Evaluatie van de brand in De Punt op 9 mei 2008

Transcriptie

1 Evaluatie van de brand in De Punt op 9 mei 2008 Bevindingen onderzoekscommissie Brand met dodelijke afloop in De Punt op 9 mei 2008 Ira Helsloot

2 Overzicht presentatie Woord vooraf Korte herhaling: van alarmering tot explosieve branduitbreiding Grootschalig brandweeroptreden gericht op berging Functioneren van de rampenbestrijdingsorganisatie Opvang en nazorg van brandweerpersoneel

3 Woord vooraf Focus op brandweer en gemeente Tynaarlo Commissie kijkt naar feiten en staat op afstand in tijd en emotionele betrokkenheid

4 Van alarmering tot explosieve branduitbreiding Oorzaak brand volgens OM in gemanipuleerde stoppenkast Melding om 14:09 uur Brandontwikkeling tot aankomst TS Eelde om 14:18 uur Inzetbeslissing TS Eelde is binnenaanval Explosieve branduitbreiding om 14:21 uur Terugtocht is afgesloten voor drie brandweermensen

5 Vooraanzicht loods

6 Van alarmering tot explosieve branduitbreiding Conclusie: In de situatie van de brand op 9 mei 2008 in De Punt is de mening van de onderzoekscommissie dat vrijwel elke brandweerman gelijk zou hebben gehandeld en daarmee een dodelijke val zou zijn binnengelopen. Aanbeveling: Er lijkt de onderzoekscommissie dan ook slechts één oplossing mogelijk en noodzakelijk: in industriële gebouwen en (opslag)loodsen moet altijd een defensieve buitenaanval worden ingezet indien redding niet noodzakelijk is.

7 Grootschalig brandweeroptreden gericht op redding en berging Alarmering door centralisten en bevelvoerders Eerste hulp druppelsgewijs: Eelde 2 (14:22), Vries (14:26) Ademlucht ingesloten brandweermensen op rondom 14:31 Na 14:33 snel meer eenheden ter plaatse Opschaling volgens landelijke normen: compagnie binnen uur Berging meteen ingezet zodra voldoende brandweereenheden ter plaatse en snel afgerond Coördinatie en besluitvorming vooral door bevelvoerders

8 Grootschalig brandweeroptreden gericht op redding en berging Conclusie: De ingesloten brandweermensen waren op geen enkele wijze nog te redden : hun ademlucht was op voordat voldoende materieel ter plaatse kon zijn om hen te redden. De reddings- en bergingspogingen hebben onvoldoende gecoördineerd plaatsgevonden. De redenen hiervoor zijn: de afwezigheid van procedure vermissing eigen personeel, onvoldoende opleiding van brandweerofficieren in Drenthe en prioriteit geven aan multidisciplinaire coördinatie.

9 Grootschalig brandweeroptreden gericht op berging Aanbeveling: De onderzoekscommissie beveelt brandweer Nederland aan om te komen tot een goede procedure vermissing eigen personeel en adviseert de gemeente Tynaarlo om deze te implementeren en te borgen de gemeente Tynaarlo en de regionale brandweer Drenthe aan om officieren te selecteren op basis van competenties en de oefening en beoordeling van officieren juist aan te scherpen op brandtechnisch management. Het gaat hier nadrukkelijk zowel om individuele vaardigheden als het opereren als team.

10 Functioneren van de rampenbestrijdingsorganisatie Drielagen structuur: COPI ROT GBT Planvorming zoals formeel vereist, bij brandweer beste geoperationaliseerd, maar niet actueel, bij andere diensten (zoals gemeente en politie) grotendeels niet geoperationaliseerd. Opkomst ondanks zachte piketten grotendeels tijdig vanwege inzet en betrokkenheid functionarissen

11 Functioneren van de rampenbestrijdingsorganisatie Conclusie: De voorbereiding op rampenbestrijding door de gemeente Tynaarlo en de regio Drenthe is nog onvoldoende praktisch gemaakt. De opkomst op 9 mei was grotendeels tijdig dankzij betrokkenheid van de opkomende functionarissen.

12 Functioneren van de rampenbestrijdingsorganisatie Zoals zo vaak was ook nu zichtbaar dat Het COPI het druk had en niets aan het ROT heeft Het ROT geen uitvoeringscapaciteit had en het respect van COPI en GBT verliest Het GBT op informatieachterstand stond, maar wel (operationeel) wil handelen Daardoor teveel aandacht voor rook, identiteit slachtoffers lang onduidelijk en (pers)voorlichting laat.

13 Functioneren van de rampenbestrijdingsorganisatie Conclusie: De commissie concludeert dat voorspelbare problemen die samenhangen met de (landelijke en regionale) inrichting van de commandostructuur bij de rampenbestrijding op onderdelen leidden tot (voorspelbare) vertraagde of suboptimale beslissingen en uitvoering ervan door het COPI, ROT en het GBT. Concrete, handzame aanbevelingen lastig te geven (onbevredigend).

14 Functioneren van de rampenbestrijdingsorganisatie Conclusie COPI: Het COPI heeft bergen werk verzet. De weerbarstige werkelijkheid verraste hen echter soms. Een belangrijk leerpunt voor de leden van het COPI moet zijn dat a) operationele besluitvorming (ook) veel sturing en controle op de uitvoering ervan vergt en b) er geen cavalerie is die opeens de zorg voor het effectgebied van het COPI kan overnemen.

15 Functioneren van de rampenbestrijdingsorganisatie Conclusie ROT: Het ROT heeft in deze casus weinig betekenis gehad voor zowel het COPI als voor het GBT. Het lijkt niet overdreven om te veronderstellen dat in afwezigheid van het ROT de besluitvorming over de incidentbestrijding sneller zou zijn geweest. Ook hier geldt dat de deelnemers aan het ROT niet of nauwelijks adequaat zijn voorbereid op de (bekende) problematiek die hen in deze casus overspoelde.

16 Functioneren van de rampenbestrijdingsorganisatie Conclusie: Het GBT heeft het incident op de juiste waarde geschat en beseft dat de zwaarte van het ongeval en de resulterende mediabelangstelling tot een zorgvuldig optreden van de gemeente Tynaarlo moest leiden. Het GBT is er echter niet in geslaagd om aan de weinig realistische planvorming en oefening te ontsnappen en heeft daarmee in deze casus hard gewerkt maar weinig zichtbare meters gemaakt.

17 Functioneren van de rampenbestrijdingsorganisatie Aanbeveling: Rampenbestrijders moeten inzicht krijgen in de praktijk. Deze functionarissen moeten realistisch opgeleid en beoefend worden, zodat zij met de beperkingen van de commandostructuur kunnen omgaan. Voorkomen moet worden dat handzame oplossingen worden gezien als een garantie dat de knelpunten zich een volgende keer niet meer zullen voordoen.

18 Psychosociale opvang en nazorg aan brandweercollega s De nazorg aan de brandweercollega s werd geïmproviseerd op vliegveld Eelde. BOT-teams waren onervaren maar hebben toen en later goed gefunctioneerd. BBT is meteen ingezet en heeft hard en deskundig gewerkt om een waardig afscheid te organiseren. Ook bredere betekenis voor nabestaanden. Eigen initiatieven van brandweerposten werden gehonoreerd. BBT gaat wel eigen gang en laat wel gat achter na vertrek.

19 Nazorg door de gemeente Tynaarlo (aan brandweercollega s) Conclusie: De nazorg aan de brandweercollega s is adequaat opgepakt, dat wil zeggen zo tijdig als mogelijk, in de eigen brandweeromgeving, grosso modo met respect voor individuele behoeften en flexibel. Conclusie: Het brandweer begrafenisbijstandsteam heeft haar taak op een professionele wijze verricht tot tevredenheid van de betrokkenen. Aanbeveling: verruim taak/functionaliteit begrafenisbijstandsteam.

20 Nazorg door de gemeente Tynaarlo (aan nabestaanden) Conclusie: Slechte start en de resulterende boosheid leidt samen met toevalligheden tot een negatieve spiraal van woede bij de nabestaanden die ook gevoed wordt door geklets binnen de kleine gemeenschap van Eelde. Aanbeveling: Brandweer Tynaarlo kan een voorbeeldrol vervullen in Eelde