Medicamenteuze therapie bij COPD

Transcriptie

1 Medicamenteuze therapie bij COPD Workshop Bert van Bremen 28 maart 2017 Amsterdam 20 april 2016 Zwolle Disclosure sheet Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Geen / Zie hieronder Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Bedrijfsnamen Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk Geen Geen Neen Neen 1

2 openingstoets 1. Welke geneesmiddelen bij de behandeling van COPD kent u? 2. Wat is geen doel van de medicamenteuze behandeling van COPD? A herstel longfunctie B verbeteren van het inspanningsvermogen C voorkomen van exacerbaties D verbeteren van de kwaliteit van leven bron: MFM december 2015 openingstoets 3. Meneer de Jager heeft COPD en last van urineretentie. U overweegt hem een langwerkende luchtwegverwijder voor te schrijven. Welk middel heeft de voorkeur? bron: MFM december

3 openingstoets 4. Mevrouw Pietersen (73 jaar) heeft COPD en gebruikt hiervoor tweemaal per dag formoterol 12 mcg per inhalatie. Vorige maand heeft de huisarts een spoedvisite bij haar afgelegd in verband met een COPD-exacerbatie. Het was haar eerste exacerbatie. Komt mevrouw Pietersen in aanmerking voor behandeling met een ICS? bron: MFM december 2015 openingstoets A. Ja, maar, omdat ze pas een exacerbatie heeft gehad is er alleen een indicatie voor een proefbehandeling (3 maanden) met een ICS B. Ja, ICS komen in aanmerking bij patiënten met exacerbaties C. Nee, ICS zijn alleen geïndiceerd bij patiënten met minimaal twee exacerbaties per jaar D. Nee, ICS zijn alleen geïndiceerd bij patiënten met exacerbaties waarvoor een ziekenhuisopname nodig is. bron: MFM december

4 openingstoets 5. Welke van de volgende stellingen is/zijn juist Stelling 1. Het advies om de mond te spoelen na inhalatie geldt alleen voor ICS Stelling 2. Hartkloppingen en tremor zijn bijwerkingen van salbutamol bron: MFM december 2015 openingstoets a. Beide stellingen zijn juist b. Alleen stelling 1 is juist c. Alleen stelling 2 is juist d. Beide stellingen zijn onjuist bron: MFM december

5 Begrip COPD COPD is een aandoening die wordt gekarakteriseerd door een niet volledig reversibele luchtwegobstructie die in het algemeen progressief is en wordt veroorzaakt door een abnormale ontstekingsreactie van de longen op schadelijk deeltjes of gassen NHG standaard COPD 2015 Begrip COPD Belangrijkste risicofactor is roken. Naar schatting krijgt 10 tot 15% van de rokers de diagnose COPD 5

6 Pathofysiologie COPD Als gevolg van het chronisch inflammatoir proces ontstaat bronchusobstructie, hypersecretie van mucus, airtrapping hyperinflatie, en uiteindelijk gaswisselingstoornissen, pulmonale hypertensie en cor pulmonale NHG-standaard COPD 2015 Behandeldoelen bij COPD Vermindering van klachten Verbeteren inspanningsvermogen Normalisering achteruitgang FEV1 Voorkómen van exacerbaties Uitstellen of voorkómen van invaliditeit of arbeidsongeschiktheid Verbeteren van kwaliteit van leven NHG-standaard COPD

7 Behandeling Doel en werking van de geneesmiddelen. Beperkt effect op: Klachten Inspanningsvermogen Kwaliteit van leven Exacerbaties Bij patiënten met lichte ziektelast kan ook besloten worden tot zo nodig medicatie, te starten bij verergering van de klachten. NHG Standaard COPD 2015 Niet-medicamenteuze adviezen Stoppen met roken Bewegen Voedingstoestand Ademhalingsoefeningen Werk NHG Standaard COPD

8 Casus Mevr. Drum Mevrouw Drum is 51 jaar en caféhoudster van beroep. Zij heeft kort geleden een pneumonie gehad. De X-thorax na de kuur liet geen afwijkingen zien. Vervolg Nu komt zij voor een longfunctie omdat zij een chronisch hoester blijkt te zijn (alleen s morgens wat wit slijm) en ruim 30 jaar rookt (nu een pakje shag per week, vroeger meer). 8

9 Haar voorgeschiedenis vermeldt geen allergie of hooikoorts, en zij heeft als kind nooit bronchitis of astma gehad. Haar rokershoest is begonnen toen zij ongeveer 40 was. Zij heeft verder geen klachten; zij spant zich ook weinig in. Zij gebruikt geen medicatie. Wat is uw diagnose na spirometrie? Base %Pred Post 1 %Pred Change FEV FVC FEV1/FVC

10 Werkdiagnose Vrouw, 51 jaar Rookster, 25py chronisch hoester COPD GOLD-I Wat zou u doen? Beleid Wat zou uw medicamenteuze beleid zijn? Motiveer dit 10

11 NHG-standaard COPD 2015 Start met een kortwerkend middel SABA of SAMA Bij onvoldoende verbetering: kies een andere soort kortwerkende luchtwegverwijder of combineer een SABA en een SAMA Vervolg mevrouw Drum Na enkele weken komt ze terug na trouw haar medicatie te hebben genomen. Ze heeft nog steeds klachten. Waar vraagt u naar? 11

12 Controle Controle vindt telkens plaats na verandering van medicamenteuze behandeling of de patiënt voldoende verbetering ervaart Parameters zijn: Ernst van klacht Inspanningsvermogen (MRC) Kwaliteit van leven (CCQ) Ervaren beperkingen Nachtelijke klachten Vervolg mevrouw Drum Na enkele weken komt ze terug na trouw haar medicatie te hebben genomen. Ze heeft nog steeds klachten. Waar vraagt u naar? Wat is uw volgende stap? 12

13 NHG-standaard COPD 2015 Bij niet behalen van de behandeldoelen: stap over op een langwerkend middel (LABA of LAMA) Luchtwegverwijders Beta-agonisten = Beta-2mimetica SABA = Short Acting Beta Agonists LABA = Long Acting Beta agonists Salbutamol Terbutaline Formoterol Salmeterol Parasympaticolytica = Anticholinergica SAMA=Short Acting Musc Agon LAMA=Long Acting Musc Agon Ipratropium Tiotropium Medicatie bij COPD: therapie op maat? 26 13

14 Werking SABA s en LABA s Stimuleren beta-2-receptoren Relaxatie tracheale en bronchiale spieren Verhoogde secretie bronchiale klieren Remming degranulatie mestcellen Werking SABA s Gunstig effect op de klachten (dyspneu en vermoeidheid) en longfunctie GEEN verbetering inspanningsvermogen LABA s Toename FEV1 Afname exacerbatiefrequentie na 4-6 mnd Afname aantal ptn met een of meer exacerbaties NIET: minder mortaliteit NIET: klinisch relevante verbetering QOL 14

15 Bijwerkingen Bijwerking SABA /LABA: salbutamol, salmeterol, formoterol, Vaak: tremor, hoofdpijn, hartkloppingen en spierkramp. Soms: tachycardie, huiduitslag (jeuk, roodheid), nervositeit. Zelden: slapeloosheid, duizeligheid, hypokaliëmie. Zeer zelden: overgevoeligheidsreacties, ritmestoornissen (AF, SVT,PVC), orofaryngeale irritatie, paradoxale bronchusobstructie, misselijkheid, niet-specifieke pijn op de borst, gewrichtspijn, hyperglykemie. Farmacotherapeutisch Kompas 2015 SAMA s en LAMA s Werking M3 receptoren leiden tot contractie gladde spiercellen bronchiën Blokkeren deze receptoren: gaan bronchoconstrictie tegen 15

16 Werking SAMA s en LAMA s Geen effect op symptomen COPD Sign. toename FEV1 en inspanningsvermogen GEEN effect aantal exacerbaties GEEN vermindering sterfgevallen LAMA (tiotropicum) effect op Dyspneu Longfunctie Inspanningstijd Aantal exacerbaties Bijwerkingen Bijwerking SAMA/LAMA (short/long acting muscarinic antagonist) Vaak: droge mond. Soms: duizeligheid, hoofdpijn, slapeloosheid. SVT, AF. Obstipatie. Paradoxale bronchoconstrictie, Bemoeilijkte mictie, urineretentie. Zelden: wazig zien, verhoogde oogboldruk. Neusbloeding. Tandcariës, stomatitis. Verder zijn gemeld: paralytische ileus, overgevoeligheidsreacties. Bij hogere leeftijd kan de incidentie van anticholinerge effecten toenemen. Farmacotherapeutisch Kompas 2015 RFC Z-O Drenthe

17 Keuze SABA/LABA of SAMA/LAMA Geen klinische voorkeur voor een van 2 Keuze wordt gemaakt obv Comorbiditeit Bijwerkingen Reactie patiënt Keuze SABA/LABA of SAMA/LAMA Obv prijs: Formoterol Bij glaucoom en/of risico op urineretentie LABA Bij palpitaties/tachycardie LAMA 17

18 Medicatie-overzicht (1) Middel Inhalatiepoeder Dosisaerosol Maximum/dag Kortwerkende luchtwegverwijders SABA ( short acting beta-2-agonist ) Salbutamol 4 dd microg 4 dd microg microg, afhankelijk van de toedieningsvorm Terbutaline 4 dd 500 microg 4 dd microg 4000 microg (1000 microg/keer) SAMA ( short acting muscarinic antagonist ) Ipratropium 3-4 dd 40 microg 3-4 dd microg 320 microg 37 Medicatie-overzicht (2) Middel Inhalatiepoeder Dosisaerosol Maximum/dag Langwerkende luchtwegverwijders LABA (long acting beta-2-agonist) Formoterol 1-2 dd microg 1-2 dd microg 48 microg Salmeterol 2 dd 50 microg 2 dd 2 maal 25 microg 100 microg LAMA (long acting muscarinic antagonist) Tiotropium 1 dd 18 microg 1 dd 2 maal 2,5 microg (soft mist inhaler) 18 microg (inhalatiepoeder) 5 microg (soft mist inhaler) 38 18

19 Medicatie-overzicht (3) Middel Inhalatiepoeder Dosisaerosol Maximum/dag Inhalatiecorticosteroïden (ICS)* Beclometason 2 dd 400 microg 2 dd 400 microg 1600 microg Budesonide 2 dd 400 microg 2 dd 400 microg 1600 microg Fluticasonpropionaat 2 dd 500 microg 2 dd 500 microg 1000 microg 39 Device keuze: een algoritme bij C&A Patient Conscious inhalation possible Conscious inhalation not possible Sufficient inspiratory flow Insufficient inspiratory flow Coordination + Coordination Coordination + Coordination pmdi DPI Breath-actuated aerosol (pmdi + spacer) Breath-actuated aerosol DPI (pmdi + spacer) pmdi Breath-actuated aerosol (pmdi + spacer) Breath-actuated aerosol (pmdi + spacer) nebulizer (pmdi + spacer) Nebulizer Dekhuijzen NTvG 1998, Respir Med

20 Inhalatoren poeder Inhalatoren aerosol 20

21 Inhalatoren bruikbaar Hr Jansen Is bekend met COPD Gold II Gebruikt Ipratropium 4d40mcg. Hij rookt al veel minder, maar nog steeds 7 sigaretten per dag. Komt op uw spreekuur met zijn 2 e exacerbatie dit jaar. Wat is uw beleid? 21

22 Hr Jansen Is bekend met COPD Gold II Gebruikt Ipratropium 4d40mcg. Hij rookt al veel minder, maar nog steeds 7 sigaretten per dag. Komt op uw spreekuur met zijn 2 e exacerbatie dit jaar. Techniek is goed Zegt de medicatie trouw te nemen. Blijkt ook uit medicatiehistorie Wat is uw volgende stap? Hr Jansen Is bekend met COPD Gold II Gebruikt Ipratropium 4d40mcg. Hij rookt al veel minder, maar nog steeds 7 sigaretten per dag. Komt op uw spreekuur met zijn 2 e exacerbatie dit jaar. Techniek is goed Zegt de medicatie trouw te nemen. Blijkt ook uit medicatiehistorie LABA of LAMA Controle na behandeling Bespreek oa longaanvalsplan: Verdubbelen luchtwegverwijder en als geen effect na 3 dagen: spreekuur. SMR 22

23 Hr Jansen Is bekend met COPD Gold II Gebruikt Ipratropium 4d40mcg. Hij rookt al veel minder, maar nog steeds 7 sigaretten per dag. Komt op uw spreekuur met zijn 2 e exacerbatie dit jaar. Techniek is goed Zegt de medicatie trouw te nemen. Blijkt ook uit medicatiehistorie LABA of LAMA Controle na behandeling Bespreek oa longaanvalsplan: Verdubbelen luchtwegverwijder en als geen effect na 3 dagen: spreekuur. Komt hij in aanmerking voor een ICS? Hr Jansen Wanneer komt hij wel in aanmerking voor een ICS? Welke kies je dan? 23

24 ICS start Bij 2 of meer exacerbaties in een jaar bij adequaat gebruik van een LABA of LAMA Bij een ziekenhuisopname door COPD Bij COPD met astma Fluticason is het enige ICS dat als monopreparaat geregistreerd is voor de behandeling COPD Mw van der Ven 63 jr, 50 PY COPD GOLD 2 Nu vrijdagmiddag consult wegens toegenomen kortademigheid Gebruikt z.n. tot 4x daags Ipratropium én een combi steroid/lang werkende LWV Wat zijn uw overwegingen voordat u haar zo gaat zien? 24

25 Mw van der Ven vervolg Hijgt bij rustig lopen, niet in rust 3 dagen terug verkouden geworden Wat wilt u nu van haar weten?(noteer de vragen die u in ieder geval wilt stellen) Mw van der Ven vervolg In avond verhoging (38.3) Sneller benauwd bij inspanning, niet in rust Geen nachtelijke kortademigheid, geen oedemen, kan plat liggen U denkt aan een COPD exacerbatie op basis van een BLI, wsch viraal Wat wil u voorstellen als medicatie? En als u deze patiënte als POH ziet wat vindt u dan dat u met de huisarts moet overleggen? 25

26 Mw van der Ven vervolg Na de prednisonstootkuur is het weer als vanouds Bij volgende 3 jaarcontroles: geen exacerbaties meer gehad Zijn de steroïden in de combi wel nodig? Wat zijn uw overwegingen om al dan niet af te bouwen en hoe zou je dat doen? ICS afbouwen Na een jaar als er geen verschil is in aantal exacerbaties Na twee jaar als er in die tijd geen exacerbatie meer zijn opgetreden 26

27 Werking ICS Anti-inflammatoir effect Precies werkingsmechanisme niet helemaal bekend. Ws: Ontstekingsremmende werking Vermindering gevoeligheid weefselreceptoren voor ontstekings- en bronchusvernauwende mediatoren Stabiliserende invloed slijmvliezen, vaatwanden en celmembranen Werking ICS Remming: Infiltratie ontstekingscellen Afgifte PG en leucotriënen Degranulatie mestcellen 27

28 Bijwerking ICS Pneumonie Orale candidiasis Heesheid MINDER Hoest Droge mond Verandering van smaak Exacerbatie management Zijn er Alarmsymptomen? Uitputting, cyanose of bewustzijnsdaling: zo ja: Insturen O L/min, zo kort mogelijk: streef naar SaO % Salbutamol en ipratropium combineren. Overweeg eenmalig 30 mg prednisolon p.o. of 8 mg dexamethason i.m. NHG Standaard COPD

29 Exacerbatie management Is het een ernstige exacerbatie: 1 of meer criteria: Dyspnoe in rust, moeite met uitspreken hele zin, niet platliggen Ademfrequentie >30 (neemt af bij zeer ernstige exacerbatie) Hartslag >120 Hulpademspieren SaO2<92 Zo ja: O2 saturatie meter Salbutamol aerosol 100 mcg in voorzetkamer, 4-10x herhalen Ipratropium 20 mcg in voorzetkamer, 2-4x herhalen Verbetering <30 min Nee >insturen pco2 meter NHG Standaard COPD 2015 Exacerbatie management Verbetering in 30 minuten: Prednisolon 7 dagen 30 mg of 5 dagen 40 mg. Antibioticum zonodig Altijd bij temp 38 of meer en tekenen van algemeen ziekzijn. Altijd bij onvoldoende verbetering in 2-4 dagen Altijd bij FEV1 <30% Bij FEV1 50% of meer: bij twijfel: CRP >100: AB (<20 geen AB afhankelijk klinisch beeld) NHG Standaard COPD

30 Nieuwe Middelen Indacaterol (Onbrez ) Olodaterol (Striverdi ) Glyccopyronium (Seebri ) Aclidinium (Eklira ) Indacaterol/Glycopyrronium (Ultibro ) Umeclidinum/Vilanterol (Anoro) Umeclidinium (incruse) Thiotropium/Olodaterol(Spiolto) Aclidinium/Formoterol (Duaklir) Indacaterol Langwerkend selectief B2 mimeticum Werkt na 5 min en tot 24 uur lang Caps van mcg in Breezhaler Geen klinisch relevante voordelen 30

31 Olodaterol Langwerkend selectief B2 mimeticum Werkt na 5 min en tot 24 uur lang Inhalatie-nevel van 2,5 mcg/dosis Geen klinisch relevante voordelen Glycopyrronium Langwerkend parasympaticolyticum Werkt na 5 min en tot 24 uur lang Caps 44 mcg voor Breezhaler Geen klinisch relevante voordelen 31

32 Aclidinium Langwerkend parasympaticolyticum Werkt na 30 min en tot 12 uur lang Caps 322 mcg voor Genuair Geen klinisch relevante voordelen Indacaterol/glycopyrronium Combinatie van langwerkend B-mimeticum en langwerkend parasympaticolyticum Werkt na 5 min en tot 24 uur lang Caps 85 mcg/ 43 mcg Geen klinisch relevante voordelen 32

33 Umeclidinium/Vilanterol Combinatie van langwerkend B2-mimeticum en langwerkend parasympaticolyticum Werkt na 5 min en tot 24 uur lang Inhalatiepoeder 55 mcg/ 22 mcg Geen klinisch relevante voordelen Umeclidinium Langwerkend parasympaticolyticum Werkt na 30 min en tot 24 uur lang Inhalatiepoeder 55 mcg Geen klinisch relevante voordelen 33

34 Tiotropium/olodaterol Combinatie van een Langwerkend parasympaticolyticum en een b-mimeticum Werkt na 30 min en tot 24 uur lang Respimat 2,5 mcg/2,5 mcg Geen klinisch relevante voordelen Aclidinium/formoterol Combinatie van een Langwerkend parasympaticolyticum en een b-mimeticum Werkt na 5 min en tot 24 uur lang Genuair 340 mcg/12 mcg Geen klinisch relevante voordelen 34

35 NHG standaard 2015 De laatste jaren is een aantal nieuwe middelen op de markt verschenen (bijvoorbeeld roflumilast-tabletten) en inhalatiemiddelen zoals indacaterol, olodaterol, glycopyrronium, aclidinium en een combinatiemiddel indacaterol/glycopyrronium). Van deze nieuwe middelen is geen klinisch relevante meerwaarde ten opzichte van de bestaande langwerkende middelen aangetoond, ten aanzien van longfunctie, kwaliteit van leven, exacerbaties en mortaliteit. Vanwege de onbekendheid van de effectiviteit en bijwerkingen op de lange termijn worden deze middelen niet aanbevolen. 71 GEBU februari 2016 combi van lw-verwijders Derhalve dient te worden geconcludeerd dat de introductie van de verschillende combinatiepreparaten ten opzichte van de monotherapie geen therapeutische vooruitgang betekent. De gevonden resultaten zijn gemeten in een onderzoeksgroep die voor een groot deel bestaat uit patiënten met lichtere vormen van COPD. Deze doelgroep komt niet overeen met de groep patiënten waarvoor deze middelen volgens de Nederlandse richtlijnen en standaarden zijn bedoeld Het blijft onduidelijk of het gebruik van langwerkende anticholinergica een verhoogd risico geeft op cardiovasculaire bijwerkingen. Uit onafhankelijk onderzoek blijven aanwijzingen voor een verhoogd risico naar voren komen, maar door de industrie gesponsorde auteurs trekken regelmatig andere conclusies, namelijk dat er geen aanwijzingen zijn voor problemen 35

36 GEBU februari 2016 combi van lw-verwijders Voordelen, zoals gebruiksgemak en therapietrouw, worden door de diverse fabrikanten wel geclaimd in de diverse reclames die in de medische en farmaceutische tijdschriften zijn te vinden, maar dit is niet onderzocht in methodologisch goed opgezette en uitgevoerde onderzoeken. Een enkelvoudige toediening van een combinatiepreparaat heeft naast voordelen ook nadelen. Een onjuist geïnhaleerde dosis betekent namelijk meteen een verminderd effect van twee verschillende geneesmiddelen. GEBU februari 2016 combi van lw-verwijders Samengevat kan worden gesteld dat deze middelen geen toegevoegde waarde hebben ten opzichte van de bestaande behandeling en dus geen plaats verdienen bij de behandeling van de ernstiger vormen van COPD. 36

37 Dank voor jullie aandacht Nog vragen? 37