Ketenzorgprogramma Cardiovasculair Risicomanagement (zonder DM) 2013

Transcriptie

1 Ketenzorgprogramma Cardiovasculair Risicomanagement (zonder DM) 2013 Coöperatie Zorggroep Katwijk U.A. Duizendschoon PV Rijnsburg tel fax Kamer van Koophandel nr RABO Blad 1 van 48 versie

2 1. Inleiding In Nederland zijn hart- en vaatziekten (HVZ) de belangrijkste oorzaak van sterfte bij vrouwen en de tweede oorzaak bij mannen. In 2008 stierven er ruim Nederlanders aan HVZ. Bij meer dan de helft van hen is de ziekte veroorzaakt door atherosclerose (bijvoorbeeld hartinfarct en beroerten). HVZ (en het opnieuw optreden van HVZ) zijn deels te voorkomen of te vertragen door de risicofactoren van HVZ te behandelen. Deze risicofactoren komen veelvuldig voor. Zo heeft van de Nederlandse bevolking van 35 tot 70 jaar ongeveer een kwart een verhoogd cholesterolgehalte ( 6,5 mmol/l) en de helft een verhoogde bloeddruk ( 140/90 mmhg). Eén op de vier Nederlanders van 15 jaar en ouder rookt en bijna de helft (45%) van de Nederlanders boven de 20 jaar heeft overgewicht. Het integraal aanpakken van risicofactoren voor HVZ is een vanzelfsprekend onderdeel van de eerstelijns zorg. Dit cardiovasculaire risicomanagement (CVRM) heeft betrekking op alle door atherosclerose veroorzaakte HVZ (hoofd, hart en perifeer). Het omvat identificatie, diagnostiek, behandeling inclusief leefstijladviezen en begeleiding en follow-up. In aanmerking hiervoor komen alle mensen die door een combinatie van risicofactoren een verhoogd risico op HVZ hebben en patiënten die al een atherosclerotische HVZ hebben gehad en daardoor op zich al bewezen hebben een verhoogd risico op HVZ te hebben. Een verhoogd risico op HVZ bij gezonde patiënten wordt voornamelijk vastgesteld en behandeld in de eerste lijn. Desalniettemin wordt bij een deel van deze patiënten een verhoogd risico vastgesteld in de tweede lijn. Ook behandeling vindt daar dan vaak plaats, terwijl deze goedkoper en beter in de eerste lijn kan plaatsvinden. Patiënten bij wie een HVZ optreedt, worden aanvankelijk in de tweede lijn behandeld. Indien zij stabiel zijn is daar echter in het algemeen geen indicatie meer voor en kan de verdere behandeling en begeleiding plaatsvinden in de eerste lijn. Een bijzondere catagorie betreft patiënten die bijna uitsluitend ten gevolge van een doorgemaakte HVZ- lijden aan hartfalen. Omdat deze patiënten ook in het kader van CVRM worden gecontroleerd, wordt in dit zorgprogramma eveneens aandacht geschonken aan de diagnostiek en behandeling van hartfalen. 1.1 Initiatiefnemer Initiatiefnemer is de Zorggroep Katwijk die het organiseren van CVRM in de vorm van ketenzorg voor patiënten met een verhoogd risico op atherosclerotische hart- en vaatziekten op zich heeft genomen Het betreft hier een gemeenschap van mensen, waarvan er (16,9%) een verhoogd risico op HVZ hebben door een combinatie van risicofactoren (waaronder diabetes mellitus). Bij 140 van deze patiënten is er eveneens sprake van hartfalen. Zorggroep Katwijk heeft hiertoe een zorgprogramma ontwikkeld met bijbehorend werkafspraken die door de aangesloten 23 huisartsen en hun medewerkers maar ook andere zorgverleners worden gevolgd. Een werkafspraak is gebaseerd op de zorgstandaard en richtlijnen, maar beschrijft naast het wat en wanneer ook het hoe. De Zorggroep Katwijk treedt op als regisseur naar de zorgverzekeraar. Vanuit de Zorggroep wordt op multidisciplinaire wijze vanuit de eerste lijn ketenzorg georganiseerd in overeenstemming met de Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement 2009, de Nederlandse multidisciplinaire richtlijn cardiovasculair risicomanagement en de NHG richtlijnen. De Zorggroep Katwijk heeft als rechtsvorm de coöperatie en is een samenwerkingsverband van 23 huisartsen in 17 huisartspraktijken. Deze rechtsvorm nodigt uit tot slagvaardig handelen. De Zorggroep is verantwoordelijk voor de inrichting en de organisatie van het CVRM. De huisarts en andere zorgverleners blijven zelf verantwoordelijk voor de zorg aan hun patiënten. In samenwerkingsafspraken met de zorgverleners staan de taken, verantwoordelijkheden en Blad 2 van 48 versie

3 voorwaarden beschreven. Met behulp van het Keten Informatie Systeem (KIS) Vital Health worden benchmarkgegevens geëxtraheerd en rapporten opgesteld met daaruit volgende kwaliteitsverbetering. Eindverantwoordelijk voor de Zorggroep Katwijk is de vergadering van de huisartsencoöperatie. De bestuurders van de Zorggroep zijn. Drs. J.A.J. Lodder, voorzitter Drs. R.J.J. Rietbroek, secretaris Dr. H.J. van Duijn, penningmeester Het overzicht van de deelnemende huisartsen is opgenomen in bijlage 1. De leden van de Zorggroep hebben zich geconformeerd aan de statuten, reglementen en besluiten van de Zorggroep. Indien zij handelen in strijd hiermee, kunnen zij hierop aangesproken worden en kunnen sancties worden opgelegd. 1.2 Werkgroep Vanuit de deelnemende artsen is een werkgroep CVRM samengesteld welke de werkafspraken en interne werkwijze heeft beschreven. Een aparte wekrgroep buigt zich over de aspecten van hartfalen. Vanuit de samenwerkende zorgverleners zoals apothekers en diëtitsten zijn voorstellen gedaan die met de onderlinge zorgverleners zijn afgestemd en in werkafspraken zijn vastgelegd. 1.3 Achtergrond zorgprogramma Kader Het kader wordt gevormd door de doelgroep, de zorgverleners en de wijze waarop de zorg aan patiënten wordt verleend. Als zodanig betreft het hier: Alle in de Zorggroep geïdentificeerde patiënten met een verhoogd risico (10-jaars risico op sterfte of ziekte 10% of een doorgemaakte atherosclerotische HVZ), waarbij de huisarts de hoofdbehandelaar is. In paragraaf 3.3 is dit nader toegelicht. Patiënten met diabetes mellitus hebben eveneens een sterk verhoogd risico op hart- en vaatziekten, maar zij vallen onder het zorgprogramma Diabetes Mellitus en worden dus niet meegenomen in dit zorgprogramma. Alle betrokken zorgverleners die bij de zorg betrokken zijn, zie paragraaf 3.4. De geprotocolleerde wijze van het bieden van de zorg, zie de verschillende bijlagen. Doelstelling De huisartsen willen hun patiënten geprotocolleerde kwalitatief hoogwaardige zorg bieden, waarbij het cardiovasculair risicomanagement in de eerstelijn plaatsvindt en waar maatwerk (met de menselijke maat als norm) mogelijk is. Daarnaast zien de huisartsen zich als het vertrouwde aanspreekpunt voor de patiënt en zijn zij de adviseur en gids voor de patiënt in het gehele zorgproces. Behandeldoelen De doelen zijn: Voorkomen (hernieuwd) optreden van een HVZ; Uniforme en adequate aanpak (inhoudelijk: hier zijn professionele standaarden voor en regionale procedureafspraken); Het bevorderen van de optimale behandeling van risicofactoren; Substitutie van zorg van de tweede naar de eerste lijn; Stimuleren van zelfmanagement door patiënten; Door middel van signalering en diagnostiek patiënten met hartfalen in de huisartsenpraktijk vroegtijdig herkennen; De afname van morbiditeit (met de daarbij behorende ziekenhuisopnames) en mortaliteit door het leveren van optimale zorg voor de patiënten met hartfalen in de huisartsenpraktijk. 1.4 Wettelijk kader De samenstelling van dit overzicht is gebaseerd op de Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement. Blad 3 van 48 versie

4 In deze Zorgstandaard worden de onderdelen van goede zorg en het organisatorisch kader waarbinnen de zorg moet plaatsvinden, geschetst. De Zorgstandaard beschrijft de noodzakelijke onderdelen van zorg om HVZ te voorkómen, een verhoogd risico tijdig op te sporen en juist te behandelen. Een zorgstandaard is een algemeen raamwerk op hoofdlijnen voor de behandeling van mensen met een bepaalde aandoening. Het beschrijft de norm (gebaseerd op richtlijnen en wetgeving) waaraan goede zorg voor een bepaalde aandoening zowel zorginhoudelijk als procesmatig moet voldoen. Dit maakt het voor alle partijen in de markt inzichtelijk wat zij kunnen en mogen verwachten in het behandelingstraject. Voor wat betreft hartfalen wordt het kader gevormd gevormd door reeds ontwikkelde standaarden en afspraken op het gebied van hartfalen waaronder de NHG-standaard Hartfalen en de de multidisciplinaire richtlijn Chronisch hartfalen. De afspraken over CVRM zullen worden gefinancierd volgens het model van de module voor Geïntegreerde Eerstelijns Zorg, wat ook wordt aangeduid met het koptarief. 2.Het zorgcontinuüm 2.1 Vormen van preventie Gelet op het enorme aantal mensen met HVZ is preventie essentieel. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen universele, selectieve, geïndiceerde en zorggerichte preventie. Universele preventie is gericht op de gehele populatie (bijv. door mediacampagnes), terwijl selectieve preventie zich richt op personen at risk. Hierbij kan worden gedacht aan rokers en mensen met overgewicht. Aan deze personen kan een risicoschatting worden aangeboden. Naar aanleiding van deze risicoschatting kan een (sterk) verhoogd risico op HVZ worden vastgesteld. Geïndiceerde preventie richt zich op personen met een (sterk) verhoogd risico op HVZ. Het gaat hierbij om het vermijden dan wel verkleinen of terugdringen van de risicofactoren. Zorggerichte preventie richt zich op patiënten die al een HVZ hebben doorgemaakt. Naast de personen met een sterk verhoogd risico op HVZ hebben deze het meest baat bij interventie. Hieronder vallen uiteraard ook patiënten met hartfalen. De Zorgstandaard beschrijft de zorg voor de patiënt vanaf selectieve preventie. Derhalve valt de universele preventie buiten de scope van deze Zorgstandaard. Binnen de Zorggroep wordt van de huisartsen verwacht dat zij alert zijn op personen at risk zodat in een vroeg stadium een verhoogd risico kan worden vastgesteld en met de behandeling kan worden gestart. De NHG-standaard Cardiovasculair Risicomanagement geeft concrete aanwijzingen hoe dit vorm te geven.2.2 Risicoschatting Personen at risk (zie bijlage 3) worden gewezen op mogelijkheden een risicoschatting te doen. Om onnodig veel laagrisicopatiënten te screenen, is een voorselectie noodzakelijk. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van het Preventie Consult (cardiometabole module). Hierbij wordt een web-based vragenlijst aangeboden op basis waarvan een eerste risicoschatting gedaan wordt en personen worden ingedeeld in drie groepen: laag risico, licht verhoogd risico en verhoogd risico. De groep met een hoog risico krijgt het advies de praktijkondersteuner te bezoeken voor nader advies; dit advies wordt in twee consulten uitgewerkt. In een eerste consult wordt het risico in kaart gebracht en besproken. Dit gebeurt aan de hand van de door de patiënt ingevulde vragenlijst en de non-invasieve metingen (o.a. middelomtrek, bloeddruk) die ter plekke worden uitgevoerd. Als uit dit eerste consult blijkt dat de patiënt terecht in de hoog risicogroep is ingedeeld, vindt laboratoriumonderzoek plaats. In het tweede consult worden de risico s opnieuw besproken en vindt de risicoschatting plaats aan de hand van het risicoprofiel. Indien er sprake is van een sterk verhoogd risico op HVZ wordt de patiënt verwezen naar het spreekuur van de huisarts. De vervolgstappen zijn gebaseerd op vigerende richtlijnen en zorgstandaarden. Indien er geen sprake is van een sterk verhoogd risico op HVZ wordt met de patiënt overlegd wanneer een nieuwe risicoschatting plaats zal vinden. Blad 4 van 48 versie

5 In 2013 wordt het Preventie Consult actief aangeboden aan specifieke patiëntengroepen waarin een verhoogd risico te verwachten is (bv. rokers ouder dan 50 jaar). 2.3 Identificatie patiënten met doorgemaakte HVZ Door middel van selecteren van patiënten met een bepaalde ICPC-code (zie bijlage 4) kan per patiënt worden bepaald of deze nog behandeld wordt door een specialist. Indien dit het geval is, dan wordt met de specialist en/of de patiënt besproken of begeleiding en controles in de eerste lijn kan plaatsvinden. Indien er geen controles in het ziekenhuis (meer) plaatsvinden, of wanneer de patiënt stabiel is ingesteld, dan neemt de huisarts de controles over volgens de vigerende richtlijnen en zorgstandaarden. Vooral patiënten met een status na TIA of herseninfarct, patiënten met perifeer vaatlijden en myocard infarct (MI) zullen hierbij in de eerste lijn gecontroleerd kunnen worden. 2.4 Identificatie patiënten met hartfalen Bij hartfalen moeten een of meer van de kernsymptomen aanwezig zijn: kortademigheid en/of moeheid bij inspanning die eerder goed verdragen werd en/of tekenen van vochtretentie. Andere klachten kunnen zijn: kortademigheid bij plat liggen en nachtelijke kortademigheid. Moeheid is een veel voorkomende en belangrijke klacht die zich op verschillende manieren kan uiten en die verschillende oorzaken kan hebben. Vermoeidheid na inspanning kan bij hartfalen onevenredig lang aanhouden. Gebrek aan conditie en depressie kunnen, al dan niet in combinatie met andere oorzaken, ook een rol spelen. Bij de anamnese dient er rekening mee worden gehouden dat bij een aanzienlijk deel van de patiënten met hartfalen cognitieve stoornissen voorkomen. Ook COPD, (persisterend) astma en overgewicht zijn van belang, omdat de aanwezigheid hiervan de diagnostiek met name wat betreft klachten van dyspnoeen vermoeidheid complex maakt. Daarnaast kan sprake zijn van comorbiditeit met deze aandoeningen. 2.5 Behandeling en begeleiding Na het vaststellen van een sterk verhoogd risico op HVZ of indien de huisarts de controles van patiënten met een doorgemaakte HVZ op zich neemt, worden ziektegeschiedenis, levensstijl en de algemene conditie in kaart gebracht. Dit wordt cardiovasculair risicomanagement genoemd. Op basis hiervan worden individuele behandeldoelen en een behandelplan opgesteld aan de hand van richtlijnen. Dit behandelplan wordt door de behandelend huisarts in samenwerking met de praktijkondersteuner besproken met de patiënt. In dit gesprek worden de algemene streefwaarden vertaald in individuele zorgdoelen waarbij de eigen inbreng van de patiënt centraal staat. Om de patiënt een eigen inbreng te kunnen laten hebben in het behandelplan wordt een educatietraject doorlopen met de patiënt. Hierbij wordt in 2013 vooralsnog gebruik gemaakt van de Handreiking Gebruik Individueel Zorgplan van het Platform Vitale Vaten ( Gestreefd wordt om in uiterlijk 2014 hiervoor gebruik te maken van een patiëntenportal voor alle chronische ziekten. In dit individueel behandelplan worden streefwaarden vastgelegd zowel voor wat betreft het gewicht, bloeddruk, nierfunctie en lipiden. Als onderdeel van het behandelplan worden afspraken over bewaking van aanpassing van leefstijl vastgelegd. De streefwaarden met betrekking tot het proces en uitkomst van de zorg zijn overeenkomstig de NHG-standaard CVRM en de multidisciplinaire richtlijn vertaald naar de individuele situatie van de patiënt. Wanneer de afgesproken streefwaarden niet worden bereikt, wordt de therapie in overleg met de patiënt aangepast. Na het bereiken van de streefwaarden van risicofactoren vindt ten minste jaarlijkse controle plaats waarbij specifiek aandacht wordt besteed aan klachten, problemen bij de verandering van levensstijl, gewicht, bloeddruk, glucose, nierfunctie en lipidenprofiel. De behandeling wordt zo nodig bijgesteld. Indien de persoon niet verschijnt voor periodieke controle dient hij hieraan herinnerd te worden, bijvoorbeeld door een oproep via het KIS. De behandelaar zal trachten (telefonisch) contact op te nemen met de patiënt om te achterhalen wat de reden is van het verzuim. Blad 5 van 48 versie

6 Er wordt adequate tijd uitgetrokken voor het consult. De spreekuurtijd van de arts en andere kerndisciplines uit de zorggroep zijn op elkaar afgestemd. Indien er sprake is van hartfalen waarbij een causale behandeling niet mogelijk is, berust de behandeling op twee pijlers: enerzijds voorlichting en leefstijladviezen en anderzijds medicamenteuze behandeling. Voorlichting en leefstijladviezen: de patiënt krijgt uitleg over de aard van de aandoening en wat hijzelf kan doen om zijn symptomen en klachten zo veel mogelijk te reduceren. De volgende aandachtspunten zijn daarbij van belang: overgewicht en gewichtscontrole, zout-, vocht- en alcoholgebruik, voldoende lichaamsbeweging, uitleg over de werking en het gebruik van medicatie en het belang van therapietrouw. Medicamenteuze behandeling: de hoeksteen van de behandeling van hartfalen bestaat uit ACEremmers, bètablokkers en diuretica (zie bijlage 7). 2.6 Contracten, afspraken met ketenpartners De Zorggroep Katwijk maakt afspraken met partijen die (een deel van) de functies kunnen leveren die nodig zijn om de zorg aan patiënten met een sterk verhoogd risico op HVZ in de eerste lijn te verlenen. De zorg wordt geïnitieerd vanuit de huisartsenpraktijk en vindt plaats onder de verantwoordelijkheid van de huisarts. Binnen de kaders van CVRM maakt de Zorggroep met de volgende zorg verlenende partijen samenwerkingsafspraken: - Aangesloten huisartsen(praktijken) en interne medewerkers; - Internisten/specialisten; - Apothekers; - Fysiotherapeuten (regionaal); - Diëtisten (regionaal); - Cardiologen. Deze afspraken worden gecoördineerd door de Commissie Ketenzorg van de Huisartsvereniging Rijnland. Aangezien hartfalen buiten het bestek van de Commissie valt, maakt de zorggroep over hartfalen zelf afspraken met de cardiologen. De afspraken worden schriftelijk vastgelegd. Blad 6 van 48 versie

7 3.Het zorgmodel 3.1 Routes Hoofdbehandelaar Belangrijkste overweging voor de Zorggroep om voor het hoofdaannemerschap te kiezen, is dat CVRM vooral thuis hoort in de eerste lijn en de regie en routebepaling hiervan ligt bij de huisartsen(praktijk). Iedere zorgverlener blijft verantwoordelijk voor zijn eigen deel van de zorg en er vindt onderlinge afstemming plaats binnen de praktijken en op zorggroep niveau. Zorgproces CVRM bij patiënten zonder HVZ (schema A) Diagnostische fase Risicoschatting en Diagnose Individueel behandelplan in eerste lijn Initiële behandelfase Start behandeling Monitoring Ongecompliceerd 1-4 x per jaar controle Optreden HVZ Zie schema B Chronische behandelfase Blad 7 van 48 versie

8 Zorgproces CVRM bij patiënten met HVZ (schema B) Diagnostische fase Diagnose HVZ Stabilisering en individueel behandelplan in tweede lijn Initiële behandelfase Start behandeling Monitoring Stabiel: controles eerste lijn Instabiel: controles tweede lijn Chronische behandelfase Blad 8 van 48 versie

9 Zorgproces bij patiënten met Hartfalen (schema C) Diagnostische fase Verdenking hartfalen Stelen diagnose in tweede lijn indien conditie patiënt dit toelaat Initiële behandelfase Start behandeling in tweede lijn Monitoring Irreversibel en stabiel: controles eerste lijn Reversibel en/of instabiel: controles cardioloog controles tweede lijn Chronische behandelfase Hantering werkafspraken Voor de volgende werkzaamheden zijn werkafspraken opgesteld: - Risicoschatting; - CVRM voor patiënten zonder HVZ; - CVRM voor patiënten met HVZ; - Hartfalen; - Chronische nierinsufficiëntie; De werkafspraken zijn aangegeven in bijlagen 4 tot en met 7. In het voorjaar van 2012 zijn de werkafspraken CVRM herzien op basis van de herziene richtlijn CVRM In 2013 zal worden bezien of er op basis van de nieuwste inzichten een herziening van de werkafspraken nodig is. Blad 9 van 48 versie

10 3.2 Zorgprogramma CVRM 2012 In 2012 is er veel tijd en energie gestoken in de uitwerking van het zorgprogramma CVRM. Niet alleen werden de verschillende werkafspraken herzien op basis van de herziene richtlijn CVRM 2011, ook vonden besprekingen plaats met de apothekers, fysiotherapeuten en diëtisten. Met zowel dietisten als fysiotherapeuten werden werkafspraken gemaakt. Door huisartsen en en praktijkondersteuners is een match-operatie uitgevoerd tussen de betreffende ICPC-codes en de bijbehorende contra-indicaties aan de apotheker doorgegeven contra-indicaties. Het betrof hierbij in totaal meer dan patiënten. Daarnaast zijn ook de werkafspraken met betrekking tot hartfalen in 2012 herzien. Tevens startte in september 2012 één van de bij de Zorggroep aangesloten huisartsen met de tweejarige NHG Kaderopleiding Hart- en Vaatziekten. 3.3 Populatie Aantal patiënten met een verhoogd risico op HVZ Het aantal patiënten met een verhoogd risico op HVZ waarbij de huisarts hoofdbehandelaar is zijn door middel van een intensieve handmatige screening in kaart gebracht en bedraagt patiënten (169%; peildatum oktober 2012). Hiervan werden 140 patiënten met hartfalen met de huisarts als hoofdbehandelaar begeleid en gecontroleerd. Bij andere zorggroepen ligt het percentage patiënten met een verhoogd risico op HVZ met de huisarts als hoofdbehandelaar tussen de 9 en 20%. Hierbij zijn echter de patiënten met diabetes niet meegeteld. Van deze patiënten hebben patiënten diabetes mellitus met de huisarts als hoofdbehandelaar. Deze patiënten vallen in het zorgprogramma Diabetes Mellitus, zodat voor het zorgprogramma CVRM een aantal resteert van patiënten (12,3%). In de komende periode wordt de instroom bepaald door het nemen van de volgende stappen: Opsporing door middel van (actieve) case finding; Terugverwijzing van 2 e naar 1 e lijn. Hierbij wordt vooral gedacht aan de stabiele patiënten die een myocard infarct, TIA of klein herseninfarct hebben doorgemaakt of bekend zijn met perifeer arterieel vaatlijden. De uitstroom wordt vooral bepaald door overlijden en het krijgen van diabetes mellitus. 3.4 Behandeling De controle en begeleiding van patiënten met een sterk verhoogd risico op HVZ is voornamelijk in de 1 e lijn ingebed; de 2 e lijn zal zich beperken tot patiënten met bijzondere problematiek. De controle en begeleiding van patiënten met een doorgemaakte HVZ vindt voor een groot deel nog plaats in de 2 e lijn. De Zorggroep is van mening dat stabiel ingestelde patiënten in de 1 e lijn beter op hun plaats zijn. Dit geldt ook voor patiënten met hartfalen die stabiel zijn en waarbij er geen sprake is van reversibiliteit door een klepgebrek of anderszins. Dit vraagt om duidelijke transmurale werkafspraken gebaseerd op landelijke afspraken over consultatie, verwijzing en terugverwijzing. In het voorjaar van 2013 worden door de Commissie Ketenzorg van de Regionale Huisartsvereniging Rijnland transmurale werkafspraken gemaakt welke daarna in de lokale werkafspraken worden opgenomen. De Zorggroep zal zelf zorgdragen voor transmurale afspraken met betrekking tot hartfalen, aangezien dit (nog niet) tot het werkgebied van de Commissie Ketenzorg behoort. Naast de patiënt, die centraal staat, zijn bij het zorgprogramma twee schillen te onderscheiden: een eerste schil met kerndisciplines en een tweede schil met disciplines daarbuiten. Patiënt centraal Aangezien de Zorgstandaard uit gaat van de vraag van de patiënt en een actieve houding wordt verwacht ten aanzien van het eigen risicomanagement, maakt ook de patiënt, voor zover het zijn eigen behandeling betreft, deel uit van het zorgprogramma. Blad 10 van 48 versie

11 Individueel behandelplan Het behandelplan wordt per patiënt besproken aan de hand van de beschikbare standaard die hiervoor is ontwikkeld. In zogenaamde zelfmanagement boekjes (Zorgplan Vitale Vaten; zie 4.5) die aan de patiënt worden meegegeven wordt het besproken behandelplan vastgelegd om voor de patiënt een persoonlijke leidraad te vormen de overeengekomen doelen na te streven en zodoende de therapietrouw te vergroten. Eerste schil In de eerste schil zijn de zogenaamde kerndisciplines vertegenwoordigd. Dit zijn de volgende disciplines: (Huis)arts. Specifieke kenmerken van de huisartsgeneeskunde, zoals laagdrempeligheid, zorg in de buurt, aandacht voor vaak voorkomende co-morbiditeit en comedicatie, persoonlijke en continue zorgverlening en kennis van familiegeschiedenis en sociale context van de patiënt, maken de huisartszorg hiervoor bij uitstek geschikt. ; Praktijkondersteuner (POH); Praktijkassistente; Apotheker; Hartfalenverpleegkundige. Deze verpleegkundig specialist hartfalen wordt gedetacheerd vanuit het Diaconessenhuis Leiden en begeleidt onder verantwoordelijkheid van de huisarts patiënten met hartfalen. 27 Tweede schil In de tweede schil, waarmee ook structurele werkafspraken zijn of worden gemaakt (zie bijlagen ), zitten: Specialisten uit de tweede lijn, zoals internist, nefroloog, cardioloog, neuroloog, vaatchirurg, klinisch chemicus; Fysiotherapeut; Diëtiste; Doelmatig voorschrijven Uiteraard worden ook bij CVRM de criteria gehanteerd voor doelmatig voorschrijven. Dit doelmatige voorschrijven is en blijft een belangrijk onderdeel van de samenwerking tussen de huisartsen en apothekers. Hierbij zal de door de apothekers geleverde spiegelinformatie een belangrijk kwaliteitsinstrument vormen (zie paragraaf 4.4). Medicatie is tevens beschreven in bijlagen 3 en 4, terwijl uitgebreid aandacht wordt besteed aan medicatie bij chronische nierinsufficiëntie en hartfalen in respectievelijk bijlage 5 en Overleg en doorverwijzing andere hulpverleners Overleg partijen Periodiek overleg is geregeld middels 5 à 6 vergaderingen per jaar waarin de werkwijze, de afstemming van de werkafspraken en aanpassingen of verbeteringen worden besproken. Dit overleg vindt plaats vanuit het bestuur van de Zorggroep, vanuit de werkgroepen inhoudelijk over werkafspraken en met zorgverleners uit de 1 e en 2 e schil. Afspraken 1 e lijn, 1 e schil zorgverleners Er zijn afspraken vastgelegd in de onderlinge relatie tussen de zorgverleners in de eerste schil. Deze relaties worden in desbetreffende werkafspraken beschreven (zie bijlagen). Afspraken 2 e lijn, 2 e schil verwijzingen Specialisten. Met de internisten, cardiologen, vaatchirurgen en neurologen van het LUMC, het Diaconessenhuis en het Rijnland ziekenhuis worden naar verwachting in het voorjaar van 2013 transmurale afspraken geformuleerd. Deze afspraken betreffen de verwijzing van de patiënten voor Blad 11 van 48 versie

12 een consult of behandeling naar de 2 e lijn en afspraken over de terug verwijzing vanuit de 2 e naar de 1 e lijn. Het zal hier vooral gaan om patiënten die na een doorgemaakt event stabiel zijn geworden. Deze afspraken worden gemaakt in regionaal verband onder auspiciën van de commissie Ketenzorg van de Huisartsvereniging Rijnland. Overleg en samenwerking met de nefroloog in het kader van chronische nierinsufficiëntie vindt plaats volgens de werkafspraak Chronische Nierinsufficiëntie dat is opgesteld op basis van de landelijke multidisciplinaire samenwerkingsafspraak (bijlage 6). Fysiotherapeuten. In 2012 zijn werkafspraken met de fysiotherapeuten geformuleerd in de vorm van beweegprogramma s (zie bijlage 9). Diëtiste. De diëtisten spelen een belangrijke rol in het veranderen van de leefstijl van de patiënt met een verhoogd risico op HVZ, met een doorgemaakte HVZ en hartfalen met name voor patiënten met overgewicht en patiënten met een verhoogd cholesterol. Met lokale partijen zijn in 2012 goede afspraken gemaakt over de verwijzing van patiënten, de behandeling en de terugrapportage (zie bijlage 10). 3.5 Samenvattend overzicht Patiënt centraal 1 e schil Huisarts hoofdbehandelaar Praktijkondersteuner (Hartfalenverpleegkundige)Werkafs praken in bijlagen 3 t/m 7 Apotheker Werkafspraken (bijlage 8) 2 e schil 1 e lijn: 2 e lijn: Fysiotherapeut (bijlage 9) Cardioloog Diëtiste (bijlage 10) Internist Neuroloog Cardioloog Vaatchirurg In bovenstaand overzicht is de samenhang en de verwijzing naar afspraken en samenwerkingsverbanden opgenomen. De genoemde bijlagen zijn bijgevoegd. Blad 12 van 48 versie

13 4.Uitvoering Ketenzorgmodel 4.1 Wie doet wat In de uitvoering van de zorg binnen een keten is van groot belang de afspraken van wie doet wat maar ook wie doet het wanneer en op welke voorwaarden goed vast te leggen. In dat kader zijn in grote lijnen de rollen van de verschillende partijen opgesomd en daar waar nodig wordt verwezen naar vastgelegde afspraken. 4.2 Huisartsen Huisartsen voeren de regie in de CVRM ketenzorg en hebben primair de volgende taken: Leveren CVRM volgens de zorgstandaard Vasculair Risicomanagement (risicoschatting, behandeling, monitoring, verwijzing); Brengen in kaart welke patiënten met een sterk verhoogd risico op HVZ of een doorgemaakte HVZ uit hun eigen praktijk in de tweede lijn worden behandeld; Overleggen met specialisten over patiënten die volgens de samenwerkingsafspraken terug kunnen naar de 1 e lijn en over patiënten die beter in de tweede lijn behandeld kunnen worden; Werken mee aan verbeterplannen. 4.3 POH Naast de huisartsen spelen de praktijkondersteuners de belangrijkste rol in het CVRM. Zij begeleiden de patiënt, monitoren de zorg en initiëren de gewenste controles volgens de landelijke zorgstandaard. Zij zullen ook vaak het eerste aanspreekpunt zijn voor de patiënt, de diëtiste en de fysiotherapeut. Zij zijn bij uitstek geschikt als lifestyle-adviseur en zullen samen met de patiënt het individuele zorgplan opstellen. 4.4 Hartfalenverpleegkundige De huisarts verwijst patiënten met stabiel en irreversibel hartfalen na instelling op medicatie (zie protocol hartfalen) naar hartfalenverpleegkundige (HFV) voor het eerste consult. Deze geeft uitleg over het ziektebeeld en stelt het individueel zorgplan met adviezen en controles samen. Vervolgconsulten kunnen door HFV en/of POH worden gedaan. 4.5 Apotheker De apotheker vormt in de keten een onmisbare schakel. Deze draagt mede zorg voor de medicatiebewaking. Dit komt vooral naar voren bij patiënten met een doorgemaakte HVZ waarbij sprake is van polyfarmacie (vijf of meer verschillende medicijnen). Daarnaast vervult de apotheker een rol bij het aanleveren van additionele spiegelinformatie. De werkafspraken met de apotheker staan beschreven in bijlage Fysiotherapeuten De fysiotherapeut komt vooral in beeld als er sprake is van beweegprogramma s bij patiënten waarbij het niet lukt hen voldoende in beweging te (zie bijlage 9). Blad 13 van 48 versie

14 4.7 Diëtisten De diëtisten spelen een belangrijke rol voor patiënten met overgewicht en patiënten met een verhoogd cholesterol (zie bijlage 10). 4.8 Specialist De cardioloog speelt een rol bij het optreden van een nieuw cardiaal event, de neuroloog bij een nieuw CVA/TIA en de vaatchirurg bij een nieuw perifeer arterieel vaatlijden. De internist/vasculair geneeskundige kan worden ingeschakeld bij patiënten waarbij de tensie en/of de LDL-cholesterol moeilijk is in te stellen. De cardioloog speelt voorts een rol bij de diagnostiek van hartfalen (zie bijlage 6). Voorts verwijst de huisarts patiënten met chronisch hartfalen (met vaak de hartfalenverpleegkundige als intermediair) naar de cardioloog in geval van problemen. Indien er sprake is van een stabiele fase wordt de patiënt in alle gevallen terugverwezen naar de huisarts. 4.9 Zelfmanagement Nadrukkelijk wordt gestreefd naar zelfmanagement bij CVRM, maar met de menselijke maat, afhankelijk van wat de patiënt kan hanteren en waartoe hij of zij te motiveren is. Hiertoe zal aansluiting worden gezocht bij een patiëntenportal in combinatie met het KIS Vital Health en het HIS Medicom Vanwege de implementatie van het KIS, wordt vooralsnog gewerkt met het zorgplan Vitale Vaten van de Nederlandse Hartstichting. In 2013 vindt een nadere oriëntatie plaats op een patientenportal voor alle chronische ziekten. 5.Inzichten in resultaten en rapportage 5.1 Verslaglegging en rapportage Doelstelling van de Zorggroep is om in de eerste plaats de gegevens correct te laten registreren in het Huisarts Informatie Systeem (HIS). Met ingang van 2013 zal eveneens gebruik worden gemaakt van het KIS Vital Health. De gegevens kunnen alleen dan worden verwerkt en gebruikt voor spiegelinformatie op praktijkniveau en op een geaggregeerd en hoger niveau. Voor de correcte registratie is de huisartsenpraktijk verantwoordelijk. In 2012 zijn door STERK gegevens uit de HIS-sen geëxtraheerd en gebruikt als spiegelinformatie. Vanwege de implementatie van het KIS worden de spiegelgegevens in 2013 door de Zorggroep uit het KIS Vital Health geëxtraheerd 5.2 Bijwonen spiegelinformatiebijeenkomsten Jaarlijks organiseert de Zorggroep op basis van de geëxtraheerde spiegelinformatie uit het KIS in samenwerking met een kaderhuisarts Hart- en Vaatziekten Spiegelavonden voor de huisartsen, POH-ers en apothekers. Tijdens deze spiegelinformatiebijeenkomst worden in collegiaal verband en geanonimiseerd de resultaten besproken van de CVRM ketenzorg in het voorbije jaar. Bovendien worden gerichte adviezen aangereikt om deze zorg te verbeteren. De opvatting is dat gerichte feedback op basis van een kwalitatieve meting van de ketenzorg een belangrijke prikkel vormt om te komen tot verdere verbetering van deze zorg. Voor de benchmark wordt gebruik gemaakt van de in bijlage 2 genoemde indicatoren. Blad 14 van 48 versie

15 Jaarlijks wordt op deze manier stil gestaan bij de benchmark van het voorgaande jaar met betrekking tot de ketenzorg in de eerste lijn. 5.3 Spiegelinformatie voor verzekeraars De niet herleidbare gegevens worden aangeboden aan de zorgverzekeraars volgens een vooraf afgesproken model. Hierbij moet de veiligheid en privacy van patiëntgegevens gegarandeerd zijn. 6.Kwaliteit 6.1 Planmatige werkwijze De Zorggroep streeft er naar om zorg te bieden die patiëntgericht, doeltreffend en doelmatig is. Vandaar dat de Zorggroep op planmatige wijze invulling wil geven aan de kwaliteitsverbetering en borging van de zorg. Jaarlijks wordt een verbeterplan en een jaarverslag ten behoeve van de ketenzorg CVRM als onderdeel van het jaarverslag opgesteld. Onder andere wordt aan de volgende onderwerpen aandacht besteed: - Kwaliteitsjaarverslag; - Kwaliteitssysteem; - Beleidsplan; - Begroting; - Patiënten enquête; - Realisatiemetingen; - Klachtenregistratie; - Deskundigheidsbevordering;. 6.2 Kwaliteitsbeleid t.a.v. metingen In bijlage 2 zijn de indicatoren aangegeven waarmee de kwaliteit van de zorg gemeten wordt. Deze indicatoren worden opgenomen in de kwaliteitscyclus van de Zorggroep. De bloeddrukmeters van de huisartsen worden jaarlijks geijkt. 6.3 Patiënten-tevredenheidsonderzoek Om inzichtelijk te krijgen in hoeverre de patiënten tevreden zijn over de aan hen geboden zorg, wordt een systematiek opgezet waarmee de tevredenheid van de patiënten wordt gemeten. Bij de onderzoeken wordt stilgestaan bij onderwerpen zoals: bereikbaarheid, verwijzing, bejegening en ervaringen. In 2012 is daarvoor een vragenlijst opgesteld welke in april 2013 onder patiënten wordt uigezet. Dit onderzoek wordt hierna driejaarlijks uitgevoerd. 6.4 Nascholing In het kader van nascholing bepaalde thema s met betrekking tot CVRM gepland waarbij aan de volgende inhoudelijke thema s kan worden gedacht: Medicamenteuze therapie; Polyfarmacie en interacties; Preventie nierschade Binnen de Zorggroep wordt tevens door één huisarts de tweejarige NHG Kaderopleiding Hart- en Vaatziekten gevolgd. Blad 15 van 48 versie

16 Bijlage 1: overzicht deelnemende huisartsen 2013 Leden coöperatie Zorggroep Katwijk U.A. AGB: Naam Geboortedatum AGB-code Per Berg-Stolk, mw. B.A.M.E / Bergman, mw. W.E / Brameijer, mw. H.C / Dijk, F.J / Duijn, H.J. van / Duijn, L. van / Essers, H / Hove, J.H. ten / Hueting, mw. H.M / Kingma, SK / Lodder, J.A.J / Moolenburgh, H.C / Moolenburgh-Pieper, mw. C.C.W / Pool, J.A / Rietbroek, R.J.J / Roos, N / Ruitenberg, Q.E.V / Schonenberg-Rosendaal, mw. M / Smaal H.J / Velberg, I.D / Vogel, mw / Vrouwenvelder, mw. M.A.H / Wattel, J.W / Zaaijer, C / Blad 16 van 48 versie

17 Bijlage 2: Indicatoren ten behoeve van de spiegelinformatie Overeengekomen indicatoren De Zorggroep heeft als voorwaarde gesteld dat het analyseren van indicatoren moet aanzetten tot verbetering van de zorg in het kader van CVRM. De administratieve afwikkeling mag niet ten koste gaan van de daadwerkelijke zorg. De indicatoren van de minimale dataset voor CVR van Zichtbare Zorg is als basis gekozen en er is gelet op de volgende criteria: 1. Wat is de benchmarkwaarde van de indicator voor de huisarts en is deze benchmarkwaarde bewezen? 2. Is de indicator uit het HIS/KIS te halen? Dit proces heeft uiteindelijk geleid tot een selectie van de volgende proces- en prestatie indicatoren voor CVRM bij patiënten waarvan de huisarts hoofdbehandelaar is: Rookstatus (met uitkomst) Lichaamsbeweging BMI (met uitkomst) Systolische bloeddruk (met uitkomst) Lipidenprofiel (met uitkomst) Nuchter glucosegehalte Alcoholgebruik Familieanamnese HVZ Antistolling Griepvaccinatie Blad 17 van 48 versie

18 Bijlage 3 Cardiovasculair Risicomanagement patiënten (met of zonder DM en RA*) zonder HVZ Doel Het bevorderen van een optimaal beleid bij patiënten zonder hart- en vaatziekten (HVZ) maar met een verhoogd risico op HVZ, waardoor de kans op manifestatie van HVZ wordt verminderd. Identificatie van patiënten met een verhoogd risico op HVZ Belaste familie anamnese voor HVZ, 1 e graads familielid met HVZ voor 65 e ; Overgewicht, buikomvang; Verzoek RR te meten of cholesterol te bepalen; Elders vastgestelde verhoogde RR (>140 syst) of cholesterol (TC >6,5); Rokers >50 jaar; DM en/of RA en/of Chronische Nierinsufficiëntie (zie werkafspraak Chronische Nierinsufficiëntie); Postmenopauzale vrouwen met zwangerschapshypertensie/diabetes in voorgeschiedenis. Inventarisatie door POH Anamnese: Roken, alcoholgebruik, vetstofwisselingsstoornis, lichaamsbeweging, voeding, familieanamnese (CVA, hartinfarct, claudicatio, buikaneurysma, verhoogd cholesterol). Lichamelijk onderzoek (Biometrie): BMI, RR Aanvullend onderzoek: Bloed: nuchter lipidenspectrum, nuchter glucose, egfr en kalium; Op indicatie ECG, 24-uur RR meting. Risicoschatting op ziekte en sterfte door POH Geen risicoschatting, maar overleg huisarts indien: - SBD >180 mmhg; - totaal cholesterol >8mmol/l of TC/HDL-ratio > 8; - afwijkend bloedonderzoek of afwijkend ECG; Risicoschatting met behulp van de risicotabel; Bij patiënten met DM en/of RA: + 15 jaar bij leeftijd (Geldt ook voor DM, zie werkafspraak); Patiënten ouder dan 70 jaar beoordelen als 70 jaar; Risico < 10% : adviezen POH (zie onder) en nieuwe risicoschatting over vijf jaar; Risico 10% -20% zonder risicoverhogende factoren (zie tabel): adviezen POH (zie onder) en nieuwe risicoschatting over twee jaar; Risico 10% -20% met risicoverhogende factoren (zie tabel): handelen als risico 20%; Risico 20%: adviezen POH (zie onder) en eventueel poging tot stoppen met roken, indien daarna toch nog 20% : overleg HA (zie onder). *RA: Reumatoïde Arthritis Blad 18 van 48 versie

19 Risicoverhogende factoren bij patiënten met een 10-jaarsrisico op HVZ van 10% tot 20% Niet risicoverhogend Mild risicoverhogend Sterk risicoverhogend eerstegraadsfamilielid met premature HVZ geen 1 familielid < 65 jaar 2 familieleden < 65 jaar óf 1 familielid < 60 jaar lichamelijke activiteit 30 min/d, 5 dgn/wk < 30 min/d, 5 dgn/wk sedentair bestaan lichaamsbouw BMI < 30 kg/m2 BMI kg/m 2 BMI > 35 kg/m 2 egfr < 65 jaar: > 60 ml/min/1,73m 2 65 jaar: > 45 ml/min/1,73m 2 < 65 jaar: ml/min/1,73m 2 65 jaar: ml/min/1,73m 2 alle leeftijden: < 30 ml/min/1,73m 2 * Bij patiënten met DM of RA gelden slechte metabole controle en microalbuminurie respectievelijk sterke ziekteactiviteit ook als sterk risicoverhogende factoren. Blad 19 van 48 versie

20 Adviezen POH Leefstijladviezen: Stoppen met roken, begeleiding aanbieden (L-MIS; zie protocol Medicom); Zorg voor voldoende beweging, bij voorkeur ten minste vijf dagen per week minuten per dag fietsen, stevig wandelen, tuinieren etc.; Aandacht voor goede voeding volgens richtlijn voedingscentrum; Beperking van het gebruik van alcohol (max. 2 EH per dag); Zorg voor optimaal gewicht (BMI <25); Probeer stress te vermijden; Consult bij huisarts na risicoinventarisatie Bij SBD 180mm Hg nader onderzoek naar secundaire oorzaak hypertensie; Bij totaal cholesterol >8 mmol/l of TC/HDL-ratio >8: onderzoek naar familiare hyperlipidemie; Bij SBD >140mm Hg (of >160mm Hg bij patiënten ouder dan 80 jaar medicamenteuze therapie (zie onder); Indien bereiken streefwaarde (SBD 140 mmhg): controleschema POH; Bij LDL 2,5 mmol/l: statine Indien bereiken streefwaarde (LDL 2,5mmol/l: controleschema POH; Afwijkend ECG, nuchter glucose, K, egfr volgens werkafspraak nierinsufficiëntie en/of ACR. Controles POH bij patiënten met medicatie voor hypertensie of cholesterol Frequentie: In overleg met patiënt 1-4x/jaar (bij DM, Chr. Nierinsufficientie, RA,combineren met gebruikelijke controles); Acties: Vraag naar welbevinden, klachten en problemen; Bespreek intoxicaties (nicotine, koffie, drop, zout, alcohol en slaapmiddelen); Vraag naar therapietrouw en eventuele belemmeringen; Vraag naar mogelijke bijwerkingen medicatie (spierpijn, orthostatische hypotensie etc.); Bepaal BMI, meet de bloeddruk (bij SBD>140mmHg, herhalen na twee weken); Geef leefstijladviezen; Bepaal jaarlijks in bloed nuchter glucose, lipidenspectrum, kreatinine(klaring) en Kalium en in urine de albumine-kreatinineratio; Overleg huisarts: Indien bij herhaling (2x binnen 4 weken) SBD>140mgHg (of >160mm Hg bij patiënten ouder dan 80 jaar); Indien LDL-cholesterol >2,5 mmol/l; Andere afwijkingen bloedonderzoek; Indien albumine-kreatinineratio 3; Bij problemen met bijwerkingen. Jaarlijkse controles POH bij patiënten met risico 20% zonder medicatie voor hypertensie of cholesterol Doe opnieuw inventarisatie (zie boven), echter zonder ECG; Maak opnieuw een risicoschatting en onderneem zonodig actie (zie boven); Blad 20 van 48 versie