Ketenzorgprogramma Cardiovasculair Risicomanagement (zonder DM) 2013

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Ketenzorgprogramma Cardiovasculair Risicomanagement (zonder DM) 2013"

Transcriptie

1 Ketenzorgprogramma Cardiovasculair Risicomanagement (zonder DM) 2013 Coöperatie Zorggroep Katwijk U.A. Duizendschoon PV Rijnsburg tel fax Kamer van Koophandel nr RABO Blad 1 van 48 versie

2 1. Inleiding In Nederland zijn hart- en vaatziekten (HVZ) de belangrijkste oorzaak van sterfte bij vrouwen en de tweede oorzaak bij mannen. In 2008 stierven er ruim Nederlanders aan HVZ. Bij meer dan de helft van hen is de ziekte veroorzaakt door atherosclerose (bijvoorbeeld hartinfarct en beroerten). HVZ (en het opnieuw optreden van HVZ) zijn deels te voorkomen of te vertragen door de risicofactoren van HVZ te behandelen. Deze risicofactoren komen veelvuldig voor. Zo heeft van de Nederlandse bevolking van 35 tot 70 jaar ongeveer een kwart een verhoogd cholesterolgehalte ( 6,5 mmol/l) en de helft een verhoogde bloeddruk ( 140/90 mmhg). Eén op de vier Nederlanders van 15 jaar en ouder rookt en bijna de helft (45%) van de Nederlanders boven de 20 jaar heeft overgewicht. Het integraal aanpakken van risicofactoren voor HVZ is een vanzelfsprekend onderdeel van de eerstelijns zorg. Dit cardiovasculaire risicomanagement (CVRM) heeft betrekking op alle door atherosclerose veroorzaakte HVZ (hoofd, hart en perifeer). Het omvat identificatie, diagnostiek, behandeling inclusief leefstijladviezen en begeleiding en follow-up. In aanmerking hiervoor komen alle mensen die door een combinatie van risicofactoren een verhoogd risico op HVZ hebben en patiënten die al een atherosclerotische HVZ hebben gehad en daardoor op zich al bewezen hebben een verhoogd risico op HVZ te hebben. Een verhoogd risico op HVZ bij gezonde patiënten wordt voornamelijk vastgesteld en behandeld in de eerste lijn. Desalniettemin wordt bij een deel van deze patiënten een verhoogd risico vastgesteld in de tweede lijn. Ook behandeling vindt daar dan vaak plaats, terwijl deze goedkoper en beter in de eerste lijn kan plaatsvinden. Patiënten bij wie een HVZ optreedt, worden aanvankelijk in de tweede lijn behandeld. Indien zij stabiel zijn is daar echter in het algemeen geen indicatie meer voor en kan de verdere behandeling en begeleiding plaatsvinden in de eerste lijn. Een bijzondere catagorie betreft patiënten die bijna uitsluitend ten gevolge van een doorgemaakte HVZ- lijden aan hartfalen. Omdat deze patiënten ook in het kader van CVRM worden gecontroleerd, wordt in dit zorgprogramma eveneens aandacht geschonken aan de diagnostiek en behandeling van hartfalen. 1.1 Initiatiefnemer Initiatiefnemer is de Zorggroep Katwijk die het organiseren van CVRM in de vorm van ketenzorg voor patiënten met een verhoogd risico op atherosclerotische hart- en vaatziekten op zich heeft genomen Het betreft hier een gemeenschap van mensen, waarvan er (16,9%) een verhoogd risico op HVZ hebben door een combinatie van risicofactoren (waaronder diabetes mellitus). Bij 140 van deze patiënten is er eveneens sprake van hartfalen. Zorggroep Katwijk heeft hiertoe een zorgprogramma ontwikkeld met bijbehorend werkafspraken die door de aangesloten 23 huisartsen en hun medewerkers maar ook andere zorgverleners worden gevolgd. Een werkafspraak is gebaseerd op de zorgstandaard en richtlijnen, maar beschrijft naast het wat en wanneer ook het hoe. De Zorggroep Katwijk treedt op als regisseur naar de zorgverzekeraar. Vanuit de Zorggroep wordt op multidisciplinaire wijze vanuit de eerste lijn ketenzorg georganiseerd in overeenstemming met de Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement 2009, de Nederlandse multidisciplinaire richtlijn cardiovasculair risicomanagement en de NHG richtlijnen. De Zorggroep Katwijk heeft als rechtsvorm de coöperatie en is een samenwerkingsverband van 23 huisartsen in 17 huisartspraktijken. Deze rechtsvorm nodigt uit tot slagvaardig handelen. De Zorggroep is verantwoordelijk voor de inrichting en de organisatie van het CVRM. De huisarts en andere zorgverleners blijven zelf verantwoordelijk voor de zorg aan hun patiënten. In samenwerkingsafspraken met de zorgverleners staan de taken, verantwoordelijkheden en Blad 2 van 48 versie

3 voorwaarden beschreven. Met behulp van het Keten Informatie Systeem (KIS) Vital Health worden benchmarkgegevens geëxtraheerd en rapporten opgesteld met daaruit volgende kwaliteitsverbetering. Eindverantwoordelijk voor de Zorggroep Katwijk is de vergadering van de huisartsencoöperatie. De bestuurders van de Zorggroep zijn. Drs. J.A.J. Lodder, voorzitter Drs. R.J.J. Rietbroek, secretaris Dr. H.J. van Duijn, penningmeester Het overzicht van de deelnemende huisartsen is opgenomen in bijlage 1. De leden van de Zorggroep hebben zich geconformeerd aan de statuten, reglementen en besluiten van de Zorggroep. Indien zij handelen in strijd hiermee, kunnen zij hierop aangesproken worden en kunnen sancties worden opgelegd. 1.2 Werkgroep Vanuit de deelnemende artsen is een werkgroep CVRM samengesteld welke de werkafspraken en interne werkwijze heeft beschreven. Een aparte wekrgroep buigt zich over de aspecten van hartfalen. Vanuit de samenwerkende zorgverleners zoals apothekers en diëtitsten zijn voorstellen gedaan die met de onderlinge zorgverleners zijn afgestemd en in werkafspraken zijn vastgelegd. 1.3 Achtergrond zorgprogramma Kader Het kader wordt gevormd door de doelgroep, de zorgverleners en de wijze waarop de zorg aan patiënten wordt verleend. Als zodanig betreft het hier: Alle in de Zorggroep geïdentificeerde patiënten met een verhoogd risico (10-jaars risico op sterfte of ziekte 10% of een doorgemaakte atherosclerotische HVZ), waarbij de huisarts de hoofdbehandelaar is. In paragraaf 3.3 is dit nader toegelicht. Patiënten met diabetes mellitus hebben eveneens een sterk verhoogd risico op hart- en vaatziekten, maar zij vallen onder het zorgprogramma Diabetes Mellitus en worden dus niet meegenomen in dit zorgprogramma. Alle betrokken zorgverleners die bij de zorg betrokken zijn, zie paragraaf 3.4. De geprotocolleerde wijze van het bieden van de zorg, zie de verschillende bijlagen. Doelstelling De huisartsen willen hun patiënten geprotocolleerde kwalitatief hoogwaardige zorg bieden, waarbij het cardiovasculair risicomanagement in de eerstelijn plaatsvindt en waar maatwerk (met de menselijke maat als norm) mogelijk is. Daarnaast zien de huisartsen zich als het vertrouwde aanspreekpunt voor de patiënt en zijn zij de adviseur en gids voor de patiënt in het gehele zorgproces. Behandeldoelen De doelen zijn: Voorkomen (hernieuwd) optreden van een HVZ; Uniforme en adequate aanpak (inhoudelijk: hier zijn professionele standaarden voor en regionale procedureafspraken); Het bevorderen van de optimale behandeling van risicofactoren; Substitutie van zorg van de tweede naar de eerste lijn; Stimuleren van zelfmanagement door patiënten; Door middel van signalering en diagnostiek patiënten met hartfalen in de huisartsenpraktijk vroegtijdig herkennen; De afname van morbiditeit (met de daarbij behorende ziekenhuisopnames) en mortaliteit door het leveren van optimale zorg voor de patiënten met hartfalen in de huisartsenpraktijk. 1.4 Wettelijk kader De samenstelling van dit overzicht is gebaseerd op de Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement. Blad 3 van 48 versie

4 In deze Zorgstandaard worden de onderdelen van goede zorg en het organisatorisch kader waarbinnen de zorg moet plaatsvinden, geschetst. De Zorgstandaard beschrijft de noodzakelijke onderdelen van zorg om HVZ te voorkómen, een verhoogd risico tijdig op te sporen en juist te behandelen. Een zorgstandaard is een algemeen raamwerk op hoofdlijnen voor de behandeling van mensen met een bepaalde aandoening. Het beschrijft de norm (gebaseerd op richtlijnen en wetgeving) waaraan goede zorg voor een bepaalde aandoening zowel zorginhoudelijk als procesmatig moet voldoen. Dit maakt het voor alle partijen in de markt inzichtelijk wat zij kunnen en mogen verwachten in het behandelingstraject. Voor wat betreft hartfalen wordt het kader gevormd gevormd door reeds ontwikkelde standaarden en afspraken op het gebied van hartfalen waaronder de NHG-standaard Hartfalen en de de multidisciplinaire richtlijn Chronisch hartfalen. De afspraken over CVRM zullen worden gefinancierd volgens het model van de module voor Geïntegreerde Eerstelijns Zorg, wat ook wordt aangeduid met het koptarief. 2.Het zorgcontinuüm 2.1 Vormen van preventie Gelet op het enorme aantal mensen met HVZ is preventie essentieel. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen universele, selectieve, geïndiceerde en zorggerichte preventie. Universele preventie is gericht op de gehele populatie (bijv. door mediacampagnes), terwijl selectieve preventie zich richt op personen at risk. Hierbij kan worden gedacht aan rokers en mensen met overgewicht. Aan deze personen kan een risicoschatting worden aangeboden. Naar aanleiding van deze risicoschatting kan een (sterk) verhoogd risico op HVZ worden vastgesteld. Geïndiceerde preventie richt zich op personen met een (sterk) verhoogd risico op HVZ. Het gaat hierbij om het vermijden dan wel verkleinen of terugdringen van de risicofactoren. Zorggerichte preventie richt zich op patiënten die al een HVZ hebben doorgemaakt. Naast de personen met een sterk verhoogd risico op HVZ hebben deze het meest baat bij interventie. Hieronder vallen uiteraard ook patiënten met hartfalen. De Zorgstandaard beschrijft de zorg voor de patiënt vanaf selectieve preventie. Derhalve valt de universele preventie buiten de scope van deze Zorgstandaard. Binnen de Zorggroep wordt van de huisartsen verwacht dat zij alert zijn op personen at risk zodat in een vroeg stadium een verhoogd risico kan worden vastgesteld en met de behandeling kan worden gestart. De NHG-standaard Cardiovasculair Risicomanagement geeft concrete aanwijzingen hoe dit vorm te geven.2.2 Risicoschatting Personen at risk (zie bijlage 3) worden gewezen op mogelijkheden een risicoschatting te doen. Om onnodig veel laagrisicopatiënten te screenen, is een voorselectie noodzakelijk. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van het Preventie Consult (cardiometabole module). Hierbij wordt een web-based vragenlijst aangeboden op basis waarvan een eerste risicoschatting gedaan wordt en personen worden ingedeeld in drie groepen: laag risico, licht verhoogd risico en verhoogd risico. De groep met een hoog risico krijgt het advies de praktijkondersteuner te bezoeken voor nader advies; dit advies wordt in twee consulten uitgewerkt. In een eerste consult wordt het risico in kaart gebracht en besproken. Dit gebeurt aan de hand van de door de patiënt ingevulde vragenlijst en de non-invasieve metingen (o.a. middelomtrek, bloeddruk) die ter plekke worden uitgevoerd. Als uit dit eerste consult blijkt dat de patiënt terecht in de hoog risicogroep is ingedeeld, vindt laboratoriumonderzoek plaats. In het tweede consult worden de risico s opnieuw besproken en vindt de risicoschatting plaats aan de hand van het risicoprofiel. Indien er sprake is van een sterk verhoogd risico op HVZ wordt de patiënt verwezen naar het spreekuur van de huisarts. De vervolgstappen zijn gebaseerd op vigerende richtlijnen en zorgstandaarden. Indien er geen sprake is van een sterk verhoogd risico op HVZ wordt met de patiënt overlegd wanneer een nieuwe risicoschatting plaats zal vinden. Blad 4 van 48 versie

5 In 2013 wordt het Preventie Consult actief aangeboden aan specifieke patiëntengroepen waarin een verhoogd risico te verwachten is (bv. rokers ouder dan 50 jaar). 2.3 Identificatie patiënten met doorgemaakte HVZ Door middel van selecteren van patiënten met een bepaalde ICPC-code (zie bijlage 4) kan per patiënt worden bepaald of deze nog behandeld wordt door een specialist. Indien dit het geval is, dan wordt met de specialist en/of de patiënt besproken of begeleiding en controles in de eerste lijn kan plaatsvinden. Indien er geen controles in het ziekenhuis (meer) plaatsvinden, of wanneer de patiënt stabiel is ingesteld, dan neemt de huisarts de controles over volgens de vigerende richtlijnen en zorgstandaarden. Vooral patiënten met een status na TIA of herseninfarct, patiënten met perifeer vaatlijden en myocard infarct (MI) zullen hierbij in de eerste lijn gecontroleerd kunnen worden. 2.4 Identificatie patiënten met hartfalen Bij hartfalen moeten een of meer van de kernsymptomen aanwezig zijn: kortademigheid en/of moeheid bij inspanning die eerder goed verdragen werd en/of tekenen van vochtretentie. Andere klachten kunnen zijn: kortademigheid bij plat liggen en nachtelijke kortademigheid. Moeheid is een veel voorkomende en belangrijke klacht die zich op verschillende manieren kan uiten en die verschillende oorzaken kan hebben. Vermoeidheid na inspanning kan bij hartfalen onevenredig lang aanhouden. Gebrek aan conditie en depressie kunnen, al dan niet in combinatie met andere oorzaken, ook een rol spelen. Bij de anamnese dient er rekening mee worden gehouden dat bij een aanzienlijk deel van de patiënten met hartfalen cognitieve stoornissen voorkomen. Ook COPD, (persisterend) astma en overgewicht zijn van belang, omdat de aanwezigheid hiervan de diagnostiek met name wat betreft klachten van dyspnoeen vermoeidheid complex maakt. Daarnaast kan sprake zijn van comorbiditeit met deze aandoeningen. 2.5 Behandeling en begeleiding Na het vaststellen van een sterk verhoogd risico op HVZ of indien de huisarts de controles van patiënten met een doorgemaakte HVZ op zich neemt, worden ziektegeschiedenis, levensstijl en de algemene conditie in kaart gebracht. Dit wordt cardiovasculair risicomanagement genoemd. Op basis hiervan worden individuele behandeldoelen en een behandelplan opgesteld aan de hand van richtlijnen. Dit behandelplan wordt door de behandelend huisarts in samenwerking met de praktijkondersteuner besproken met de patiënt. In dit gesprek worden de algemene streefwaarden vertaald in individuele zorgdoelen waarbij de eigen inbreng van de patiënt centraal staat. Om de patiënt een eigen inbreng te kunnen laten hebben in het behandelplan wordt een educatietraject doorlopen met de patiënt. Hierbij wordt in 2013 vooralsnog gebruik gemaakt van de Handreiking Gebruik Individueel Zorgplan van het Platform Vitale Vaten (www.vitalevaten.nl). Gestreefd wordt om in uiterlijk 2014 hiervoor gebruik te maken van een patiëntenportal voor alle chronische ziekten. In dit individueel behandelplan worden streefwaarden vastgelegd zowel voor wat betreft het gewicht, bloeddruk, nierfunctie en lipiden. Als onderdeel van het behandelplan worden afspraken over bewaking van aanpassing van leefstijl vastgelegd. De streefwaarden met betrekking tot het proces en uitkomst van de zorg zijn overeenkomstig de NHG-standaard CVRM en de multidisciplinaire richtlijn vertaald naar de individuele situatie van de patiënt. Wanneer de afgesproken streefwaarden niet worden bereikt, wordt de therapie in overleg met de patiënt aangepast. Na het bereiken van de streefwaarden van risicofactoren vindt ten minste jaarlijkse controle plaats waarbij specifiek aandacht wordt besteed aan klachten, problemen bij de verandering van levensstijl, gewicht, bloeddruk, glucose, nierfunctie en lipidenprofiel. De behandeling wordt zo nodig bijgesteld. Indien de persoon niet verschijnt voor periodieke controle dient hij hieraan herinnerd te worden, bijvoorbeeld door een oproep via het KIS. De behandelaar zal trachten (telefonisch) contact op te nemen met de patiënt om te achterhalen wat de reden is van het verzuim. Blad 5 van 48 versie

6 Er wordt adequate tijd uitgetrokken voor het consult. De spreekuurtijd van de arts en andere kerndisciplines uit de zorggroep zijn op elkaar afgestemd. Indien er sprake is van hartfalen waarbij een causale behandeling niet mogelijk is, berust de behandeling op twee pijlers: enerzijds voorlichting en leefstijladviezen en anderzijds medicamenteuze behandeling. Voorlichting en leefstijladviezen: de patiënt krijgt uitleg over de aard van de aandoening en wat hijzelf kan doen om zijn symptomen en klachten zo veel mogelijk te reduceren. De volgende aandachtspunten zijn daarbij van belang: overgewicht en gewichtscontrole, zout-, vocht- en alcoholgebruik, voldoende lichaamsbeweging, uitleg over de werking en het gebruik van medicatie en het belang van therapietrouw. Medicamenteuze behandeling: de hoeksteen van de behandeling van hartfalen bestaat uit ACEremmers, bètablokkers en diuretica (zie bijlage 7). 2.6 Contracten, afspraken met ketenpartners De Zorggroep Katwijk maakt afspraken met partijen die (een deel van) de functies kunnen leveren die nodig zijn om de zorg aan patiënten met een sterk verhoogd risico op HVZ in de eerste lijn te verlenen. De zorg wordt geïnitieerd vanuit de huisartsenpraktijk en vindt plaats onder de verantwoordelijkheid van de huisarts. Binnen de kaders van CVRM maakt de Zorggroep met de volgende zorg verlenende partijen samenwerkingsafspraken: - Aangesloten huisartsen(praktijken) en interne medewerkers; - Internisten/specialisten; - Apothekers; - Fysiotherapeuten (regionaal); - Diëtisten (regionaal); - Cardiologen. Deze afspraken worden gecoördineerd door de Commissie Ketenzorg van de Huisartsvereniging Rijnland. Aangezien hartfalen buiten het bestek van de Commissie valt, maakt de zorggroep over hartfalen zelf afspraken met de cardiologen. De afspraken worden schriftelijk vastgelegd. Blad 6 van 48 versie

7 3.Het zorgmodel 3.1 Routes Hoofdbehandelaar Belangrijkste overweging voor de Zorggroep om voor het hoofdaannemerschap te kiezen, is dat CVRM vooral thuis hoort in de eerste lijn en de regie en routebepaling hiervan ligt bij de huisartsen(praktijk). Iedere zorgverlener blijft verantwoordelijk voor zijn eigen deel van de zorg en er vindt onderlinge afstemming plaats binnen de praktijken en op zorggroep niveau. Zorgproces CVRM bij patiënten zonder HVZ (schema A) Diagnostische fase Risicoschatting en Diagnose Individueel behandelplan in eerste lijn Initiële behandelfase Start behandeling Monitoring Ongecompliceerd 1-4 x per jaar controle Optreden HVZ Zie schema B Chronische behandelfase Blad 7 van 48 versie

8 Zorgproces CVRM bij patiënten met HVZ (schema B) Diagnostische fase Diagnose HVZ Stabilisering en individueel behandelplan in tweede lijn Initiële behandelfase Start behandeling Monitoring Stabiel: controles eerste lijn Instabiel: controles tweede lijn Chronische behandelfase Blad 8 van 48 versie

9 Zorgproces bij patiënten met Hartfalen (schema C) Diagnostische fase Verdenking hartfalen Stelen diagnose in tweede lijn indien conditie patiënt dit toelaat Initiële behandelfase Start behandeling in tweede lijn Monitoring Irreversibel en stabiel: controles eerste lijn Reversibel en/of instabiel: controles cardioloog controles tweede lijn Chronische behandelfase Hantering werkafspraken Voor de volgende werkzaamheden zijn werkafspraken opgesteld: - Risicoschatting; - CVRM voor patiënten zonder HVZ; - CVRM voor patiënten met HVZ; - Hartfalen; - Chronische nierinsufficiëntie; De werkafspraken zijn aangegeven in bijlagen 4 tot en met 7. In het voorjaar van 2012 zijn de werkafspraken CVRM herzien op basis van de herziene richtlijn CVRM In 2013 zal worden bezien of er op basis van de nieuwste inzichten een herziening van de werkafspraken nodig is. Blad 9 van 48 versie

10 3.2 Zorgprogramma CVRM 2012 In 2012 is er veel tijd en energie gestoken in de uitwerking van het zorgprogramma CVRM. Niet alleen werden de verschillende werkafspraken herzien op basis van de herziene richtlijn CVRM 2011, ook vonden besprekingen plaats met de apothekers, fysiotherapeuten en diëtisten. Met zowel dietisten als fysiotherapeuten werden werkafspraken gemaakt. Door huisartsen en en praktijkondersteuners is een match-operatie uitgevoerd tussen de betreffende ICPC-codes en de bijbehorende contra-indicaties aan de apotheker doorgegeven contra-indicaties. Het betrof hierbij in totaal meer dan patiënten. Daarnaast zijn ook de werkafspraken met betrekking tot hartfalen in 2012 herzien. Tevens startte in september 2012 één van de bij de Zorggroep aangesloten huisartsen met de tweejarige NHG Kaderopleiding Hart- en Vaatziekten. 3.3 Populatie Aantal patiënten met een verhoogd risico op HVZ Het aantal patiënten met een verhoogd risico op HVZ waarbij de huisarts hoofdbehandelaar is zijn door middel van een intensieve handmatige screening in kaart gebracht en bedraagt patiënten (169%; peildatum oktober 2012). Hiervan werden 140 patiënten met hartfalen met de huisarts als hoofdbehandelaar begeleid en gecontroleerd. Bij andere zorggroepen ligt het percentage patiënten met een verhoogd risico op HVZ met de huisarts als hoofdbehandelaar tussen de 9 en 20%. Hierbij zijn echter de patiënten met diabetes niet meegeteld. Van deze patiënten hebben patiënten diabetes mellitus met de huisarts als hoofdbehandelaar. Deze patiënten vallen in het zorgprogramma Diabetes Mellitus, zodat voor het zorgprogramma CVRM een aantal resteert van patiënten (12,3%). In de komende periode wordt de instroom bepaald door het nemen van de volgende stappen: Opsporing door middel van (actieve) case finding; Terugverwijzing van 2 e naar 1 e lijn. Hierbij wordt vooral gedacht aan de stabiele patiënten die een myocard infarct, TIA of klein herseninfarct hebben doorgemaakt of bekend zijn met perifeer arterieel vaatlijden. De uitstroom wordt vooral bepaald door overlijden en het krijgen van diabetes mellitus. 3.4 Behandeling De controle en begeleiding van patiënten met een sterk verhoogd risico op HVZ is voornamelijk in de 1 e lijn ingebed; de 2 e lijn zal zich beperken tot patiënten met bijzondere problematiek. De controle en begeleiding van patiënten met een doorgemaakte HVZ vindt voor een groot deel nog plaats in de 2 e lijn. De Zorggroep is van mening dat stabiel ingestelde patiënten in de 1 e lijn beter op hun plaats zijn. Dit geldt ook voor patiënten met hartfalen die stabiel zijn en waarbij er geen sprake is van reversibiliteit door een klepgebrek of anderszins. Dit vraagt om duidelijke transmurale werkafspraken gebaseerd op landelijke afspraken over consultatie, verwijzing en terugverwijzing. In het voorjaar van 2013 worden door de Commissie Ketenzorg van de Regionale Huisartsvereniging Rijnland transmurale werkafspraken gemaakt welke daarna in de lokale werkafspraken worden opgenomen. De Zorggroep zal zelf zorgdragen voor transmurale afspraken met betrekking tot hartfalen, aangezien dit (nog niet) tot het werkgebied van de Commissie Ketenzorg behoort. Naast de patiënt, die centraal staat, zijn bij het zorgprogramma twee schillen te onderscheiden: een eerste schil met kerndisciplines en een tweede schil met disciplines daarbuiten. Patiënt centraal Aangezien de Zorgstandaard uit gaat van de vraag van de patiënt en een actieve houding wordt verwacht ten aanzien van het eigen risicomanagement, maakt ook de patiënt, voor zover het zijn eigen behandeling betreft, deel uit van het zorgprogramma. Blad 10 van 48 versie

11 Individueel behandelplan Het behandelplan wordt per patiënt besproken aan de hand van de beschikbare standaard die hiervoor is ontwikkeld. In zogenaamde zelfmanagement boekjes (Zorgplan Vitale Vaten; zie 4.5) die aan de patiënt worden meegegeven wordt het besproken behandelplan vastgelegd om voor de patiënt een persoonlijke leidraad te vormen de overeengekomen doelen na te streven en zodoende de therapietrouw te vergroten. Eerste schil In de eerste schil zijn de zogenaamde kerndisciplines vertegenwoordigd. Dit zijn de volgende disciplines: (Huis)arts. Specifieke kenmerken van de huisartsgeneeskunde, zoals laagdrempeligheid, zorg in de buurt, aandacht voor vaak voorkomende co-morbiditeit en comedicatie, persoonlijke en continue zorgverlening en kennis van familiegeschiedenis en sociale context van de patiënt, maken de huisartszorg hiervoor bij uitstek geschikt. ; Praktijkondersteuner (POH); Praktijkassistente; Apotheker; Hartfalenverpleegkundige. Deze verpleegkundig specialist hartfalen wordt gedetacheerd vanuit het Diaconessenhuis Leiden en begeleidt onder verantwoordelijkheid van de huisarts patiënten met hartfalen. 27 Tweede schil In de tweede schil, waarmee ook structurele werkafspraken zijn of worden gemaakt (zie bijlagen ), zitten: Specialisten uit de tweede lijn, zoals internist, nefroloog, cardioloog, neuroloog, vaatchirurg, klinisch chemicus; Fysiotherapeut; Diëtiste; Doelmatig voorschrijven Uiteraard worden ook bij CVRM de criteria gehanteerd voor doelmatig voorschrijven. Dit doelmatige voorschrijven is en blijft een belangrijk onderdeel van de samenwerking tussen de huisartsen en apothekers. Hierbij zal de door de apothekers geleverde spiegelinformatie een belangrijk kwaliteitsinstrument vormen (zie paragraaf 4.4). Medicatie is tevens beschreven in bijlagen 3 en 4, terwijl uitgebreid aandacht wordt besteed aan medicatie bij chronische nierinsufficiëntie en hartfalen in respectievelijk bijlage 5 en Overleg en doorverwijzing andere hulpverleners Overleg partijen Periodiek overleg is geregeld middels 5 à 6 vergaderingen per jaar waarin de werkwijze, de afstemming van de werkafspraken en aanpassingen of verbeteringen worden besproken. Dit overleg vindt plaats vanuit het bestuur van de Zorggroep, vanuit de werkgroepen inhoudelijk over werkafspraken en met zorgverleners uit de 1 e en 2 e schil. Afspraken 1 e lijn, 1 e schil zorgverleners Er zijn afspraken vastgelegd in de onderlinge relatie tussen de zorgverleners in de eerste schil. Deze relaties worden in desbetreffende werkafspraken beschreven (zie bijlagen). Afspraken 2 e lijn, 2 e schil verwijzingen Specialisten. Met de internisten, cardiologen, vaatchirurgen en neurologen van het LUMC, het Diaconessenhuis en het Rijnland ziekenhuis worden naar verwachting in het voorjaar van 2013 transmurale afspraken geformuleerd. Deze afspraken betreffen de verwijzing van de patiënten voor Blad 11 van 48 versie

12 een consult of behandeling naar de 2 e lijn en afspraken over de terug verwijzing vanuit de 2 e naar de 1 e lijn. Het zal hier vooral gaan om patiënten die na een doorgemaakt event stabiel zijn geworden. Deze afspraken worden gemaakt in regionaal verband onder auspiciën van de commissie Ketenzorg van de Huisartsvereniging Rijnland. Overleg en samenwerking met de nefroloog in het kader van chronische nierinsufficiëntie vindt plaats volgens de werkafspraak Chronische Nierinsufficiëntie dat is opgesteld op basis van de landelijke multidisciplinaire samenwerkingsafspraak (bijlage 6). Fysiotherapeuten. In 2012 zijn werkafspraken met de fysiotherapeuten geformuleerd in de vorm van beweegprogramma s (zie bijlage 9). Diëtiste. De diëtisten spelen een belangrijke rol in het veranderen van de leefstijl van de patiënt met een verhoogd risico op HVZ, met een doorgemaakte HVZ en hartfalen met name voor patiënten met overgewicht en patiënten met een verhoogd cholesterol. Met lokale partijen zijn in 2012 goede afspraken gemaakt over de verwijzing van patiënten, de behandeling en de terugrapportage (zie bijlage 10). 3.5 Samenvattend overzicht Patiënt centraal 1 e schil Huisarts hoofdbehandelaar Praktijkondersteuner (Hartfalenverpleegkundige)Werkafs praken in bijlagen 3 t/m 7 Apotheker Werkafspraken (bijlage 8) 2 e schil 1 e lijn: 2 e lijn: Fysiotherapeut (bijlage 9) Cardioloog Diëtiste (bijlage 10) Internist Neuroloog Cardioloog Vaatchirurg In bovenstaand overzicht is de samenhang en de verwijzing naar afspraken en samenwerkingsverbanden opgenomen. De genoemde bijlagen zijn bijgevoegd. Blad 12 van 48 versie

13 4.Uitvoering Ketenzorgmodel 4.1 Wie doet wat In de uitvoering van de zorg binnen een keten is van groot belang de afspraken van wie doet wat maar ook wie doet het wanneer en op welke voorwaarden goed vast te leggen. In dat kader zijn in grote lijnen de rollen van de verschillende partijen opgesomd en daar waar nodig wordt verwezen naar vastgelegde afspraken. 4.2 Huisartsen Huisartsen voeren de regie in de CVRM ketenzorg en hebben primair de volgende taken: Leveren CVRM volgens de zorgstandaard Vasculair Risicomanagement (risicoschatting, behandeling, monitoring, verwijzing); Brengen in kaart welke patiënten met een sterk verhoogd risico op HVZ of een doorgemaakte HVZ uit hun eigen praktijk in de tweede lijn worden behandeld; Overleggen met specialisten over patiënten die volgens de samenwerkingsafspraken terug kunnen naar de 1 e lijn en over patiënten die beter in de tweede lijn behandeld kunnen worden; Werken mee aan verbeterplannen. 4.3 POH Naast de huisartsen spelen de praktijkondersteuners de belangrijkste rol in het CVRM. Zij begeleiden de patiënt, monitoren de zorg en initiëren de gewenste controles volgens de landelijke zorgstandaard. Zij zullen ook vaak het eerste aanspreekpunt zijn voor de patiënt, de diëtiste en de fysiotherapeut. Zij zijn bij uitstek geschikt als lifestyle-adviseur en zullen samen met de patiënt het individuele zorgplan opstellen. 4.4 Hartfalenverpleegkundige De huisarts verwijst patiënten met stabiel en irreversibel hartfalen na instelling op medicatie (zie protocol hartfalen) naar hartfalenverpleegkundige (HFV) voor het eerste consult. Deze geeft uitleg over het ziektebeeld en stelt het individueel zorgplan met adviezen en controles samen. Vervolgconsulten kunnen door HFV en/of POH worden gedaan. 4.5 Apotheker De apotheker vormt in de keten een onmisbare schakel. Deze draagt mede zorg voor de medicatiebewaking. Dit komt vooral naar voren bij patiënten met een doorgemaakte HVZ waarbij sprake is van polyfarmacie (vijf of meer verschillende medicijnen). Daarnaast vervult de apotheker een rol bij het aanleveren van additionele spiegelinformatie. De werkafspraken met de apotheker staan beschreven in bijlage Fysiotherapeuten De fysiotherapeut komt vooral in beeld als er sprake is van beweegprogramma s bij patiënten waarbij het niet lukt hen voldoende in beweging te (zie bijlage 9). Blad 13 van 48 versie

14 4.7 Diëtisten De diëtisten spelen een belangrijke rol voor patiënten met overgewicht en patiënten met een verhoogd cholesterol (zie bijlage 10). 4.8 Specialist De cardioloog speelt een rol bij het optreden van een nieuw cardiaal event, de neuroloog bij een nieuw CVA/TIA en de vaatchirurg bij een nieuw perifeer arterieel vaatlijden. De internist/vasculair geneeskundige kan worden ingeschakeld bij patiënten waarbij de tensie en/of de LDL-cholesterol moeilijk is in te stellen. De cardioloog speelt voorts een rol bij de diagnostiek van hartfalen (zie bijlage 6). Voorts verwijst de huisarts patiënten met chronisch hartfalen (met vaak de hartfalenverpleegkundige als intermediair) naar de cardioloog in geval van problemen. Indien er sprake is van een stabiele fase wordt de patiënt in alle gevallen terugverwezen naar de huisarts. 4.9 Zelfmanagement Nadrukkelijk wordt gestreefd naar zelfmanagement bij CVRM, maar met de menselijke maat, afhankelijk van wat de patiënt kan hanteren en waartoe hij of zij te motiveren is. Hiertoe zal aansluiting worden gezocht bij een patiëntenportal in combinatie met het KIS Vital Health en het HIS Medicom Vanwege de implementatie van het KIS, wordt vooralsnog gewerkt met het zorgplan Vitale Vaten van de Nederlandse Hartstichting. In 2013 vindt een nadere oriëntatie plaats op een patientenportal voor alle chronische ziekten. 5.Inzichten in resultaten en rapportage 5.1 Verslaglegging en rapportage Doelstelling van de Zorggroep is om in de eerste plaats de gegevens correct te laten registreren in het Huisarts Informatie Systeem (HIS). Met ingang van 2013 zal eveneens gebruik worden gemaakt van het KIS Vital Health. De gegevens kunnen alleen dan worden verwerkt en gebruikt voor spiegelinformatie op praktijkniveau en op een geaggregeerd en hoger niveau. Voor de correcte registratie is de huisartsenpraktijk verantwoordelijk. In 2012 zijn door STERK gegevens uit de HIS-sen geëxtraheerd en gebruikt als spiegelinformatie. Vanwege de implementatie van het KIS worden de spiegelgegevens in 2013 door de Zorggroep uit het KIS Vital Health geëxtraheerd 5.2 Bijwonen spiegelinformatiebijeenkomsten Jaarlijks organiseert de Zorggroep op basis van de geëxtraheerde spiegelinformatie uit het KIS in samenwerking met een kaderhuisarts Hart- en Vaatziekten Spiegelavonden voor de huisartsen, POH-ers en apothekers. Tijdens deze spiegelinformatiebijeenkomst worden in collegiaal verband en geanonimiseerd de resultaten besproken van de CVRM ketenzorg in het voorbije jaar. Bovendien worden gerichte adviezen aangereikt om deze zorg te verbeteren. De opvatting is dat gerichte feedback op basis van een kwalitatieve meting van de ketenzorg een belangrijke prikkel vormt om te komen tot verdere verbetering van deze zorg. Voor de benchmark wordt gebruik gemaakt van de in bijlage 2 genoemde indicatoren. Blad 14 van 48 versie

15 Jaarlijks wordt op deze manier stil gestaan bij de benchmark van het voorgaande jaar met betrekking tot de ketenzorg in de eerste lijn. 5.3 Spiegelinformatie voor verzekeraars De niet herleidbare gegevens worden aangeboden aan de zorgverzekeraars volgens een vooraf afgesproken model. Hierbij moet de veiligheid en privacy van patiëntgegevens gegarandeerd zijn. 6.Kwaliteit 6.1 Planmatige werkwijze De Zorggroep streeft er naar om zorg te bieden die patiëntgericht, doeltreffend en doelmatig is. Vandaar dat de Zorggroep op planmatige wijze invulling wil geven aan de kwaliteitsverbetering en borging van de zorg. Jaarlijks wordt een verbeterplan en een jaarverslag ten behoeve van de ketenzorg CVRM als onderdeel van het jaarverslag opgesteld. Onder andere wordt aan de volgende onderwerpen aandacht besteed: - Kwaliteitsjaarverslag; - Kwaliteitssysteem; - Beleidsplan; - Begroting; - Patiënten enquête; - Realisatiemetingen; - Klachtenregistratie; - Deskundigheidsbevordering;. 6.2 Kwaliteitsbeleid t.a.v. metingen In bijlage 2 zijn de indicatoren aangegeven waarmee de kwaliteit van de zorg gemeten wordt. Deze indicatoren worden opgenomen in de kwaliteitscyclus van de Zorggroep. De bloeddrukmeters van de huisartsen worden jaarlijks geijkt. 6.3 Patiënten-tevredenheidsonderzoek Om inzichtelijk te krijgen in hoeverre de patiënten tevreden zijn over de aan hen geboden zorg, wordt een systematiek opgezet waarmee de tevredenheid van de patiënten wordt gemeten. Bij de onderzoeken wordt stilgestaan bij onderwerpen zoals: bereikbaarheid, verwijzing, bejegening en ervaringen. In 2012 is daarvoor een vragenlijst opgesteld welke in april 2013 onder patiënten wordt uigezet. Dit onderzoek wordt hierna driejaarlijks uitgevoerd. 6.4 Nascholing In het kader van nascholing bepaalde thema s met betrekking tot CVRM gepland waarbij aan de volgende inhoudelijke thema s kan worden gedacht: Medicamenteuze therapie; Polyfarmacie en interacties; Preventie nierschade Binnen de Zorggroep wordt tevens door één huisarts de tweejarige NHG Kaderopleiding Hart- en Vaatziekten gevolgd. Blad 15 van 48 versie

16 Bijlage 1: overzicht deelnemende huisartsen 2013 Leden coöperatie Zorggroep Katwijk U.A. AGB: Naam Geboortedatum AGB-code Per Berg-Stolk, mw. B.A.M.E / Bergman, mw. W.E / Brameijer, mw. H.C / Dijk, F.J / Duijn, H.J. van / Duijn, L. van / Essers, H / Hove, J.H. ten / Hueting, mw. H.M / Kingma, SK / Lodder, J.A.J / Moolenburgh, H.C / Moolenburgh-Pieper, mw. C.C.W / Pool, J.A / Rietbroek, R.J.J / Roos, N / Ruitenberg, Q.E.V / Schonenberg-Rosendaal, mw. M / Smaal H.J / Velberg, I.D / Vogel, mw / Vrouwenvelder, mw. M.A.H / Wattel, J.W / Zaaijer, C / Blad 16 van 48 versie

17 Bijlage 2: Indicatoren ten behoeve van de spiegelinformatie Overeengekomen indicatoren De Zorggroep heeft als voorwaarde gesteld dat het analyseren van indicatoren moet aanzetten tot verbetering van de zorg in het kader van CVRM. De administratieve afwikkeling mag niet ten koste gaan van de daadwerkelijke zorg. De indicatoren van de minimale dataset voor CVR van Zichtbare Zorg is als basis gekozen en er is gelet op de volgende criteria: 1. Wat is de benchmarkwaarde van de indicator voor de huisarts en is deze benchmarkwaarde bewezen? 2. Is de indicator uit het HIS/KIS te halen? Dit proces heeft uiteindelijk geleid tot een selectie van de volgende proces- en prestatie indicatoren voor CVRM bij patiënten waarvan de huisarts hoofdbehandelaar is: Rookstatus (met uitkomst) Lichaamsbeweging BMI (met uitkomst) Systolische bloeddruk (met uitkomst) Lipidenprofiel (met uitkomst) Nuchter glucosegehalte Alcoholgebruik Familieanamnese HVZ Antistolling Griepvaccinatie Blad 17 van 48 versie

18 Bijlage 3 Cardiovasculair Risicomanagement patiënten (met of zonder DM en RA*) zonder HVZ Doel Het bevorderen van een optimaal beleid bij patiënten zonder hart- en vaatziekten (HVZ) maar met een verhoogd risico op HVZ, waardoor de kans op manifestatie van HVZ wordt verminderd. Identificatie van patiënten met een verhoogd risico op HVZ Belaste familie anamnese voor HVZ, 1 e graads familielid met HVZ voor 65 e ; Overgewicht, buikomvang; Verzoek RR te meten of cholesterol te bepalen; Elders vastgestelde verhoogde RR (>140 syst) of cholesterol (TC >6,5); Rokers >50 jaar; DM en/of RA en/of Chronische Nierinsufficiëntie (zie werkafspraak Chronische Nierinsufficiëntie); Postmenopauzale vrouwen met zwangerschapshypertensie/diabetes in voorgeschiedenis. Inventarisatie door POH Anamnese: Roken, alcoholgebruik, vetstofwisselingsstoornis, lichaamsbeweging, voeding, familieanamnese (CVA, hartinfarct, claudicatio, buikaneurysma, verhoogd cholesterol). Lichamelijk onderzoek (Biometrie): BMI, RR Aanvullend onderzoek: Bloed: nuchter lipidenspectrum, nuchter glucose, egfr en kalium; Op indicatie ECG, 24-uur RR meting. Risicoschatting op ziekte en sterfte door POH Geen risicoschatting, maar overleg huisarts indien: - SBD >180 mmhg; - totaal cholesterol >8mmol/l of TC/HDL-ratio > 8; - afwijkend bloedonderzoek of afwijkend ECG; Risicoschatting met behulp van de risicotabel; Bij patiënten met DM en/of RA: + 15 jaar bij leeftijd (Geldt ook voor DM, zie werkafspraak); Patiënten ouder dan 70 jaar beoordelen als 70 jaar; Risico < 10% : adviezen POH (zie onder) en nieuwe risicoschatting over vijf jaar; Risico 10% -20% zonder risicoverhogende factoren (zie tabel): adviezen POH (zie onder) en nieuwe risicoschatting over twee jaar; Risico 10% -20% met risicoverhogende factoren (zie tabel): handelen als risico 20%; Risico 20%: adviezen POH (zie onder) en eventueel poging tot stoppen met roken, indien daarna toch nog 20% : overleg HA (zie onder). *RA: Reumatoïde Arthritis Blad 18 van 48 versie

19 Risicoverhogende factoren bij patiënten met een 10-jaarsrisico op HVZ van 10% tot 20% Niet risicoverhogend Mild risicoverhogend Sterk risicoverhogend eerstegraadsfamilielid met premature HVZ geen 1 familielid < 65 jaar 2 familieleden < 65 jaar óf 1 familielid < 60 jaar lichamelijke activiteit 30 min/d, 5 dgn/wk < 30 min/d, 5 dgn/wk sedentair bestaan lichaamsbouw BMI < 30 kg/m2 BMI kg/m 2 BMI > 35 kg/m 2 egfr < 65 jaar: > 60 ml/min/1,73m 2 65 jaar: > 45 ml/min/1,73m 2 < 65 jaar: ml/min/1,73m 2 65 jaar: ml/min/1,73m 2 alle leeftijden: < 30 ml/min/1,73m 2 * Bij patiënten met DM of RA gelden slechte metabole controle en microalbuminurie respectievelijk sterke ziekteactiviteit ook als sterk risicoverhogende factoren. Blad 19 van 48 versie

20 Adviezen POH Leefstijladviezen: Stoppen met roken, begeleiding aanbieden (L-MIS; zie protocol Medicom); Zorg voor voldoende beweging, bij voorkeur ten minste vijf dagen per week minuten per dag fietsen, stevig wandelen, tuinieren etc.; Aandacht voor goede voeding volgens richtlijn voedingscentrum; Beperking van het gebruik van alcohol (max. 2 EH per dag); Zorg voor optimaal gewicht (BMI <25); Probeer stress te vermijden; Consult bij huisarts na risicoinventarisatie Bij SBD 180mm Hg nader onderzoek naar secundaire oorzaak hypertensie; Bij totaal cholesterol >8 mmol/l of TC/HDL-ratio >8: onderzoek naar familiare hyperlipidemie; Bij SBD >140mm Hg (of >160mm Hg bij patiënten ouder dan 80 jaar medicamenteuze therapie (zie onder); Indien bereiken streefwaarde (SBD 140 mmhg): controleschema POH; Bij LDL 2,5 mmol/l: statine Indien bereiken streefwaarde (LDL 2,5mmol/l: controleschema POH; Afwijkend ECG, nuchter glucose, K, egfr volgens werkafspraak nierinsufficiëntie en/of ACR. Controles POH bij patiënten met medicatie voor hypertensie of cholesterol Frequentie: In overleg met patiënt 1-4x/jaar (bij DM, Chr. Nierinsufficientie, RA,combineren met gebruikelijke controles); Acties: Vraag naar welbevinden, klachten en problemen; Bespreek intoxicaties (nicotine, koffie, drop, zout, alcohol en slaapmiddelen); Vraag naar therapietrouw en eventuele belemmeringen; Vraag naar mogelijke bijwerkingen medicatie (spierpijn, orthostatische hypotensie etc.); Bepaal BMI, meet de bloeddruk (bij SBD>140mmHg, herhalen na twee weken); Geef leefstijladviezen; Bepaal jaarlijks in bloed nuchter glucose, lipidenspectrum, kreatinine(klaring) en Kalium en in urine de albumine-kreatinineratio; Overleg huisarts: Indien bij herhaling (2x binnen 4 weken) SBD>140mgHg (of >160mm Hg bij patiënten ouder dan 80 jaar); Indien LDL-cholesterol >2,5 mmol/l; Andere afwijkingen bloedonderzoek; Indien albumine-kreatinineratio 3; Bij problemen met bijwerkingen. Jaarlijkse controles POH bij patiënten met risico 20% zonder medicatie voor hypertensie of cholesterol Doe opnieuw inventarisatie (zie boven), echter zonder ECG; Maak opnieuw een risicoschatting en onderneem zonodig actie (zie boven); Blad 20 van 48 versie

Werkprotocol CVRM praktijkondersteuner en huisarts

Werkprotocol CVRM praktijkondersteuner en huisarts Werkprotocol CVRM praktijkondersteuner en huisarts Werkwijze risicoprofiel De huisarts verwijst de patiënt voor een inventarisatieconsult naar de POH (labformulier en evt. urineonderzoek bij antihypertensiva

Nadere informatie

Zorgproces HVZ. identificatie. Anamnese/ probleeminventarisatie. Gedeelde besluitvorming / Individueel Zorgplan. Follow up

Zorgproces HVZ. identificatie. Anamnese/ probleeminventarisatie. Gedeelde besluitvorming / Individueel Zorgplan. Follow up Zorgproces HVZ Het HVZ zorgproces bestaat uit 5 fasen: identificatie, anamnese/probleeminventarisatie, gedeelde besluitvorming/ individueel zorgplan, interventies en follow up. In de volgende hoofdstukken

Nadere informatie

Primaire preventie HVZ

Primaire preventie HVZ Primaire preventie HVZ Stel altijd een risicoprofiel op bij patiënten: met doorgemaakte HVZ, diabetes mellitus (DM), reumatoïde artritis (RA) of chronische nierschade met een belaste familieanamnese voor

Nadere informatie

Werken met het ketenprogramma CVRM

Werken met het ketenprogramma CVRM Werken met het ketenprogramma CVRM Praktijkinformatie Zorgprogramma CVRM voor huisartsen en praktijkondersteuners www.rohamsterdam.nl Inhoud 1. AAN DE SLAG MET CVRM!... 3 2. KETENPARTNERS... 3 3. WAT DOET

Nadere informatie

Ketenzorg inleiding. Ph.E. de Roos

Ketenzorg inleiding. Ph.E. de Roos Ketenzorg inleiding Ph.E. de Roos Waarom ketenzorg Vormen van financiering KOP tarief, hoe en wat Aanpak ketenzorg CVRM en HF Spelers in CVRM en HF keten Workshop VRM en HF Discussie en vragen Agenda Waarom

Nadere informatie

Transmurale zorg: hoe organiseer je dat? Dr. A.G. Lieverse - internist Máxima Medisch Centrum, Eindhoven

Transmurale zorg: hoe organiseer je dat? Dr. A.G. Lieverse - internist Máxima Medisch Centrum, Eindhoven Transmurale zorg: hoe organiseer je dat? Dr. A.G. Lieverse - internist Máxima Medisch Centrum, Eindhoven Chronische zorg transmurale uitwerking Louis Lieverse Internist vasculair geneeskundige Stafarts

Nadere informatie

Fries Wisselprotocol CVRM Auteurs: Wim Brunninkhuis, Martinus Fennema en Froukje Ubels, November 2014 Beheerder: Froukje Ubels

Fries Wisselprotocol CVRM Auteurs: Wim Brunninkhuis, Martinus Fennema en Froukje Ubels, November 2014 Beheerder: Froukje Ubels Fries Wisselprotocol CVRM Auteurs: Wim Brunninkhuis, Martinus Fennema en Froukje Ubels, November 2014 Beheerder: Froukje Ubels Basis Educatie Leefstijloptimalisatie: o matig alcoholgebruik o bewuste voeding

Nadere informatie

Bij de behandeling en begeleiding van CVRM neemt de diëtist als zorgaanbieder binnen de zorgketen de dieetadvisering 1 op zich.

Bij de behandeling en begeleiding van CVRM neemt de diëtist als zorgaanbieder binnen de zorgketen de dieetadvisering 1 op zich. Bijlage 1: samenwerkingsafspraken diëtisten binnen DBC CVRM GHC Uitgangspunten Cardio Vasculair Risico Management (CVRM) staat voor de diagnostiek, behandeling en follow-up van risicofactoren voor hart-

Nadere informatie

Fries Wisselprotocol CVRM

Fries Wisselprotocol CVRM Fries Wisselprotocol CVRM Basis Educatie Leefstijloptimalisatie: o matig alcoholgebruik o bewuste voeding waaronder zoutbeperking (tot 5 gram/dag) o stoppen roken o voldoende lichamelijke activiteiten

Nadere informatie

Bepalingenclusters CVRM

Bepalingenclusters CVRM Bepalingenclusters CVRM Onderstaande clusters zijn afkomstig uit de HIS-tabel Bepalingenclusters en zijn in verschillende HIS en ingebouwd. De clusters zijn opgebouwd uit bepalingen uit de HIS-tabel diagnostische

Nadere informatie

Werken met het ketenprogramma CVRM

Werken met het ketenprogramma CVRM Werken met het ketenprogramma CVRM Praktijkinformatie Zorgprogramma CVRM voor huisartsen en praktijkondersteuners www.rohamsterdam.nl Inhoud 1. AAN DE SLAG MET CVRM!... 3 2. KETENPARTNERS... 3 3. WAT DOET

Nadere informatie

Chronische Nierschade in Nederland

Chronische Nierschade in Nederland Chronische Nierschade in Nederland Stadium GFR (ml/min/1,73m 2 ) Albuminurie > 30 mg/24 hr Prevalentie VS (%) Prevalentie Nederland (%) 1 >90 Ja 3,3 1,3 2 60-89 Ja 3,0 3,8 3 30-59 Ja/nee 4,3 5,3 4 15-29

Nadere informatie

Regionaal ketenzorg protocol COPD

Regionaal ketenzorg protocol COPD Bijlage 1. Regionaal Ketenzorgprotocol Titel Regionaal ketenzorg protocol Verwijzing naar formulier Verwijzing naar protocol Protocol case finding Kwaliteitsbeleid Zorggroep Privacyreglement Zorggroep

Nadere informatie

HET CVRM SPREEKUUR. In de eerste lijn

HET CVRM SPREEKUUR. In de eerste lijn HET CVRM SPREEKUUR In de eerste lijn Even voorstellen Mieke Wijnen Programmacoördinator CVRM bij Thoon Taken Praktijken begeleiden bij het opzetten van het categoraal spreekuur CVRM Aanbieden van hulpmiddelen

Nadere informatie

CVRM: patiënten selectie en registratie!! cvrm(anagement!!) Registratie 8-1-2013. Maak een (verbeter)plan!!

CVRM: patiënten selectie en registratie!! cvrm(anagement!!) Registratie 8-1-2013. Maak een (verbeter)plan!! CVRM: patiënten selectie en registratie!! Sandwichcursus huisartsen/praktijkondersteuners 13 december 2012 Organisatie: Zorggroep Synchroon en WDH Uden-Veghel en Oss cvrm(anagement!!) Maak een (verbeter)plan!!

Nadere informatie

Toelichting bij het aanvraagformulier voorbeeldmodule Voorbereiding op gestructureerd cardiovasculair risicomanagement (CVRM)

Toelichting bij het aanvraagformulier voorbeeldmodule Voorbereiding op gestructureerd cardiovasculair risicomanagement (CVRM) Toelichting bij het aanvraagformulier voorbeeldmodule Voorbereiding op gestructureerd cardiovasculair risicomanagement (CVRM) 1. Algemene toelichting Een voorbeeldmodule is bedoeld als hulpmiddel voor

Nadere informatie

Inleiding 11 INLEIDING. Aanleiding. Onderwerp en doel

Inleiding 11 INLEIDING. Aanleiding. Onderwerp en doel Inleiding Aanleiding In 2006 verschenen de eerste Nederlandse multidisciplinaire richtlijn cardiovasculair risicomanagement (CVRM) en de daarvan afgeleide NHG-Standaard. Gezien de constante stroom van

Nadere informatie

Preventie en behandeling hart- en vaatziekten WWW.ZORROO.NL

Preventie en behandeling hart- en vaatziekten WWW.ZORROO.NL PATIËNTENINFORMATIE Preventie en behandeling hart- en vaatziekten WWW.ZORROO.NL Inhoudsopgave 1 Voorwoord.............................................................................. 3 2 Zorroo ondersteunt

Nadere informatie

SCHEMA CVR SECUNDAIRE PREVENTIE

SCHEMA CVR SECUNDAIRE PREVENTIE SCHEMA CVR SECUNDAIRE PREVENTIE UITGANGSPUNT HUIDIGE SITUATIE Huisartsen controleren niet systematisch patiënten met een hart- en/of vaatziekte (HVZ). Om hierin verbetering aan te brengen moet de huisarts

Nadere informatie

Workshop voor apothekers en huisartsen. Altijd een statine bij hart- en. t Voorbeeld

Workshop voor apothekers en huisartsen. Altijd een statine bij hart- en. t Voorbeeld Workshop voor apothekers en huisartsen Altijd een statine bij hart- en vaatziekten en type-2-diabetes? t Voorbeeld Programma Maken van de ingangstoets Bespreking leerdoelen en inleiding Presentatie ti

Nadere informatie

Workshop chronische nierschade. Adry Bakker Diepenbroek Bettie Hoekstra

Workshop chronische nierschade. Adry Bakker Diepenbroek Bettie Hoekstra Workshop chronische nierschade Adry Bakker Diepenbroek Bettie Hoekstra Mevr. Muis 73 jaar Voorgeschiedenis: diabetes mellitus type 2 hartfalen regelmatig urineweginfecties, 2x pyelonefritis aspecifieke

Nadere informatie

CVRM in N.Kennemerland

CVRM in N.Kennemerland CVRM in N.Kennemerland Goof Zonneveld Jacco Rempe Huisartsenzorg Noord-Kennemerland Zorgprogramma CVRM Preventie Preventie van HVZ traditioneel altijd aandacht voor hypertensie, onvoldoende aandacht voor

Nadere informatie

InEen/NHG Indicatoren DM-COPD-CVRM

InEen/NHG Indicatoren DM-COPD-CVRM InEen/NHG Indicatoren DM-COPD-CVRM De zorggroep heeft hard gewerkt om de Indicatoren sets van InEen en NHG gelijk te trekken. Na veel overleg met NHG en InEen is dit gelukt. Hieronder is een artikel te

Nadere informatie

Richtlijn CVRM 2011 Miriam Cohen Kaderhuisarts hart- en vaatziekten te Amsterdam

Richtlijn CVRM 2011 Miriam Cohen Kaderhuisarts hart- en vaatziekten te Amsterdam Richtlijn CVRM 2011 Miriam Cohen Kaderhuisarts hart- en vaatziekten te Amsterdam Sanne van Wissen internist-vasculair geneeskundige Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Stellingen Stelling 1: Niet elke diabeet heeft

Nadere informatie

Nadere uitwerking (medische) behandeling en streefwaarden

Nadere uitwerking (medische) behandeling en streefwaarden Nadere uitwerking (medische) behandeling en streefwaarden Streefwaarden Met HVZ RR systole RR diastole RR systole > 75 jaar Totaal Cholesterol LDL Nuchter Glucose Kalium Creatinine < 140 mmhg < 90 mmhg

Nadere informatie

Protocol Chronische nierschade op basis van de LTA

Protocol Chronische nierschade op basis van de LTA Protocol Chronische nierschade op basis van de LTA A. Doel en achtergrondinformatie Doel Patiënten met chronische nierschade in een vroege fase diagnosticeren en het juiste behandeltraject inzetten om

Nadere informatie

ZORGPROGRAMMA VASCULAIR RISICOMANAGEMENT KETENZORG NU

ZORGPROGRAMMA VASCULAIR RISICOMANAGEMENT KETENZORG NU ZORGPROGRAMMA VASCULAIR RISICOMANAGEMENT KETENZORG NU INHOUD VOORWOORD HET KETENZORGPROGRAMMA VASCULAIR RISICO MANAGEMENT (VRM) Inleiding Doelgroepen Organisatie Identificatie Diagnostiek Risicoprofiel

Nadere informatie

Dokter wat heb ik. Casuïstiek workshop over de Multidisciplinaire richtlijn CVRM 2011

Dokter wat heb ik. Casuïstiek workshop over de Multidisciplinaire richtlijn CVRM 2011 Dokter wat heb ik Casuïstiek workshop over de Multidisciplinaire richtlijn CVRM 2011 Pretoets Zijn de volgende stellingen juist of onjuist? 1. De risicotabel geeft een schatting van het 10-jaarsrisico

Nadere informatie

Nierschade. Kernboodschap. Nierfunctiestoornissen en albuminurie. Hart- en vaatziekten. Tijdige behandeling kan dit risico verminderen!

Nierschade. Kernboodschap. Nierfunctiestoornissen en albuminurie. Hart- en vaatziekten. Tijdige behandeling kan dit risico verminderen! Nierschade April 2013 Leonie Tromp huisarts te Tilburg Kaderarts Hart- en Vaatziekten Kernboodschap Nierfunctiestoornissen en albuminurie Hart- en vaatziekten Tijdige behandeling kan dit risico verminderen!

Nadere informatie

Transmurale afspraken interne <-> huisartsen

Transmurale afspraken interne <-> huisartsen Transmurale afspraken interne huisartsen dr. D.R. Faber, internist-vasculair geneeskundige A. van Essen-Rubingh, huisarts 18-03-2014 Casus Hypertensie Vrouw, 44 jaar, belaste familie anamnese, was

Nadere informatie

Mijn zorgplan Preventie en behandeling Hart- en Vaatziekten

Mijn zorgplan Preventie en behandeling Hart- en Vaatziekten Mijn zorgplan Preventie en behandeling Hart- en Vaatziekten WWW.ZORROO.NL 1 Voorwoord Zorroo staat voor Zorggroep Regio Oosterhout & Omstreken. Wij zijn een organisatie die samen met uw huisarts en andere

Nadere informatie

HET VRM SPREEKUUR. Van richtlijn naar praktijk

HET VRM SPREEKUUR. Van richtlijn naar praktijk HET VRM SPREEKUUR Van richtlijn naar praktijk Even voorstellen Mieke Wijnen Kwaliteitsmedewerker VRM bij 178 huisartsen uit Oost Twente en de Vechtstreek aangesloten bij de zorggroep. Sinds 5 jaar DBC

Nadere informatie

Transmurale Afspraak Nierfunctiestoornis. 30 september 2010

Transmurale Afspraak Nierfunctiestoornis. 30 september 2010 Transmurale Afspraak Nierfunctiestoornis 30 september 2010 Onderwerpen 1. Definitie 2. Prevalentie 3. Richtlijnen 4. Diagnostiek 5. Preventie nierfunctieverlies 6. Behandeling metabole complicaties 7.

Nadere informatie

Nierschade: erger voorkomen... Wybe Douwe Kloppenburg, nefroloog

Nierschade: erger voorkomen... Wybe Douwe Kloppenburg, nefroloog Nierschade: erger voorkomen.... Wybe Douwe Kloppenburg, nefroloog Inleiding Begrippen Indeling en voorkomen van chronische nierschade (CNS) Proteinurie en GFR als risicofactoren voor progressie nierschade

Nadere informatie

Checklists. Uitneembaar katern, handig om mee te nemen

Checklists. Uitneembaar katern, handig om mee te nemen Uitneembaar katern, handig om mee te nemen Hoofdstuk 2 Zorgverleners bij diabetes type 2 21 Checklists Dit uitneembare katern bevat checklists over controles die bij goede zorg horen; tips voor communicatie

Nadere informatie

Zorggroep Cohesie Cure and Care denkt mee bij hart- en vaatziekten! Optimale zorg bij hart- en vaatziekten door samenwerkende zorgverleners

Zorggroep Cohesie Cure and Care denkt mee bij hart- en vaatziekten! Optimale zorg bij hart- en vaatziekten door samenwerkende zorgverleners Zorggroep Cohesie Cure and Care denkt mee bij hart- en vaatziekten! Optimale zorg bij hart- en vaatziekten door samenwerkende zorgverleners 1 op de 3 mensen in Nederland overlijdt aan een hart- of vaatziekte.

Nadere informatie

Chronische nierschade A. van Tellingen. Smeerolie voor de poli 2015

Chronische nierschade A. van Tellingen. Smeerolie voor de poli 2015 Chronische nierschade A. van Tellingen Smeerolie voor de poli 2015 Wie dient verwezen te worden? 52-jarige vrouw met diabetische nefropathie: MDRD 62 ml/min/1.73m 2 en albuminurie 28 mg/l? 68-jarige man:

Nadere informatie

CEL 2010 0049. Indicatorenset DM

CEL 2010 0049. Indicatorenset DM CEL 2010 0049 Indicatorenset DM Deze indicatorenset Diabetes Melitus is vervaardigd in opdracht van ZN en wordt ingebracht bij Zichtbare Zorg als de door zorgverzekeraars gewenste indicatorenset. Zorgverzekeraars

Nadere informatie

BSD september 2014. Huisarts: Pauline Heijstee Meggy van Kruijsdijk Nefroloog: Watske Smit Jaap Beutler

BSD september 2014. Huisarts: Pauline Heijstee Meggy van Kruijsdijk Nefroloog: Watske Smit Jaap Beutler BSD september 2014 Huisarts: Pauline Heijstee Meggy van Kruijsdijk Nefroloog: Watske Smit Jaap Beutler Casuïstiek chronische nierschade Wat kan de huisarts Wanneer consultatie nefroloog Wanneer verwijzing

Nadere informatie

van chaos naar eenheid

van chaos naar eenheid van chaos naar eenheid Alles is aanwezig, je moet het alleen op de juiste plek zetten Carel Bakx, huisarts Doesburg Mark van der Wel Henny Peelen Wat gaat er gebeuren? Waarom een nieuw Vasculair Risico

Nadere informatie

UITGANGSPUNT HUIDIGE SITUATIE

UITGANGSPUNT HUIDIGE SITUATIE Protocol CVRM secundaire preventie UITGANGSPUNT HUIDIGE SITUATIE Huisartsen controleren systematisch patiënten met een hart- en/of vaatziekte (HVZ). Om dit optimaal te laten verlopen, moet de huisarts

Nadere informatie

Stappenplan praktijk op orde

Stappenplan praktijk op orde Stappenplan praktijk op orde Patiëntenpopulatie VRM De inclusie van patiënten voor de keten VRM berust op 3 pijlers (zie bijlage 2): 1. Geprotocolleerde en gestructureerde zorg voor patiënten in het kader

Nadere informatie

Fijn dat uw praktijk meedoet aan ACT II, het vervolg van het Amsterdams Cardiovasculair Traject (ACT).

Fijn dat uw praktijk meedoet aan ACT II, het vervolg van het Amsterdams Cardiovasculair Traject (ACT). Welkom bij ACT II Fijn dat uw praktijk meedoet aan ACT II, het vervolg van het Amsterdams Cardiovasculair Traject (ACT). ACT liep van 2010-2012 en heeft een groot deel van de Amsterdamse huisartsen gestimuleerd

Nadere informatie

Het Huisartsenteam. Gaat verder dan genezen. Hart & Vaten Pas

Het Huisartsenteam. Gaat verder dan genezen. Hart & Vaten Pas Het Huisartsenteam Gaat verder dan genezen Hart & Vaten Pas Ik heb een hart- of vaatziekte Het Huisartsenteam Gaat verder dan genezen In het geval ik onwel word: Bel 112 voor een ambulance Bel mijn huisarts:

Nadere informatie

STAPPENPLAN VRM PRIMAIRE PREVENTIE

STAPPENPLAN VRM PRIMAIRE PREVENTIE STAPPENPLAN VRM PRIMAIRE PREVENTIE 2014 Inhoudsopgave A. INTRODUCTIE... 3 B. HET STAPPENPLAN... 4 1. Selecteren doelgroep... 4 2. Uitbreiden doelgroep... 4 3. Registreren in CareSharing... 5 4. Oproepen

Nadere informatie

Voorlopige minimale dataset Diabetes

Voorlopige minimale dataset Diabetes Voorlopige minimale dataset Diabetes Bestand 1: Identificatie client/patient nummer Begindatum_zorgtraject Einddatum_zorgtraject Reden_einddatum_zorgtraject Einde kalenderjaar Verwijzing naar 2e lijn Overlijden

Nadere informatie

Waarom aandacht chronische nierschade (CNS)? CNS. Controle nieren: meer dan albumine en kreatinine. Dr. Wim JC de Grauw. MDRD vs kreatinine klaring

Waarom aandacht chronische nierschade (CNS)? CNS. Controle nieren: meer dan albumine en kreatinine. Dr. Wim JC de Grauw. MDRD vs kreatinine klaring MDRD vs kreatinine klaring Controle nieren: meer dan albumine en kreatinine Dr. Wim JC de Grauw Huisarts Afd. Eerstelijnsgeneeskunde UMC St. Radboud Nijmegen Diabetes Huisartsen Adviesgroep (DiHAG) Lid

Nadere informatie

CVRM: richtlijnen en werkwijze in 2 de lijn. Sybiel Bakker-Aling VS vasculaire geneeskunde Gelre ziekenhuis Apeldoorn

CVRM: richtlijnen en werkwijze in 2 de lijn. Sybiel Bakker-Aling VS vasculaire geneeskunde Gelre ziekenhuis Apeldoorn CVRM: richtlijnen en werkwijze in 2 de lijn Sybiel Bakker-Aling VS vasculaire geneeskunde Gelre ziekenhuis Apeldoorn Onderwerpen Waarom CVRM in de 2 de lijn? Wat willen we bereiken Expertise poli Doelgroep

Nadere informatie

HART EN VAATZIEKTEN PROTOCOL CELLO

HART EN VAATZIEKTEN PROTOCOL CELLO HART EN VAATZIEKTEN PROTOCOL CELLO Leiden Augustus 2011 Inleiding Dit protocol omvat diagnostiek, preventie en behandeling van hart- en vaatziekten (HVZ) en dient als hulpmiddel voor het opzetten en houden

Nadere informatie

Inhoud. CVRM Praktische toepassing van de NHG-standaard. Preventieparadox. Quiz. Preventieparadox. Preventieparadox 14-6-2015

Inhoud. CVRM Praktische toepassing van de NHG-standaard. Preventieparadox. Quiz. Preventieparadox. Preventieparadox 14-6-2015 Inhoud CVRM Praktische toepassing van de NHG-standaard Karlijn Ravenshorst, kaderarts HVZ i.o. Quiz Preventie NHG-standaard Risicotabel Hypertensie Hypercholesterolemie Patiënten met HVZ Casuïstiek Quiz

Nadere informatie

Chronische Nierschade

Chronische Nierschade RCH15.331 Chronische Nierschade Chronische Nierschade Leonie Tromp Huisarts te Tilburg Kaderarts Hart- en Vaatziekten Kernboodschap Nierfunctiestoornissen en albuminurie Hart- en vaatziekten Tijdige behandeling

Nadere informatie

Preventie vaatpoli (PVP) Algemene informatie

Preventie vaatpoli (PVP) Algemene informatie Preventie vaatpoli (PVP) Algemene informatie 1 Uw huisarts/specialist heeft u doorverwezen naar de "preventie vaatpoli". In deze brochure kunt u lezen wat de preventieve vaatpoli is en wie u daar behandelt

Nadere informatie

Rapportage zorgprogramma diabetes type 2 over 2012 Zorggroep Midden Brabant

Rapportage zorgprogramma diabetes type 2 over 2012 Zorggroep Midden Brabant Rapportage zorgprogramma diabetes type 2 over 2012 Zorggroep Midden Brabant Inleiding Deze rapportage laat de scores zien op de indicatoren die zijn afgesproken met de zorggroep. De informatie hiervoor

Nadere informatie

HART EN VAATZIEKTEN PROTOCOL CELLO

HART EN VAATZIEKTEN PROTOCOL CELLO HART EN VAATZIEKTEN PROTOCOL CELLO Leiden Augustus 2011 Inleiding Dit protocol omvat diagnostiek, preventie en behandeling van hart- en vaatziekten (HVZ) en dient als hulpmiddel voor het opzetten en houden

Nadere informatie

Preventie vaatpoli (PVP) Algemene informatie. Boermarkeweg 60 7824 AA Emmen Postbus 30002 7800 RA Emmen Tel. 0591 69 19 11

Preventie vaatpoli (PVP) Algemene informatie. Boermarkeweg 60 7824 AA Emmen Postbus 30002 7800 RA Emmen Tel. 0591 69 19 11 Preventie vaatpoli (PVP) Algemene informatie Boermarkeweg 60 7824 AA Emmen Postbus 30002 7800 RA Emmen Tel. 0591 69 19 11 MA 1306 03-12-v1 H 12 1 Uw huisarts/specialist heeft u doorverwezen naar de "preventie

Nadere informatie

Programma Doelmatigheid Cardiovasculair Risicomanagement. Welke rol speelt u bij de preventie en behandeling van hart- en vaatziekten?

Programma Doelmatigheid Cardiovasculair Risicomanagement. Welke rol speelt u bij de preventie en behandeling van hart- en vaatziekten? Programma Doelmatigheid Cardiovasculair Risicomanagement Welke rol speelt u bij de preventie en behandeling van hart- en vaatziekten? DGV_08_DEF1.indd 1 01-09-2008 10:19:43 NHG DGV Hoge sterfte door hart-

Nadere informatie

Diabetes mellitus 2. Clara Peters, huisarts Mea de Vent, praktijkondersteuner

Diabetes mellitus 2. Clara Peters, huisarts Mea de Vent, praktijkondersteuner 1 Diabetes mellitus 2 Clara Peters, huisarts Mea de Vent, praktijkondersteuner 2 Inhoud Epidemiologie Diagnostiek en behandeling in de diabetesketenzorg in Nederland Wat doet de praktijkondersteuner binnen

Nadere informatie

Diabetes bij kwetsbare ouderen Dr. ST Houweling, kaderhuisarts. Waar gaat het over? De bejaarde. De ene bejaarde is de andere bejaarde niet...

Diabetes bij kwetsbare ouderen Dr. ST Houweling, kaderhuisarts. Waar gaat het over? De bejaarde. De ene bejaarde is de andere bejaarde niet... Diabetes bij kwetsbare ouderen Dr. ST Houweling, kaderhuisarts Waar gaat het over? Kwetsbare bejaarden: zin van goede glucoseregeling, bloeddrukbehandeling lipiden en bijv. funduscontrole 3 De bejaarde

Nadere informatie

Verder bordurend op bovenstaande. Je koos optie 2 en herhaalde de tensie en MDRD na 3 maand: MDRD nog steeds 50 ml/min; RR 140/85.

Verder bordurend op bovenstaande. Je koos optie 2 en herhaalde de tensie en MDRD na 3 maand: MDRD nog steeds 50 ml/min; RR 140/85. Casusschets 1 De heer. H. is 55 jaar. Hij is bekend met DM type 2, goed gereguleerd met metformine en tolbutamide. De bloeddruk heb je recent een paar keer achter elkaar gemeten en bedroeg gemiddeld 150/90.

Nadere informatie

Amsterdam 1 11 11. Joke Lanphen Kaderarts Hart en Vaatziekten. huisarts in GZC de Lloods. Amsterdam 1-11-11 1

Amsterdam 1 11 11. Joke Lanphen Kaderarts Hart en Vaatziekten. huisarts in GZC de Lloods. Amsterdam 1-11-11 1 Amsterdam 1 11 11 Joke Lanphen Kaderarts Hart en Vaatziekten huisarts in GZC de Lloods Amsterdam 1-11-11 1 Amsterdam 1 11 11 Voor de fietslichten: Ik heb mijn eigen CVR beoordeeld ahv de score kaart Ik

Nadere informatie

Het PreventieConsult in de huisartsenpraktijk

Het PreventieConsult in de huisartsenpraktijk Het PreventieConsult in de huisartsenpraktijk Dé verbindingsschakel tussen 1 e lijn en publieke gezondheid Ton Drenthen, NHG Gerrit Vink, Agnes de Bruijn, Astmafonds NCVGZ 12 april 2012 Achtergrond Toenemende

Nadere informatie

Hypertensie. Presentatie door G.J. Knot-Veldhuis, verpleegkundig specialist

Hypertensie. Presentatie door G.J. Knot-Veldhuis, verpleegkundig specialist Hypertensie Presentatie door G.J. Knot-Veldhuis, verpleegkundig specialist Hypertensie Primaire of essentiële (95%) Secundaire (5%) G.J. Knot-Veldhuis, verpleegkundig specialist, jan. 2012 2 Bloeddruk

Nadere informatie

CVRM kwetsbare ouderen. Rotterdam maart 2015 AJ Arends, klinisch geriater en klinisch farmacoloog io

CVRM kwetsbare ouderen. Rotterdam maart 2015 AJ Arends, klinisch geriater en klinisch farmacoloog io CVRM kwetsbare ouderen Rotterdam maart 2015 AJ Arends, klinisch geriater en klinisch farmacoloog io Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties

Nadere informatie

De implementatie in de huisartsenpraktijk

De implementatie in de huisartsenpraktijk De implementatie in de huisartsenpraktijk Voor wie: -Start met ketenzorg COPD Ketenzorg COPD -Doel: - Idee hoe COPD ketenzorg te implementeren Hoe tot stand: - Ketenzorgprogramma COPD van werkgroep - Zorgstandaard

Nadere informatie

DOELGROEPENONDERZOEK CHRONISCHE NIERSCHADE

DOELGROEPENONDERZOEK CHRONISCHE NIERSCHADE DOELGROEPENONDERZOEK CHRONISCHE NIERSCHADE Samenvatting Opdrachtnemer: Hans Mak Instituut Uitgevoerd door: Gezonde Nieren B.V. Opdrachtgever: Nierstichting Nederland Het volledige rapport is op te vragen

Nadere informatie

27-6-2014. Disclosure. Programma. Lab-w aarden. Casus De heer J. Xxxxxxx. Langerhanssymposium. Drs. V.R. Rambharose, kaderhuisarts

27-6-2014. Disclosure. Programma. Lab-w aarden. Casus De heer J. Xxxxxxx. Langerhanssymposium. Drs. V.R. Rambharose, kaderhuisarts 1 Sociale problematiek en diabetes Een sombere werkloze man van 59 jaar, veel sociale problemen en ook nog eens diabetes Ontwikkeld door de HartVaatHAG Langerhanssymposium Juni 2014 Drs. V.R. Rambharose,

Nadere informatie

Myocard infarct Diagnostiek en transmurale afspraken OLVG regio. dr. Geert-Jan Geersing Huisarts Buitenhof Prof.dr. Freek Verheugt Cardioloog OLVG

Myocard infarct Diagnostiek en transmurale afspraken OLVG regio. dr. Geert-Jan Geersing Huisarts Buitenhof Prof.dr. Freek Verheugt Cardioloog OLVG Myocard infarct Diagnostiek en transmurale afspraken OLVG regio dr. Geert-Jan Geersing Huisarts Buitenhof Prof.dr. Freek Verheugt Cardioloog OLVG Presentatie vandaag Epidemiologie myocardinfarct Diagnostiek

Nadere informatie

Combinatie afspraak Hypertensie polikliniek

Combinatie afspraak Hypertensie polikliniek Combinatie afspraak Hypertensie polikliniek Inleiding U heeft een afspraak gekregen van uw huisarts of specialist voor de "Hypertensie polikliniek". U wordt verwacht op: dag., om 07.45 uur. Meldt u zich

Nadere informatie

Hypertensie. Huug van Duijn Spiegelavond 15 april 2013

Hypertensie. Huug van Duijn Spiegelavond 15 april 2013 Hypertensie Huug van Duijn Spiegelavond 15 april 2013 Waarom bloeddruk? Bloeddruk: niet te laag Bloeddruk: niet te hoog Het verband tussen bloeddruk en cardiovasculaire complicaties heeft als drempel

Nadere informatie

Topics in Chronic Disease. Chronische Nierschade en de huisarts

Topics in Chronic Disease. Chronische Nierschade en de huisarts Topics in Chronic Disease Chronische Nierschade en de huisarts Toets Nierinsufficiëntie Casus Metabole stoornissen Vervolg casus Nabespreking toets Nierinsufficiëntie komt bij ruim 10% van de Nederlandse

Nadere informatie

CBO RICHTLIJN. Multidisciplinaire richtlijn Hartfalen 2010. Ad Bakx, cardioloog BovenIJ Ziekenhuis Amsterdam SAHO 28 juni 2011

CBO RICHTLIJN. Multidisciplinaire richtlijn Hartfalen 2010. Ad Bakx, cardioloog BovenIJ Ziekenhuis Amsterdam SAHO 28 juni 2011 CBO RICHTLIJN HARTFALEN Multidisciplinaire richtlijn Hartfalen 2010 Ad Bakx, cardioloog BovenIJ Ziekenhuis Amsterdam SAHO 28 juni 2011 ESC guidelines Richtlijn is gebaseerd op de ESC Guidelines for the

Nadere informatie

In Hart(vaten) en nieren: transmurale afspraken cardiovasculair risicomanagement (ACT) 19 juni 2013

In Hart(vaten) en nieren: transmurale afspraken cardiovasculair risicomanagement (ACT) 19 juni 2013 In Hart(vaten) en nieren: transmurale afspraken cardiovasculair risicomanagement (ACT) 19 juni 2013 ACT: Amsterdams Cardiovasculair Traject ACT is gericht op de identificatie (opsporen), het onderzoeken,

Nadere informatie

Stadia chronische nierschade

Stadia chronische nierschade Factsheet Nieren en nierschade deel 3 Nierschade vraagt om continue alertheid en aandacht van de behandelaar Nierfunctie en eiwitverlies: voorspellers van complicaties Stadia chronische nierschade Nierschade

Nadere informatie

Oud en anders Cardiovasculair risicomanagement bij ouderen: wat te doen of te laten?

Oud en anders Cardiovasculair risicomanagement bij ouderen: wat te doen of te laten? Oud en anders Cardiovasculair risicomanagement bij ouderen: wat te doen of te laten? Luc Harms, huisarts Susan Pruijsen, huisarts Stijn Konings, internist-nefroloog Els Lambooij, internist-ouderengeneeskunde

Nadere informatie

Samenvatting Zorgstandaard astma

Samenvatting Zorgstandaard astma Samenvatting Zorgstandaard astma Hierbij een samenvatting van de Zorgstandaard astma voor volwassenen namens de COPD-werkgroep van de huisartsenkring Amsterdam. Wij hebben voor u geprobeerd de belangrijkste

Nadere informatie

Versie 2.0. Beste huisarts/ praktijkondersteuner, In dit document vindt u een overzicht van wat het benchmark traject inhoud.

Versie 2.0. Beste huisarts/ praktijkondersteuner, In dit document vindt u een overzicht van wat het benchmark traject inhoud. Beste huisarts/ praktijkondersteuner, In dit document vindt u een overzicht van wat het benchmark traject inhoud. Benchmark bijeenkomst: De benchmark is een twee uur durende bijeenkomst waarbij de aanwezige

Nadere informatie

Checklist Categoraal spreekuur

Checklist Categoraal spreekuur Checklist Categoraal spreekuur Vink het onderdeel af als het is uitgevoerd. De onderdelen worden hieronder uitgewerkt. a. Doelgroep vaststellen b. Omvang doelgroep voor het categoraal spreekuur berekenen

Nadere informatie

Richtlijn ketenzorg CVRM Waterland, Zaanstreek en Midden-Kennemerland

Richtlijn ketenzorg CVRM Waterland, Zaanstreek en Midden-Kennemerland Richtlijn ketenzorg CVRM Waterland, Zaanstreek en Midden-Kennemerland Versie: 27 mei 2016 160527 Richtlijn CVRM SEZ mei 2016 Pagina 1 van 40 Inhoud 1. Inleiding...4 1.1 Contract SEZ met de zorgverzekeraars...5

Nadere informatie

Diabetes Ketenzorg. Transmurale werkgroep diabetes

Diabetes Ketenzorg. Transmurale werkgroep diabetes Diabetes Ketenzorg Transmurale werkgroep diabetes H. Kole huisarts en kaderarts Zorggroep Almere H. van Houten internist, Flevoziekenhuis M. van Renselaar diabetesverpleegkundige, Flevoziekenhuis I. Beers

Nadere informatie

Vroeg opsporen en voorkomen achteruitgang chronische nierschade

Vroeg opsporen en voorkomen achteruitgang chronische nierschade Factsheet Nieren en nierschade deel 5 Vroeg opsporen en voorkomen achteruitgang chronische nierschade In Nederland hebben 1,7 miljoen mensen chronische nierschade. Dit is in veel gevallen het gevolg van

Nadere informatie

24 september 2015. Van harte welkom!

24 september 2015. Van harte welkom! 24 september 2015 Van harte welkom! Programma 20.00: Welkom Wendy de Valk, verpleegkundig specialist cardiologie 20.10: Het vrouwenhart. Is er verschil tussen mannen en vrouwen? Mw. A. Lubbert-Verberkmoes,

Nadere informatie

DIABETES EN VASCULAIR SPREEKUUR VOOR REUMAPATIËNTEN

DIABETES EN VASCULAIR SPREEKUUR VOOR REUMAPATIËNTEN DIABETES EN VASCULAIR SPREEKUUR VOOR REUMAPATIËNTEN 1198 Inleiding Deze folder is bedoeld voor reumapatiënten die zijn doorverwezen naar het Diabetes- & Vasculaircentrum van het Sint Franciscus Gasthuis.

Nadere informatie

ZORGAANBODPLAN. Reflectie. Beweegprogramma. Hartfalen

ZORGAANBODPLAN. Reflectie. Beweegprogramma. Hartfalen ZORGAANBODPLAN 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Reflectie Hartfalen Het hartfalenprogramma wordt in 4 huisartsenpraktijken geïmplementeerd. Er is een selectie gemaakt van patiënten die geïncludeerd moeten

Nadere informatie

Vitale Vaten. Ineke Sterk projectleider Vitale Vaten 4 oktober 2011

Vitale Vaten. Ineke Sterk projectleider Vitale Vaten 4 oktober 2011 Vitale Vaten Ineke Sterk projectleider Vitale Vaten 4 oktober 2011 Dé Gezonde regio: waar? Dé Gezonde regio: wie? Verleiden Opbouw presentatie Inleiding hart- en vaatziekten Project Vitale Vaten Gorinchem

Nadere informatie

Samenvatting. Belangrijkste bevindingen

Samenvatting. Belangrijkste bevindingen Samenvatting Chronische nierschade (CNS) en de complicaties daarvan, veroorzaken, naast de grote persoonlijke impact, veel druk op gezondheidszorg voorzieningen. Door de vergrijzing en de toename van suikerziekte

Nadere informatie

Regionale transmurale afspraken bij ketenzorg COPD. Regio Midden Kennemerland

Regionale transmurale afspraken bij ketenzorg COPD. Regio Midden Kennemerland Regionale transmurale afspraken bij ketenzorg COPD in Regio Midden Kennemerland Inhoudsopgave pag. 1. Inleiding 2 2. Uitgangspunten 3 3. Consultatie en verwijzing 4 4. Ketenzorg en hoofdbehandelaarschap

Nadere informatie

3 Persoonlijke gegevens

3 Persoonlijke gegevens 3 Persoonlijke gegevens Naam Telefoonnummer Voorgeschiedenis en SCORE-risico (%)* Diagnose(n) centrale zorgverlener Mevrouw Jansen Tensieweg 120 3415 BP Bovendruk 011-22110022 Zwangerschapshypertensie.

Nadere informatie

Kent u de cijfers van uw hart?

Kent u de cijfers van uw hart? Kent u de cijfers van uw hart? CHOLESTEROL? GEWICHT/ BUIKOMTREK? UW? BLOEDDRUK? SUIKERGEHALTE? V.U.: Dr Freddy Van de Casseye - Elyzeese-Veldenstraat 63-1050 Brussel Belgische Cardiologische Liga www.cardiologischeliga.be

Nadere informatie

Ontwerp Zorgtoepassing Ketenzorg

Ontwerp Zorgtoepassing Ketenzorg Ontwerp Zorgtoepassing Ketenzorg HIS-KIS communicatie Datum: 25 februari 2014 Versie: 4.2 Referentie: Ontwerp Ketenzorg HIS-KIS Nictiz is het landelijke expertisecentrum dat ontwikkeling van ICT in de

Nadere informatie

Zorgprogramma CVRM Synchroon 2015

Zorgprogramma CVRM Synchroon 2015 Zorgprogramma CVRM Synchroon 2015 Versie augustus 2015 Inleiding Hart- en vaatziekten zijn een van de belangrijkste oorzaken van sterfte in Nederland en de westerse wereld. Risicofactoren, zoals: een hoge

Nadere informatie

Workshop voor apothekers en huisartsen. (on)juiste behandeling met orale bloedsuikerverlagende middelen bij

Workshop voor apothekers en huisartsen. (on)juiste behandeling met orale bloedsuikerverlagende middelen bij Workshop voor apothekers en huisartsen (on)juiste behandeling met orale bloedsuikerverlagende middelen bij Diabetes Mellitus type 2 Voorbeeld Programma Maken van de ingangstoets Bespreking leerdoelen l

Nadere informatie

Het e-diabetes dossier, kunnen we hier nog omheen? Gert-Jan van Boven Directeur Nictiz

Het e-diabetes dossier, kunnen we hier nog omheen? Gert-Jan van Boven Directeur Nictiz Het e-diabetes dossier, kunnen we hier nog omheen? Gert-Jan van Boven Directeur Nictiz Het e-diabetes dossier, kunnen we hier nog omheen? Wat is Nictiz? Welke eisen stelt geïntegreerde zorg aan ICT? Waar

Nadere informatie

Uniforme aanpak cardiometabole risicofactoren en comorbiditeit. De mogelijkheden van de webtool

Uniforme aanpak cardiometabole risicofactoren en comorbiditeit. De mogelijkheden van de webtool Uniforme aanpak cardiometabole risicofactoren en comorbiditeit De mogelijkheden van de webtool Uniforme aanpak van cardiometabole risicofactoren en comorbiditeit bij diabetes mellitus type 2, obesitas,

Nadere informatie

28-10-2010. Leefregels en voorlichting bij chronische nierschade. Welkom bij workshop 3 leefregels en voorlichting bij chronische nierschade

28-10-2010. Leefregels en voorlichting bij chronische nierschade. Welkom bij workshop 3 leefregels en voorlichting bij chronische nierschade Welkom bij workshop 3 leefregels en voorlichting bij chronische nierschade Kathy Schoenmakers, nursepractitioner Hagaziekenhuis Anneke Boon, diabetesverpleegkundige SHG Annick Linders, huisarts SHG Leefregels

Nadere informatie

Individueel zorgplan

Individueel zorgplan Individueel zorgplan Diazon Hafank Inhoudsopgave Individueel Zorgplan 3 Stap voor stap 5 stap 1: Gezondheid & behoeften 5 stap 2: Meetwaarden 6 stap 3: Uw doel & acties 8 stap 4: Evaluatie 10 Bereid het

Nadere informatie

Zorginkoopdocument 2012

Zorginkoopdocument 2012 Zorginkoopdocument 2012 2a Ketenzorg 0 Basisdocument (visie, uitgangspunten, Achmea Divisie Zorg en Gezondheid) 1 Basis Huisartsenzorg 2 Ketenzorg Inkoopvoorwaarden 3 Geïntegreerde Eerstelijnszorg Inkoopvoorwaarden

Nadere informatie

Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement Deel III Conceptset indicatoren

Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement Deel III Conceptset indicatoren Platform Vitale Vaten Vasculair Risicomanagement Deel III Conceptset indicatoren Status: conceptversie 2 februari 2009 Met verzoek commentaar te leveren op de organisatie-indicatoren vòòr 21 maart 2009

Nadere informatie

12/22/2010. Haagsenieren protocol. Haagsenieren protocol. Kant B: klaring. Kant A: albuminurie. Haagsenieren protocol Toelichting beleid

12/22/2010. Haagsenieren protocol. Haagsenieren protocol. Kant B: klaring. Kant A: albuminurie. Haagsenieren protocol Toelichting beleid 1//010 Haagsenieren protocol Kant A: albuminurie Haagsenieren protocol Kant B: klaring 1 Haagsenieren protocol Aanvullend onderzoek bij verminderde klaring Haagsenieren protocol Toelichting beleid 3 4

Nadere informatie

NHG Stendardo Obesità

NHG Stendardo Obesità NHG Stendardo Obesità Begripsomschrijving Obesitas: BMI( kg/m2) 30 Overgewicht (Sovrappeso): BMI 25 en 30 én een ernstig vergrote buikomvang, 102 cm bij mannen en 88 cm bij vrouwen. Sluit aan bij Multisciplinaire

Nadere informatie

PROTOCOL NO SHOW KETENZORG Regio Oost-Achterhoek

PROTOCOL NO SHOW KETENZORG Regio Oost-Achterhoek PROTOCOL NO SHOW KETENZORG Regio Oost-Achterhoek Versie 2015 Protocol No Show Ketenzorg Laatst gewijzigd december 15 HuisartsenZorg Oost-Achterhoek Lovinklaan 1 6802 CD Arnhem Telefoon: 026-3552140 Inhoud

Nadere informatie