Klinisch redeneren Hoe doe je dat?

Transcriptie

1 Wilma Scholte op Reimer Els Beekman Klinisch redeneren Hoe doe je dat? Congres Nurse Academy in de praktijk 7 april 2011 Amsterdam School of Health Professions

2

3

4 Europa wordt ouder

5 Percentage 4 to 8 8 to to to 20 No data PERCENTAGE 65+

6 Percentage % 65+ Europese Unie Europese Regio CIS

7 Leeftijdspiramide van Europa in Leeftijd Mannen Vrouwen Aantal per miljoen

8 Leeftijdspiramide van Europa in Leeftijd Mannen Vrouwen Aantal per miljoen

9 leeftijd = HVZ Hart- en Vaatziekten (HVZ)

10 Doodsoorzaken naar leeftijd 100% 80% 60% 40% 20% 0% Total AGE Cardiovascular diseases Respiratory diseases Digestive disease Cancer External causes of injury Other

11 Steeds meer risicogedrag

12 Percentage < to to to to 40 No data DAGELIJKSE ROKERS, LEEFTIJD 15+

13 Percentage < to to to 25 > 25 No data BMI 30 kg/m 2, MANNEN

14 Percentage < to to to 25 > 25 No data BMI 30 kg/m 2, VROUWEN

15 12 10 % Prevalentie van Diabetes onder volwassenen (leeftijd 20-29) Africa Eastern Mediterranean and Middle East Region Europe North America South & Central America South-East Asia Western Pacific

16 Iedereen ontmoet hart- en vaatpatiënten

17

18 Veel evidence based richtlijnen over verstandige secundaire cardiovasculaire preventie 18

19

20

21 Grenzen Evidence-based Opinion-based

22 Grenzen Evidence-based Opinion-based

23 Verpleegkundige rituelen Bijvoorbeeld: Föhnen en schapenvacht Weken rust na een hartinfarct Pre-operatief scheren, laxeren en nuchter houden Post-operatief temperaturen Routinematige controles Nutteloos en soms zelfs schadelijk Gedachteloos, zonder onzekerheid over hun nut

24 Meten van bloeddruk Dagelijkse verpleegkundige handeling Relatief eenvoudig Of toch niet

25 Meten van bloeddruk Hoe meten? Liggend, zittend of staand? Voor of na het eten? Links en/of rechts? Ochtend of avond? Hoe vaak? 2 keer per dag? Bij alle patiënten? CBO richtlijn cardiovasculair risicomanagement, 2006

26 Klinisch redeneren begint met onzekerheid

27 Zinvol observeren: fysiologie Bloeddrukregulatie is een gevoelig systeem Reden van bloeddruk meten? Hoe precies meten? Lawton, 2003

28 Klinisch redeneren

29 Klinisch redeneren Graham, 2007

30 30 Niet zo

31 Klinisch redeneren vanuit de wetenschap 31

32 Klinisch redeneren vanuit de wetenschap gewogen met klinische expertise 32

33 Klinisch redeneren vanuit de wetenschap gewogen met klinische expertise rekeninghoudend met de praktische (on)mogelijkheden 33

34 Klinisch redeneren vanuit de wetenschap gewogen met klinische expertise rekeninghoudend met de praktische (on)mogelijkheden besloten met de patiënt 34

35 Evidence Toestand patiënt Voorkeur patiënt Beslissing

36 Casus mevrouw Hermans 62 jaar Weduwe, 3 kinderen Oudste dochter trouwt over 6 maanden Woonachtig in Amsterdam-Zuidoost Zelfstandig met huishoudelijke hulp Recentelijk verhuisd binnen eigen buurt

37 Casus mevrouw Hermans Drie weken geleden Acuut Coronair Syndroom met ST-elevatie (STEMI) Reperfusietherapie: Percutane Coronaire Interventie (PCI) met twee stents Hartfalen (NYHA-klasse III)

38 Casus mevrouw Hermans Hypertensie Diabetes Mellitus type 2 Nicotine abusus Obesitas (32 kg/m 2 ) Hyperlipidemie (totaal cholesterol 6.3 mmol/l) Inactief

39 Casus mevrouw Hermans Antitrombotica Acetylsalicylzuur 80 mg Bètablokker Metoprolol 50 mg Aceremmer Perindopril 8 mg Statine Atorvastatine 80 mg Antidiabeticum Metformine 3x500 mg Lisdiureticum Furosemide 2x40 mg Aldosteron antagonist Spironolacton 25 mg

40 Casus mevrouw Hermans Zoutbeperkt dieet Vochtbeperking: 1200 ml Adviezen Stoppen-met-roken advies Gezonde voeding Meer bewegen

41

42 Casus mevrouw Hermans Labuitslagen Creatinine 185 µmol/l (egfr 25 ml/min/1.73m 2 ) Kalium 5,9 mmol/l Glucose 7,4 mmol/l Totaal cholesterol 6,4 mmol/l

43 Casus mevrouw Hermans Lichamelijk onderzoek Bloeddruk 130/90 mmhg BMI = 32 kg/m 2

44 Casus mevrouw Hermans Daar is ze.

45 Casus mevrouw Hermans Kriebelhoest Voorstel medicatie wijzigen? Ja (groen) Nee (rood)

46 Casus mevrouw Hermans Consult cardioloog Medicatie wijzigen Kriebelhoest is bekende bijwerking ACEremmers AII-antagonist i.p.v. ACE-remmer

47 Casus mevrouw Hermans Creatinineklaring 25 ml/min/1.73m 2 Voorstel medicatie wijzigen? Ja (groen) Nee (rood)

48 Casus mevrouw Hermans Consult nefroloog Oorzaak nierinsufficiëntie? Mogelijk gevolg diuretica Waarschijnlijk metformine in combinatie met contrastvloeistof schadelijk voor nierfunctie Medicatie wijzigen? Nierinsufficientie is contraindicatie voor Metformine Metformine vervangen door ander oraal glucose verlagend middel

49 Casus mevrouw Hermans Nog meer Voorstel medicatie wijzigen? Ja (groen) Nee (rood)

50 Casus mevrouw Hermans Consult nefroloog Medicatie wijzigen Hyperkaliëmie is veel voorkomende bijwerking van Spironolacton Spironolacton stop

51 Casus mevrouw Hermans Vochtbalans bijhouden om decompensatie tijdig te signaleren? Ja (groen) Nee (rood)

52 Casus mevrouw Hermans Vochtbalans bijhouden om decompensatie tijdig te signaleren? Ja (groen) Nee (rood)

53 Casus mevrouw Hermans Leefstijladviezen, waaronder stoppen met roken advies? Ja (groen) Nee (rood)

54 Casus mevrouw Hermans Leefstijladviezen, waaronder stoppen met roken advies? Ja (groen) Nee (rood)

55 Casus mevrouw Hermans Vanmiddag (workshop) Op huisbezoek Medische besliskunde Risicoschatting Besluiten met de patiënt

56 Dank voor uw aandacht

57 Wilma Scholte op Reimer Els Beekman Klinisch redeneren Workshop Congres Nurse Academy in de praktijk 7 april 2011 Amsterdam School of Health Professions

58 Medische Besliskunde Wegen van waarschijnlijkheden

59 Casus mevrouw Hermans Stoppen met roken adviseren? Ja (voordeel? Nadeel?) Nee (voordeel? Nadeel?)

60 Totale risicoprofiel Het geheel is meer dan de som der delen

61

62 Klinisch Redeneren Besloten met de patiënt

63 Waarom? i.p.v. 63

64 64 Gedragsverandering

65 Tussenconclusie Een deel van de mensen verandert hun gedrag zonder hulp Het grootste effect treedt op in het begin van de behandeling Empathische hulpverleners bereiken het meeste effect De zelfhulp-conditie heeft enig effect (mits ondersteund met zelfhulpmateriaal) De niet-empathische hulpverlener bereikt nauwelijks effect 65

66 Voorlichting en advies Uitleg over (gevolgen van) ongezond gedrag Uitleg en instructie over gezond gedrag Kennis 66

67 Motivatie Intrinsiek / extrinsiek Geen vast gegeven Beïnvloedbaar in gesprek 67

68 Motivational Interviewing Bewezen effectieve interventie bij o.m.: Alcoholmisbruik Dieet / bewegen Therapietrouw HIV risicogedrag Drugsgebruik Mits kundig uitgevoerd 68

69 Motivatie (Miller & Rollnick, 2002) Willen Ambivalentie (valkuil: the righting reflex) Kunnen Readiness 69

70 Laagdrempelige toepassingen Therapeutisch: MI als interventie bij verandering van gezondheidsgedrag Omgang: Herkennen ambivalentie Onderscheid in willen, kunnen, readiness Koppelen aan doelen van patiënt Uitlokken change talk 70

71 Dank voor uw aandacht