scoop Themanummer Klinische Biologie Jaargang 3 nummer 1 Lente-editie 2012

Transcriptie

1 Jaargang 3 nummer 1 scoop Lente-editie 2012 Tijdschrift van de geneesheer-specialisten van AZ Alma campus Eeklo en Sijsele Lees in dit nummer: 3 Voorstelling laboratorium AZ Alma 4 Dienst klinische biologie 5 S.I.-eenheden in het klinisch labo 7 Voorstelling van de recent aangekochte hematologieanalysers 10 De waarde van RET-He 11 Gericht aanvragen van de bepaling D-dimeren 13 Enterobacteriën en urineweginfecties 16 Ziekenhuishygiëne: korte voorstelling 17 Ziekenhuisbloedbank: korte voorstelling 18 Afscheid apotheker - klinisch bioloog Jacques Hoegaerts 19 Nieuws uit AZ Alma Themanummer Klinische Biologie

2 Colofon Dr. Peter De Baets, hoofdredacteur Almascoop Almascoop is het tijdschrift van de geneesheer-specialisten van AZ Alma. Verantwoordelijke Uitgever Dr. Danny Meire voorzitter medische raad Hoofdredacteur Dr. Peter De Baets Redactieraad Dr. Dirk Bernard, medisch directeur Dr. Joost De Ganck Dr. Alex Demurie Dr. Paul Hoste Dr. Wim Hutse Dr. Eddy F.P. Kuppens Dr. Danny Meire Dr. Stefaan Poriau Dr. Peter Roosen Marc Van Hulle, manager PR en communicatie Design Living Stone DTP en Drukwerk Offsetdrukkerij De Sonville Samenstelling Apr. klin. biol. Christophe Vandenabeele Apr. klin. biol. Annemie Van Ruymbeke Apr. klin. biol. Johan Sentrie Dr. klin. biol. Anne Piette Danny Claeys Marc Van Hulle Fotografie Dr. Bruno Vermeersch IPon Maldegem Michel Moens AZ Alma Suggesties voor Almascoop steeds welkom bij: Marc Van Hulle postvak manager PR en communicatie (campus Eeklo of campus marc.vanhulle@azalma.be VZW AZ Alma campus sijsele Gentse Steenweg 132 B-8340 Sijsele-Damme tel campus eeklo Moeie 18 B-9900 Eeklo tel info@azalma.be Editoriaal Beste collega s, Met dit nummer beginnen we de derde jaargang van Almascoop, ons magazine van en voor de artsen. Dokter Danny Meire werd ondertussen achtereenvolgens verkozen tot lid en voorzitter van de vernieuwde medische raad, waardoor ondergetekende vanaf heden uw dienaar wordt als hoofdredacteur van Almascoop. We wensen Danny hiermee ook te danken voor zijn inzet bij het tot stand komen van dit magazine en de invulling ervan tijdens de eerste jaargangen. Ondertussen zijn volgens schema de werken op de site van de nieuwbouw gestart: een omheining ter afscherming van de bouwwerf, en de voorbereidende grondwerken. De verhuisdatum geschat voor begin 2017 wordt daarmee een stuk concreter. Onze artsen en medewerkers moeten zich stilaan voorbereiden op de facilitaire omkadering van een verhuis. Voor sommige diensten zal dit wellicht minder voorstellen, maar andere diensten zullen moeten uitpakken met een organisatorisch draaiboek om een vlotte verhuis mogelijk te maken. In dit nummer hebben we speciale aandacht voor de dienst klinische biologie. Zoals alle medisch-technische diensten situeren hun activiteiten zich in de luwte buiten de spotlights. Nochtans is hun werk onontbeerlijk voor een correcte diagnose van ziektebeelden, en behandeling en opvolging van de patiënten. In dit nummer kunnen we ook zien hoe deze dienst door de technische evolutie verplicht is zich telkens opnieuw te positioneren en een dynamisch beleid te voeren. Ondertussen blijven onze artsen niet bij de pakken zitten. Het medisch corps werd versterkt met dokter Evelyn Van Hoorebeke, pediater, en dokter Alicia Borderé, dermatoloog: twee jonge, recent afgestudeerde artsen die voor AZ Alma hebben gekozen. Veel leesplezier, Dr. Peter De Baets, hoofdredacteur Indien u meewerkt aan een reportage voor Almascoop stemt u impliciet ook in met het nemen en/of publiceren van foto s die verband houden met deze reportage of deze activiteit. Wij hopen op uw begrip daarvoor te kunnen rekenen. 02

3 'Voorstelling Laboratorium' door apr. klin. bioloog Christophe Vandenabeele, diensthoofd klinische biologie en Danny Claeys, hoofd MLT Voorstelling Laboratorium Het Laboratorium Klinische Biologie van AZ Alma is gespreid over twee campussen CE (te Eeklo) en CS (te Sijsele). De functionaliteit van het laboratorium klinische biologie is eveneens gespreid over deze twee campi. Het laboratorium staat 24 uren elke dag van het jaar ten dienste van de gehospitaliseerde patiënten en de medische staf van het ziekenhuis en dit voor het uitvoeren van laboratoriumanalyses in volgende deelgebieden: klinische scheikunde, hematologie, stolling, microbiologie, toxicologie, hormonologie, infectieuze en niet-infectieuze serologie, moleculaire diagnostische technieken en point of care testing. De realisatie van deze activiteiten worden verwezenlijkt door de klinisch biologen met de medewerking van het laboratoriumpersoneel. De dienstverlening beperkt zich niet tot de intra-muros patiënt, maar ook poliklinische en extra-muros patiënten worden ontvangen. De normale openingsuren voor de ontvangst van de ambulante patiënten is campusafhankelijk: - Campus Eeklo: weekdagen van uur zaterdag van uur - Campus Sijsele: weekdagen van uur zaterdag van uur Voor ambulante bloedafnames buiten deze uren kan het laboratorium een beroep doen op de verpleegkundige staf van de spoeddienst van het ziekenhuis. De continuïteit van het fusielaboratorium voor de gehospitaliseerde patiënten is 7/7, 24/24 verzekerd: - campus eeklo: door continue aanwezigheid van een actieve laboratoriumtechnolo(o) g(e) - campus sijsele: door aanwezigheid van een actieve laboratoriumtechnolo(o)g(e) van 07u30 tot 23u00 (uitzondering zondagen tot 16u30). Buiten deze uren is voor dringende onderzoeken een MLT oproepbaar. De organisatie van onze dienst vertaalt zich in volgend organigram: Ziekenhuishygiëne Dr. Biol. A. Piette Dienst Klinisch Biologie Laboratoriumdirectie Dr. Biol. A. Piette Apr. Biol. J. Sentrie Apr. Biol. C. Vandenabeele (diensthoofd/laboratoriumdirecteur) Apr. Biol. A. Van Ruymbeke Ziekenhuisbloedbank Apr. Biol. A. Van Ruymbeke ICT/LIS Apr. Biol. C. Vandenabeele Bloedafname Dr. Biol. A. Piette HoofdMLT Dhr. D. Claeys Kwaliteitsverantwoordelijke Apr. Biol. J. Sentrie Chemie Apr. Biol. J. Sentrie Microbiologie Dr. Biol. A. Piette Niet infectieuze serologie Apr. Biol. A. Van Ruymbeke Hematologie Apr. Biol. A. Van Ruymbeke Immunochemie + Stolling Apr. Biol. C. Vandenabeele Dit is de laboratoriumstaf werkzaam op beide campussen 03

4 De dienst klinische biologie: meer dan cijfers en letters door apr. klin. De dienst klinische biologie: meer dan cijfe De gezondheidszorg is de laatste jaren sterk aan het professionaliseren en aan het innoveren. De grote uitdaging voor de zorgsector en haar professionals is tegenwoordig om meer en meer op de hoogte zijn van alle aspecten die met zorg te maken hebben, of het nu gaat om multidisciplinair samenwerken, kwaliteit in ziekenhuizen, maatschappelijk verantwoord ondernemen in een ziekenhuis, ziekenhuisfinanciering, Belangrijke huidige trends zijn het zogenaamde resultaat gericht werken met daaraan gekoppeld meet- en verbetertechnieken, het in toenemende mate denken in zorgprocessen in plaats van beroepsspecifiek handelen én interventies op doelmatigheid en veiligheid. Toekomstig kwaliteitsbeleid zal op deze trends moeten worden afgestemd. Het traditionele ziekenhuis kent een dienstenstructuur, gekenmerkt door naast elkaar opererende, professionele eilandjes, die sterk hiërarchisch zijn georganiseerd. Om aan de huidige uitdagingen in de gezondheidszorg tegemoet te komen is het noodzakelijk om deze traditionele structuur aan te passen. In nieuwere structuren wordt uitgegaan van een integraal op de patiënt gerichte zorg, waarbij elke zorgprofessional zijn specifieke bijdrage levert. Ook AZ Alma gaat deze hedendaagse uitdagingen aan en voor de dienst klinische biologie in AZ Alma, een schakel in het dagdagelijkse medisch gebeuren van het ziekenhuis, betekent dit een continue en flexibele afstemming van de medische dienstverlening. Klinische biologie kan gedefinieerd worden als analytisch onderzoek voor medische doeleinden. Deze medische doelen komen voort uit de bijdrage die laboratoriumbepalingen kunnen leveren aan de diagnostiek, het inschatten van de prognose, screening en het vervolg van de patiënt. Een voorbeeld is de diagnose van diabetes mellitus, gesteld op basis van een verhoogd glycemiegehalte. Een ander bekend voorbeeld is het meten van het hemoglobinegehalte voor de diagnostiek van anemie en het daarmee gepaarde transfusiegebeuren. Maar het kan evengoed gaan om het doseren van één miljoenste van een gram normetanefrine in urine voor de diagnostiek van een bijniermergtumor met behulp van zeer geavanceerde meetapparatuur. In een modern klinisch laboratorium zijn nagenoeg alle gangbare analytische technieken wel op een of andere manier terug te vinden. Deze complexe organisatie heeft dan ook nood aan een gestructureerd geheel. Al heel vlug vertaalde dit zich in de jaren 90 als een grote kwaliteitsslag waarbij laboratoria hun processen beschreven en deze in SOPS (Standard Operating Procedures) vastlegden. Er werd gewerkt aan specifieke richtlijnen en een expliciet opleidings- en nascholingsbeleid. Dit alles resulteerde in het kwaliteitshandboek, een verder doorgedreven ISO-normering waar alle erkende laboratoria aan voldoen sinds Maar kwaliteit betekent meer. De grote uitdaging van een hedendaags klinisch laboratorium is zo gericht en zo efficiënt mogelijk om gaan met de beschikbare testen ten behoeve van de patiënten. Om hieraan tegemoet te komen breiden meer en meer laboratoria hun ver doorgedreven analytisch professionalisme uit naar de andere domeinen van hun laboratoriumorganisatie. Niet alleen worden externe processen (pre- en postanalytisch) kritisch bekeken, ook de interne organisatorische processen worden aan deze kritische analyse onderworpen. Dit alles leidt binnen het laboratorium naar een integraal managementmodel. Ook het klinisch laboratorium van AZ Alma ontwikkelt zijn organisatie met dit besef. In management is strategie een eerste belangrijke schakel. Deze strategie is niet het doel maar het middel waarmee een succesvolle organisatie opgezet wordt. Beleid voeren is vooruitzien, proactief zijn. Waar willen we naar toe met ons laboratorium? Om hierop een antwoord te bieden werd een duidelijke visie en missietekst geformuleerd om van daaruit concrete beleidsplannen en acties te realiseren. De missie van onze dienst is de zorgverlening binnen AZ Alma wat de specialiteit Klinisch Biologie betreft. Vertrekkende vanuit de algemene missieverklaring van AZ Alma staat het laboratorium voor klinische biologie AZ Alma voor toekomst- en patiëntgerichte dienstverlening binnen het domein van de klinische biologie. De visie van het laboratorium wordt vertaald als Plus ultra (nog verder). Dit verwoordt onze ingesteldheid om met behulp van de demingcyclus ons beleid steeds te toetsen, te verfijnen en waar nodig bij te sturen. De rode draad binnen het beleid is het continu streven naar verbetering (= optimalisatie). Bijzondere aandachtspunten hierbij zijn verbetering dienstverlening, verbetering productiviteit en rationeel aanwenden van personeel en middelen. Een jaarlijks, algemeen beleidsplan omschrijft het gevonden evenwicht tussen alle noodzakelijke projecten van alle deeldomeinen van onze organisatie. Dit algemeen beleidsplan heeft als belangrijke doelstellingen de continuïteit van de zorgverlening te garanderen en het bekomen van steeds betere en excellente resultaten. 04

5 bioloog Christophe Vandenabeele door apr. klin. bioloog Johan Sentrie rs en letters S.I.- eenheden in het klinisch laboratorium De geformuleerde strategie (=beleidsplan) moet een antwoord bieden aan de noden van onze organisatie maar ook aan deze van onze ziekenhuisorganisatie voor de komende 5 jaar. Om een strategie concreet te kunnen vertalen is het noodzakelijk om zich een beeld te vormen van hoe goed de organisatie bezig is. (Zelfevaluatie) Slecht als dit goed in beeld wordt gebracht, kunnen (prioritaire) verbeterpunten geïdentificeerd worden. Daarom zijn in het management prestatiemetingen een belangrijk middel om de processen aan het beoogde doel te toetsen. Concordant met de beleidsnota werden indicatoren op de verschillende domeinen benoemd en wordt een balanced scorekaart (board) uitgewerkt om deze indicatoren op te volgen. Het succes van de balanced scorecard staat of valt met het gebruik. Feitelijk is dit niet meer dan een formulier waarop enkele getallen, de zogenaamde (kritische) prestatie-indicatoren(kpi), staan vermeld. Door jaarlijks op basis van het gehaalde resultaat van kritische prestatie-indicatoren de vooropgestelde (kwaliteits)normen binnen de verschillende resultaatgebieden van de balanced scorecard te toetsen, ontstaat een (kwaliteits)managementreview systeem dat de bedrijfsvoering over- en inzichtelijk maakt. Ook de interne en externe kwaliteitscontroleafhandeling van de individuele analyses maken hier een integraal onderdeel van uit. Verder moet er omgegaan worden met de toenemende druk op interne performantie. Dit kan het best opgelost worden door de invoering van "Continu Verbeteren". Hier kan lean denken een meerwaarde betekenen. Lean is een manier van handelen en denken waarbij alle overbodige handelingen uit de organisatie geëlimineerd worden. Het is dan ook noodzakelijk om met deze manier van denken vertrouwd te geraken binnen ons laboratorium. In een eerste fase zal een werkgroep zich vertrouwd maken met deze principes om in een tweede fase iedereen binnen de organisatie hiermee vertrouwd te maken. Al deze voorgenoemde managementpeilers worden opgenomen in een jaarlijkse managementreview. Deze wordt uitgevoerd in het kader van het vigerende kwaliteitssysteem binnen ons laboratorium. Het creëren van een dergelijke, dynamische organisatie leidt onvermijdelijk tot een steeds veranderende organisatie. Het is dan ook noodzakelijk, dat het doorvoeren van veranderingen gepland plaatsvindt op zo objectief mogelijk vastgestelde gronden. Conform deze gedachte werd binnen ons laboratorium een projectmanagement gedefinieerd om deze veranderingen (=projecten) te bewaken en in goede banen te leiden. Maar laten we bij dit alles niet voorbij gaan aan de volgende gedachte, passend bij een laboratorium van onze grootteorde. Succesvolle projecten zijn, over het algemeen, projecten waarbij klein begonnen is. Projecten die, aan de hand van de ervaringen en het invullen van de juiste voorwaarden, stap voor stap uitgebouwd worden. Alleen zo creëren we een stabiele, dynamische omgeving, de sleutel tot het succesvol blijven aanbieden van onze dagdagelijkse zorg! Inleiding In België worden in de klinische biologie diverse eenheden gebruikt om resultaten van eenzelfde analyse te rapporteren; bvb. calcium wordt afhankelijk van labo tot labo uitgedrukt in mmol/l, meq/l, mg/dl, mg% of mg/l. Binnen de commissie Klinische Biologie van het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid werd in 2011 beslist om voor een aantal parameters uniforme voorkeurseenheden in te voeren. Dit is geen moment te vroeg als men weet dat onze Noorderburen er reeds in 1970 voor gekozen hebben om te rapporteren in genormaliseerde eenheden. Omdat de geplande veranderingen voor een aantal parameters vrij ingrijpend zijn en daardoor niet zonder enig risico voor de patiënt, wordt door de overheid gevraagd om dit uitdrukkelijk te communiceren naar de voorschrijvers. Bij deze. S. I. - eenheden: een brokje geschiedenis In 1832 vond de Duitse wiskundige en fysicus Carl Friedrich Gauss (die van de Gausscurve ) dat er in de toenmalige (wetenschappelijke) wereld nood was aan absolute eenheden. Hij stelde voor dat dit de centimeter, de gram en de seconde zou worden. Dit CGS systeem werd aanvaard door de Conférence Générale des Poids et Mesures in Dit akkoord hield impliciet in dat de 23 ondertekenende landen overgingen naar het metrisch stelsel. Door de verdere industriële en wetenschappelijke evolutie kwam er nood aan andere en bijkomende eenheden. Uiteindelijk werden zeven absolute eenheden in 1960 geratificeerd als zijnde de basis van het Système Internationale des Unités: SI eenheden. Fysische kwantiteit Basis eenheid SI symbool Lengte meter m Massa kilogram kg Tijd seconde s Hoeveelheid stof mol mol Thermodynamische temperatuur kelvin K Elektrische stroom ampere A Lichtintensiteit candela cd Tabel 1: SI-basiseenheden Ook in de wereld van de klinische chemie was er nood aan uniformisatie. In 1963, op het vijfde Internationaal Congres over Klinische Chemie werd door de Denen een voorstel tot standaardisering van grootheden en eenheden gelanceerd. Men ging hierbij uit van de SI-eenheden, inbegrepen de voorgestelde schrijfwijze. Na ettelijke jaren van overleg kwam men ondermeer tot volgende conclusies: - de hoeveelheid stof wordt uitgedrukt in mol en de concentratie in mol/l. - vermits voor sommige eiwitten geen welbepaalde moleculaire massa gekend is blijft men voor de groep van de eiwitten de concentratie in massa eenheid per liter uitdrukken. - voor wat betreft de hormonen neemt men een wisselende houding aan: preferentieel werkt men ook hier met een concentratie, indien de moleculaire massa gekend is in mol/l. Wanneer het gebruikelijk is te rapporteren in termen van biologische activiteit wordt dit behouden. - celtellingen worden herleid naar liter. Om te vermijden dat de waarden hierdoor met bv. een factor 10 6 zouden stijgen, wordt de vermenigvuldigingsfactor mee in de eenheid opgenomen. - vermits praktischer in gebruik vervangt de liter de m 3 en afgeleiden voor het aangeven van een volume. (vervolg op volgende pagina) 05

6 S.I.-eenheden in het klinisch laboratorium door apr. klin. bioloog Johan Sentrie S.I.- eenheden in het klinisch laboratorium (vervolg) 06 In 1966 werden door de International Union of Pure and Applied Chemistry (IUPAC) en de International Federation of Clinical Chemistry (IFCC) de gemaakte afspraken betreffende het gebruik van SI-eenheden in de klinische biologie vastgelegd en het gebruik ervan officieel aanbevolen. Waarom S.I. - eenheden in de klinische biologie? De hedendaagse medische wereld heeft meer en meer te maken met transmurale elektronische gegevensuitwisseling. Er zijn samenwerkingsverbanden opgestart die werken rond een gemeenschappelijk opgebouwd patiëntendossier. De overheid is via haar dienst ehealth-platform klaar om een goed georganiseerde, onderlinge elektronische dienstverlening en informatie-uitwisseling te bevorderen en te ondersteunen tussen alle actoren in de gezondheidszorg. De aanvrager krijgt dus voor zijn patiënt vanuit verschillende bronnen informatie, er worden patiëntenresultaten toegeleverd via de ambulante praktijk maar ook via het ziekenhuis of rusthuis. Om de kans op interpretatiefouten te vermijden, is het dan ook logisch en absoluut noodzakelijk dat die gegevens voor alle zorgverstrekkers in dezelfde eenheden worden uitgedrukt. Een tweede voordeel van het gebruik van de SI-eenheden is van meer theoretische aard. Door terug te vallen op de molaire basis van de bestanddelen krijgt men een beter zicht op hun onderlinge relatieve hoeveelheden in de lichaamsvochten. Een voorbeeld: een icterische neonaat met een serum bilirubine concentratie van 20 mg/dl en een albumine concentratie van 4.0 g/dl heeft schijnbaar 200 maal meer albumine in het bloed. In werkelijkheid, wanneer men terug valt op de molaire concentraties is dit slechts 1.7 maal meer: 340 μmol/l voor bilirubine en 580 μmol/l voor albumine. De invloed van albumine op de binding van bilirubine en andere componenten wordt hierdoor duidelijker. Uniforme eenheden in België Heel wat landen, o.a. Nederland, de UK, de Scandinavische landen en delen van Azië zijn reeds geruime tijd overgeschakeld naar het volwaardig gebruik van de SI-eenheden. In België heeft men gekozen voor een aangepaste versie, een compromis dus. Men heeft bij het opstellen van deze consensuslijst met voorkeurseenheden o.a. rekening gehouden met volgende uitgangspunten: - conventionele eenheden blijven behouden indien deze algemeen worden toegepast; bvb. mg/dl voor creatinine, cholesterol, glucose, bilirubine, triglyceriden, urinezuur. - overschakelen van ml naar L indien de getalwaarde van een resultaat niet wijzigt; bvb. bij de tumormerkers. - SI eenheden worden toegepast wanneer er geen gebruikersconsensus bestaat: 1) proteïnen: immunoglobulines, CRP. worden uitgedrukt in g/l 2) ionen: worden uitgedrukt in mmol/l; bvb. Calcium van mg/dl naar mmol/l 3) SI-eenheden voor sommige hormonen; bvb. FT3, FT4 en C-peptide. Men volgt bij de hormonen de reeds hierboven aangehaalde principes: massa krijgt voorrang op Units tenzij dit de voorkeurseenheden uit de internationale literatuur zijn. Bij de massa kiest men voor mol/l indien het moleculair gewicht van de molecule gekend is. De commissie Klinische Biologie stelt in haar rondschrijven voor om de uniformisering van de eenheden in stappen te laten gebeuren en dit liefst voor alle laboratoria te samen: - tegen 1/03/2012 aanpassing van de eenheden waar er geen invloed op de getalwaarde van het resultaat is; bvb. U/ml naar ku/l - het is opportuun om op 01/12/2012 de eenheden aan te passen waarbij de getalwaarde van het resultaat wijzigt; bvb CRP van mg/dl naar mg/l - voor de aanpassing van de getalwaarde voor de hormonen: er wordt gewacht op een reactie van de Belgian Endocrine Society. Het is te voorzien dat niet alle laboratoria dezelfde testen op hetzelfde ogenblik zullen omschakelen. vermits dit afhankelijk is van de mate waarin zij de nieuwe eenheden reeds toepasten. Ook de interne organisatie van het labo kan hierin een rol spelen. Concreet voor AZ Alma In het labo van het AZ Alma werden reeds op 01/03/2012 de eenheden veranderd van de testen waar er geen invloed was op de getalwaarde. Dit is grotendeels een overschakeling geweest van massa per ml naar massa/l. Voor 16 testen is de eenheidsaanpassing kritisch omdat dit een resultaatswijziging met zich meebrengt. Parameter Oude Eenheid Nieuwe Eenheid Conversiefactor Totaal eiwit g/dl g/l g/dl x 10.0 => g/l Albumine g/dl g/l g/dl x 10.0 => g/l IgA mg/dl g/l mg/dl x 0.01 => g/l IgG mg/dl g/l mg/dl x 0.01 => g/l IgM mg/dl g/l mg/dl x 0.01 => g/l CRP mg/dl mg/l mg/dl x 10.0 => mg/l Calcium mg/dl mmol/l mg/dl x 0.25 => mmol/l Fosfor mg/dl mmol/l mg/dl x => mmol/l Magnesium mg/dl mmol/l mg/dl x => mmol/l AFP IU/ml μg/l IU/ml x 1.21 => μg/l FT3 pg/ml pmol/l pg/ml x 1.54 => pmol/l FT4 ng/dl pmol/l ng/dl x 12.9 => pmol/l C-Peptide ng/ml nmol/l ng/ml x => nmol/l Cortisol μg/dl nmol/l μg/dl x 27.6 => nmol/l Testosteron ng/dl nmol/l ng/dl x => nmol/l DHEA-S ng/ml μmol/l ng/ml x => μmol/l Tabel 2: oude en nieuwe eenheden en de conversiefactor tussen beide voor de 16 parameters De aanpassing van bovenstaande 16 parameters zal in het najaar gebeuren, een precieze datum ligt echter nog niet vast. Het spreekt voor zich dat bij de invoering van deze nieuwe eenheden ze op het protocol zullen vermeld worden. Ze zullen tevens vergezeld zijn van een waarschuwing: nieuwe eenheden vanaf... Men zal voor deze testen ook werken met een nieuw onderzoeksnummer teneinde misverstanden te vermijden bij het bekijken van de cumulatieve protokols. Wat in de toekomst? Reeds in 1977 heeft Europa het SI-eenhedenstelsel per decreet opgelegd. In België, net als in een aantal andere landen is hierover nooit een consensus bereikt. De huidige afspraken zijn een stap in de goede richting, men zal ze niet moeten herroepen als ooit de SI-eenheden verplicht zullen worden. Het ultieme doel van verdere harmonisatie binnen de klinische biologie is dat de resultaten van alle laboratoria onderling vergelijkbaar worden. Door het invoeren van de voorkeurseenheden is een eerste belangrijke hindernis genomen. Een volgend werkpunt is de standaardisatie van meetmethodes, reagentia en apparatuur. Hierdoor zullen de grote verschillen in resultaten en referentiewaarden die voor een aantal testen voor het ogenblik bestaan, kunnen weggewerkt worden. Het is duidelijk dat dit niet met een vingerknip kan worden uitgevoerd en ook hier jaren van overleg zullen nodig zijn. Referenties Genormaliseerde eenheden in de klinische chemie. Dr. A.F. Willebrands, Ned.T. Geneesk. 114 Nr. 39: S.I. Units: Another View. J.G. Lines, Clin. Chem. 25/7, (1979). IFCC documents and interpretation of SI Units a solution looking for a problem. Basil T. Doumas, Clin.Chem. 25/5, (1979). Implementation of SI Units for Clinical Laboratory Data. Donald S. Young, Annals of Internal Medicine vol 106; No. 1 january

7 door apr. klin. bioloog Annemie Van Ruymbeke Voorstelling van de recent aangekochte hematologieanalysers Recent werden 2 nieuwe hematologieanalysers, de XN 1000 van de firma Sysmex, geïnstalleerd ter validatie in het laboratorium AZ Alma op beide campi (zie afb. 1). Deze zullen bij intrede in het nieuw ziekenhuis gekoppeld worden en omgevormd worden tot een XN De XN 1000 is een up tot date hematologie celteller en werkt op basis van Hydro Dynamic Focusing DC Detection, fluorescentie flowcytometrie en SLS-hemoglobine methode. Deze begrippen worden hieronder toegelicht. De XN 1000 werkt met een maximale throughput van 100 stalen per uur. De XN 2000 heeft een maximale throughput van 200 stalen per uur. Minimaal benodigd staalvolume is 88 µl EDTA-bloed. Deze toestellen zijn voorzien van een reflexsampler. Dit betekent dat bij afwijkende stalen qua telling en/ of morfologie het staal automatisch terugkeert naar de analyser voor herevaluatie en bijkomende analyses. Hieronder worden de toestellen voorgesteld en worden de beschikbare modules nader toegelicht. De telling van de rode bloedcellen en bloedplaatjes blijft gebeuren via impedantiemeting (hydrodynamische focussering direct current methode) en het hemoglobine wordt gemeten met de SLS hemoglobine methode. Afbeelding 1: XN 1000 Basismodules Optionele modules De WPC module wordt niet besproken daar deze niet werd aangeschaft. Afbeelding 2: A. Begrip Hydrodynamic Focusing en DC Detection Hydrodynamische focussering en weerstands-detectieprincipe (impedantie) wordt aan de hand van volgende figuur uitgelegd (zie afb. 2). Verdund staal wordt geduwd doorheen de meetopening, maar wordt voorafgaand omgeven door front sheath reagens. Hierdoor passeren de bloedcellen doorheen de meetopening cel per cel en na passage worden ze gecapteerd in de catcher tube, zodat terugwarrelen van de cellen onmogelijk wordt. Deze techniek wordt gebruikt voor de telling van rode bloedcellen en bloedplaatjes. De basis voor het elektronisch tellen van cellen is gelegd door de Amerikaan Coulter. Het principe ervan is gebaseerd op de eigenschap dat bloedcellen elektrische stroom minder goed geleiden dan de elektrolytoplossing, waarin de cellen gesuspendeerd zijn. Coulter ontwierp een apparaat waarin een glazen buis met een zeer kleine opening (de telbuis) geplaatst is in een suspensie van bloedcellen. Door vacuüm wordt die suspensie in de telbuis opgezogen. Tijdens dit proces wordt een elektrische spanning aangelegd tussen twee elektroden: één in de celsuspensie buiten de telbuis, de andere in de telbuis. De elektrolytoplossing zorgt voor geleiding van de stroom tussen deze twee elektroden. Wanneer tijdens het opzuigen van de suspensie een cel de nauwe opening van de telbuis passeert, verandert de elektrische weerstand (impedantie). Deze impedantieverandering wordt geregistreerd als een signaal dat aangeeft dat er een cel gepasseerd is. Bovendien is de hoogte van het signaal een maat voor het volume van de cel. Wanneer men nu een bekend volume celsuspensie laat opzuigen, is het aantal geregistreerde signalen een maat voor de concentratie cellen in de suspensie. Met de bekende verdunningsfactor van bloed kan de concentratie van bloedcellen berekend worden. Omdat het volume van trombocyten (3-20 femtoliter) in normale gevallen veel kleiner is dan dat van erytrocyten (RBC) ( femtoliter), kunnen deze celsoorten goed van elkaar worden onderscheiden. In theorie worden ook leukocyten (WBC) geteld in het erytrocytenkanaal. Omdat de verhouding RBC : WBC echter ongeveer 1000 : 1 is en de meeste WBC een groter volume hebben dan RBC, wordt de bijdrage van WBC aan de erytrocytentelling verwaarloosbaar. B. SLS-hemoglobine methode (SLS = Sodium Lauryl Sylfate) In het verleden werd hemoglobine gemeten op basis van de cyaanmethemoglobine methode en oxyhemoglobine methode. De cyaanmethemoglobinemethode werd aangewezen als de internationaal erkende standaardmethode door de ICSH (International Council for Standardization in Haematology). Doch de omzetting van hemoglobine naar cyaanmethemoglobine gebeurt traag en door het gebruik van cyanide bestanddelen werd deze methode verlaten. Bij de SLS-hemoglobinemethode gebeurt de omzetting snel en is het bovendien niet toxisch. Het SLS zorgt eerst voor de hemolyse van de RBC, daarna gaan de hydrofobe groepen van SLS zich binden op de globine molecule, waarbij de configuratie van hemoglobine wijzigt waardoor er een oxidatie van Fe 2+ naar Fe 3+ plaatsvindt en waardoor de hydrofiele groepen van SLS zich kunnen binden op Fe 3+ met de vorming van het SLS-HgB complex. SLS-HgB heeft een maximum absorbantie bij 535 nm en een schouderpiek bij 560 nm, en wordt fotometrisch gemeten. 07

8 Voorstelling van de recent aangekochte hematologieanalysers (vervolg) Voorstelling van de recent aangekochte hemat 08 C. Analyse van de sub-populaties van de witte bloedcellen Afbeelding 3: Het toestel gebruikt de fluorescentie flowcytometrie (FFC) via de zijdelingse en voorwaartse lichtverstrooiing en zijdelingse fluorescentie (zie afb. 3). Flowcytometers hebben allen één gemeenschappelijk kenmerk: het flowsysteem. De cellen worden één voor één door een detectie punt gestuurd waar de optische meting plaatsvindt. De cellen worden meestal gesuspendeerd in een fysiologische zoutoplossing als carrier vloeistof. De vloeistof met de cellen wordt via kanalen naar de lichtbron getransporteerd. Het is belangrijk dat de beweging van de vloeistof in deze kanalen laminair gebeurt. Laminaire flow is essentieel bij flowcytometers, een precieze positionering van de cellen in het staal is een vereiste om een goede doorgang te verzekeren in het detectie punt. Met de laminaire flow wordt dit mogelijk gemaakt. Bij laminaire flow zullen flowlijnen evenwijdig aan elkaar stromen zodat er geen vermenging is van de vloeistoflagen. Door afremming aan de wanden van de buitenste vloeistoflagen zal het vloeistoffront in een parabool veranderen waarbij de vloeistof in het midden sneller zal stromen dan de buitenste vloeistoflagen. Door deze snelheidsgradiënt zullen de cellen naar het midden gedreven worden. Zo wordt de straalstroom beperkt tot de binnenste kern in de sheathvloeistof wanneer het de laser voorbijstroomt. Dit proces wordt hydrodynamische focussering genoemd. Een lichtbron (meestal een laser) is nodig in de flowcytometer om de te bestuderen cellen, eventueel met een fluorochroom beladen, te belichten. Na belichting wordt het verstrooide licht en het fluorescentie licht verzameld en geregisteerd. De tijdelijke voorwaartse lichtverstrooiing die veroorzaakt wordt wanneer een cel de laserbundel kruist zal door de lichtdetectoren, of ook fotodetectoren genoemd, omgezet worden in een elektrische puls. De grootte van deze puls is evenredig aan het aantal fotonen dat de lichtdetectoren bereikt. Men heeft twee soorten detectoren: de voorwaartse lichtverstrooiingsdetector Een blocker bar verhindert de doorgang van het hoog intensiteit laserlicht tot de sensor. Als lichtdetector is een fotodiode voldoende. de zijwaartse lichtverstrooiings en fluorescentiedetectoren Deze detectoren vangen het zijwaarts verstrooide licht op. Ook het fluorescentie licht wordt onder een hoek van 90 t.o.v. de laser geregistreerd. Dit zwakkere licht wordt opgevangen door meer gevoelige fotomultipliers. De voorwaartse lichtverstrooiing is recht evenredig met het celvolume. De intensiteit van de zijdelingse lichtverstrooiing is afhankelijk van de complexiteit van de kern, zijn vorm en granulatie in het cytoplasma. Hoe groter de lobvorming, densiteit en granulatie hoe hoger de zijdelingse lichtverstrooiing. Via een supravitale kleuring (polymethine) geeft de intensiteit van de zijdelingse fluorescentie ons een idee over de aanwezigheid van nucleïnezuren (RNA en DNA) in de cel. Hoe groter de aanwezigheid van die nucleïnezuren, des te groter is de intensiteit van deze zijdelingse fluorescentie. In afbeelding 3 wordt een schematische voorstelling gegeven van het meetprincipe. Een reagens zorgt voor de totale lyse van RBC en PLT en een partiële lyse van de WBC. Een tweede reagens kleurt vervolgens de nucleïnezuren van de WBC, waarbij de supravitale kleurstof (polymethine) binnendringt doorheen de permeabele wand van de WBC en op de nucleïnezuren bindt. C.1 Werking van XN-CBC kanaal De rode bloedcellen en plaatjes worden via een apart impedantiekanaal geteld (zie A). In een ander kanaal worden de rode bloedcellen en plaatjes gelyseerd en de witte bloedcellen worden, na eerst een sterke lyse te ondergaan waardoor de membranen doorlaatbaar worden, aangekleurd met fluorocell WNR, een kleurstof (polymethine 0,005 %) die het RNA en DNA aankleurt. Vervolgens worden de cellen doorheen de meetcel gebracht waar ze één voor één worden getypeerd met fluorescentie flowcytometrie. De normoblasten worden apart geteld en de telling van de witte bloedcellen wordt onmiddellijk hiervoor gecorrigeerd. Het % basofielen kan uit het diagram worden afgeleid en liggen hoger daar ze meer lyseresistent zijn (dus groter volume door minder volumekrimping = grotere FSC). (zie afb. 4) FSC : forward scatter SFL: side fluorescence FSC Afb. 4: NRBC Basophils WBC SFL C.2 Werking van XN-DIFF kanaal In het XN-DIFF kanaal worden de rode bloedcellen gelyseerd en de witte bloedcellen worden na zwakke lyse aangekleurd met fluorocell WDF (polymethine 0,002 %). De cellen worden getypeerd met fluorescentie flowcytometrie. Bij laag aantal WBC wordt er drie maal meer volume bloed geanalyseerd. In dit kanaal worden de lymfocyten, monocy-

9 SFL door apr. klin. bioloog Annemie Van Ruymbeke ologieanalysers (vervolg) ten, neutrofielen, eosinofielen en immature granulocyten van elkaar gedifferentieerd. Een organisch zuur bindt zich specifiek op de granulen van de eosinofielen (gebaseerd op de zuur/base reactie), wat het onderscheid mogelijk maakt met de neutrofielen wegens een hoger signaal van zijdelings lichtverstrooiing. Uiteraard wordt er geflagd indien abnormale populaties in het scattergram aanwezig zijn: hierbij verschijnen er meldingen zoals atypical lymphocytes?, abnormal lymphocytes/ blasts?, Left shift, immature granulocytes, normoblasts present. Bij dergelijke meldingen worden de formules manueel microscopisch bekeken en gevalideerd. (zie afb. 5) SFL Afb. 7: Schematische voorstelling van de ligging van de verschillende reticulocytenfracties. De PLT-O wordt bepaald in het Reticulocyten - scattergram. In monsters met een abnormale PLT verdeling in het RBC/PLT kanaal, wordt het PLT-O gerapporteerd en aangeduid met een &flag. Dit betekent dat de PLT-O meer betrouwbaar is in geval van aanwezigheid van reuzethrombocyten en extreme micro-erythrocyten of fragmentocyten. WBC F# PF SFL WBC Afb. 5: SFL diagnostic research LYMPH #/% HFLC #/% IG#/% MONO #/% NEUT #/% BA-D #/% SSC TNC-D WBC-D EO#/% SSC D. Werking van het fluorescentie plaatjeskanaal De plaatjes worden specifiek aangekleurd met oxazine (0.003 %). Het telvolume is 5 x groter. Deze module is vooral nuttig bij trombopenie. Bijkomend wordt de immature plaatjesfractie (IPF) berekend. (zie afb. 6) FSC Afb. 6: diagnostic research RBC PLT-F IPF% IPF# H-IPF SFL WBC E. Werking van het reticulocytenkanaal De reticulocyten worden specifiek aangekleurd met fluorocell RET (polymethine 0,03 %). (zie afb. 7) In dit kanaal wordt gebruik gemaakt van de voorwaartse lichtverstrooiing en de zijdelingse fluorescentie. De reticulocyten worden opgesplitst in 3 populaties overeenkomstig hun fluorescentiegraad: zwak fluorescerende reticulocyten (LFR), matig fluorescerende reticulocyten (MFR), sterk fluorescerende reticulocyten (HFR). De immature reticulocyten fractie is gelijk aan de som van MFR en HFR. In onderstaande figuur worden de reticulocyten fracties en de ligging ervan grafisch weergegeven. De fluorescentie optische telling van de PLT (PLT-O) wordt ook in dit kanaal bepaald. De fluorocell RET dringt binnen in de celmembraan en kleurt het RNA in de reticulocyten en DNA/RNA in de gekernde cellen (witte bloedcellen). Reticulocyten diagnostic research diagnostic SFL research Afb. 8: MN#/% HF-BF#% PMN#/% WBC-BF TC-BF SSC SFL worden van de rijpe RBC onderscheiden door het verschil in RNA concentratie en van de gekernde cellen door het verschil in DNA/RNA inhoud. De intensiteit van de voorwaartse lichtverstrooiing duidt het celvolume aan en de zijdelingse fluorescentie de nucleïnezuur inhoud. F. Het XN body fluid kanaal De body fluids (lumbaal vocht, ascitesvocht, pleuravocht, gewrichtsvocht) worden geteld via het witte bloedcel differentiatie kanaal doch er wordt 3 x langer geteld (nu op 10,4 µl). De rode bloedcellen worden geteld in het impedantiekanaal. Er gebeurt een telling van de mononucleairen (lymfocyten en monocyten) en van de polynucleairen (segmenten). Bovendien worden de mesotheelcellen (HF-BF) apart geteld. Er is een sensitiviteit van 10 WBC/ul en dit bij een CV van 20%. (zie afb. 8) TC-BF HF-BF#% MO-BF#% LY-BF#% NE-BF#% EO-BF#% SSC 09

10 De waarde van RET-He door apr. De waarde van RET-He Een nieuwe parameter in de diagnostiek naar de oorzaak van anemie is RET-He, wat betekent de reticulocyt hemoglobine equivalent; deze parameter meet de hemoglobinisatie van de reticulocyt. Deze parameter zal vanaf de implementatie van onze nieuwe hematologie analysers (XN1000 van firma Sysmex) beschikbaar worden. Ret-He kan gemeten worden door middel van fluorescentie flow cytometrie in het reticulocytenkanaal waar de RBC en de reticulocyten gescheiden worden op 2 manieren, enerzijds op basis van grootte van de cel (Volume rode bloedcel = fl en Volume reticulocyt = fl) (FSC = forward scatter) en anderzijds op basis van het RNA gehalte van de cel (side fluorescence (SFL)), de rode bloedcellen bevatten immers geen RNA en de reticulocyten wel. RNA wordt gekleurd met polymethine. De referentiewaarde bij gezonde personen voor Ret-He ligt tussen de 28,2 35,7 pg. Figuur 2 Figuur 1: Schematische voorstelling van de ligging van de verschillende reticulocytenfracties. De reticulocyten worden opgesplitst in 3 populaties overeenkomstig hun fluorescentiegraad: zwak fluorescerende reticulocyten (LFR), matig fluorescerende reticulocyten (MFR), sterk fluorescerende reticulocyten (HFR). De immature reticulocyten fractie is gelijk aan de som van MFR en HFR. De fluorescentie optische telling van de PLT (PLT-O) wordt tevens ook in dit kanaal bepaald. Reticulocyten worden van de rijpe RBC onderscheiden door het verschil in RNA concentratie en van de gekernde cellen (witte bloedcellen) door het verschil in DNA/RNA inhoud. De ijzerbalans wordt fundamenteel gereguleerd door de snelheid van erythropoiese en de grootte van de ijzervoorraad. Bij ijzerdeficiënte anemie hangt de ijzertoevoer af van de hoeveelheid ijzervoorraad in het lichaam, echter bij functionele ijzerdeficiëntie hangt de ijzertoevoer af van de snelheid van ijzermobilisatie uit de voorraad. Functionele ijzerdeficiëntie wordt daarom gedefiniëerd als een onevenwicht tussen de ijzernoodwendigheid voor erythropoiese en de ijzertoevoer, waarbij de laatste qua snelheid niet voldoet om normale hemoglobinisatie van de reticulocyten en mature rode bloedcellen te veroorzaken ondanks voldoende ijzervoorraad in het lichaam. Het is reeds welbekend dat bij anemie door chronische ziekte (ACD) de ijzervoorraad wordt aangevuld zodat men bij deze patiënten een normaal tot verhoogd ferritine terugvindt, doch ongeveer 20 % van deze patiënten hebben toch een functionele ijzerdeficiëntie. Conventionele labotesten voor de ijzerstatus omvatten de meting van serumijzer, transferrine/totale ijzerbindingscapaciteit, transferrinesaturatie en ferritine. Niettemin deze testen veelvuldig gebruikt Figuur 3: Reticulocyten scattergram met normale RET-He Figuur 4: Reticulocyten scattergram met sterk verminderde RET-He worden, worden deze parameters beïnvloed door de acute fase respons dat klinische interpretatie van deze testen bemoeilijkt. Ferritine is een acuut fase reactans en stijgt in deze situatie. Mogelijke situaties waarbij de meting van Ret-He nuttig kan zijn: 1. Diagnose ijzergebrek: Reticulocyten zijn de precursoren van de rode bloedcellen. Dus bij ferriprieve anemie zijn de reticulocyten de eerste cellen die een verlaagd hemoglobinegehalte vertonen. Twee dagen na de ontwikkeling van ijzerdeficiëntie in het beenmerg verschijnen de anemische reticulocyten in het perifeer bloed. Hun graad van ijzerdeficiëntie wordt weergegeven door de Ret-He. 2. Diagnose functioneel ijzergebrek: Ret-He overtreft de klassieke ijzerparameters zoals ferritine, transferrine en ijzer bij functionele ijzerdeficiëntie. De Ret-He parameter is bijna ongevoelig voor inflammatoire processen en daardoor nuttig bij functionele ijzerdeficiëntie bij ziekte gerelateerde anemieën, zoals nierinsufficiëntie in het eindstadium, tumor gerelateerde anemieën, beta thalassemia minor, rheuma en verschillende hematologische aandoeningen. 10

11 klin. bioloog Annemie Van Ruymbeke door apr. klin. bioloog Christophe Vandenabeele Gericht aanvragen van de bepaling D-dimeren 3. Monitoring functioneel ijzergebrek onder EPO en/of ijzersuppletie (chronische hemodialyse) Europese richtlijnen benadrukken dat ijzerstatus regelmatig moet gecontroleerd worden voor het optimaal management van renale anemie. Deze richtlijnen includeren de hemoglobine content van de reticulocyten en het percentage hypochrome RBC als merkers voor functionele ijzerdefi ciëntie. De pathogenese van anemie bij patiënten met chronische nierinsuffi ciëntie is multifactorieel, maar de meest belangrijke factor is een abnormaal lage productie van erytropoietine door de zieke nieren. Optimaal anemie management verbetert levenskwaliteit en vermindert mortaliteit. Erythropoiesis stimulerende agentia (ESA) zijn een hoeksteen geworden van de anemie therapie bij nierinsuffi ciëntie. Ijzergebrek, ofwel absoluut of functioneel kan de erythropoiese ernstig verstoren en verslechtert de effectiviteit van de dure therapie met ESA. Daarvoor is ijzermanagement essentieel en behoort geïntegreerd te worden samen met ESA bij de behandeling van renale anemie. Dus de bepaling van Ret-He en % hypochrome RBC is hiervoor ideaal. Recombinant erytropoiëtine kan leiden tot functionele ijzerdefi - ciëntie en een afname in Ret-He. Het patroon van toename van reticulocyten en daling van Ret-He en % hypochrome RBC verschilt van soort ESA ( EPO β of CERA). De daling van Ret-He en % hypochrome RBC is veel meer uitgesproken na CERA toediening. Daardoor is het van belang dat de clinici vertrouwd zijn met het specifi ek dalingspatroon van Ret-He en % hypochrome RBC tijdens toediening met CERA en bijgevolg wordt een gefi xeerd tijdspunt voor deze bepalingen aangeraden, bij voorkeur op het ogenblik van de CERA toediening. (zie Figuur 5) Inleiding De fi brinolyse of afbraak van het fi brinenetwerk tot oplosbare degradatieproducten gebeurt o.i.v. het enzyme plasmine en kan beschouwd worden als een fysiologisch verdedigingsmechanisme met als doel fi brineklonters in de circulatie op te lossen. Het oplossen van het fi brinenetwerk geeft specifi eke afbraakproducten van fi brine zoals D-dimeren. Deze kunnen opgespoord en gedoseerd worden in plasma dankzij het gebruik van specifi eke monoklonale antistoffen gericht tegen epitopen van deze D-dimeer fragmenten. D-dimeren ontstaan enkel door de afbraak van het fi brinenetwerk en zijn afwezig bij natief fi brinogeen of andere afbraakproducten van fi brinogeen. De dosage van de D-dimeren in het plasma kan daarom een hulpmiddel zijn bij het beoordelen van klinische toestanden met geactiveerd coagulatiesysteem zoals diepe veneuze trombose (DVT), longembolie en diffuse intravasale stolling (DIS). 2. Bepaling van D-dimeren Figuur 5: Effect van EPO β/cera behandeling op Ret-He (a) en DF-HYPO XE(b) waarden bij dialyse-afhankelijke patiënten met eind-stadium nierfalen. De resultaten van twee follow-up perioden met verschillende ijzersuppletiebehandelingen worden getoond. Patiënten ontvingen EPO β éénmaal per week bij tijdstip 0, dag 7 en dag 14 of CERA 1 x per maand op tijdstip 0.(uit referentie Stijn Jonckheere et al. (zie hieronder)). Referenties The semi-annual case: therapy monitoring of iron defi ciency with ulcerative colitis. SysmexXtra Online, volume n 2, December Reticulocyte hemoglobin measurement-comparison of two methods in the diagnosis of iron-restricted erythropoiesis. Lothar Thomas et al., Clin Chem Lab Med 2005;43(11): Successful implementation of an anaemia algorithm using Ret-He at ZorgSaam Hospital Zeeuws-Vlaanderen, the Netherlands. Ruud G. Muusze et al., Sysmex Journal International 2008; volume 18 n 2. Potential utility of the new Sysmex XE 5000 red blood cell extended parameters in the study of disorders of iron metabolism, Eloisa Urrechaga et al., Clin Chem Lab Med 2009; 47(11). Erythrocyte indices in the assessment of iron status in dialysis-dependent patients with end-stage renal disease on continuous erythropoietin receptor activator versus Epoetin β therapy. Stijn Jonckheere et al., Acta Haematol 2010; 124: De gemeten D-dimeer concentratie is afhankelijk van de graad van activatie van het stolling- en fi brinolytische systeem, alsook van de klaring van deze afbraakproducten uit de circulatie. De halfwaardetijd (T ½) in plasma van de D-dimeren bedraagt ongeveer 8 uur. Het is daarom belangrijk de D-dimeer bepaling zo snel mogelijk aan te vragen, aangezien de hoogste waarden reeds enkele uren na activatie van het coagulatiesysteem worden waargenomen. Verhoogde D-dimeer plasmaspiegels zijn niet specifi ek voor één bepaalde klinische situatie maar kunnen in principe voorkomen bij alle klinische toestanden met geactiveerd coagulatiesysteem zoals diffuse intravasale stolling (DIS), diepe veneuze trombose (DVT), longembolie en myocardinfarct. Ook bij zwangerschap en tijdens postoperatieve perioden treft men verhoogde D-dimeer concentraties in het plasma aan. Verschillende publicaties evalueren de waarde van een D-dimeer dosage bij de diagnosestelling van DVT en longembolie. (vervolg op volgende pagina) 11

12 Gericht aanvragen van de bepaling D-dimeren door apr. klin. bioloog Christophe Vandenabeele Gericht aanvragen van de bepaling D-dimeren (vervolg) 3. Interpretatie van de resultaten 3.1. D-dimeer bepaling en Diepe Veneuze Trombose (DVT) Een verhoogd risico voor diepe veneuze trombose vindt men terug bij zwangeren, ouderen en oncologische patiënten maar deze pathologie kan zich op elke leeftijd manifesteren. Het niet diagnosticeren en behandelen van DVT is levensbedreigend wegens het risico op pulmonair embolisme. Talrijke studies werden sinds de jaren 90 uitgevoerd om het klinisch nut van de D-dimeer dosage bij diepe veneuze trombose te evalueren. Deze studies toonden een hoge sensitiviteit voor het opsporen van DVT in combinatie met de scoring voor de klinische probabiliteit (bv. Wells' score). Ook recente studies met de D-Dimer HS500 reagentia van IL (routinemethode) bevestigen de sensitiviteit tussen de % en een specifi citeit tussen de 30-50%. De hoge sensitiviteit vertaalt zich in een negatieve predictieve waarde hoger dan 95% en dit bij een grenswaarde van 500 ng/ml D-dimeer concentraties tijdens de zwangerschap D-dimeer dosage kan in het kader van verbruikscoagulopathie bij zwangeren een nuttige parameter zijn. Toch moet men rekening houden met verhoogde D-dimeer concentraties bij ongecompliceerde zwangerschappen. Verschillende studies tonen aan dat de D-dimeer concentraties in normale zwangerschappen kunnen stijgen tot 800 ng/ml. Gezien de grote individuele verschillen bij zwangeren is het interessanter de D-dimeer kinetiek te volgen eerder dan de absolute waarde te evalueren. 4. Besluit De hoge negatieve predictieve waarden (NPV) van een resultaat van D-dimeren onder een bepaalde grens (500 ng/ml) voor DVT en longembolie laat toe om bij een (belangrijk) deel klinisch verdachte patiënten een DVT of longembolie uit te sluiten. Een verhoogde waarde daarentegen kan zeker niet geïnterpreteerd worden als suggestief voor de aanwezigheid van een DVT of longembolie door het grote aantal vals positieve resultaten. Bepaalde fysiologische toestanden zoals hogere leeftijd en zwangerschap geven hogere waarden maar ook verschillende pathologische toestanden geven eveneens deze verhoogde D-dimeer waarden (door een activatie van de stolling) zoals infecties, ontstekingen, trauma, postoperatieve periode, kanker, coronaire aandoeningen, Dit verklaart de lage specifi citeit van de test (30-50 %). De specifi citeit is ook duidelijk functie van de leeftijd en ligt dus hoger bij jongeren en lager bij ouderen (boven 60 jaar). Tot slot kan het niet genoeg benadrukt worden dat het doseren van de D-dimeren steeds in combinatie met het scoren voor klinische probabiliteit dient te gebeuren voor het correct interpreteren van het D-dimeer resultaat. Alleen dan sluit een normaal D- dimeer gehalte immers met grote zekerheid een DVT of een longembolie uit D-dimeer bepaling en longembolie In verschillende studies werden bij patiënten met een klinisch vermoeden van longembolie D-dimeren in het plasma gedoseerd. Vrijwel bij alle patiënten met een bewezen longembolie vindt men verhoogde D-dimeren in het plasma. De klinische gevoeligheid (sensitiviteit) van de D-dimeer bepalingen bij longembolen bedraagt meer dan 95%. De hoge sensitiviteit vertaalt zich ook hier in een negatieve predictieve waarden van (93-100%) en dit bij een grenswaarde van 500 ng/ml. 5. Literatuur D-Dimer testing in laboratory practice. A.Tripodi er al. Clinical Chemistry 2011;v. 57, p HemosIL D-DimerHS assay in the diagnosis of deep vein trombosis and pulmonary embolism. Results of a multicenter management study. D.Scarvelis et. Al; J. Thromb. Haemost. 2008; 6: Performance of the HemosIL D-DimerHS assay for the exclusion of venous tromboembolism. demoerloose et al. J. Thromb. Haemost. 2005; 3: D-Dimer concentrations during normal pregnancy, as measured by ELISA. Francalanci et al. Trombosis research 1995 vol. 78 (5):

13 door dr. klin. bioloog Anne Piette Enterobacteriën en urineweginfecties: lokale epidemiologie en resistentie in een Europees perspectief Urineweginfecties (UWI) zijn één van de meest voorkomende infecties, voornamelijk bij vrouwen. De oorzaken van UWI hebben over de tijd weinig veranderingen ondergaan. Escherichia coli is nog altijd de meest geïsoleerde oorzakelijke kiem. De laatste jaren zijn problemen ontstaan door het opduiken van resistentie tegen verschillende antibiotica die in eerste lijnsbehandeling gebruikt worden. Gezien de meeste UWI empirisch behandeld worden en de resistentiecijfers geografisch kunnen variëren, is het van belang de lokale epidemiologie en resistentiecijfers te kennen. Daarom zal in dit artikel dieper ingegaan worden op de oorzakelijke kiemen gevonden in urinestalen van ambulante en gehospitaliseerde patiënten in AZ Alma. Iemand wordt als gehospitaliseerd beschouwd als hij langer dan 48 uur opgenomen is, alle andere patiënten worden als ambulant beschouwd. De resistentiecijfers van E. coli en bij uitbreiding alle enterobacteriën tegen eerste lijns antibiotica zullen hierbij geanalyseerd worden. Deze cijfers zullen vergeleken worden met de beschikbare Europese cijfers. Tot slot, zal nog kort bericht worden over nieuwe Europese richtlijnen voor het uitvoeren van een antibiogram en dan vooral over de klinische impact hiervan. Oorzakelijke kiemen In 2011 werden 3482 urinestalen van ambulante patiënten en 3633 urinestalen van gehospitaliseerde patiënten onderzocht in het klinisch laboratorium van AZ Alma. Respectievelijk 785 (22,5%) en 1108 (30,5%) van deze stalen vertonen groei van een uropathogeen. In deze analyse worden coagulase negatieve stafylokokken (behalve S. saprophyticus), viridans streptokokken, lactobacillen en pseudodifterie niet als uropathogeen beschouwd, gezien ze meestal als contaminant in de urine aanwezig zijn en niet significant verschillend aanwezig zijn bij gehospitaliseerde en ambulante patiënten. Wel significant verschillend is dat er bij de gehospitaliseerden minder stalen met geen groei zijn en meer stalen waar een uropathogeen uit wordt geïsoleerd. De uropathogenen zijn verder onderverdeeld naar soort kiem in tabel 1. Het aantal enterobacteriën, stafylokokken, enterokokken en non fermenters is ongeveer gelijk verdeeld over de urinestalen van ambulanten en gehospitaliseerden. Zoals te verwachten worden er significant meer gisten geïsoleerd uit urinestalen van gehospitaliseerde patiënten (hoger percentage van urinekweken afgenomen via sonde). Bij de ambulanten worden dan weer meer streptokokken geïsoleerd, te wijten aan meer isolatie van groep B streptokokken. Tabel 1: 2011 ambulant gehospit. enterobacterie (%) 543 (69,2) 782 (70,6) stafylokok (%) 8 (1,0) 14 (1,3) streptokok (%) 74 (9,4)* 32 (2,9)* enterokok (%) 125 (15,9) 162 (14,6) gist (%) 14 (1,8)* 76 (6,9)* non fermenter (%) 21 (2,7) 42 (3,8) Tabel 1: aantal en percentage uropathogenen, stafylokok: S. aureus en S. saprophyticus, streptokok: S. agalactiae, S. pyogenes, S. pneumoniae en niet hemolytische streptokokken, non fermenter: P. aeruginosa, Pseudomonas spp. en Acinetobacter spp., * p<0,05 (chi-square test) De enterobacteriën zijn verder onderverdeeld in de verschillende species in tabel 2. E. coli wordt meer frequent geïsoleerd bij ambulante dan bij gehospitaliseerde patiënten (74,4% versus 66,1%). Dit wordt gecompenseerd door een lagere frequentie van isolatie van P. mirabilis en M. morganii bij ambulante patiënten. Ook Enterobacter species en andere enterobacteriën worden minder frequent geïsoleerd bij ambulanten, doch deze verschillen zijn juist niet statistisch significant. Tabel 2: 2011 ambulant gehospit. E. coli 404 (74,4)* 517 (66,1)* K. pneumoniae 37 (6,8) 39 (5,0) K. oxytoca 24 (4,4) 28 (3,6) Enterobacter spp. 30 (5,5) 64 (8,2) P. mirabilis 31 (5,7)* 75 (9,6)* M. morganii 10 (1,8)* 37 (4,7)* andere 7 (1,3) 22 (2,8) Tabel 2: onderverdeling van de enterobacteriën tot op species niveau, andere: Proteus spp., Citrobacter spp. en Serratia spp., * p<0,05 (chi-square test) Uit een Europese surveillantiestudie (ARESC) (1) uitgevoerd bij gezonde vrouwen tussen 18 en 65 jaar met onverwikkelde UWI blijkt eveneens dat E. coli de meest voorkomende verwekker is (in 76,7% van de gevallen), gevolgd door S. saprophyticus (3,6%), K. pneumoniae (3,5%) en P. mirabilis (3,4%). We bekomen voor 2011 andere percentages bij de ambulanten: van de uropathogenen is E. coli 51,5%, K. pneumoniae 4,7%, P. mirabilis 3,9% en S. saprophyticus maar 0,64%. Deze verschillen zijn te verklaren omdat de ambulante patiënten uit ons ziekenhuis ongetwijfeld een meer heterogene groep vormen dan de gezonde vrouwen onder 65 jaar uit de studie (oudere patiënten, nierdialyse patiënten, patiënten met comorbiditeiten, ). Antibioticaresistentie Zoals hiervoor besproken, is E. coli met voorsprong de meest voorkomende uropathogeen. Daarom gaan we dieper in op de huidige gevoeligheid van deze kiem en de evolutie van de gevoeligheid over de laatste 5 jaar. Om het enigszins overzichtelijk te houden, beperken we ons tot de antibiotica die frequent gebruikt worden in een eerste lijnsbehandeling: nitrofurantoine, fosfomycine, ciprofloxacine, amoxycilline/ clavulaanzuur en trimethoprim/sulfamethoxazole (cotrimoxazole). Figuur 1 en 2 tonen de evolutie van het percentage gevoeligheid over de afgelopen 5 jaar, zowel voor ambulante als gehospitaliseerde patiënten van AZ Alma. Over het algemeen zijn de stammen van de ambulante patiënten meer gevoelig dan deze van gehospitaliseerde patiënten. Dit is zeker zo voor de cijfers van de laatste 2 jaren. De hoogste gevoeligheid wordt gevonden voor fosfomycine en nitrofurantoïne (let op het verschil in Y-as tussen beide grafieken!). In 2011 zijn de gevoeligheidscijfers voor respectievelijk ambulanten en gehospitaliseerden, 98% en 95% voor fosfomycine en 97% en 93% voor nitrofurantoïne. Vervolgens is er de hoogste gevoeligheid voor amoxycilline/clavulaanzuur (87% voor ambulant en 83% voor gehospitaliseerd), ciprofloxacine (81% voor ambulant en 79% voor gehospitaliseerd) en cotrimoxazole (74% ambulant en 69% gehospitaliseerd). Als we de evolutie over de 5 jaren bekijken, zien we een trend tot stijgende gevoeligheid van E. coli voor nitrofurantoïne en cotrimoxazole bij ambulante patiënten en een trend tot dalende gevoeligheid voor ciprofloxacine (zowel bij ambulanten als gehospitaliseerden) en fosfomycine bij gehospitaliseerden. De gevoeligheid voor amoxilline/ clavulaanzuur blijft ongeveer gelijk. In figuur 3 zijn voor de ambulante patiënten de gevoeligheidscijfers van E. coli nogmaals uitgezet, maar ditmaal in vergelijking met de gevoeligheidscijfers voor de niet-e. coli stammen (de andere enterobacteriën en Pseudomonas aeruginosa). Hierbij valt onmiddellijk op dat de niet-e. coli stammen 13

14 Enterobacteriën en urineweginfecties: lokale epidemiologie en resistentie in een Europees Enterobacteriën en urineweginfecties: lokale epidemiol Figuur 1: Figuur 1: evolutie van het percentage gevoeligheid van E. coli voor fosfomycine (fosfo) en nitrofurantoïne (nitro) van 2006 tem 2011, voor gehospitaliseerden (H) en ambulanten (A). Figuur 2: Figuur 2: evolutie van het percentage gevoeligheid van E. coli voor amoxicilline/clavulaanzuur (amc), ciprofloxacine (cipro) en trimethoprim/sulfametoxazole (sxt) van 2006 tem 2011, voor gehospitaliseerden (H) en ambulanten (A). minder gevoelig zijn. In 2011 zijn enkel voor cotrimoxazole (74% voor E. coli, 73% voor niet-e. coli) en in mindere mate voor ciprofloxacine (81% voor E. coli, 73% voor non- E. coli) de gevoeligheidspercentages tussen beide groepen vergelijkbaar. Voor amoxicilline/clavulaanzuur (87% E. coli, 64% non- E. coli) en fosfomycine (98% E. coli, 72% non-e. coli) is er al een groter verschil tussen beide groepen. Het verschil is het meest frappant voor nitrofurantoïne: slechts 37% gevoeligheid voor non-e. coli stammen tegenover 97% voor E. coli stammen. Dit is te verklaren door de natuurlijke resistentie van Proteus spp. en Pseudomonas spp. en de mindere gevoeligheid van Klebsiella spp. en vooral Enterobacter spp. voor nitrofurantoïne. Bij de niet-e. coli stammen in de urinekweken van ambulante patiënten, zien we een stijgende trend in gevoeligheid voor fosfomycine en cotrimoxazole. Voor ciprofloxacine daarentegen zien we een licht dalende trend. Amoxicilline/clavulaanzuur en nitrofurantoïne vertonen over de 5 jaar een licht stijgende gevoeligheid. In 2011 isoleerden we 65 ESBL (Extended Spectrum Beta lactamase) producerende enterobacteriën uit urinekweken. ESBL hydrolyseren de beta-lactam ring van 3 de generatie cefalosporinen. Hierdoor zijn deze bacteriën resistent tegen penicillines, cefalosporines en aztreonam. De ESBL genetische codes bevinden zich op mobiele plasmiden waar zich vaak ook andere resistentiegenen op bevinden. Daardoor zijn ESBL producerende bacteriën vaak ook resistent voor fluoroquinolones, aminoglycosiden en cotrimoxazole. In 2011 vinden we bij de ambulante patiënten 22 ESBL producerende enterobacteriën op 543 niet ESBL producerende enterobacteriën (4,1%) en 43 ESBL enterobacteriën op 782 niet ESBL enterobacteriën (5,5%) bij de gehospitaliseerden. Dit verschil is niet statistisch significant. Deze cijfers bevestigen de wijzigende epidemiologie van ESBL producerende enterobacteriën. Waar deze vroeger hoofdzakelijk voorkwamen in nosocomiale setting, zijn ze nu ook buiten het ziekenhuis te vinden. Voornamelijk CTX-M producerende E. coli zijn verantwoordelijk voor intestinale kolonisatie en community acquired UWI en sepsis. Deze kiemen worden verworven via een gemeenschappelijke bron: voeding (voornamelijk kippenvlees), omgeving (riolering) en (huis)dieren of via persoon-totpersoon overdracht (community, woon-en zorg centra, nosocomiaal) (2). De Europese ARESC surveillantie studie (1) geeft gevoeligheidscijfers voor E. coli in onverwikkelde UWI bij gezonde vrouwen onder 65 jaar. Als we deze percentages vergelijken met de percentages die wij vinden voor E. coli bij ambulante patiënten, zien we vooral een groot verschil voor ciprofloxacine: 91,5% gevoelig Europees en 81% gevoelig bij ons. Uit deze en andere studies blijkt eveneens de dalende gevoeligheid van fluoroquinolones in Europa (1,3). Dit is geassocieerd met het stijgende fluoroquinolone gebruik. De gevoeligheid tegenover fluoroquinolones is toch hoger dan tegenover cotrimoxazole (71% gevoelig Europees, 74% bij ons). De gevoeligheid tegenover amoxicilline/clavulaanzuur verschilt sterk van land tot land en is gemiddeld 89% vergeleken met 87% bij ons. Fosfomycine (98% gevoelig) en nitrofurantoïne (97% gevoelig) blijven zeer actief, ook tegen ESBL producerende kiemen. EUCAST richtlijnen De gevoeligheid van een kiem bepalen is een complex gegeven: door middel van het uitvoeren van een antibiogram (in vitro) wordt getracht de gevoeligheid in vivo te bepalen. Dit proces wordt uitgevoerd volgens een bepaalde norm. Momenteel is dit nog de (Amerikaanse) CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) norm. De EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) richtlijnen zijn opgesteld om de verschillende breekpunten die in Europa gebruikt worden te standaardiseren. Deze Europese richtlijnen houden meer rekening met de farmakokinetische en farmakodynamische (PK/PD) eigenschappen van een antibioticum. De rapportage van het antibiogram 14

15 perspectief (vervolg) door dr. klin. bioloog Anne Piette ogie en resistentie in een Europees perspectief (vervolg) Figuur 3: Figuur 3: Ambulante patiënten, gevoeligheidscijfers voor E. coli stammen en non-e. coli stammen (andere enterobacteriën en P. aeruginosa), van 2006 tot en met 2011, gevoeligheidscijfers voor 2011 (%) zijn met gegevenslabel weergegeven (amc: amoxicilline/clavulaanzuur, cipro: ciprofloxacine, sxt: cotrimoxazole, fosfo: fosfomycine, nitro: nitrofurantoïne) naar de clinicus toe zal met beide richtlijnen hetzelfde zijn, namelijk het rapporteren van gevoelig (S), intermediair gevoelig (I) of resistent (R). Alleen zijn de EUCAST breekpunten doorgaans strenger dan de CLSI breekpunten. Daardoor kunnen kleine wijzigingen in resistentie optreden. Bijvoorbeeld voor E. coli zullen de resistentiecijfers voor ceftazidime, piperacilline/tazobactam en ciprofloxacine hoger liggen bij het toepassen van de EUCAST richtlijn, in vergelijking met de CLSI richtlijn. In het laboratorium van AZ Alma zal normaalgezien overgeschakeld worden naar de EUCAST richtlijnen op 1 januari Behandeling In 2011 werden nieuwe richtlijnen voor behandeling van acute onverwikkelde cystitis en pyelonefritis in vrouwen gepubliceerd, opgesteld door IDSA (Infectious Diseases Society of America) en ESCMID (European Society for Microbiology and Infectious Diseases) (3). In principe is deze richtlijn beperkt tot de behandeling van premenopausale, niet zwangere vrouwen, zonder urologische afwijkingen of comorbiditeiten. Fosfomycine (3 gram, éénmalige dosis) heeft volgende voordelen: weinig resistentieontwikkeling, éénmalige dosistoediening, weinig bijwerkingen. De voornaamste nadelen zijn: niet actief tegen S. saprophyticus en een lagere eradicatie ratio in vergelijking met ciprofloxacine en nitrofurantoïne. Nitrofurantoïne (100 mg, 2 maal per dag gedurende 5 dagen) heeft als voornaamste voordelen: weinig invloed op de intestinale flora, dus weinig resistentieontwikkeling en een even goede werkzaamheid als een behandeling met cotrimoxazole. Fosfomycine en nitrofurantoïne zijn niet te gebruiken bij vermoeden van pyelonefritis. De werkzaamheid van cotrimoxazole (160/800 mg, 2 maal per dag gedurende 3 dagen voor cystitis, 14 dagen voor pyelonefritis) is in verschillende klinische studies bewezen. Voor behandeling van cystitis is het enkel nog empirisch te gebruiken als de resistentiecijfers onder 20% liggen en als het in de laatste 3 maanden niet aan de patiënt is toegediend. Uit onze cijfers blijkt een resistentie van gram negatieve staven tegen cotrimoxazole van 26%. Zelfs als we rekening houden met het feit dat onze populatie van ambulanten zeker niet enkel uit patiënten met een onverwikkelde UWI bestaat, kunnen we toch veronderstellen dat de resistentie meer dan 20% zal bedragen (ook In Europa worden resistentiecijfers van meer dan 25% gevonden). In dit geval is cotrimoxazole enkel nog te gebruiken op geleide van het antibiogram. Dit geldt zeker voor de behandeling van pyelonefritis. Ciprofloxacine (500 mg, 2 maal per dag gedurende 3 dagenvoor cystitis, 7 dagen voor pyelonefritis) is zeer effectief, maar toediening van fluoroquinolones veroorzaakt collateral damage: uitselecteren van methicilline resistente S. aureus en stijgende fluoroquinolone resistentie in gram negatieve staven. Daarom is het niet de eerste keus bij behandeling van cystitis. Voor pyelonefritis is het dit wel als de resistentie in de populatie niet meer dan 10% bedraagt. We bekomen voor alle gram negatieve staven bij ambulanten een resistentiecijfer van 21%. In dat geval raden de richtlijnen in de ambulante behandeling een initiële parenterale dosis (intraveneus of intramusculair) van een langwerkend antibioticum, zoals ceftriaxone, aan. Amoxicilline/clavulaanzuur (500/125 mg, 3 maal per dag, gedurende 3 tot 7 dagen voor cystitis, 10 tot 14 dagen voor pyelonefritis) is minder effectief en heeft meer bijwerkingen dan voorgaande antibiotica. Daarom is het enkel te gebruiken indien voorgaande antibiotica niet kunnen toegediend worden. Afsluitende opmerkingen Lokale epidemiologische resistentiecijfers zijn belangrijk voor het bepalen van een empirische therapie voor urineweginfecties. De relatief hoge en toenemende fluoroquinolone resistentie is een probleem en moet er nog meer toe aanzetten om deze antibiotica zeer restrictief te gebruiken. Ook de evolutie van de ESBL producerende E. coli baart zorgen. Rekening houdend met onze resistentiecijfers en met de richtlijnen voor behandeling, is voor pyelonefritis en andere verwikkeldelde UWI een empirische behandeling met de traditionele orale antibiotica ciprofloxacine en cotrimoxazole moeilijk te handhaven. Parenterale (liefst IV) therapie met een 2 de of 3 de generatie cefalosporine of een combinatie met amikacine is hiervoor meer aangewezen. In deze context is afname van een urinestaal voor kweek zeker belangrijk. In de empirische behandeling van lage (onverwikkelde) UWI zijn nitrofurantoïne, gevolgd door fosfomycine de voorkeurspreparaten. Referenties (1) The ARESC study: an international survey on the microbial resistance of pathogens involved in uncomplicated urinary tract infections. Schito et al., Intern J Antimicrob Agents, 2009, 34: (2) Escherichia coli O25b-ST131: a pandemic, multiresistant, community-associated strain. Rogers et al., J Antimicrob Chemother, 2011, 66: (3) International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: a 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Kalpana et al., CID, 2011, 52:

16 Ziekenhuishygiëne: korte voorstelling door dr. klin. bioloog Anne Piette Ziekenhuishygiëne: korte voorstelling Reeds 24 jaar is de aanstelling van een ziekenhuishygiënist bij koninklijk besluit verplicht. De taakomschrijving van de ziekenhuishygiënist werd bijgestuurd in 2007 wegens de explosieve toename van taken en verantwoordelijkheden. De taken van het team ziekenhuishygiëne zijn sindsdien prioritair gericht op de daadwerkelijke beheersing van infecties (infection control). John Ryckaert Het team ziekenhuishygiëne bestaat uit een arts en verpleegkundige ziekenhuishygiëne. Dit team is op het operationele vlak onafhankelijk, maar staat onder de verantwoordelijkheid van de hoofdgeneesheer en het hoofd van het verpleegkundig departement. In AZ Alma bestaat het team ziekenhuishygiëne uit Dr. klin. bioloog Anne Piette, die als geneesheer-ziekenhuishygiënist apr. klin. bioloog Jacques Hoegaerts opvolgt sinds 1 januari 2012 en John Ryckaert (foto) als verpleegkundige-ziekenhuishygiënist. Hieronder worden kort enkele aandachtspunten uit het beleidsplan ziekenhuishygiëne en uit de actualiteit toegelicht. Sinds 1 januari 2012 neemt AZ Alma, samen met 75 andere ziekenhuizen, deel aan het federaal project zorgbundel ventilator geassocieerde pneumonie (VAP). Met deze campagne beoogt men een vermindering van het aantal longontstekingen bij beademde patiënten op intensieve zorgen. Een zorgbundel bestaat uit het gelijktijdig toepassen van een vier tot vijftal wetenschappelijk bewezen interventies ter voorkoming van bepaalde zorginfecties. Het is belangrijk dat al deze interventies samen en voor elke in aanmerking komende patiënt worden toegepast. Hier is de alles of niets strategie van toepassing, met andere woorden: gedeeltelijke compliance staat gelijk met geen compliance. Indien de bundel correct wordt toegepast, verbetert de outcome van de patiënt en vermindert het aantal infecties. Voor de implementatie van deze zorgbundel VAP is er een nauwe samenwerking tussen het team en de referentieverpleegkundigen ziekenhuishygiëne en de diensthoofden en hoofdverpleegkundigen van beide intensieve zorgen afdelingen. Het is, volgens het beleidsplan infectiepreventie, de bedoeling ook de zorgbundels ter preventie van postoperatieve wondinfecties, centraal veneuze katheterinfecties en urineweginfecties te implementeren. Een actueel aandachtspunt zijn de carbapenemase producerende enterobacteriën (CPE). Tot voor kort, beperkten de problemen met CPE zich tot sporadische importgevallen uit endemische landen (Griekenland, Cyprus, Italië, Hongarije, Pakistan, ). In 2011 werd door het referentiecentrum echter een forse stijging van deze kiemen gezien (1). Dit is zeer verontrustend omdat de therapeutische mogelijkheden bij deze patiënten zeer beperkt zijn (meestal enkel nog colistine, tigecycline en/of aztreonam). De CPE circuleren nu ook in Belgische ziekenhuizen, soms zelfs epidemisch. Bovendien blijken steeds meer patiënten de CPE buiten de ziekenhuisomgeving te hebben opgelopen. Een advies van de Hoge gezondheidsraad (2) daaromtrent werd in AZ Alma geïmplementeerd (screening risicogroepen, extra waakzaamheid in het laboratorium voor meropenem minder gevoelige bacteriën, ). Van andere ziekenhuisbacteriën, zoals de toxine producerende Clostridium diffi cile, methicilline resistente Staphylococcus aureus (MRSA) en extended spectrum beta-lactamase (ESBL) producerende enterobacteriën wordt de incidentie op de beide campussen nauwlettend opgevolgd, zodat tijdig de nodige maatregelen getroffen kunnen worden om overdracht naar andere patiënten en de omgeving te verhinderen, zowel op ziekenhuisniveau als op patiëntniveau. De epidemiologie van MRSA en ESBL-producerende enterobacteriën is de laatste jaren sterk gewijzigd. Aanvankelijk leek de verspreiding vooral binnen en vanuit het ziekenhuis plaats te vinden, maar meer en meer gebeurt de verspreiding ook tussen geïnstitutionaliseerde patiënten, vooral in woon- en zorgcentra, en zijn er ook stammen die buiten het ziekenhuis hun oorsprong vinden. Men spreekt van healthcare-associated (HCA), in plaats van het vroegere hospital-associated (HA), en community-acquired (CA) infecties. Uiteraard omvat het werkdomein van de ziekenhuishygiëne veel meer dan wat hier besproken is. Het belang van en de aandacht voor handhygiëne kan bijvoorbeeld niet genoeg benadrukt worden. Infectiepreventie vereist inzet van iedereen die werkzaam is in het ziekenhuis. Bovendien is voor een succesvol beleid ook samenwerking met de huisarts belangrijk. De huisarts speelt immers een belangrijke rol in infectiepreventie in de woon- en zorgcentra en bij uitbreiding ook in de gemeenschap. Figuur 1: Evolutie van het aantal (en de proportie) carbapenemniet gevoelige enterobacteriën die al dan niet een carbapenemase produceren, Nationaal referentiecentrum, Belgie, (1); CNSE: carbapenem niet gevoelige Enterobacteriën, CPE: carbapenemase producerende enterobacteriën, Q1: eerste kwartaal Referenties (1) Huang et al. Rapid emergence of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae isolates in Belgium. Euro Surveill. 2011; 16:pii=19900 (2) Advies van de Hoge Gezondheidsraad nr Maatregelen te nemen naar aanleiding van de toename van carbapenemase producerende enterobacteriën (CPE) in België 07 December

17 Voorstelling ziekenhuisbloedbank door apr. klin. bioloog Annemie Van Ruymbeke Voorstelling ziekenhuisbloedbank De ziekenhuisbloedbank zit verspreid over de twee campussen met als bloedbankverantwoordelijke Apr. Biol. Annemie Van Ruymbeke. Zij is eveneens voorzitter van het overkoepelend transfusiecomité AZ Alma. De voornaamste technische en administratieve werkzaamheden binnen de ziekenhuis- bloedbank worden verzorgd door de verpleegkundigen en de medisch laboratoriumtechnologen werkzaam binnen de dienst klinische biologie. De dienst factu- ratie staat in voor de attestering en tarifi ëring van de bloedcomponenten. De ziekenhuisbloedbank beantwoordt aan de huidige normering van kwaliteit en veiligheid zoals reeds beschreven in het KB van 16 april 2002, het KB van 17 bruari 2005 en het KB van 25 oktober fede dienst klinische biologie en s nachts De ziekenhuisbloedbank wordt continu bestaft: overdag door de medewerkers van door de medisch laboratoriumtechnoloog van dienst op campus eeklo en door de medisch laboratoriumtechnoloog van oproepbare wacht op campus sijsele. Er zijn getekende overeenkomsten met het Rode Kruis Vlaanderen (dienst voor het Bloed) voor de bevoorrading van de bloedcomponenten, dit op 24 uurs basis. De voorraad bloedcomponenten wordt in de bloedbanken bewaard in professionele frigo s en plasmadiepvriezers. De temperatuur wordt permanent gemonitord met gestandaardiseerde loggers. Tevens is een visuele/auditieve controle voorzien. De selectie van compatibele bloedcomponenten gebeurt voor het ogenblik manueel aan de hand van het uitgeprinte bestand afkomstig van de FTP-fi le, bevattend informatie rond soort bloedcomponent, unitnummer, bloedgroep en andere bloedgroepantigenen en vervaldatum. Er wordt rekening gehouden met ABO compatibiliteitsregels, tevens beschreven in procedures, en met reeds gekende irreguliere antistoffen bij de patiënt. Afhankelijk van de soort antistof wordt kruisproef compatibel of bloed negatief voor het respectievelijk antigeen geselecteerd en gekruist. Bijzondere zorg wordt besteed aan het selecteren van rhesuscompatiebel en Kell compatiebel bloed aan vrouwen beneden de 45 jaar zoals door de internationale richtlijnen voorzien. De afdeling immuunhematologie baseert zich op de dubbele bloedgroepbepaling bij de patiënt, uitgevoerd op bloedmonsters van twee verschillende bloedafnamen zoals bepaald in internationale richtlijnen. De levering van erythrocytenconcentraten, samen met het transfusieformulier, aan de ziekenhuisafdelingen gebeurt met behulp van de geëigende transportsystemen. De diepgevroren plasmaproducten worden samen met het transfusieformulier manueel bezorgd aan de dienst IZ campus sijsele en dienst IZ campus eeklo waar ze worden ontdooid met professionele plasmatherms (plasmaontdooiers). De trombocytenconcentraten worden in afwachting van de transfusie en dit gedurende maximaal 24 u. met behulp van professionele trombocytenschudders geschud in de ziekenhuisbloedbank. Deze worden ook manueel bezorgd, samen met het transfusieformulier, aan de ziekenhuisafdeling. De toediening en controle tijdens de gift is beschreven in vastgelegde procedures, tevens beschikbaar op het intranet voor elke ziekenhuismedewerker. Op het transfusieformulier wordt naam, datum en uur van uitgift en toediening alsook de naam van de toedienende arts/verpleegkundige genoteerd. Tevens wordt bij het optreden van een transfusiereactie dit genoteerd op het transfusieformulier en wordt de nodige actie ondernomen qua melding (zie hieronder). Dit transfusieformulier wordt gedurende de duur van opname bewaard in het verpleegkundig dossier en daarna in het medisch dossier zoals wettelijk voorzien. De huidige melding van bijwerkingen en voorvallen vanuit de verpleegkundige afdeling gebeurt manueel op papier met behulp van meldingsformulieren be- schikbaar op het intranet en zal in de toekomst electronisch voorzien worden. De registratie van transfusiereacties en ernstig ongewenste voorvallen naar het FAGG (federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten) en al of niet naar de Dienst voor het Bloed gebeurt door de bloedbankverantwoordelijke met behulp van een door het FAGG vastgelegde procedure. Tevens gebeurt registratie van incidenten in VIMANA (VeiligheidsIncidenten Melden en ANAlyseren), het intern FONA systeem van AZ Alma voor het registreren van bijna ongevallen en fouten. Dit gebeurt electronisch via het intranet. Deze klachtenmeldingen worden verzameld door de verantwoordelijke voor het kwaliteitsbeleid binnen AZ Alma. Zij zorgt voor de verdere opvolging van deze klachten, stimuleert verbeteracties en maakt de maandelijkse rapporten op, beschikbaar op het intranet. Jaarlijks worden de meldingen besproken in het tranfusiecomité en worden de nodige corrigerende en preventieve maatregelen genomen. Er zijn opleidingsverpleegkundigen aangesteld in het ziekenhuis die bij nieuw aangeworven verpleegkundigen het hemovigilantiegebeuren duidelijk theoretisch en praktisch uitleggen. In ons ziekenhuis zal in de toekomst meer aandacht besteed worden aan permanente vorming, zowel naar verpleegkundigen als naar artsen toe. Op de bloedbank is er momenteel nog geen softwarepakket. Actueel wordt alles manueel getraceerd. Recent werd het bloedbankpakket (Blood Transfusion management pakket) van fi rma MIPS aangekocht. Met dit pakket zal alles electronisch traceerbaar zijn: namelijk van levering bloedcomponenten, bloedgroepen van de bloedcomponenten en patiënten, reserveren en afl evering van bloedcomponenten, tot facturatie ervan. Deze informatisering zal zorgen voor geïnformatiseerde controleprocedures zodat een veilige ketting van ontvangst tot transfusie voor alle bloedcomponenten met volledige elektronische traceerbaarheid (tijd, wie, waar, wat) gevormd wordt. De aankoop van het bijkomende CyberTracksysteem van MIPS is maar nuttig indien gebarcodeerde polsbandjes bij de patiënt voorzien zijn (dit laatste is recent ingevoerd) én indien de verpleegafdelingen beschikken over draadloos netwerk en portable PC s. Dit systeem kan zorgen voor de traceerbaarheid tot de gift aan bed en zo wordt de veilige ketting pas helemaal rond, dit alles om optimale veiligheid naar de patiënt toe te garanderen. 17

18 door apr. klin. bioloog Christophe Vandenabeele Professioneel afscheid van apotheker klinisch bioloog Jacques Hoegaerts: een collega met een eigen visie AZ Alma nam eind december, na bijna 37 jaar, afscheid van apotheker-bioloog Jacques Hoegaerts. Klinisch bioloog Jacques Hoegaerts speelde de voorbije decennia een cruciale rol in de ontwikkeling van het laboratorium in campus eeklo en in de uiteindelijke fusie met het toenmalige Elisabeth Ziekenhuis in Sijsele. Wij waren met onze diensten al gefusioneerd, nog voor de eigenlijke ziekenhuisfusie rond was, zegt hij. Ik besefte dat een ruimere schaalgrootte nodig was om adequate zorg te blijven leveren voor onze patiënten." We noteren drie mijlpalen in de carrière van collega Hoegaerts. Tweede mijlpaal: continue en innovatieve zorg blijven realiseren rekening houdend met de continue besparingen in de klinische biologie Toen begin van de jaren negentig de afdeling Intensieve Zorgen opende in campus eeklo, vond collega Hoegaerts het niet meer dan logisch dat het laboratorium voor een verbeterde dienstverlening moest zorgen en ook s nachts en in de weekends paraat moest staan. Hij pleitte voor een continue 24-uursdienst: een heel ingrijpende en vooruitstrevende optie voor een ziekenhuis van die schaalgrootte zeker in een periode waar er continu bespaard werd in de klinische biologie. Het bood wel de mogelijkheid om snel in te spelen op acute situaties en achteraf bekeken ondersteunde uiteindelijk het nationale beleid ook deze visie. Collega Hoegaerts was ook een geëngageerd collega met een eigen visie op de klinische biologie en vertaalde meermaals zijn ongenoegen over het (besparings)beleid van de overheid. Van ronde tafels met toenmalig Premier Dehaene tot het creëren van de "nationale driekleur" tijdens de lineaire besparingen van de overheid. Vele collega's klinisch biologen herinneren zich nog de grafi ek waarmee collega Hoegaerts duidelijk de communautaire verschillen in de honorering van de klinische biologie aantoonde. Eerste mijlpaal: het eiland Een eerste mijlpaal was halverwege de jaren tachtig toen het labo verhuisde naar het eiland, het losstaande gebouw achter het hoofdgebouw. Bij de start was het laboratorium gehuisvest in enkele kleine ruimtes, die nu als consultatie door de urologen en dermatologen gebruikt worden. 'Met een heel beperkte staf en minimale uitrusting voldeden we aan de vraag van de clinicus en de zorg voor de patiënt! Toen was ook het aantal aanvragen niet zo ruim. Eigenlijk was het toen een artisanaal gebeuren, als ik vergelijk met heden, dan mag ik zeggen dat ik eigenlijk uit de middeleeuwen kom verklaart collega Hoegaerts al lachend. De verhuis naar het eiland zette meteen een exponentiële groei van het laboratorium in: het aantal aanvragen nam zienderogen toe, de beschikbare middelen evolueerden snel en ook het team werd uitgebreid. Gevolg: alles kon veel sneller uitgevoerd worden, waardoor de laboratoriumresultaten ook vlugger bekend waren. 'Vroeger hadden we voor een biochemisch bilan, dat een tiental testen omvatte, twee dagen nodig. Nu is het al na anderhalf uur klaar en zijn er ruim vijftig testen gedaan!' verklaart apothekerbioloog Jacques Hoegaerts nader. Honoraria (Bfr) klinische biologie per ligdag van de verschillende Belgische ziekenhuizen anno 2002 Derde mijlpaal: de fusie De derde belangrijke peiler in de loopbaan van collega Jacques Hoegaerts is uiteraard de fusie tussen de Heilig Hartkliniek en het Elisabeth Ziekenhuis, een operatie die hij van heel dichtbij heeft meegemaakt als actief lid van de medische raad in Eeklo. Samen met ondermeer dokter Rudi Desmet en dokter Danny Meire was hij een stuwende kracht met het besef dat een ruimere schaalgrootte nodig was om te blijven bestaan. De dienst klinische biologie was dan ook één van de eerste diensten die fusioneerde, nog voor de eigenlijke ziekenhuisfusie voltooid was. Collega Hoegaerts zag ook het belang in van extramurale samenwerking en initieerde de zogenaamde "regio samenwerking". Hij was dan ook de locomotief van de regionale en intense samenwerking tussen de labo s van AZ Alma, Knokke-Blankenberge en Sint- Lucas Brugge. Op die manier bouwt elk laboratorium gericht zijn eigen dienst uit, maar kan er ook gericht samen een betere kwaliteit en dienstverlening geleverd worden. Voor meneer Hoegaerts, zoals hij in het ziekenhuis respectvol wordt genoemd, breken nu andere tijden aan. Maar als we de ervaringsdeskundigen moeten geloven zal het voor collega Hoegaerts daarom niet minder druk worden! 18

19 Nieuws uit AZ Alma Nieuwe medische raad De artsen van AZ Alma verkozen een nieuwe medische raad. Die bestaat voor de komende drie jaar uit: dr. Danny Meire, apr.-biol. Christophe Vandenabeele, dr. Paul Hoste, dr. Danny Decoo, dr. Joost De Ganck, dr. Isabelle Vanneuville, dr. Wim Hutse, dr. Stefaan Poriau, dr. Alex Demurie, dr. Jan Quisquater en dr. Inge Deroover. De nieuwe medische raad verkoos dr. Danny Meire als voorzitter, dr. Paul Hoste als ondervoorzitter en dr. Joost De Ganck als secretaris. Vroeger en nu In deze nieuwe rubriek willen we een foto uit de oude doos van één van onze campussen tonen, met daarnaast een beeld van hoe diezelfde plek er nu vandaag uit ziet. We bijten de spits af met een foto uit campus eeklo, uit de voormalige Heilig Hartkliniek. Het gaat om twee foto s uit de neonatologie op de materniteit: de goede zorgen zijn dezelfde gebleven, maar het comfort voor de ouders, de baby s en de artsen en medewerkers is er fl ink op vooruit gegaan! Dat uitte zich vorig jaar trouwens in de cijfers: terwijl in Vlaanderen het aantal geboortes afnam, kende de kraamafdeling van AZ Alma een fl inke boost en rondde men zelfs de kaap van de 600 bevallingen. En dat was al vijftien jaar geleden! 19

20 Nieuws uit AZ Alma Nieuwbouwziekenhuis: afspraak voorjaar 2017! Nieuwe pediater dokter Evelyn Van Hoorebeke Sinds Nieuwjaar is een nieuwe pediater aan de slag in AZ Alma: dokter Evelyn Van Hoorebeke. Zij zal enkel op campus eeklo (maandag- en donderdagvoormiddag, woensdag- en vrijdagnamiddag) consultatie houden. Dokter Van Hoorebeke (rechts op de foto) vervangt dokter Herwig Ingelaere die op welverdiend pensioen is gegaan. Ze rondde in augustus 2011 haar opleiding als dokter in de pediatrie af en heeft zich het voorbije jaar gesubspecialiseerd in de kinderpneumologie in het UZ Gent. Voordien werkte ze ook in het UZA en het Koningin Paolaziekenhuis, beide in Antwerpen. In AZ Alma komt dokter Van Hoorebeke het team pediaters versterken en zal dus nauw samenwerken met geneesheer-diensthoofd dokter Lut Verdonck en met de collega s-pediaters dokter Alexandra De Rooster en dokter Katrien Vanneste. Secretariaat kinderartsen campus eeklo: Begin februari zijn op het terrein aan de Ringlaan in Eeklo de ken gestart voor de bouw van een wercompleet nieuw ziekenhuis voor AZ Alma. De bouwtijd inclusief de tijd voor inrichting van het ziekenhuis is geraamd op vijf jaar, de inhuizing is dan ook voorzien voor het voorjaar van In afwachting van de verhuis naar het nieuwe ziekenhuis, wordt op beide campussen verder geïnvesteerd om een zo compleet mogelijke zorg in de allerbeste omstandigheden te blijven aanbieden. Ook wordt gewerkt aan de invulling van campus sijsele, eens het ziekenhuis naar Eeklo is verhuisd. Hiervoor werd al een project (zie uitgewerkt en daaruit blijkt dat de huidige campus sijsele een zorggerelateerde bestemming zal blijven hebben, met onder meer een uitgebreide sportrevalidatie, een zorghotelfunctie en enkele poliklinische activiteiten. Op de bouwwerf plaatste aannemer De Jonghe inmiddels de definitieve omheining, terwijl de Antwerpse firma MBG (dochteronderneming van CFE uit Brussel) de grondwerken startte en op het volledige terrein een grondlaag van 60 centimeter afschraapt en wegvoert. Voorts wordt het terrein gedraineerd en wordt op een diepte van vijf meter een netwerk van drainagebuizen aangelegd, waardoor de bouwsite van het overtollige water verlost wordt. Vorming en casuïstiek rond dementie erg in trek 20 Geriater dr. Hilde Baeyens, neurologe dr. Chantal Drieghe en de huisartsenkring OMEHAK organiseren op regelmatige basis een vormingsmoment voor huisartsen over dementie. Ook huisartsenkring WEMEHAK werkt hieraan intussen mee. Deze vormingsmomenten, zowel theoretisch als praktisch, vinden plaats elke tweede donderdag van de laatste maand van elk kwartaal. Concreet voor 2012 zijn er nog samenkomsten op: Donderdag 14 juni ( uur): betekenis van roepgedrag bij dementerenden Donderdag 13 september ( uur): polyfarmacie bij dementerenden, gebruik neuroleptica Donderdag 13 december ( uur): medische beeldvorming bij dementie (i.s.m. dienst radiologie) Deze samenkomsten vinden plaats in vergaderzaal 2.2. van AZ Alma, campus eeklo, Moeie 18. De accreditering wordt voor elke bijeenkomst aangevraagd door OMEHAK. Inschrijven en desgewenst broodjes bestellen kan bij mevr. Petra Vandamme, adjunct-zorgcoördinator uiterlijk op dinsdag voor elke bijeenkomst. Voor meer informatie over de vorming: dr. Hilde Baeyens, geriater of dr. Chantal Drieghe, neuroloog Nieuwe dermatoloog dokter Alicia Borderé Sinds 1 maart is een nieuwe dermatoloog aan het werk in AZ Alma: dokter Alicia Borderé. Zij zal zowel in campus sijsele (donderdagvoormiddag) als campus eeklo (maandagvoormiddag en donderdagnamiddag) consultatie houden. Dokter Borderé (tweede van rechts op de foto) vervangt dokter Christiane Coucke die vorige zomer op pensioen is gegaan. Ze beëindigde in december 2011 haar opleiding als dokter in de dermatologie af in het UZ Gent. In AZ Alma komt dokter Borderé het team dermatologen versterken en zal dus nauw samenwerken met dokter Soetkin Desmet, dokter Myriam Deroo en dokter Stephanie Ryckaert. Secretariaat dermatologie campus eeklo: Secretariaat dermatologie campus sijsele: