Afbakening. Casus Wim van Wanten Medicamenteuze therapie bij Astma. Leerdoel. Medicamenteuze therapie

Transcriptie

1 DISCLOSURE BELANGEN SPREKERS: Medicamenteuze therapie bij Astma GEEN BELANGENVERSTRENGELING Riccardo Fornaro, huisarts Gezondheidscentrum Hoensbroek Noord, kaderhuisarts astma-copd KADERHUISARTS SCHAKEL TUSSEN WETENSCHAP EN PRAKTIJK 1 Leerdoel Afbakening Medicamenteuze therapie De cursist heeft geleerd om de basisprincipes van medicamenteuze therapie volgens de NHG Standaard astma toe te passen Niet-medicamenteuze therapie Bewegen Stoproken Dieet Saneren allergenen 3 4 Casus Wim van Wanten Wim is 18 jaar en ken je ivm astma. Hij werd hiermee bekend op 8 jarige leeftijd. Al had hij ook in zijn peuter tijd ook episodes van piepen en hoesten. Hij is op 8 jarige leeftijd onderzocht op een allergie. Er bleek sprake van een graspollenallergie. Hij bleek dan ook in juni, juli en augustus de meeste last van zijn astma te hebben ( hij moest toen dagelijks ventolin gebruiken). Na de zomer had hij naar zijn zeggen geen last meer van zijn astma. Hij is op 10 jarige leeftijd gaan voetballen; moet het soms staken vanwege aanvallen van hoesten en benauwdheid. Hij gebruikt dan soms extra ventolin en dat blijkt dan te helpen. Hij vindt het wel vervelend om die puffer dan te gebruiken. Hoe zou je deze vorm van astma willen omschrijven? 5 6 1

2 Begrip astma Wim heeft allergisch astma. Patiënten met astma blijken in 70-80% der gevallen een allergisch astma te hebben. 7 Astma is een longaandoening die wordt gekenmerkt door aanvalsgewijs optredende bronchusobstructie op basis van een verhoogde gevoeligheid van de luchtwegen voor allergische en niet-allergische prikkels, met als pathologisch substraat een chronische ontstekingsreactie NHG standaard astma bij volwassenen Wat vind je van de aanpak (Salbutamol) van deze huisarts, tijdens de jonge jaren van Wim? Wim heeft volgens de NHG standaard persisterend astma, omdat hij dagelijks salbutamol moet gebruiken. Binnen de behandeldoelen van astma behoor je minder dan 2x/week salbutamol te gebruiken. Kortom Wim zou beter af zijn geweest, indien hij ook een ICS zou hebben gekregen Astmatherapie Stappenplan NHG Stap 1. Licht astma Weinig frequente symptomen ( 2 keer per week) Geef kortwerkend β-2-mimeticum (SABA) SABA DPI dosisaerosol maximum Kortwerkende luchtwegverwijders ( short acting beta-2-agonists ; SABA) Salbutamol 1-4 dd microg 1-4 dd microg microg, afhankelijk van de toedieningsvorm Terbutaline 1-4 dd 500 microg 4000 microg (1000 microg/keer) NHG-standaard astma

3 Astma patienten niet goed ingesteld Herken je deze gang van zaken bij de behandeling van astma in de dagelijkse praktijk? Heb je het gevoel dat in jouw praktijk astma patiënten redelijk goed onder controle zijn? 13 volw kind hoest, piepen, kortademig afgelopen maand 57% 52% minimaal 1 x per week klachten overdag 46% 38% minimaal 1 x per week klachten s nachts 30% 28% buiten reguliere afspraak, afgelopen jaar 25% 36% EHBO, afgelopen jaar Rabe et al AIRE study, ERJ 11% % ziekteverlof 17% 14 43% Discontinueringspercentages van chronische farmacotherapie in het eerste jaar na de start van de behandeling. (1-persistentie) 5-6% conform richtlijnen (<1998) onder controle ca. 50% zegt subjectief onder controle te zijn Wim komt op je spreekuur met de mededeling dat hij gaat verhuizen en op kamers gaat wonen. Hij vraagt of hij bij je in de praktijk kan blijven. Bij navraag gaat het met zijn astma goed en gebruikt hij minder dan 2x/week een betamimeticum. Het was dit jaar een nat voorjaar en een slechte zomer (veel regen). Je gaat hiermee akkoord, ook al gaat hij aan de andere kant van de stad wonen. a.wat vind je nu van de instelling van zijn astma? b.zijn de (behandel)doelen gehaald? c.welke zijn dat dan?

4 Astma Behandeldoelen Symptomen overdag (vrijwel) afwezig < 2 pw Functionele beperkingen afwezig Nachtelijk symptomen afwezig Gebruik van kortwerkende luchtwegverwijders (vrijwel) afwezig < 2 pw Spirometrie normaal Astma exacerbatie (vrijwel) afwezig < 1 pj Wim woont inmiddels een half jaar op kamers en dat bevalt hem goed. Wel vindt hij het vervelend, dat zijn astma nu meer opspeelt. Hij blijkt meer te hoesten en het soms flink benauwd te hebben, waarbij hij dan dagelijks 4-6x gebruik maakt van zijn betamimeticum. GINA 2006 en NHG Welke aanvullende informatie zou je van Wim willen hebben? Zou je een integrale beoordeling in deze situatie uitvoeren? Je wil graag de omstandigheden weten, hoe Wim leeft, de woonomstandigheden; hoeveel last hij heeft, hoe vaak hij salbutamol moet gebruiken, of er nachtelijke klachten zijn. Feitelijk wil je nog eens de behandeldoelen evalueren. 22 Bij navraag Wim woont in een studenten huis, waarbij ze een gezamenlijke keuken hebben en hij heeft een aardige kamer met rieten vloerbedekking. Wim is niet zo n poetser en een jonge studente op de begane grond blijkt er een poes op na te houden. Deze poes is een gewild huisdier en sluipt door het hele huis. Wim heeft niet gemerkt dat de aanwezigheid van de poes hem direct een hoestbui doet bezorgen. Wim blijkt vooral in de vroege ochtend met hoesten en benauwdheid wakker te worden. Hij heeft voetballen opgegeven, omdat hij dermate veel last had dat dat niet meer te combineren was. De studie verloopt goed. Hij studeert geneeskunde! Wat ga je nu doen? Doe je nog aanvullend onderzoek? 23 4

5 Phadiatop Spirometrie Positief voor graspollen en huisstofmijt Spirometrie Saneren in een studentenhuis, leuke uitdaging FVC=112% FEV1=71% FERpostBD=64% Reversibiliteit=11% Er blijkt sprake van een forse obstructie, die met salbutamol (onvoldoende) verbetert. Echter zijn normale waarden Casuistiek Astmatherapie worden 2013 niet bereikt28 Wat vind je nu van zijn astma? Heb je een verklaring voor deze niet meer volledig reversibele longfunctie? Heb je een verklaring voor de verergering van zijn astma op het voetbalveld? 5

6 Behandeling Welke medicatie zou je Jan nu voorschrijven? Naam, dosering Hoe lang? Zijn er bijwerkingen? Astmatherapie Stappenplan NHG Stap 2. licht persisterend astma Frequente symptomen (> 2 keer per week) Start lage dosis ICS Controle na 4-6 weken of behandeldoelen bereikt zijn Desgewenst een lage dosis ICS vervangen door een matige/ dubbele dosis ICS NHG-standaard astma Inhalatie corticosteroiden NHG standaard DPI dosisaerosol max Inhalatiecorticosteroïden (ICS; startdosis) Beclometason 2 dd 200 microg 2 dd 250 microg 1600 microg Budesonide 2 dd 200 microg 2 dd 200 microg 1600 microg Fluticasonpropionaat 2 dd 100 microg 2 dd 125 microg 1000 microg Ciclesonide 1 dd 160 microg 640 microg ICS zijn de meest werkzame antiinflammatoire middelen voor symptoomreductie, verbetering van de longfunctie, vermindering van exacerbaties, gebruik van noodmedicatie en verbetering van kwaliteit van leven bij (allergisch) astma 33 ICS De hoeksteen van de behandeling Ideale scenario is een ICS met zelden rescue-medicatie Bij rokers maximale dosering 35 ICS risico s Cataract: Bij langdurig gebruik van hoge doseringen is er kans op posterior subcapsulair cataract. (klein risico) Glaucoom: Alleen bij hoge dosis en met name bij familiair voorkomen van glaucoom. Osteoporose: Geen hard bewijs voor osteoporose bij gebruik van ICS. 6

7 Belang deeltjesgrootte? Standaard beclometason, fluticason of budesonide > 2,6 µm Extrafijn beclometason en ciclesonide 1,0-1,1 µm Astma is een aandoening van de gehele bronchiaal boom, dus ook de van de small airways Corticosteroïdreceptoren vooral ook in de kleinste luchtwegen aanwezig 37 Voordelen extrafijne deeltjes Betere longdepositie (>50 %) in vergelijking met standaard deeltjesgrootte ( <20%) Kleinere luchtwegen worden ook bereikt Minder oropharyngeale depositie en minder bijwerkingen (candidose /heesheid) Lagere effectieve dosering 38 MAAR Niet effectiever De kleinere aantal receptoren in grotere luchtwegen blijken voldoende te zijn Bijwerking heesheid/candida: eerst naar gebruik kijken en dan naar toedieningsvorm Indien persisterende bijwerkingen dan is er indicatie 39 Astma stap 2 was niet onder controle Je schreef voor: -ICS in dubbele startdosering; Budesonide-200 dosisaerosol met voorzetkamer, 2d2 controle na 4wkn -evt SABA doorgebruiken 40 Astmatherapie Stappenplan NHG Stap 3 Matig persisterend astma Niet bereiken behandeldoelen met een matige dosis ICS Bij gedeeltelijke of slechte astmacontrole: heroverweeg diagnose astma evalueer rookstatus, en invloed van andere uitlokkende prikkels, obesitas, allergische rinitis evalueer en verbeter zo nodig inhalatietechniek en therapietrouw verhoog daarna zo nodig medicatie Bij goede astmacontrole: handhaaf astmacontrole in zo laag mogelijke stap met medicatie in een zo laag mogelijke dosering Heroverweeg diagnose astma/tip/roken Toevoegen langwerkend β-2-mimeticum (LABA) Alternatief verhogen dosis ICS of toevoegen LTRA Als behandeldoelen na 3 maanden bereikt zijn, tracht medicatie te minderen tot laagste NHG-standaard astma effectieve dosis ICS Stap 1 Zo nodig SABA* Stap 3 Eerste keus: ICS in startdosis + LABA Bij bijwerkingen van Stap 2 LABA of relatieve Eerste keus: ICS in startdosis contra-indicaties: Bij persisterende lokale - ICS in hogere bijwerkingen van ICS: LTRA dosering i.p.v. ICS (minder werkzaam - ICS in hogere dan ICS) dosering + LTRA Therapie Astma Adembenemend Zo nodig SABA Jan2015 Stap 4 Consultatie longarts 42 7

8 LABA LABA DPI dosisaerosol max Langwerkende luchtwegverwijders ( long acting beta-2-agonists ; LABA) (niet gebruiken zonder ICS) Formoterol 1-2 dd 6-12 microg 2 dd 12 microg 48 microg Salmeterol 2 dd 50 microg 2 dd 2 maal 25 microg 100 microg Risico monotherapie LABA=sterfte vooral Afrikaanse afkomst Extra argument om ICS als hoeksteen 43 Combi preparaten DPI dosisaerosol max Combinatiepreparaten (ICS/LABA) Beclometason/ 2 dd /6 microg 2 dd /6 microg 800/48 microg formoterol Budesonide/ 2 dd 100/6-400/ /48 microg formoterol microg Salmeterol/fluticason 2 dd 50/250-50/500 microg 2 dd 2 inhalaties 25/125-25/250 microg 100/1000 microg Inhalatorkeuze?? 45 inhalatorkeuze Hierbij kan de huisarts in overleg met de patiënt kiezen tussen dosisaerosolen (met voorzetkamer) en poederinhalatoren: dosisaerosolen: een niet-ademgestuurde dosisaerosol dient altijd in combinatie met een voorzetkamer gebruikt te worden; poederinhalatoren: bij poederinhalatoren bestaat het coördinatieprobleem van indrukken en inademen niet; de noodzakelijke ademkracht bij de verschillende poederinhalatoren varieert aanzienlijk. Therapie Astma Adembenemend Jan

9 inhalatorkeuze Voorkeur gaat uit naar zo weinig mogelijk devices Dosisaerosol met VZK is altijd een goede optie Ook kijken naar voorkeur/ervaring patiënt van de LAN Vervolg casus Na 4 weken ziet u Wim weer op het spreekuur. Hij vertelde wel enige verbetering te hebben, maar nog echt niet naar wens. Hij gebruikte al Budenoside-200 DPI,2d2 en Formoterol-6 1d1 die de waarnemer 2 wkn geleden erbij had voorgeschreven en Salbutamol z.n., maar blijft te kortademig met nog teveel hoesten en soms slijm opgeven. Nachten gaan veel beter. Wat is nu wijsheid? Therapie Astma Adembenemend Jan

10 Overwegingen - Denk altijd aan TIP! - Denk aan allergische rhinitis! - Overweeg tevens: LTRA erbij - Mogelijke exacerbatie: prednison LTRA Leukotrieenreceptorantagonist: Montelukast Tablet 1 dd 10 mg 55 Plaats van Leukotriënenreceptorantagonisten Monotherapie LTRA minder werkzaam dan ICS LTRA met ICS is minder werkzaam dan LABA met ICS Verdubbelen ICS: meer effect dan Leukotr. toevoeging Voordeel: problemen met therapie- trouw en/of inhalatietechniek en/of corticosteroïd-angst Zwangerschap Niet gebruiken van medicatie vormt vermoedelijk een groter risico Systemische belasting is laag 57 Zwangerschap & Lactatie Toegestaan: Budesonide, Beclomethason en kortwerkende beta-2-sympathicomimetica Op strikte indicatie: Salmeterol, Fluticason en Montelukast. Afgeraden: Formoterol. Obesitas Belangrijkste is dat ICS minder werkzaam zijn 10

11 Astma exacerbatie Wat is een exacerbatie? Onder een exacerbatie verstaat men een periode met progressieve dyspnoe, soms met hoesten of slijm opgeven (NHG standaard) Exacerbatie astma Direct actie plan=selfmanagement Ernstige komen zelden voor Niet-ernstig: geen dyspnoe in rust of respiratoir falen Niet-ernstige exacerbaties: SABA starten of ophogen tot maximale dosering (salbutamol 1600 µg) ICS naar maximale dosering Indien reeds combi dan tijdelijk verdubbelen mag Ernstige exacerbaties: SABA per inhalatiekamer 5-10x 100 µg, neem bij onvoldoende effect anticholinergicum Goed effect: prednisolon 30mg 7d of 40mg 5d Controle volgende dag Verwijzen, indien er in een half uur geen verbetering is er thuis onvoldoende zorgmogelijkheden zijn bij eerdere exacerbaties altijd een ziekenhuisopname noodzakelijk was uitputting leidt tot een afname van de ademfrequentie, verminderd bewustzijn en rustiger worden van de patiënt Sat < 92% 65 11