KLINISCH REDENEREN: HOE DOE JE DAT?

Transcriptie

1 KLINISCH REDENEREN: HOE DOE JE DAT? Wilma Scholte op Reimer Amsterdam School of Health Professions HBO-Vepleegkunde 1

2 KLINISCH REDENEREN: WAT IS DAT? 2

3 KLINISCH REDENEREN: WAT IS HET NIET! 3

4 KLINISCH REDENEREN IS NIET Gedachteloos handelen een ritueel hetzelfde als evidence based practice

5 KLINISCH REDENEREN OMVAT Ordenen van kennis Begrijpen waar je mee bezig bent Fysiologie/pathofysiologie Het geheel is meer dan de som der delen

6 KLINISCH REDENEREN OMVAT Expliciet twijfelen Gaten in kennis Alternatieve hypothese Check

7 KLINISCH REDENEREN OMVAT Belangrijke gaten in kennis dichten Risico s van gegevensverzamelen afwegen

8 KLINISCH REDENEREN OMVAT Individuele kenmerken Prognostische factoren Multidimensionaal

9 VERSTANDIG OM TE STOPPEN? Evidence: Ja

10 VERSTANDIG OM TE STOPPEN? Evidence: Ja Ook voor haar?

11 VERSTANDIG OM TE STOPPEN? Evidence: Ja Ook voor haar? Individuele balansopmaak

12 ANTICOAGULANTIA BIJ ATRIUMFIBRILLATIE? Evidence: Ja

13 ANTICOAGULANTIA BIJ ATRIUMFIBRILLATIE? Evidence: Ja Ook voor hem?

14 EPIDEMIOLOGISCHE ONDERBOUWING VOOR VEELVOORKOMENDE THERAPEUTISCHE HANDELINGEN 14

15 KLINISCH REDENEREN: SYSTEMATISCH OBSERVEREN 15

16 OBSERVEREN Van kijken naar zien

17 EMMA 98

18 Miena Emma Annemie

19 KLINISCH REDENEREN IS NIET Jumping to conclusions

20 EMPIRISCHE CYCLUS induc&e niet- systema&sche waarnemingen conclusies theorie deduc&e systematische waarnemingen (onderzoek) hypothesen

21 PATROONHERKENNING h3p:// Kahneman Benner, 2001;, 1982; Van der Peet, 1999

22 VAN KIJKEN NAAR ZIEN Verpleegkundigen staan dicht bij patiënten Andere disciplines varen op verpleegkundige observaties Observeren is een kerncompetentie van verpleegkundigen in alle werkvelden Goed observeren vereist: Verstand van zaken (fysiologie) Meetinstrumenten voor systematische observatie en risicostratificatie (klinimetrie)

23 PATIËNT RELEVANTE UITKOMSTEN EBP principe vanuit de wetenschap gewogen met klinische expertise rekeninghoudend met de praktische (on)mogelijkheden besloten met de patiënt en zijn familie

24 Evidence Toestand pa&ënt Voorkeur pa&ënt Beslissing

25 KLINISCH REDENEREN: VOORBEELDEN VAN STAPPENPLAN 25

26 PROACTIVE NURSING 1. Oriëntatie/klinisch beeld 2. Klinische probleemstelling 3. Aanvullend klinisch onderzoek 4. Klinisch beleid 5. Klinisch verloop 6. Nabeschouwing Bakker, van Heycop ten Ham. Proactive Nursing. Klinisch Redeneren in zes stappen. Boom/Lemma, 2010

27 HOAC II 1. Verwijzing, aanmelding, initiële hypothese 2. Anamnese en bijgestelde hypothese 3. Onderzoek op ICF-niveau 4. Definitieve hypothese, advies, behandeldoelstelling 5. Meetinstrumenten, behandeling en evaluatie Engelbert, Wittink. Klinisch Redeneren volgens HOAC II. BSL, 2010

28 TOEKOMSTBEELD KLINISCH REDENEREN Kern van verplegen Systematisch observeren Patiënt centraal Multidisciplinair Nieuwe beroepsprofiel V&V

29

30 Casus mevrouw Hermans 62 jaar Weduwe, 3 kinderen Oudste dochter trouwt over 6 maanden Woonachtig in Amsterdam-Zuidoost Zelfstandig met huishoudelijke hulp Recentelijk verhuisd binnen eigen buurt

31 Casus mevrouw Hermans Drie weken geleden Acuut Coronair Syndroom met ST-elevatie (STEMI) Reperfusietherapie: Percutane Coronaire Interventie (PCI) met twee stents Hartfalen (NYHA-klasse III)

32 Casus mevrouw Hermans Hypertensie Diabetes Mellitus type 2 Nicotine abusus Obesitas (32 kg/m 2 ) Hyperlipidemie (totaal cholesterol 6.3 mmol/l) Inactief

33 Casus mevrouw Hermans Antitrombotica Acetylsalicylzuur 80 mg Bètablokker Metoprolol 50 mg Aceremmer Perindopril 8 mg Statine Atorvastatine 80 mg Antidiabeticum Metformine 3x500 mg Lisdiureticum Furosemide 2x40 mg Aldosteron antagonist Spironolacton 25 mg

34 1 E CONSULT NA 3 WEKEN

35 Casus mevrouw Hermans 1. Oriëntatie/klinisch beeld 2. Klinische probleemstelling 3. Aanvullend klinisch onderzoek 4. Klinisch beleid 5. Klinisch verloop 6. Nabeschouwing

36 Casus mevrouw Hermans 1. Oriëntatie/klinisch beeld Is er iets aan de hand? Kriebelhoest 2. Klinische probleemstelling 3. Aanvullend klinisch onderzoek 4. Klinisch beleid 5. Klinisch verloop 6. Nabeschouwing

37 Casus mevrouw Hermans 1. Oriëntatie/klinisch beeld 2. Klinische probleemstelling Wat is er aan de hand? Hartfalen? Infectie? Prikkeling roken? Medicatie? 3. Aanvullend klinisch onderzoek 4. Klinisch beleid 5. Klinisch verloop 6. Nabeschouwing

38 Casus mevrouw Hermans 1. Oriëntatie/klinisch beeld 2. Klinische probleemstelling 3. Aanvullend klinisch onderzoek Droge hoest, dag en nacht Gestart met ACE-remmers 4. Klinisch beleid 5. Klinisch verloop 6. Nabeschouwing

39 Casus mevrouw Hermans Kriebelhoest Voorstel medicatie wijzigen?

40 Casus mevrouw Hermans Consult cardioloog Medicatie wijzigen Kriebelhoest is bekende bijwerking ACEremmers AII-antagonist i.p.v. ACE-remmer

41 Casus mevrouw Hermans 1. Oriëntatie/klinisch beeld 2. Klinische probleemstelling 3. Aanvullend klinisch onderzoek 4. Klinisch beleid Stoppen-met-roken advies ACE-remmer stop; AII-antagonist start 5. Klinisch verloop 6. Nabeschouwing

42 Casus mevrouw Hermans 1. Oriëntatie/klinisch beeld 2. Klinische probleemstelling 3. Aanvullend klinisch onderzoek 4. Klinisch beleid 5. Klinisch verloop Complicaties te verwachten? Therapietrouw? Kans op herhaling cardiovasculair event? 6. Nabeschouwing

43 Casus mevrouw Hermans 1. Oriëntatie/klinisch beeld 2. Klinische probleemstelling 3. Aanvullend klinisch onderzoek 4. Klinisch beleid 5. Klinisch verloop 6. Nabeschouwing

44 2 E CONSULT NA 6 WEKEN

45 Casus mevrouw Hermans Lichamelijk onderzoek Bloeddruk 130/90 mmhg BMI = 32 kg/m 2

46 Casus mevrouw Hermans Labuitslagen Creatinine 185 µmol/l (egfr 25 ml/min/1.73m 2 ) Kalium 5,9 mmol/l Glucose 7,4 mmol/l Totaal cholesterol 6,4 mmol/l

47 Casus mevrouw Hermans Daar is ze weer.

48 Casus mevrouw Hermans Vanmiddag (workshop) Vervolg 2 e polibezoek Pijn op de borst Hoest nog Rookt nog.

49 Dank voor uw aandacht

50 Casus mevrouw Hermans Zoutbeperkt dieet Vochtbeperking: 1200 ml Adviezen Stoppen-met-roken advies Gezonde voeding Meer bewegen

51 Casus mevrouw Hermans Kriebelhoest Voorstel medicatie wijzigen? Ja (groen) Nee (rood)

52 Casus mevrouw Hermans Creatinineklaring 25 ml/min/1.73m 2 Voorstel medicatie wijzigen? Ja (groen) Nee (rood)

53 Casus mevrouw Hermans Consult nefroloog Oorzaak nierinsufficiëntie? Mogelijk gevolg diuretica Waarschijnlijk metformine in combinatie met contrastvloeistof schadelijk voor nierfunctie Medicatie wijzigen? Nierinsufficientie is contraindicatie voor Metformine Metformine vervangen door ander oraal glucose verlagend middel

54 Casus mevrouw Hermans Nog meer Voorstel medicatie wijzigen? Ja (groen) Nee (rood)

55 Casus mevrouw Hermans Consult nefroloog Medicatie wijzigen Hyperkaliëmie is veel voorkomende bijwerking van Spironolacton Spironolacton stop

56 Casus mevrouw Hermans Vochtbalans bijhouden om decompensatie tijdig te signaleren? Ja (groen) Nee (rood)

58 Casus mevrouw Hermans Leefstijladviezen, waaronder stoppen met roken advies? Ja (groen) Nee (rood)

61 DANK VOOR UW AANDACHT 61

62 Wilma Scholte op Reimer Els Beekman Klinisch redeneren Hoe doe je dat? Congres Nurse Academy in de praktijk 12 april 2012 Amsterdam School of Health Professions

63 Klinisch redeneren Gedachteloos, zonder onzekerheid over hun nut

64

65

66 Europa wordt ouder

67 Percentage 4 to 8 8 to to to 20 No data PERCENTAGE 65+

68 Leeftijdspiramide van Europa in Leeftijd Mannen Vrouwen Aantal per miljoen

69 Leeftijdspiramide van Europa in Leeftijd Mannen Vrouwen Aantal per miljoen

70 Hart- en Vaatziekten (HVZ)

71 Doodsoorzaken naar leeftijd 100% 80% 60% 40% 20% 0% Total AGE Cardiovascular diseases Respiratory diseases Digestive disease Cancer External causes of injury Other

72 Steeds meer risicogedrag

73 Percentage < to to to 25 > 25 No data BMI 30 kg/m 2, MANNEN

74 Percentage < to to to 25 > 25 No data BMI 30 kg/m 2, VROUWEN

75 12 10 % Prevalentie van Diabetes onder volwassenen (leeftijd 20-29) Africa Eastern Mediterranean and Middle East Region Europe North America South & Central America South-East Asia Western Pacific

76 Iedereen ontmoet hart- en vaatpatiënten

77

78 Veel evidence based richtlijnen over verstandige secundaire cardiovasculaire preventie 78

79

80

81 Verpleegkundige rituelen Bijvoorbeeld: Föhnen en schapenvacht Weken rust na een hartinfarct Pre-operatief scheren, laxeren en nuchter houden Post-operatief temperaturen Routinematige controles Nutteloos en soms zelfs schadelijk Gedachteloos, zonder onzekerheid over hun nut

82 Meten van bloeddruk Dagelijkse verpleegkundige handeling Relatief eenvoudig Of toch niet

83 Meten van bloeddruk Hoe meten? Liggend, zittend of staand? Voor of na het eten? Links en/of rechts? Ochtend of avond? Hoe vaak? 2 keer per dag? Bij alle patiënten? CBO richtlijn cardiovasculair risicomanagement, 2006

84 Klinisch redeneren begint met onzekerheid

85 Zinvol observeren: fysiologie Bloeddrukregulatie is een gevoelig systeem Reden van bloeddruk meten? Hoe precies meten? Lawton, 2003

86 Klinisch redeneren

87 Klinisch redeneren Graham, 2007

88 88 Niet zo

89 Klinisch redeneren vanuit de wetenschap 89

90 Klinisch redeneren vanuit de wetenschap gewogen met klinische expertise 90

91 Klinisch redeneren vanuit de wetenschap gewogen met klinische expertise rekeninghoudend met de praktische (on)mogelijkheden 91

92 Klinisch redeneren vanuit de wetenschap gewogen met klinische expertise rekeninghoudend met de praktische (on)mogelijkheden besloten met de patiënt 92

93 Evidence Toestand patiënt Voorkeur patiënt Beslissing

94 Casus mevrouw Hermans 62 jaar Weduwe, 3 kinderen Oudste dochter trouwt over 6 maanden Woonachtig in Amsterdam-Zuidoost Zelfstandig met huishoudelijke hulp Recentelijk verhuisd binnen eigen buurt

95 Casus mevrouw Hermans Drie weken geleden Acuut Coronair Syndroom met ST-elevatie (STEMI) Reperfusietherapie: Percutane Coronaire Interventie (PCI) met twee stents Hartfalen (NYHA-klasse III)

96 Casus mevrouw Hermans Hypertensie Diabetes Mellitus type 2 Nicotine abusus Obesitas (32 kg/m 2 ) Hyperlipidemie (totaal cholesterol 6.3 mmol/l) Inactief

97 Casus mevrouw Hermans Antitrombotica Acetylsalicylzuur 80 mg Bètablokker Metoprolol 50 mg Aceremmer Perindopril 8 mg Statine Atorvastatine 80 mg Antidiabeticum Metformine 3x500 mg Lisdiureticum Furosemide 2x40 mg Aldosteron antagonist Spironolacton 25 mg

98 Casus mevrouw Hermans Zoutbeperkt dieet Vochtbeperking: 1200 ml Adviezen Stoppen-met-roken advies Gezonde voeding Meer bewegen

99

100 Casus mevrouw Hermans Labuitslagen Creatinine 185 µmol/l (egfr 25 ml/min/1.73m 2 ) Kalium 5,9 mmol/l Glucose 7,4 mmol/l Totaal cholesterol 6,4 mmol/l

101 Casus mevrouw Hermans Lichamelijk onderzoek Bloeddruk 130/90 mmhg BMI = 32 kg/m 2

102 Casus mevrouw Hermans Daar is ze.

103 Casus mevrouw Hermans Kriebelhoest Voorstel medicatie wijzigen? Ja (groen) Nee (rood)

104 Casus mevrouw Hermans Consult cardioloog Medicatie wijzigen Kriebelhoest is bekende bijwerking ACEremmers AII-antagonist i.p.v. ACE-remmer

105 Casus mevrouw Hermans Creatinineklaring 25 ml/min/1.73m 2 Voorstel medicatie wijzigen? Ja (groen) Nee (rood)

106 Casus mevrouw Hermans Consult nefroloog Oorzaak nierinsufficiëntie? Mogelijk gevolg diuretica Waarschijnlijk metformine in combinatie met contrastvloeistof schadelijk voor nierfunctie Medicatie wijzigen? Nierinsufficientie is contraindicatie voor Metformine Metformine vervangen door ander oraal glucose verlagend middel

107 Casus mevrouw Hermans Nog meer Voorstel medicatie wijzigen? Ja (groen) Nee (rood)

108 Casus mevrouw Hermans Consult nefroloog Medicatie wijzigen Hyperkaliëmie is veel voorkomende bijwerking van Spironolacton Spironolacton stop

113 Casus mevrouw Hermans Vanmiddag (workshop) Op huisbezoek Medische besliskunde Risicoschatting Besluiten met de patiënt

115 Wilma Scholte op Reimer Els Beekman Klinisch redeneren Workshop Congres Nurse Academy in de praktijk 7 april 2011 Amsterdam School of Health Professions

116 Medische Besliskunde Wegen van waarschijnlijkheden

117 Casus mevrouw Hermans Stoppen met roken adviseren? Ja (voordeel? Nadeel?) Nee (voordeel? Nadeel?)

118 Totale risicoprofiel Het geheel is meer dan de som der delen

119

120 Geïntegreerde zorg

121 Klinisch Redeneren Besloten met de patiënt

122 Waarom? i.p.v. 122

123 123 Gedragsverandering

124 Tussenconclusie Een deel van de mensen verandert hun gedrag zonder hulp Het grootste effect treedt op in het begin van de behandeling Empathische hulpverleners bereiken het meeste effect De zelfhulp-conditie heeft enig effect (mits ondersteund met zelfhulpmateriaal) De niet-empathische hulpverlener bereikt nauwelijks effect 124

125 Voorlichting en advies Uitleg over (gevolgen van) ongezond gedrag Uitleg en instructie over gezond gedrag Ø Kennis 125

126 Motivatie Intrinsiek / extrinsiek Geen vast gegeven Beïnvloedbaar in gesprek 126

127 Motivational Interviewing Bewezen effectieve interventie bij o.m.: Alcoholmisbruik Dieet / bewegen Therapietrouw HIV risicogedrag Drugsgebruik Mits kundig uitgevoerd 127

128 Motivatie (Miller & Rollnick, 2002) Willen Ambivalentie (valkuil: the righting reflex) Kunnen Readiness 128

129 Laagdrempelige toepassingen Therapeutisch: MI als interventie bij verandering van gezondheidsgedrag Omgang: Herkennen ambivalentie Onderscheid in willen, kunnen, readiness Koppelen aan doelen van patiënt Uitlokken change talk 129

131

132 Percentage % Europese Unie Europese Regio CIS

133 Percentage < to to to to 40 No data DAGELIJKSE ROKERS, LEEFTIJD 15+

134 Grenzen Evidence-based Opinion-based

135 Grenzen Evidence-based Opinion-based

136 Van kijken naar zien Naast visus zijn ook andere zintuigen van belang Van luisteren naar horen