit dergelijke droevige gebeurtenissen lessen te trekken die, op termijn, moeten leiden tot terugdringen van de kans op herhaling. Een zo veilig mogelijke werkomgeving, een goede opleiding en daarop aansluitende oefenvaardigheid zijn onderwerpen die in de onderzoeken van de inspecties belangrijk zijn. Dit onderzoek richt zich in de eerste plaats op de feiten en omstandigheden tijdens het ongeval. Hiervoor is een minutieuze reconstructie gemaakt van de gebeurtenissen in die nacht. In de tweede plaats wordt de scholing, oefening, en algemene voorbereiding op de gevaren van instorting behandeld. De analyse leidt tot een aantal aanbevelingen die, naar mening van de inspecties, een andere benaderingswijze van dit soort incidenten rechtvaardigt. De inspectie Openbare Orde en Veiligheid en de Arbeidsinspectie zijn van mening dat met dit ongevalsonderzoek een bijdrage wordt geleverd die de veiligheid tijdens de taakuitoefening van het brandweerpersoneel kan vergroten. Manager Inspecties Arbeidsinspectie Noord M.B. Berndsen Hoofd Inspectie Openbare Orde en Veiligheid J.G. Bos 5

4 Onze missie De Inspectie OOV levert een bijdrage aan de veiligheid van de samenleving. Zij oefent daartoe toezicht uit op besturen en organisaties die verantwoordelijk zijn voor de openbare orde en veiligheid en stelt hen daarmee in staat de veiligheid te verbeteren. De Inspectie OOV houdt, onder de verantwoordelijkheid van de ministers van BZK en van Justitie, toezicht op de kwaliteit van de taakuitvoering van zowel de verantwoordelijke bestuursorganen als de operationele diensten die op de verschillende onderdelen van het OOV-terrein actief zijn (politie, brandweer, GHOR). De Inspectie OOV laat zich leiden door enerzijds de inschatting van maatschappelijke veiligheidsrisico s en anderzijds door de vraag waar zij met haar toezicht maximaal kan bijdragen aan het realiseren van beoogde beleidseffecten. In haar werkplannen, jaarverslagen en rapportages worden de gemaakte keuzes en gevolgde werkwijzen verantwoord. Het oordeel van de Inspectie OOV komt onafhankelijk tot stand. De Inspectie OOV draagt haar bevindingen actief uit. Zij geeft daarmee de ministers en de onder toezicht staande organisaties inzicht in hun bijdragen aan de kwaliteit van het veiligheidsniveau en de praktische uitwerking van het gevoerde beleid. De Inspectie OOV beoogt daarmee bij betrokkenen een oriëntatie op permanente aandacht voor verbetering tot stand te brengen. De Inspectie OOV zoekt actief samenwerking met andere partijen van beleid, uitvoering en toezicht, zowel op het OOV-domein als op aanverwante terreinen. De Inspectie OOV weet wat er leeft en toetst of het werkt. 6

5 Inhoud Voorwoord 5 1 Inleiding Aanleiding van het onderzoek Context van het onderzoek Onderzoeksdoelstelling Het onderzoek en de rapportage Uitvoering van het onderzoek 11 2 Organisatie van de brandweerzorg in Veendam Brandweer Veendam Brandweer in de regio Groningen Opleiden en oefenen van de brandweer in Veendam Risico Inventarisatie & Evaluatie (RI&E) 20 3 Reconstructie van de brand bij Scheer en Foppen op 8 maart Inleiding Eerste melding en uitruk brandweer Veendam Ter plaatse melding en nader bericht Opschaling grote brand Het ongeval en nadere opschaling Vervolg brandbestrijding en voorbereiding aflossing 39 4 Analyse, conclusies en aanbevelingen Analyse Conclusies Aanbevelingen 50 Bijlagen I Lijst van gebruikte afkortingen 55 II Tijdlijn van de reconstructie van het incident 56 III Lijst met geraadpleegde documenten 58 IV Lijst met geïnterviewden 60 V Overzicht van betrokken voertuigen en functionarissen 61 7

6 8 1

7 Inleiding 1.1 Aanleiding van het onderzoek In de ochtend van maandag 8 maart 2010 om 03:16 uur wordt de gemeentelijke brandweer Veendam gealarmeerd voor een brand in het filiaal van Scheer en Foppen in de Kerkstraat te Veendam. Bij aankomst van de brandweer blijkt de brand uitslaand te zijn in het magazijn van de winkel en de bevelvoerder kiest de buitenaanval ter bestrijding van de brand. Hij schaalt op naar grote brand. Een kwartier na aankomst van de brandweer valt de topgevel van een buitenmuur van het magazijn om waardoor een brandweerman om het leven komt en een andere gewond raakt. Op basis van de wettelijke taak in artikel 19, lid 1b van de Brandweerwet 1985 stelt de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid (Inspectie OOV) een incidentonderzoek in. Op basis van de wettelijke taak uit de Arbeidsomstandighedenwet stelt de Arbeidsinspectie (AI) een onderzoek in naar de oorzaken van dit ernstige arbeidsongeval. 9

8 1.2 Context van het onderzoek De laatste zes jaren is er toenemende aandacht binnen het brandweerveld voor de veiligheid van brandweermensen binnen het repressief optreden en voor het vermogen van de brandweer om te leren van lessen uit eerdere ongevallen met brandweerlieden. Drie eerdere rapporten van de Inspectie OOV: Brand in de Koningkerk te Haarlem 1, Vakbekwaamheid Brandweer 2 en Veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel 3, hebben daarbij een rol gespeeld. Ook de rapportages van de Onderzoeksraad voor Veiligheid 4 en de commissie Helsloot 5 over de brand in de scheepsloods bij De Punt, bevatten aanbevelingen voor de veiligheid bij het repressief optreden en het lerend vermogen van de brandweer. De brancheorganisatie Nederlandse Vereniging voor Brandweer en Rampenbestrijding (NVBR) heeft in haar programma Lerend Vermogen Brandweer doelstellingen geformuleerd om aan deze aanbevelingen tegemoet te komen. 1.3 Onderzoeksdoelstelling De centrale vragen in het onderzoek naar de brand bij Scheer en Foppen in Veendam waren: 1 Hoe kon het gebeuren dat een brandweerman is omgekomen en een andere brandweerman gewond is geraakt tijdens het bestrijden van de brand in Veendam op 8 maart 2010? 2 Welke rol heeft risicobewustzijn gespeeld bij de wijze (op zowel leidinggevend als uitvoerend niveau) waarop men bij de bestrijding van de brand te werk is gegaan? Uit deze vragen komen de volgende deelvragen voort: a Wat was het verloop van de gebeurtenissen tijdens de desbetreffende brand? b Wat waren de oorzaken van het instorten van de muur? c Welke relatie was er tussen de aanwezigheid van de brandweermensen bij de muur en het instorten daarvan? d Op welke manier is risicobewustzijn in het algemeen en het gevaar van instorten of bezwijken van muren in het bijzonder in de les- en leerstof aan de orde geweest? e Op welke manier is risicobewustzijn in het algemeen en het risico van instorten of bezwijken van muren in het bijzonder in de oefeningen van de brandweer Veendam aan de orde geweest? f In welke mate heeft het personeel van de brandweer Veendam het risico op het instorten of bezwijken van muren al eerder onderkend en welke maatregelen zijn genomen om dit risico te verkleinen? 1 Inspectie OOV, maart Inspectie OOV, september Inspectie OOV, december Brand, De Punt, Onderzoeksraad voor Veiligheid, oktober Verkennend onderzoek brand De Punt, commissie Helsloot, april

9 1.4 Het onderzoek en de rapportage Het onderzoek valt uiteen in drie delen: 1 De beschrijving van de brandweerzorg in Veendam en (voor zover relevant) de regio Groningen; 2 De reconstructie van het brandweeroptreden; 3 De samenvattende analyse en conclusies. De rapportage is een co-productie van de Inspectie OOV en de Arbeidsinspectie die onderzoek heeft gedaan naar het arbeidsongeval dat respectievelijk de dood en verwondingen van twee brandweermannen tot gevolg hadden. De Arbeidsinspectie heeft hiernaast nog een formeel ongevalsrapport opgemaakt. Waar in de tekst van dit rapport wordt gesproken over de Inspecties worden dan ook de Arbeidsinspectie en de Inspectie OOV bedoeld. 1.5 Uitvoering van het onderzoek De Inspectie OOV en de Arbeidsinspectie hebben dit onderzoek grotendeels gezamenlijk uitgevoerd. Bijzondere aandacht is daarbij besteed aan het zo beperkt mogelijk belasten van de betrokkenen. Voor de reconstructie van het brandweeroptreden en voor het beschrijven van de organisatie van de brandweerzorg in Veendam en (voor zover relevant) in de regio Groningen is gebruik gemaakt van een groot aantal bestanden en documenten dat ter beschikking is gesteld door de regionale brandweer Groningen, zie bijlage III. Daarnaast zijn elf interviews gehouden met de betrokkenen bij het brandweeroptreden en rondom het incident, zie bijlage IV. De Arbeidsinspectie en de Inspectie OOV hebben een gezamenlijk feitenoverzicht gemaakt dat als uitgangspunt functioneert voor zowel het ongevalsrapport 6 van de AI als voor dit gezamenlijke rapport. 6 Dit rapport is niet openbaar en uitsluitend aan de direct betrokkenen overhandigd. 11

10 12 2

11 Organisatie van de brandweerzorg in Veendam 2.1 Brandweer Veendam De brandweer in Veendam is georganiseerd in een samenwerkingsverband van de gemeenten Menterwolde, Pekela en Veendam (MPV). Dit samenwerkingsverband staat onder leiding van een intergemeentelijke commandant brandweer. Daarnaast zijn binnen dit samenwerkingsverband drie (gemeentelijke) postcommandanten actief die elk een aandachtsgebied voor het samenwerkingsverband aansturen. Deze vier personen zijn allen beroepsfunctionarissen en formeel in dienst van de gemeente Veendam. De functie van commandant van het samenwerkingsverband is op het moment van het ongeval vacant en wordt waargenomen door de postcommandant van de gemeente Pekela die tevens afdelingshoofd Operationele Voorbereiding van het samenwerkingsverband is. De postcommandant Veendam is daarnaast afdelingshoofd Materiële Zaken van het samenwerkingsverband. 13

12 In Veendam bestaat de brandweer uit drie blusploegen van elk 10 à 11 personen. Elke blusploeg staat onder leiding van een ploegchef. In een blusploeg zijn daarnaast meerdere opgeleide bevelvoerders aanwezig die bij toerbeurt de functie van bevelvoerder van dienst (BvD) vervullen. De standaard -uitruksterkte (bij gebouwenbranden) van de brandweer Veendam bestaat uit een tankautospuit (TS) en een hoogwerker (HW). Daarnaast beschikt het korps over een tweede TS en enkele regionale voertuigen die in Veendam zijn ondergebracht. Dit is onder meer een haakarmvoertuig met diverse bakken, waaronder een dompelpomp en een slangenbak met drie kilometer slangen. Bij een alarmering gaan de vrijwilligers van de dienstdoende ploeg naar de brandweerkazerne vanwaar uitgerukt wordt. De bevelvoerder van dienst verdeelt de taken en neemt de operationele leiding van de uitrukkende voertuigen op zich. Dit blijft hij houden tot een officier van dienst (OvD) dat, eventueel, van hem overneemt. De brandweer Veendam rukt gemiddeld 140 maal per jaar uit Brandweer in de regio Groningen De brandweerkorpsen in de provincie Groningen zijn verdeeld over 40 brandweerposten. De brandweer in Groningen is niet geregionaliseerd, maar de provincie is verdeeld in vier rayons. Het samenwerkingsverband MPV maakt deel uit van het rayon Oost 8. In Groningen vallen de rayons samen met de OvD-gebieden. De OvD komt ter plaatse vanaf het niveau van middelbrand, maar kan, op basis van eigen inschatting, ook bij een kleine brand met een slachtoffer ter plaatse komen, of op verzoek van een bevelvoerder. Vanaf het niveau grote brand komt een Regionaal Officier Gevaarlijke Stoffen (ROGS) ter plaatse. Deze piketfunctie is beschikbaar voor de hele regio. De ROGS kan ter plaatse (naar behoefte) ook de functie van Hoofdofficier van Dienst (HOvD) vervullen. 2.3 Opleiden en oefenen van de brandweer in Veendam De brandweer Veendam leidt het brandweerpersoneel op om hen de vaardigheden te laten verkrijgen die nodig zijn voor het repressief optreden en oefent het personeel om die vaardigheden op peil te houden. 7 Bron: Risico Inventarisatie en -Evaluatie MPV Bron: 14

13 2.3.1 Opleiden De brandweer Veendam leidt het personeel op aan de hand van de opleidingsvereisten van het Besluit brandweerpersoneel 9. Daarin is per brandweerrang vastgelegd welke opleiding(en) men gevolgd moet hebben om voor de betreffende rang in aanmerking te komen. Het Nederlands Bureau Brandweerexamens (NBBe) sluit de opleidingen met een examen af. De manschappen en bevelvoerders in Veendam voldoen aan de landelijke eisen die zijn vastgelegd in het Besluit Brandweerpersoneel. Dit besluit, waarin een aantal elementen van de kwaliteit van het brandweerpersoneel is geregeld wordt, naar verwachting, binnenkort vervangen door het Besluit personeel veiligheidsregio s en de daarbij horende Regeling personeel veiligheidsregio s. Dit hangt samen met de inwerkingtreding van de Wet Veiligheidsregio s per 1 oktober Het Besluit personeel veiligheidsregio s is een functiegericht besluit, in tegenstelling tot het Besluit brandweerpersoneel dat een rangsgericht besluit is. Les- en leerstof met betrekking tot instortingen Om brandweermensen op te leiden maakt men in Groningen gebruik van de les- en leerstof die daarvoor door het Nederlands Instituut Fysieke Veiligheid 10 (NIFV) wordt aangeboden. Dit is een gebruikelijke situatie in Nederland. De les- en leerstof bestond tot voor kort uit (een aantal) modules voor de brandweerrangen brandwacht, brandwacht 1 e klas, hoofdbrandwacht, onderbrandmeester en brandmeester. In 2009 is de gehele les- en leerstof herzien als voorbereiding op het functiegerichte opleiden conform het Besluit personeel veiligheidsregio s. Deze les- en leerstof bestaat nu uit (een aantal) modules voor de functies Manschap a, Manschap b, Bevelvoerder en Voertuigbediener. De regionale brandweeropleidingsinstituten maken deels nog gebruik van de oude les- en leerstof en deels al van de nieuwe stof, anticiperend op de inwerkingtreding van het Besluit personeel veiligheidsregio s. In de oude lesstof wordt slechts in twee modules de gevaren van instortingen benoemd. Dit gebeurt in de module Brandwacht Repressie en in de module Onderbrandmeester Repressie. In de module Brandwacht Repressie staan de gevaren bij repressief optreden in hoofdstuk 6 opgesomd. Bij instortingsgevaar staan de verschijnselen benoemd waaraan instortingsgevaar te herkennen is. Daar staat ook dat men minstens zo ver van het gebouw moet blijven als de muren hoog zijn. In de module Onderbrandmeester Repressie staat in hoofdstuk 6 het gedrag van bouwconstructies bij brand beschreven. Naast de oorzaken voor het begeven van muren en wanden wordt over het gedrag van muren en wandconstructies gesteld dat buitenmuren 9 Algemene Maatregel van Bestuur van 3 mei 1991, stb., houdende regels betreffende de aanstelling en bevordering, de rangen en de keuring en de controle op lichamelijke en geestelijke geschiktheid van het brandweerpersoneel 10 Voorheen het Nederlands Instituut voor Brandweerzorg en Rampenbestrijding (Nibra) 15

14 meestal naar buiten toe instorten en dat de instortingsschaduw ongeveer eenderde tot de helft van de hoogte van de muur bedraagt. Het Nederlands Instituut Brandweer en Rampenbestrijding (het latere NIFV) heeft in 2005 in opdracht van het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties een bijscholingscursus voor bevelvoerders Veilig repressief optreden uitgebracht. Aanleiding daarvoor vormden twee rapporten van de Inspectie OOV, Vakbekwaamheid brandweer en Veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel. Deze rapporten wezen op de noodzaak van het bijscholen van brandweermensen in het algemeen en op de belangrijke rol die de bevelvoerder heeft in het veilig repressief optreden. Een belangrijk uitgangspunt in de bijscholingscursus is dat er nooit meer risico s genomen moeten worden dan het doel van de inzet rechtvaardigt. In de lesstof 11 wordt, ruimer dan in de normale modulen, stilgestaan bij de oorzaken en de manieren van instorten van muren, de indicatoren die op mogelijk instortingsgevaar wijzen en een veilige afstand van 1,5 maal de hoogte van de muur. Daarnaast wordt gewezen op de gevaren van losstaande of scheefstaande muren, het aantasten van de stabiliteit van een bouwconstructie door het losraken, beschadigen of verdwijnen van de dakconstructie. Dit zijn verschijnselen die ook bij deze brand een rol hebben gespeeld en dus op een mogelijk gevaar van instorting wezen. Ook het ontbreken van de (weggebrande of ingestorte) kapconstructie, gaten in het dak of kapconstructie en horizontale scheurvorming worden als indicatoren benoemd voor instortingsgevaar. Daarbij wordt vermeld dat muren geheel of gedeeltelijk naar buiten vallen. De lesstof van deze cursus heeft als voorbeeld gediend voor de delen over veilig repressief optreden in de in 2009 verschenen nieuwe les- en leerstof voor bevelvoerders. De regionale brandweer Groningen meldt dat alle bevelvoerders in 2007 hebben deelgenomen aan de bijscholing Veilig Repressief Optreden 12 zodat deze kennis bekend verondersteld mag worden. De nieuwe lesstof (2009) spreekt op manschapniveau in de module Manschap a Brandbestrijding onder andere over de gevaren van instortingen van muren. De stof benoemt afspringend pleisterwerk, scheurvorming (vooral horizontale scheuren) en doorzakken van de ondersteunende constructie als indicatoren die op instortingsrisico s wijzen. De lesstof stelt dat men zo ver van een gebouw moet blijven als de muren hoog zijn. De module Manschap a Persoonlijke bescherming haalt in de inleiding de brand in de Koningkerk te Haarlem aan, maar spreekt verder niet over de gevaren van het instorten van muren. Op het bevelvoerderniveau spreekt de nieuwe les- en leerstof in de module Bevelvoerder Brandbestrijding op verschillende plaatsen over de risico s en gevaren van het instorten van muren: 11 Veilig repressief optreden, Bijscholing van bevelvoerders, Nibra 2005, pag. 56 t/m Actualisering en prioritering maatregelen n.a.v. warme RI&E, Regionale Brandweer Groningen, 6 november

15 In deel A, hoofdstuk 5, onder 4.2 is in de lesstof sprake van manieren van instorten van muren, indicatoren van het instortingsgevaar en een veiligheidsafstand van 1,5 maal de hoogte van de muur. In deel C, hoofdstuk 3, onder 3 wordt het gedrag van muren en wandconstructies bij brand behandeld en de oorzaken van het bezwijken van een muur of wand. In deel D, hoofdstuk 12, onder 3 worden de gevaren bij nabluswerkzaamheden besproken. Daar staat dat het grootste gevaar bij brand in gebouwen het instortingsgevaar als gevolg van het verzwakken van constructiedelen is en Metselwerk kan als gevolg van de hitte losgeraakt zijn, waardoor hele delen los kunnen staan en zonder enig teken vooraf kunnen instorten. In deel D is hoofdstuk 13 gewijd aan Risico s van brandbestrijding. Daarin staat onder 1.1 over de risico s van blussing van buitenaf, dat dit tot een instorting kan leiden. De kant van de muur die wordt gekoeld gaat als gevolg van de koeling krimpen, terwijl de binnenkant als gevolg van de brand uitzet. Een muur die door de brand al ernstig verzwakt is, kan daardoor naar buiten toe omvallen. Het is dan ook beter om bij een blussing van buitenaf het water via ramen of gaten naar binnen te spuiten. In hetzelfde hoofdstuk, onder 2.3, staat over de veiligheidsmaatregelen bij het forceren van toegang: Vóór de toegang tot een gebouw of een ruimte te maken, moet er een complete risicoscan worden gemaakt, waarin zowel de constructieve aspecten als de kans op plotselinge branduitbreiding meegenomen worden. Het personeel van de brandweer Veendam is vrijwel uitsluitend opgeleid met behulp van de oude les- en leerstof. Inmiddels is de regionale brandweer Groningen gestart met opleiden volgens de nieuwe les- en leerstof. Men onderkent dat er de komende jaren nog een aanzienlijke inspanning verricht moet worden in omvangrijke bijscholingsprogramma s om de nieuwe inzichten hieruit ook te onderwijzen aan de mensen die volgens de oude leerstof zijn opgeleid. Analyse De Inspecties stellen vast dat in (vooral de oude maar ook de nieuwe) les- en leerstof geen eenduidigheid is in de standaard veiligheidsafstand die brandweermensen zouden moeten hanteren bij dreigende instortingen van buitenmuren. Daarnaast is sprake van een grote versnippering van aandacht voor risico s van instortingen in de les- en leerstof. De in de les- en leerstof benoemde indicatoren van instortingsgevaar kunnen de indruk wekken dat dreigende instortingen altijd vooraf te herkennen zijn. Dit is beslist niet altijd het geval. Slechts later in de stof staat dat muren ook zonder waarschuwing vooraf in kunnen storten. De Inspecties vragen zich af of de complete risicoscan die in de nieuwe lesstof wordt benoemd en waarin zowel de constructieve aspecten als de kans op plotselinge branduitbreiding meegenomen worden, wel een praktisch uitvoerbare optie is voor een bevelvoerder van een blusvoertuig. Deze heeft, tijdens de inzet, weinig tot geen zicht op de omvang van de feitelijke vuurbelasting waardoor de kans op plotselinge branduitbreiding niet adequaat in te schatten valt. 17

16 De bevelvoerder heeft van buitenaf maar een beperkt beeld van de (inpandige) constructie van het bouwwerk. Hierdoor is de invloed van de constructie op de ontwikkeling van het incident ook slechts zeer beperkt te voorspellen. Daarbij komt dat metselwerk als gevolg van de hitte los kan raken waardoor hele delen los kunnen staan en zonder enige waarschuwing kunnen instorten. De waarde van zo n scan is dan ook zeer beperkt. De Inspecties stellen vast dat de nieuwe les- en leerstof het plotseling zonder waarschuwing instorten van (delen van) buitenmuren vooral koppelt aan de nablusfase. Deze omstandigheid blijkt zich echter in de praktijk ook voor te doen in eerdere fasen van een brand Oefenen Het oefenen gebeurt in Veendam aan de hand van twee plannen. Ten eerste op basis van het Monodisciplinair Oefenbeleidsplan van de Regionale Brandweer Groningen 13. Dit plan schetst in grote lijnen de uitgangspunten voor het oefenen binnen de hele regio Groningen. In dit plan wordt de zogenaamde Groninger oefennorm geïntroduceerd die in de volgende paragraaf wordt beschreven. Ten tweede is er een Opleiding en Oefenbeleidsplan MPV Dit benoemt weliswaar de verbondenheid tussen het opleiden en oefenen, maar is toch vooral een op de Groninger oefennorm gebaseerde lokale uitwerking van het regionale oefenbeleidsplan. De Groninger oefennorm De Groninger oefennorm is een handreiking aan de lokale korpsen in de regio Groningen om de herziene Leidraad Oefenen op lokaal niveau te implementeren. De handreiking heeft tot doel om te komen tot een praktische invulling met minimale belasting en maximale kwaliteit. Het voornemen is dat alle korpsen in Groningen conform deze norm gaan werken binnen de planperiode van het Monodisciplinair Oefenbeleidsplan van de Regionale Brandweer Groningen. In MPV wordt, volgens het Opleiding en Oefenbeleidsplan brandweer MPV , al deels voldaan aan deze norm. Binnen de Groninger oefennorm worden de manschappen primair op lokaal niveau geoefend. De herziene Leidraad Oefenen gaat uit van een oefencyclus van 90 uren in maximaal 1,5 jaar. Deze wordt in Groningen toegepast in een driejaarlijks oefenrooster. Daartoe organiseren de korpsen per jaar 22 oefenavonden van 2 à 2,5 uur. Tijdens deze avonden vinden de elementaire oefeningen plaats waarbij een minimaal aanwezigheidspercentage van 75% geldt. Een overzicht van de geoefendheid van de brandweer Veendam over 2007 geeft aan dat 87% van het personeel van het korps hier ruimschoots aan voldoet. Naast deze oefenavonden organiseert de regionale brandweer Groningen twee regionale oefendagen van elk acht uren. Aanwezigheid is daarbij verplicht. 13 Vastgesteld door de Bestuurscommissie Regionale Brandweer & GHOR Groningen op Vastgesteld door het college van burgemeester en wethouders van Veendam in het tweede kwartaal

17 Bevelvoerders worden extra geoefend onder regionale regie. Zij nemen, naast de lokale oefenuren voor de elementaire oefeningen, ook deel aan twee regionale oefenavonden/- dagen. Daarnaast volgen zij, eens per vier jaar, een meerdaagse, realistische training op een oefencentrum. Binnen MPV oefenen de manschappen gemiddeld 62 uur per jaar en alle bevelvoerders nemen deel aan de regionale oefenavonden/-dagen. R&B-sessies De regionale oefenavonden/-dagen voor bevelvoerenden worden in Groningen R&Bsessies genoemd, omdat zij in het teken staan van Risicoherkenning en Bewustwording. Tijdens deze bijeenkomsten is bijvoorbeeld uitvoerig stil gestaan bij de aanbevelingen die de commissie Helsloot, naar aanleiding van de brand bij De Punt, heeft opgesteld over de inzetstrategie bij bedrijfspanden. Een ander behandeld onderwerp is de veiligheidsmaatregelen rondom treinincidenten. De risico s van instortingen zouden in 2010 op het programma komen en gekoppeld worden aan de inzetstrategie voor de brandweer bij bedrijfshallen. Kwaliteit van oefenen De brandweer Veendam registreert het aantal oefeningen dat het personeel bijwoont. Men verwacht van het personeel dat aan ten minste 75% van het aantal aangeboden oefenavonden wordt deelgenomen. De regionale oefendagen zijn verplicht. De kwaliteit van de uitvoering van oefeningen wordt beoordeeld en geregistreerd. Dit gebeurt bij de regionale oefeningen voor bevelvoerenden. Deze scoren daarbij een V (voldoende), A (aandachtspunt) of O (onvoldoende). Indien een O wordt gescoord, biedt de brandweer Veendam de betrokkene extra oefeningen aan om alsnog het vereiste niveau te kunnen behalen. Bij een A gebeurt dat (nog) niet. Het registreren van de kwaliteit van de oefeningen van manschappen vindt nog niet plaats. In het Opleiding en Oefenbeleidsplan brandweer MPV wordt wel gesproken om het registreren van de oefenkwaliteit stapsgewijs uit te breiden. In de regio Groningen worden binnenkort stappen gezet om te investeren in de kwaliteit van de lokale oefenleiders. Door gerichte aandacht op houding en gedrag tracht de regionale brandweer middels deze blijvend vakbekwame oefenleiders de totale kwaliteit van het oefenen in de regio op een hoger plan te brengen. Analyse De Inspecties stellen vast dat in de regio Groningen en in het samenwerkingsverband MPV een aantal stappen is gezet om de kwaliteit van het oefenen op het niveau van de herziene Leidraad Oefenen te brengen en dat ook te borgen. Dit zal in de nabije toekomst nog een verder vervolg krijgen. Het aantal oefenavonden is aan de lage kant maar blijkt, binnen de randvoorwaarden van de gehanteerde opkomstpercentages, voldoende te zijn om aan de herziene Leidraad Oefenen te voldoen. 19

18 In de regio Groningen wordt bewust aandacht besteed aan risicoherkenning en bewustwording. De beschikbare oefentijd maakt dat men niet alles direct en gelijktijdig aan de orde kan laten komen. Daardoor worden jaarlijks keuzes gemaakt in de te behandelen onderwerpen. Instortingsgevaar is nog niet aan de orde geweest. Het gevolg is dat de inhoud van de les- en leerstof de laatste informatie is dat men aangeboden heeft gekregen over dit specifieke gevaar. 2.4 Risico Inventarisatie & Evaluatie (RI&E) De Arbo-wet schrijft voor dat een organisatie een RI&E moet uitvoeren 15. Voor een brandweerorganisatie is deze te onderscheiden in een koude en een warme RI&E. De koude RI&E omvat de werkzaamheden die in niet-operationele omstandigheden worden uitgevoerd (in en om de kazerne en tijdens oefeningen). De warme RI&E omvat de werkzaamheden tijdens de operationele omstandigheden brandbestrijding en technische hulpverlening. De Regionale brandweer Groningen heeft in 2007 het initiatief genomen om een warme RI&E uit te voeren. Gericht op de operationele taakuitvoering van de brandweerkorpsen in de regio. De regio heeft de plannen van aanpak en de rapportages vervaardigd op basis van een regionaal format. Daarmee kregen de korpsen een maatwerkrapportage voor het eigen korps op basis van een uniforme regionale aanpak. Deze warme RI&E is opgezet en uitgevoerd aan de hand van de Leidraad Inventarisatie veiligheidsaspecten bij repressief optreden van de NVBR 16. De RI&E heeft geresulteerd in een Plan van Aanpak (PvA) waarin de geprioriteerde maatregelen en acties beschreven staan om de geconstateerde risico s te beperken. Eind november 2009 is het definitieve PvA van het samenwerkingsverband MPV aangeboden aan de korpsleiding. Dit plan zal nog ter goedkeuring worden voorgelegd aan de gemeentebesturen in het samenwerkingsverband en ter instemming worden aangeboden aan de ondernemingsraden van de deelnemende gemeenten. De verantwoordelijkheid voor de uitvoering van het PvA ligt bij de commandant brandweer MPV. De postcommandanten worden betrokken bij de daadwerkelijke uitvoering. De uitvoering van het PvA is, hoewel het nog niet formeel is vastgesteld, al wel gestart. Als een van de primaire activiteiten van waaraan risico s verbonden zijn wordt in de RI&E van MPV brandbestrijding met bijbehorende risico s als een flash over en instorting genoemd. De RI&E bevat, een belevingsonderzoek. In de bevindingen uit het belevingsonderzoek en de checklist wordt het verhoogde risico bij een binnenaanval en het blussen in de directe omgeving van panden genoemd. 15 Arbo-wet, art Leidraad Inventarisatie veiligheidsaspecten bij repressief optreden, NVBR, oktober

19 Het belevingsonderzoek is door vrijwel alle korpsleden ingevuld. Daarnaast bevat de RI&E een veiligheidschecklist die is ingevuld door de commandant brandweer en zijn plaatsvervanger. In het belevingsonderzoek wordt door 90% van de 27 respondenten ingevuld dat men zich bewust is van de gevaren en risico s die verbonden zijn aan het uitvoeren van (verkennings) activiteiten rondom het incident en dat men daarover voldoende voorlichting krijgt, 8% vindt dit onvoldoende. De gevaren en risico s van deze activiteit zijn daarbij niet verder gespecificeerd, bijvoorbeeld naar instortingsgevaar. In de veiligheidschecklist worden de gevaaraspecten wel verder gespecificeerd in risico s als gevolg van instorting/omvallen of bezwijken van een constructie. Over deze risico s wordt o.a. vermeld dat deze activiteit niet is vastgelegd in een veiligheidsprocedure of -instructie, dat weer zou moeten leiden tot het regelmatig beoefenen van deze procedure en dat de korpsleden structureel voorlichting krijgen over de daaraan verbonden risico s. Het korps MPV heeft in dit verband aandacht gegeven aan de aanbevelingen uit het rapport van de Inspectie OOV over de brand in de Koningkerk te Haarlem. Daarnaast is gesproken over het ongeval dat in 2007 in de voormalige ijzerwarenwinkel Carel Windt in Veendam plaatsvond. Tijdens dit ongeval stortte een muur in en raakte een brandweerman gewond door wegspringende stenen. In het Plan van Aanpak is vervolgens het verminderen van risico s als gevolg van instortingen niet meer als activiteit of als te nemen maatregel genoemd. Als uitvloeisel van de RI&E s van de (samenwerkende) gemeenten, is in regionaal verband een groot aantal procedures opgesteld dat invulling geeft aan gelijksoortige maatregelen die in diverse RI&E s genoemd worden. Zo is er ook een procedure verkenning rondom incident opgesteld op basis van het Werkblad nr. 006: Optreden in nabijheid object, dat in september 2003 is vastgesteld door het College van Commandanten Regio Groningen (CCRG). Analyse De Inspecties zijn van oordeel dat het, gezien de systematiek van de Leidraad inventarisatie veiligheidsaspecten bij repressief optreden, logisch lijkt dat in de warme RI&E van MPV geen specifieke aandacht meer is gegeven aan maatregelen die de risico s van instortingen moeten beperken. Het merendeel van de korpsleden geeft immers aan dat de risico s bekend zijn en dat men daarover voldoende voorlichting krijgt, wat bevestigd wordt door de korpsleiding. Deze voorlichting vindt plaats binnen de oefencyclus waarbij de DVD bij het rapport van de Inspectie OOV over de brand in de Koningkerk te Haarlem een belangrijke rol speelt. In dergelijke gevallen behoeft dit aspect, volgens de gehanteerde werkwijze, geen specifieke aandacht meer binnen het Plan van Aanpak. 21

20 De Inspecties merken op dat in de Leidraad inventarisatie veiligheidsaspecten bij repressief optreden van de NVBR het gevaar van instortingen is ondergebracht binnen de activiteit het uitvoeren van (verkennings)activiteiten rondom het incident. Daarmee is geen gerichte focus meer aanwezig op het specifieke risico van instortingen (dit geldt overigens ook voor de eveneens onder deze activiteit genoemde risico s van een explosie, flash over, vallende voorwerpen, inademing schadelijke dampen of contact met chemicaliën). De Inspecties vinden dat maatregelen om de risico s van instortingen te verkleinen te allen tijde in een warme RI&E thuis horen. Het verkleinen van de kans op een instorting is vrijwel onmogelijk. Het verkleinen van het effect, door maatregelen gericht op het vermijden van de aanwezigheid van personen nabij muren die om zouden kunnen vallen, vooral in situaties waar bewust voor een buitenaanval is gekozen, had wel kunnen plaatsvinden. Bevelvoerders zouden, naar de mening van de inspecties, in dergelijke situaties zonder uitzondering moeten besluiten geen personen meer in de nabijheid van (gedeeltelijk) vrijstaande muren toe te staan. Daarbij kan in Groningen de van toepassing zijnde procedure K02 Afzetlint bij gevaarlijke situaties een rol spelen. In deze procedure staat genoemd dat het rood/gele afzetlint gebruikt wordt in situaties waarbij bijvoorbeeld instortingsgevaar dreigt. Het is voor zowel publiek als hulpverleners verboden dit lint te passeren. 22

21 23

22 24 3

23 Reconstructie van de brand bij Scheer en Foppen op 8 maart Inleiding In dit hoofdstuk wordt het brandweeroptreden beschreven in de ochtend van maandag 8 maart. De reconstructie is geen letterlijke detailweergave van het incident. Er is een keuze gemaakt om enkele feitelijke gegevens niet te vermelden als deze geen meerwaarde hadden voor de beantwoording van de gestelde onderzoeksvragen. 25

24 Het startmoment van de reconstructie is het tijdstip van de eerste melding bij de alarmcentrale. Centraal in deze reconstructie staat het ongeval waarbij een brandweerman om het leven komt. De reconstructie eindigt op het moment dat de eenheid waartoe de omgekomen brandweerman behoorde, wordt afgelost en de brandbestrijding na het ongeval min of meer weer overgaat op het normale verloop. De reconstructie is gebaseerd op de banden van de meldkamer, de uitdraai van het GeÏntegreerd Meldkamer Systeem (GMS) en de getuigenverklaringen van de direct betrokkenen. Dit zijn de mensen die op de eerste tankautospuit zaten en op de eerste hoogwerker. Het komt voor dat getuigenverklaringen op onderdelen elkaar tegenspreken. Dit is een normaal verschijnsel. Mensen houden verschillende herinneringen over aan eenzelfde gebeurtenis. Uitgangspunt is dan ook dat de Inspecties zich baseren op gegevens die afkomstig zijn van verschillende bronnen. Dit kunnen verklaringen zijn, maar ook meldkamergegevens. Informatie afkomstig van getuigenverklaringen gaan vergezeld van een voetnoot. Als gegevens worden beschreven die in tegenspraak zijn met andere informatie, dan wordt dit in de tekst of in de voetnoot vermeld. Dit geldt vooral voor gegevens die relevant zijn voor het ongeval. Informatie afkomstig van de banden van de meldkamers wordt niet met een voetnoot aangegeven. Het halen van informatie uit verschillende bronnen (triangulatie) komt de kwaliteit van het rapport ten goede. Het is niet mogelijk om de tijdstippen van gebeurtenissen en/of informatie uit de interviews exact te bepalen. Hier zit altijd een bepaalde mate van onzekerheid in, zeker wanneer verklaringen elkaar tegenspreken. De Inspecties zijn desondanks toch van oordeel dat dit geen afbreuk doet aan de feitenreconstructie. Een grafische weergave van de tijdlijn van deze reconstructie is opgenomen in bijlage II. 3.2 Eerste melding en uitruk brandweer Veendam In de nacht van zondag zeven maart op maandag acht maart 2010, wordt om uur de alarmcentrale van de Regionale Brandweer Groningen gebeld. Een vrouw vertelt het volgende (sic): Wij wonen boven Scheer en Foppen en de achterkant staat bij Scheer en Foppen op het dak in brand. De centralist vraagt verder naar nadere gegevens en hieruit blijkt dat het gaat om het pand van Scheer en Foppen in de Kerkstraat te Veendam. Scheer en Foppen is een winkelketen die consumentenelektronica verkoopt waaronder wit- en bruingoed. Het filiaal in Veendam bestaat uit een winkelgedeelte met de ingang aan de Kerkstraat met aansluitend daarachter, onder een hoek een opslagloods van ongeveer twintig meter diep. Op de eerste etage bevindt zich, boven het winkelgedeelte, een woning. 26

25 De melder vertelt dat zij aan de achterzijde bij dit adres op een schuin dak een brand ziet. Daarnaast heeft ze een knal gehoord en haar man daarvoor nog een knal. In het gesprek geeft ze later nog aan dat de brand die zij ziet niet geheel aan de achterzijde van Scheer en Foppen is, maar enigszins halverwege het dak. Op basis van deze melding worden om uur de tankautospuit en de hoogwerker van Veendam gealarmeerd. Daarnaast wordt de Officier van Dienst Oost (OvD) in kennis gesteld. De vrijwilligers, die zijn gealarmeerd, komen naar de kazerne. Tegelijkertijd worden via de meldkamer van de politie twee eenheden naar het bewuste adres gestuurd. Terwijl deze eenheden aanrijden wordt hen door de meldkamer verteld dat het om de achterzijde van het pand gaat. De OvD Oost neemt om uur telefonisch contact op met de alarmcentrale. De alarmcentrale vertelt hem dat het dak in brand staat bij Scheer en Foppen. Hij besluit om mee te luisteren en nog niet ter plaatse te gaan. Om deze tijd komen de eenheden van de politie ter plaatse. Het personeel van de eenheid die naar de achterzijde is gegaan meldt dat zij op dat moment nog niets zien. Echter een minuut later (03.20 uur) meldt men dat zij inderdaad rook uit de bovenkant van het pand zien komen. Zij melden dat ze naar de voorzijde van het pand gaan en dat zij een plof horen. De andere eenheid staat dan al aan de voorzijde en meldt dat zij, waar zij staan, geen rook zien. Ondertussen neemt de alarmcentrale van de brandweer contact op met de eerste melder. De alarmcentrale vertelt de melder dat de politie in de Kerkstraat ter plaatse is, maar nog geen vlammen ziet. De centralist vraagt daarop aan de melder of zij de politiemensen kan aanwijzen waar de vlammen zijn. Er wordt afgesproken dat de politie zich meldt op het adres van de melder zodat zij hen de brand kan wijzen. Om uur neemt de eenheid van de politie aan de achterzijde contact op met de eenheid aan de voorzijde waarin zij elkaar informeren over de situatie die ze zelf waarnemen. De eenheid aan de achterzijde geeft dan aan dat ze vlammen uit het dak zien komen. De eenheid aan de voorzijde hoort, wat zij omschrijven als, knappende geluiden. Om uur meldt een eenheid van de politie aan de meldkamer: HB, het wordt een uitslaande brand. De politie gaat daarna meteen zorg dragen dat alle bedreigde woningen worden ontruimd. De alarmcentrale van de brandweer informeert daarop de OvD Oost dat het om een uitslaande brand gaat. De OvD vraagt naar de stand van zaken met betrekking tot de omliggende woningen en krijgt van de centralist te horen dat de politie bezig is de bewoners wakker te maken om te ontruimen. Op hetzelfde tijdstip (03.23 uur) rukt de 843, de tankautospuit van de brandweer Veendam, uit met aan boord ondermeer de twee latere slachtoffers. Even daarvoor is de bevelvoerder van de eerste tankautospuit als laatste op de kazerne aangekomen en ziet dat hij zijn wagen vol heeft. Hij wijst verder twee mensen aan voor de aanvalsploeg. Met in totaal zeven 27

26 mensen wordt uitgerukt naar het bewuste adres. Zij krijgen van de alarmcentrale mee dat het om een uitslaande brand gaat in een schuur met platdak aan de achterzijde van Scheer en Foppen. De melding dat de brand uitslaand is, gecombineerd met de situatie ter plaatse (Kerkstraat, oude panden, dichte bebouwing) geeft bij de bevelvoerder het beeld dat hij straks ter plaatse snel de waterwinning moet regelen. De manschappen die tot de waterploeg behoren zoeken de brandkranen op in het kranenboek. Door de informatie van de alarmcentrale rijden ze meteen naar de achterzijde van het pand. 17 De alarmcentrale vertelt hen eveneens dat de politie inmiddels ter plaatse is om de omliggende panden te ontruimen. De bemanning van de hoogwerker 853 bevestigt, desgevraagd, dat zij deze informatie hebben ontvangen en vat samen dat het gaat om een uitslaande brand bij Scheer en Foppen in de Kerkstraat. De hoogwerker 853 rukt een minuut later uit dan de tankautospuit 843. Het is gebruikelijk dat de bemanning op de hoogwerker een minuut of twee drie wacht voordat er wordt vertrokken. Dit is om iedereen meteen mee te kunnen nemen zodat niemand op eigen gelegenheid naar de brand gaat. 18 De alarmcentrale meldt hen daarna nog het huisnummer en de locatie van de brandkraan voor de waterwinning. Rond deze tijd komen er verschillende meldingen van omwonenden binnen die de brand zien. 3.3 Ter plaatse melding en nader bericht Om uur melden de tankautospuit 843 en de hoogwerker zich ter plaatse. De bevelvoerder stapt uit en geeft zijn aanvalsploeg meteen de opdracht een rondom verkenning te doen. Hij is bekend met de aard van de winkel van Scheer en Foppen. Ook ziet hij al vlammentongen op het dak over een oppervlakte van naar schatting ongeveer één vierkante meter. Aangezien het midden in de nacht is houdt de bevelvoerder geen rekening met slachtoffers in de loods en besluit tot een defensieve buitenaanval. Hij besluit om direct het nader bericht middelbrand aan de alarmcentrale door te geven. 19 Dit is kort na het moment dat de bevelvoerder twee mensen met ademlucht naar de voorkant van het pand heeft gestuurd. 20 De chauffeur rijdt, na overleg met de bevelvoerder, de tankautospuit iets terug en zet hem voor de flat naast de brandende loods. 21 Op basis van het nader bericht middelbrand vraagt de alarmcentrale aan de OvD of hij deze melding heeft gehoord. Op basis van de opschaling besluit de OvD om uit te rukken ( Getuigenverklaring bevelvoerder eerste tankautospuit 18 Getuigenverklaring bevelvoerder hoogwerker. 19 Getuigenverklaring bevelvoerder eerste tankautospuit. 20 Getuigenverklaring lid waterploeg, nummer vijf eerste tankautospuit. 21 Getuigenverklaring chauffeur eerste tankautospuit. 28

27 uur). Nog steeds wordt de alarmcentrale door verschillende omwonenden gebeld die de brand melden. De hoogwerker is iets na de tankautospuit vertrokken en in eerste instantie de Kerkstraat ingereden. Maar na kort overleg tussen de bevelvoerder van de tankautospuit en de bevelvoerder van de hoogwerker wordt het besluit genomen om de hoogwerker door te laten rijden richting het gemeentehuis om uiteindelijk de hoogwerker aan de achterzijde van Scheer en Foppen op te stellen. 22 Ondertussen is de politie verder gegaan met het ontruimen van de omliggende panden. De meldkamer van de politie vertelt ÈÈn van de eenheden dat men hotel Parkzicht in Veendam gaat bellen om te proberen daar de opvang voor de geîvacueerde te organiseren. Tegelijkertijd neemt de alarmcentrale van de brandweer nogmaals contact op met de OvD om hem te informeren dat de politie aan het ontruimen is. De OvD vraagt daarop aan de alarmcentrale of daar al opvang voor is geregeld. De alarmcentrale antwoordt dat dit bij hen nog niet bekend is. De OvD geeft daarop (03.31 uur) de alarmcentrale opdracht om daar actie op te ondernemen. Om uur belt de alarmcentrale van de brandweer hotel Parkzicht met de vraag of dit als opvanglocatie zou kunnen worden gebruikt. Het hotel reageert hier positief op. Nadat zij ter plaatse zijn gekomen laat de bevelvoerder van de tankautospuit 843 direct de waterwinning in orde maken. Een lid van de waterploeg verklaart het volgende: Onderweg heb ik samen met een collega al de waterwinningspunten doorgenomen. Het waterwinpunt bleek op het Kerkplein te zitten. We zijn vervolgens via de achterzijde aangereden. Ik heb samen met een collega de brandkraan opgezocht. We hebben de standpijp en de sleutel gepakt en zijn daar naar toe gelopen. Daarna hebben we de toevoerslangen in orde gemaakt. Vervolgens ontmoet ik de bevelvoerder weer en die vertelt me dat hij mij op de hoogwerker wil inzetten, samen met de chauffeur van de hoogwerker. Daarna zijn we (bevelvoerder tankautospuit, bevelvoerder hoogwerker en lid waterploeg) op een stalen trap van de carport naar boven gegaan om van bovenaf een beeld van de brand te krijgen. Als we de trap weer afkomen, waarschuwt een collega (het latere slachtoffer) ons voor scheurvorming in de witte zijmuur naast de carport. 23 Even daarvoor doet de bevelvoerder zelf een verkenning aan de achterzijde van het pand. Hij schat in dat het grootste uitbreidingsgevaar naar rechts en naar de winkel aan de voorzijde zit. Naar links toe (geredeneerd vanuit de positie van de bevelvoerder aan de achterzijde van het pand) is een leegstaande carport en is het uitbreidingsgevaar dus minder. De bevelvoerder maakt op basis van deze informatie een inzetplan om aan de rechterzijde van de loods zo snel mogelijk een straal in te zetten. Voor de uitbreidingsmogelijkheden naar de winkel toe heeft hij de hoogwerker in gedachten. Ondertussen is de aanvalsploeg teruggekomen en meldt aan de bevelvoerder dat zij de politie hebben geholpen met het ontruimen van de woning aan de voorzijde. Ook hebben ze een verkenning gedaan aan de voorzijde en waargenomen dat bij de ramen al waterdamp en lichte rook zichtbaar is. De bevelvoerder concludeert op basis hiervan dat de uitbreiding naar de winkel toe al gaande is. Hij loopt daarna met een manschap van de tankautospuit en de bevelvoerder van de hoogwerker 22 Getuigenverklaring bevelvoerder eerste tankautospuit. 23 Getuigenverklaring lid waterploeg, nummer vijf eerste tankautospuit. 29

28 een stalen trappetje op dat in de carport zit. Hier heeft hij een goed zicht op het dak van de schuur en kan hij tevens bepalen waar de hoogwerker moet komen te staan.24 Bij deze verkenning neemt de bevelvoerder van de hoogwerker waar dat de brand ongeveer in het midden van het pand over een meter of tien uit het dak slaat. Hierbij wordt het beeld bevestigd dat van een binnenaanval absoluut geen sprake meer kan zijn.25 In het midden van het dak was een groot gat gebrand. De enige optie die resteert is het scenario buitenaanval.26 Hiermee ondersteunen zij de mening van de bevelvoerder van de tankautospuit om de inzet te richten op een buitenaanval. Afbeelding 1 Overzicht brandweervoertuigen van linksboven met de klok mee achtereenvolgens 836, 851, 833, 853, 843 en de commandohaakarmbak (CoPI) De zwarte rechthoek geeft de locatie van de opslagloods van Scheer en Foppen aan. Om uur geeft de bevelvoerder van de tankautospuit 843 een volgend nader bericht aan de alarmcentrale. Hij meldt dat de achterzijde van Scheer en Foppen in brand staat en dat het om een uitslaande brand gaat in een grote schuur met waarschijnlijk opslag. De bevelvoerder van de tankautospuit 843 meldt dat hij eerst rondom het pand is gelopen om de beste opstelplaatsen voor de voertuigen te bepalen. De centralist informeert daarna naar enkele explosies die zijn gemeld. De bevelvoerder meldt daarop dat hij de explosies verder gaat onderzoeken. Hij geeft als mogelijke oorzaak 24 Getuigenverklaring bevelvoerder eerste tankautospuit. 25 Getuigenverklaring bevelvoerder hoogwerker. 26 Getuigenverklaring lid waterploeg, nummer vijf eerste tankautospuit. 30

29 dat het om allerlei elektrische apparaten in de opslag gaat maar noemt ook de mogelijkheid van asbest op het dak. Om dezelfde tijd (03.33 uur) meldt de tankautospuit 833 zich bij de alarmcentrale om uit te rukken naar een middelbrand bij Scheer en Foppen. De alarmcentrale vraagt aan de bevelvoerder van de tankautospuit 833 om contact op te nemen met de bevelvoerder van de tankautospuit 843. Om uur krijgt de OvD van de alarmcentrale te horen dat de bewoners van de ontruimde huizen terecht kunnen in hotel Parkzicht. De bevelvoerder van de tankautospuit 833 legt vervolgens contact met de bemanning van de tankautospuit 843 en krijgt van hen te horen dat ze waarschijnlijk aan de voorzijde van het pand een opstelplaats moeten zoeken. Ook wordt hen de melding gedaan dat de achterzijde volledig in de brand staat. De bevelvoerder van de tankautospuit 833 doet daarna de suggestie om de dompelpomp te alarmeren mocht er te weinig water zijn. Onmiddellijk hierna meldt de bevelvoerder dat de dompelpomp al wordt meegenomen door andere collega s (03.36 uur). Om uur meldt de bemanning van de dompelpomp 810 aan de alarmcentrale dat ze richting de Kerkstraat gaan. De alarmcentrale reageert hierop door te zeggen dat vanuit de meldkamer nog niet om een dompelpomp is gevraagd. De bemanning geeft daarop aan dat het niet ondenkbeeldig is dat een dompelpomp nodig is waarop de alarmcentrale aangeeft dat ze begrijpen dat de dompelpomp 810 ter plaatse gaat met de slangenbak met drie kilometer slangen. Tegelijkertijd hebben de bevelvoerder van de tankautospuit 843 en de bevelvoerder van de hoogwerker 853 naar aanleiding van hun gezamenlijke verkenning op het dak van de carport overleg gehad. Een lid van de waterploeg is ook hierbij aanwezig. Hierin is besproken dat ze verder gaan opschalen en dat er een tweede hoogwerker moet komen die zich aan de voorzijde op gaat stellen. Ook dient de dompelpomp 810 te worden gealarmeerd. De dompelpomp 810 kan op die manier beide hoogwerkers voeden als het verdeelstuk van de dompelpomp voor het gemeentehuis wordt gelegd. Hierdoor kunnen de beide hoogwerkers zowel aan de voorzijde als aan de achterzijde worden gevoed. Daarbij wordt afgesproken dat de bevelvoerder van de hoogwerker 853 deze voeding samen met de dompelpomp 810 gaat regelen. 27 Bij hun verkenning op de trap in de carport lopen de betrokkenen langs een witte muur. Dit is de zijmuur van de schuur van Scheer en Foppen die in de brand staat. Zij merken op dat er scheuren in de zijmuur lopen. Dit wordt later ook gezien door een manschap van de aanvalsploeg (dit is het slachtoffer dat later omkomt). Hij merkt nog op om niet onnodig langs de muur te lopen. Dit wordt bevestigd door andere verklaringen. De Inspecties kunnen niet beoordelen of de scheuren in de zijmuur zijn veroorzaakt door de brand of dat ze zijn ontstaan ten gevolge van een jarenlange verzakking. 27 Getuigenverklaring bevelvoerder eerste tankautospuit en bevelvoerder hoogwerker. 31