Workshop. Exacerbatie management. Achtergrond. Onderwijsdoelen. Adembenemend 2017 EXACERBATIE = LONGAANVAL. 3 Doelstelling REDUX

Transcriptie

1 Workshop 1 2 Exacerbatie management EXACERBATIE = LONGAANVAL Adembenemend 2017 Wilma Buesink, longverpleegkundige Richard Snelder, kaderhuisarts astma/copd Achtergrond 3 Doelstelling REDUX 4 Long Alliantie Nederland (LAN) is in januari 2014 het Nationaal Actieprogramma Chronische Longziekten (NACL) gestart. Doel: 25% minder opnamedagen in het ziekenhuis door astma en COPD (exacerbaties) De vertraging tussen de start van de klachten en het moment dat de patiënt hulp zoekt bij een zorgverlener, met 50% verminderen Onderwijsdoelen 5 Wat gaan we doen? 6 Na het volgen van deze workshop kan de cursist: De kenmerken van een ernstige en niet-ernstige exacerbatie bij COPD benoemen en uitleggen wat dit voor het te voeren beleid betekent Een exacerbatieherkenning- en actieplan in samenspraak met de patiënt opstellen Toelichten wat er op organisatorisch terrein in de eigen praktijk moet gebeuren om het exacerbatiemanagement te optimaliseren Wat is een exacerbatie? Hoe ziet exacerbatiemanagement eruit. Werken in viertallen. Praktijkorganisatie. Sterkte/zwakte analyse en verbeterplan eigen praktijk 1

2 Definitie exacerbatie 7 Wat veroorzaakt een exacerbatie? 8 Verontreinigende stoffen Inh. therapie niet gebruikt Een verslechtering van de conditie van de COPD-patiënt binnen één of enkele dagen, die wordt gekenmerkt door een toename van kortademigheid en hoesten- al of niet met slijm opgeven- die groter is dan de normale dag-tot-dag variabiliteit Respiratoire virussen Bacteriën Betekenis voor een patiënt 9 Stellingen 10 Vermindering in longfunctie Angstig worden Meer exacerbaties Toename klachten Verslechtering kwaliteit van leven Verhoogd risico op ziekenhuisopname Frequente exacerbaties komen alleen maar voor bij COPD-patiënten met een matig tot ernstige ziektelast De meeste patiënten kunnen zich doorgemaakte excerbaties niet meer goed herinneren Bij elke exacerbatie levert een patiënt een flink stuk longfunctie (FEV-1 verlies in ml) in Verhoogd risico op overlijden Wat is bekend over exacerbaties? 11 Kosten van COPD in NL (415 miljoen/jaar) 12 De gemiddelde patiënt met COPD in de huisartspraktijk heeft <1 exacerbatie per jaar; 20% van de patiënten heeft 2 of meer exacerbaties per jaar Frequente exacerbaties komen vaker voor bij een FEV1<50% Hoge frequentie van exacerbaties: meer kans nieuwe exacerbaties. Kwaliteit van leven neemt af Belangrijkste reden tot hospitalisatie bij COPD patiënten en geven een toegenomen mortaliteit op korte termijn. Let op (cardiovasculaire)comorbiditeit 2

3 Inschatten van de ernst (NHG-standaard COPD 2015) 13 Alarmsymptomen 14 Alarmsymptomen Ernstig Niet ernstig Cyanose Uitputting Bewustzijnsdaling MET SPOED AMBULANCE U1 (zuurstof, vernevelen, dexamethason 4 mg i.m.) Casus: Mw. van Dam 15 Wat vraagt u haar en welk onderzoek vindt u nodig? 16 Mevr. Van Dam, 64 jaar; bekend met COPD gold 2, rookt nog (5 sigaretten per dag) Normaal heeft ze een lichte ziektelast CCQ 1 en MRC 1 Komt zelf op spreekuur: sinds 2 dagen toegenomen benauwdheid, meer sputum (groenig) en verhoging (temp. niet boven 38.5). Ze doet huishoudelijk werk in de thuiszorg. Sinds 2 dagen ziek gemeld. Te weinig lucht voor (meer dan lichte) inspanning. Ze slaapt slecht van de hoest. Bekend met hypertensie en perifeer vaatlijden Wissel in viertallen uit wat u aan anamnese en onderzoek nodig vindt en probeer als groepje tot consensus te komen over wat minimaal nodig is Noteer dit, evenals de punten waar verschil van inzicht over blijft Casus: overige informatie 17 Wat bepaalt voor jou of je al dan niet een prednisolonstootkuur voorschrijft? 18 Niet benauwd in de nacht, geen oedemen benen, kan plat liggend slapen Geen dyspnoe in rust, praat hele zinnen. Temp 38,4.Pulm: hier en daar brommende en piepende rhonchi, zwak ademgeruis, geen li/re verschillen. Hart: reg/68/min. RR 130/80. Maakt matig zieke indruk. Medicatie: enalapril/hydrochloorthiazide 20/12.5, nifedipine 30, bisoprolol 2,5, atorvastatine 20, ascal 100 Voor de longen ipratropium zo nodig tot 4x daags (gebruikt het normaal alleen bij haar werk, maar nu ook thuis 2x per dag gebruikt) Bespreek in dezelfde viertallen Plenaire inventarisatie 3

4 Waaraan herken je een ernstige exacerbatie? 19 Ernstige exacerbatie: > 1 item 20 Kortademigheid in rust, geen hele zin kunnen spreken, niet plat kunnen liggen Gebruik hulpademhalingsspieren Ademhalingsfrequentie > 30/min. Hartfrequentie >120/min. Saturatie <93% (als dit niet normaal is voor deze patiënt) Beleid: meestal opname. In afwachting van ambulance: luchtwegverwijder via voorzetkamer Ernstige exacerbatie 21 Wanneer (toch) antibiotica? 22 (ipratropium 2-4x 20ug) Longfunctie Infectieverschijnselen (temp, CRP) Niet-ernstige exacerbatie 23 Samenvattend 24 Ophogen luchtwegverwijders tot maximale dosering Indien geen verbetering: prednisolon Niet-ernstige exacerbatie: luchtwegverwijders maximaliseren Ernstige exacerbatie: direct luchtwegverwijding via voorzetkamer bij verbetering prednisonstootkuur + bij verdenking op bacteriële oorzaak: antibioticum bij geen verbetering: verwijzen Alarmsymptomen: opname én luchtwegverwijding/zuurstof in afwachting ambulance Bij eerdere ernstige exacerbatie: laagdrempelig handelen (sneller prednison of opname) 4

5 Beloop van een exacerbatie 25 De praktijk 26 Het effect van een stootkuur prednison is duidelijk beter, wanneer binnen drie dagen na het begin van de klachten wordt gestart Bespreek in viertallen het huidige beleid bij een exacerbatie van een COPD-patiënt Wat is de rol van de doktersassistente? Wat is de rol van de POH? Wat is de rol van de huisarts? Hoe is het huidige beleid vastgelegd? Onderzoek /evidence naar effect exacerbatiemanagement Verloop exacerbatie Cochrane Review 2011: 50% van exacerbaties is bekend bij huisarts of longarts Door persoonlijke instructies ná een exacerbatie, leren patiënten hun symptomen te monitoren en bijtijds te handelen! Bewijs dat hierdoor exacerbatie 2 dagen verkort wordt én minder ernstig verloopt Follow up na exacerbatie 29 Tool voor herkennen exacerbatie en zelfmanagement ondersteuning 30 De volgende vragen komen aan bod: Uitlokkende factoren en beloop exacerbatie nabespreken (vragenlijst, wordt zo uitgereikt) Therapietrouw en inhalatietechniek medicatie checken Wat te doen bij volgende exacerbatie doornemen met patiënt en afspraken hierover maken met de patiënt (Herken- en Actieplan) Hoe voelde u zich enkele dagen voor de verslechtering? Welke klachten had u? Hoestte u meer dan normaal? Kortademigheid en/of piepende ademhaling? Meer slijm, kleur? Wat ging minder makkelijk? (denk bijv. aan de trap oplopen of de hond uitlaten) 5

6 ALS HET SLECHTER GAAT Vervolg Tool exacerbatiemanagment Wat merkten de mensen om u heen, denk bijvoorbeeld aan uw stemming? Hoe ging het slapen? Wat deed u met uw klachten? (bijv. meer medicatie, meer zitten, ziek melden?) Wat denk u dat de aanleiding is geweest voor de verslechtering van uw COPD? (denk aan stress, relatieproblemen, griep, luchtweginfectie, medicatie vergeten, etc. Vervolgens vult de PVK-POH samen met de patiënt het persoonlijke herken-en-actieplan in HERKEN EN AKTIEPLAN longaanval Vraag 1. HOE HERKENT U dat het slechter gaat? Antwoord Zo begint het bij mij: WAT DOET U DAN? Ik neem dezelfde dag en de dag erna extra inhalatiemedicijnen, nl: en/of: 3. ALS DIT HELPT. blijf ik dit doen totdat ik me weer beter voel, in ieder geval gedurende.. dagen 4. WAT ALS DIT NIET HELPT? Ik neem binnen dagen contact op met een hulpverlener, tel:.. Ik bespreek het met of zoek hulp bij. Window of opportunity 35 De praktijkorganisatie bij exacerbaties bij COPD 36 Een jaar later. De heer Hoekstra belt. De assistente neemt op Ik hoest me weer kapot en ik doe geen oog dicht Wat vraagt de assistente in zo n geval in jullie praktijk? Ziet ze ook de patiëntgegevens? En waar kijkt ze naar als ze die ziet? Wat zijn de afspraken over direct doorverbinden met de huisarts? Wissel in tweetallen uit 6

7 Triage-wijzer doktersassistente (hoesten) 37 Hoe wordt de COPD-patiënt met veel/ernstige exacerbaties herkend? 38 Geeft u bloed op bij het hoesten? Hoeveel? Hoe ziek is de patiënt? (ADL, eetlust, alertheid) Heeft u pijn aan of in de borstkas? Piept u bij het ademhalen? Is er een snelle ademhaling? Heeft u het gevoel te weinig lucht te krijgen? Hoe lang hoest u al? Zijn er andere klachten? Toevoeging: heeft u astma of COPD? Hangt af van mogelijkheden HIS. Mogelijke opties: POP-up verschijnt vanzelf als patiënt opgeroepen wordt Doktersassistente krijgt automatisch patiëntgegevens te zien én kijkt er ook naar (episodelijst, ruiter, signalering) Andere opties? Werkafspraken 39 RISICOPATIËNTEN 40 Bij wie komt de COPD-patiënt terecht als die zich bij de assistente meldt met een toename van klachten? Zijn er werkafspraken over de follow up? Door wie en wanneer? RTA? Zijn er afspraken over samenwerking met ziekenhuis over nazorg na exacerbatie? Is er dan overleg POH/PVK met longverpleegkundige? Gemiddeld 35 COPD-patiënten per normpraktijk 20% hiervan heeft veel exacerbaties Díe moet je hebben! Daar is de winst te boeken Van deze 7 zitten er gemiddeld 5 alleen in de eerste lijn (2 tevens bij de longarts) Magnificent? 41 Meestal niet zo magnificent 42 7

8 Zonder gerichte aandacht voor exacerbaties in het zorgplan 43 REDUX in de eigen praktijk? 44 Bellen deze patiënten bij exacerbaties na gemiddeld 7 tot 10 dagen De praktijk vanaf volgende week 45 Stappenplan in eigen praktijk: 46 Bespreek in viertallen het gewijzigde beleid bij een exacerbatie van een COPD-patiënt Wat wordt de rol van de doktersassistente? Wat wordt de rol van de POH? Wat wordt de rol van de huisarts? Hoe wordt het nieuwe beleid vastgelegd? Na een exacerbatie (ook na opname) wordt patiënt gezien door POH of longverpleegkundige (± 2-3 weken) POH neemt vragenlijst door met patiënt en maakt in overleg: 1. Herken- en actieplan 2. Vastleggen in HIS/KIS Aantal exacerbaties registreren Exacerbatie-protocol invullen Casus: de heer Hoekstra (58 jaar) Casus: de heer Hoekstra (vervolg) De heer Hoekstra is al 7 jaar in begeleiding bij de praktijk voor COPD, er is sprake van een matige ziektelast. Bij de laatste jaarcontrole had hij een MRC van 3, een CCQ van 2,8 (met name matige scores op inspanningsbeperking) en bij spirometrie een FEV1 van 35%, GOLD 3) Hij gebruikt tiotropium 1 x daags en een langwerkend betamimeticum 2 x daags Hij rookt nog 10 sigaretten per dag en beweegt weinig 1-2 x per jaar heeft hij een toename van zijn kortademigheid, meestal door een verkoudheid uitgelokt Meestal komt hij pas als hij al een paar dagen klachten heeft. Met een prednisolon-stootkuur is het dan doorgaans binnen enkele dagen weer een stuk beter De laatste keer kon hij niet meer naar de praktijk komen. Hij belde toen hij al 3 dagen in bed lag, was benauwd in rust en erg angstig. Een opname bleek nodig Hij is 2 weken terug weer thuis gekomen en komt nu voor de al eerder afgesproken controle 8

9 Rollenspel HA/POH met de heer Hoekstra 49 Plenaire nabespreking 50 Vorm 3-tallen Speel 3 rollenspellen van 5-10 minuten 1 hulpverlener (HA/POH) 1 patiënt 1 observator Bespreek kort na en wissel dan van rol Opdracht hulpverlener bespreek de opname met de patiënt. Probeer hem te winnen voor acties, die hij zou willen uitvoeren tijdens de volgende exacerbatie. Geef het herken- en actieplan aan hem mee Wat kwam over? (als je in de patiëntenrol zat) Wat hielp om je interesse te wekken voor wat te doen bij de volgende exacerbatie? Heb je als hulpverlener iets gehoord waarvan je dacht: zo ga ik dat ook voortaan bespreken Overgebleven vragen? Wat zijn jullie leerpunten? 51 Take home 52 Zorg dat patiënten met exacerbaties direct herkend worden als ze bellen En handel dan ook meteen Coach de patiënt t.a.v. het omgaan met komende exacerbaties: gebruik shared decision making! Gebruik daarbij de hulpmiddelen (vragenlijst, herken- en actieplan, dagenregistratie) 9