MEDICATIE BIJ ASTMA EN COPD: DE BOMEN EN HET BOS...

Transcriptie

1 MEDICATIE BIJ ASTMA EN COPD: DE BOMEN EN HET BOS... Marionne van Hardeveld M ANP longziekten 16 november 2015

2 Astma en COPD en ACOS Richtlijnen : GINA en GOLD De bomen en het bos Medicatie Casuïstiek ( 2x2) Exacerbatie/ longaanval behandeling Nieuwe middelen Vragen?

3 Astma Aandoening met een chronische ontsteking aan de luchtwegen. Deze chronische ontsteking is geassocieerd met hyperreactiviteit leidend tot recidiverende perioden van wheezing, dyspnoe, druk op de borst en hoesten vooral s nachts of in de ochtend. Deze perioden kunnen gepaard gaan met wisselende luchtwegobstructie: vaak reversibel spontaan of met medicatie. GINA 2015

4

5 COPD COPD is een chronische progressieve aandoening, die wordt gekarakteriseerd door een luchtwegobstructie die niet volledig reversibel is. Deze obstructie is geassocieerd met een abnormale inflammatoire reactie van de longen op schadelijke partikels en gassen, met name als gevolg van roken. GOLD 2015

6 Risk Factors for COPD Genes Infections Socio-economic status 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

7

8 ACOS astma/copd overlap syndroom

9 Richtlijnen GINA The Global Initiative for Asthma (2015) GOLD Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD(2014)

10

11 COPD GOLD criteria Ernst van de obstructie Dat is dus niet hetzelfde als de ernst van de ziekte! In geval van FEV1/FVC < 70%: GOLD 1: Licht FEV1 > 80% predicted GOLD 2: Matig 50% < FEV1 < 80% predicted GOLD 3: Ernstig 30% < FEV1 < 50% predicted GOLD 4: Zeer ernstig FEV1 < 30% predicted

12 Classificatie van COPD vlgs GOLD Voor ernstclassificatie, kies de hoogste categorie van FEV 1 en exacerbaties Patient Kenmerken spirometrie Aantal exacerbaties MRC CAT A B C D Laag risico weinig symptomen Laag risico veel symptomen Hoog risico weinig symptomen Hoogrisico veel symptomen GOLD < 1 GOLD > 2 1 GOLD 3-4 > < 1 GOLD 3-4 > 2 > 2 1

13 De FEV1 wordt minder belangrijk Meer aandacht voor exacerbaties Meer aandacht voor klachten en ziektelast Meer aandacht voor comorbiditeit Geen grote veranderingen in het medicatiealgoritme

14 Behandeldoelen COPD Beperken van (benauwdheids)klachten Verbeteren van het inspanningsvermogen Verbeteren van de ziektegerelateerde kwaliteit van leven Verlagen van toekomstige ziektelast: normaliseren van de achteruitgang van de longfunctie voorkomen van exacerbaties uitstellen of voorkomen van invaliditeit, arbeidsongeschiktheid en mortaliteit Bron: NHG-Standaard COPD 2015/GOLD 2015

15 Stoppen met roken Bewegen: sportschool of fysiotherapie Behandeling co-morbiditeit Begeleiding psychosociale problematiek Ontwikkelen ziekte-inzicht/ zelfmanagement

16 Luchtwegverwijders Salbutamol (1968) Ipratropium ( 1973) Ontstekingsremmers Beclomethasone (1972) Predniso(lo)n (1955) Nadien een eindeloze rij van variaties en combinaties

17

18 Luchtwegverwijders = β2- agonisten - kortwerkend (SABA) Short-acting beta- agonists - Langwerkend (LABA) Long-acting beta- agonists Anticholinergica (LAMA) Long-acting muscarineantagonist Inhalatie corticosteroïden (ICS) Combinaties

19 Beschikbare geneesmiddelgroepen excl. exacerbatiebehandeling en recente introducties Groep Stofnaam Merknaam Kortwerkende β 2 -agonisten (SABA) Kortwerkende anticholinergica (SAMA) Combinatiepreparaten luchtwegverwijders (SABA/SAMA) Langwerkende β 2 -agonisten (LABA) Langwerkende anticholinergica (LAMA) Inhalatiecorticosteroïden (ICS) Combinatiepreparaten (ICS/LABA) Salbutamol Terbutaline Ventolin, merkloos Bricanyl Ipratropium Atrovent, merkloos Fenoterol/ipratropium Salbutamol/ipratropium Formoterol Indacaterol Salmeterol Berodual Combivent Tiotropium Spiriva Beclometason Budesonide Ciclesonide Fluticason Beclometason/formoterol Budesonide/formoterol Fluticason/formoterol Fluticason/salmeterol Oxis, Foradil, Atimos, merkloos Onbrez Serevent Qvar, merkloos Pulmicort, merkloos Alvesco Flixotide Foster Symbicort Flutiform Seretide, merkloos Bron:

20 Introducties vanaf 2013 Groep Stofnaam Merknaam Toedieningsvorm Langwerkende β 2 - agonisten (LABA) Olodaterol Vilanterol Striverdi alleen in combinatie Respimat, soft mist aerosol Langwerkende anticholinergica (LAMA) Aclidinium Glycopyrronium Umeclidinium Eklira Seebri Incruse Genuair, multidose DPI* Breezhaler, single dose DPI Ellipta, multidose DPI ICS/LABA combinaties Budesonide/formoterol Fluticason/vilanterol DuoResp Relvar Spiromax, multidose DPI Ellipta, multidose DPI Duale luchtwegverwijders (LABA/LAMA) Formoterol/aclidinium Indacaterol/glycopyrronium Vilanterol/umeclidinium Duaklir Ultibro Anoro Genuair, multidose DPI Breezhaler, single dose DPI Ellipta, multidose DPI *) DPI = droog poeder inhalator Bron:

21 Verbetering: Symptomen Inspanningstolerantie Luchtwegobstructie

22 Bonchodilatatie : β2- agonisten Binding β2- agonisten (LABA/SABA) aan receptor Stijging intracellulair camp door Relaxatie glad spierweefsel

23 anticholinergicum; (LAMA) werkzaam op muscarinereceptoren (M1-M3) in het motorisch zenuwstelsel M1en M3:bronchoconstrictie M2 beschermt tegen vernauwing: binding ongewenst

24 Anticholinergica, o.a.: Β2- agonisten, o.a.: Droge mond Hoofdpijn Tachycardiën Candidiasis Tremoren Reflex-tachycardiën Hoofdpijn Hypokaliëmie

25 Werking Niet exact bekend verminderen de gevoeligheid van weefselreceptoren voor ontstekings- en bronchusvernauwende mediatoren hebben stabiliserende invloed op slijmvliezen, vaatwanden en celmembranen. Bijwerkingen, o.a.: dysfonie (heesheid en keelpijn) door lokale myopathie van de musculatuur van de glottis bij circa 5% van de patiënten tot orale candidiasis Bij overdosering bijnierschorsinsufficiënti e

26 COPD behandeling

27 Stabiel COPD: Langwerkende β2-agonisten of anticholinergica de voorkeur boven kortwerkende middelen Op basis van effectiviteit en bijwerkingen hebben inhalatiemiddelen de voorkeur boven orale medicatie Behandeling met ICS toegevoegd aan langwerkende luchtwegverwijders wordt geadviseerd voor patiënten met een hoog risico op exacerbaties 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

28 Overige medicatie COPD Mucolytica: patiënten met taai sputum kunnen baat hebben: meestal echter weinig baat Hoestonderdrukkende middelen: niet aanbevolen Theophyline toename vd c-amp oa in longen, maar minder luchtwegverwijding dan LABA en LAMA. grote kans bijwerkingen (tachycardie, hartritme stoornissen, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease misselijkheid/braken etc)

29 Wisdom onderzoek: 2485 COPD patiënten met een exacerbatiehistorie kregen triple therapie (tiotropium, salmeterol, fluticason) gedurende 6 weken. Fluticason werd gerandomiseerd gecontinueerd of gestaakt in 3 stappen gedurende 12 weken Primair eindpunt: tijd tot eerste ernstige exacerbatie. Follow-up duur 12 maanden Resultaten: Geen verschil in tijd tot eerste exacerbatie (HR 1.06; 95% CI, ) Significant grotere achteruitgang Magnussen H., Disse in B., et FEV al., Withdrawal 1 in groep of Inhaled waarin Glucocorticoids ICS werd and gestaakt Exacerbations of COPD, New Engl J Med 2014;371:

30 Astma behandeling

31 INSPIRE - astmabelevingsonderzoek: Slechts 28% van de patiënten, op ICS of ICS/LABA, heeft een goede astmacontrole (N=3.415 onderhoudsbehandeling ICS of ICS/LABA) Partridge et al BMC Pulmonary Medicine 2006; 6:13

32 Geijer et al. NHG-Standaard Astma bij volwassenen M27. Huisarts Wet 2007; 50: Astma behandeling 1 NHG-Standaard Astma: STAP 2 STAP 1 STAP 3 STAP 4 Consultatie longarts Toevoegen LABA of ICS/LABA onderhoud én zonodig Toevoegen lage of matige dosering ICS Kortwerkende luchtwegverwijder Niet bereiken van de onderstaande behandeldoelen Behandeldoel niet bereikt ondanks matige dosis ICS Frequente symptomen >2 keer per week Weinig frequente symptomen 2 keer per week Persisterend astma Intermitterend astma

33 LONGARTS/ VS LONGZIEKTEN Stap 4 LABA/ICS en leukotriënereceptor antagonist Stap 5 ICS (hoog) LABA, leukotriënereceptor antagonist en LAMA Stap 6 stap 5 met OCS Overweeg Omalizumab vanaf stap 5, step down indien mogelijk

34 Leukotriënenreceptorantagonist: in combinatie met ICS Remt bronchoconstrictie + Steroïd-sparend effect Cromoglicaten: werkingsmechanisme niet duidelijk minder werkzaam dan ICS. niet meer geadviseerd Omalizumab: monoklonaal antilichaam tegen IgE (12 jaar en ouder en bij verhoogd totaal IgE > 76 IE/ml). Behandeling in de 2e lijn Immunotherapie: enig bewijs voor de effectiviteit. De plaats van de behandeling bij volwassenen is beperkt

35 Hoe maak ik een keuze?

36 Astma, COPD, ACOS Frequente exacerbaties Ernst Astma of COPD Intolerantie/Co-morbiditeit Passende inhalator

37 Keuze inhalator Leidende principes: optimale match inhalator - patiënt: ( vaardigheden, levensstijl, gebruikersgemak en de plaats van longdepositie) teller of dosis indicator uniformiteit van inhalator-type. combinatie-inhalator : gebruiksgemak en therapietrouw bevorderen dosisaerosol altijd met een voorzetkamer, anders ademgestuurde aërosol. Bij poederinhalator: multidose i.vm. gebruiksgemak LAN Goed Gebruik Inhalatiemedicatie Astma en COPD november 2014

38 Casus 1 Pat COPD II RVK: toename klachten van dyspneu d effort. Medicatie: Spiriva (LAMA)

39 Casus 2 Pat COPD III RVK: 2x opname + aanhouden klachten hoesten, gekleurd sputum en dyspneu Medicatie: - Duaklir (LAMA/LABA) 1dd1 - salbutamol Redihaler (SABA) zn max 4 dd1-2

40 Casus 3 Astma RVK: via HA, toename dyspnoe klachten Medicatie: Salbutamol Redihaler zn gebruikt SABA dagelijks wel baat SABA LF wisselt veel last van weersverandering

41 Casus 4 Astma RVK: verwezen ivm hoesten. Geen dyspnoe Uitslagen: - LF normaal, niet reversibel - Histamine: positief Medicatie: geen

42 Casus 5 Astma RVK: kramp in benen en handen gedurende de nacht Medicatie: Foster Nexthaler 2 dd 2 + zn extra - baat bij Foster - Gebruik ook voor sporten

43 longaanval

44 Exacerbatie = longaanval An exacerbation of COPD is: an acute event characterized by a worsening of the patient s respiratory symptoms that is beyond normal dayto-day variations and leads to a change in medication Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

45 Functioneren Exacerbatie COPD /longaanval Normale variatie in klinische status Mate van verslechtering die kan worden gedefinieerd als exacerbatie Exacerbatie Rodriguez-Roisin et al Chest Tijd

46 Longaanval vroegtijdig herkennen Nationaal Actieprogramma Chronische Longziekten (LAN) Doel 1: 25% reductie van het aantal opnamedagen astma en COPD Vroegtijdig herkennen en behandelen van een exacerbatie kan ziekenhuisopname voorkomen

47 Impact van exacerbaties Verhoogde mortaliteit met exacerbaties Solerr-Cataluna et al. 2005, Connors et al. 1996, Seneff et al Geacceleerde achteruitgang longfunctie Donaldson et al. 2002, Kanner et al Exacerbaties Negatives impact op HRQoL en symptomen Seemungal et al Toename zorggebruik Strassels et al. 2001, Britton et al Rodriguez-Roisin et al Chest

48 Behandelen exacerbaties 1 Meest voorkomende oorzaak: - Virale of bacteriële (B)LWI Klinische presentatie patiënt van belang: (acute) verslechtering van symptomen ( anders dan dag- tot dagvariatie) Belangrijkste behandel doel: - minimaliseren van de impact - Voorkomen van nieuwe exacerbaties 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

49 Behandelen exacerbaties 2 Kortwerkende beta 2 -agonisten ( SABA) in combinatie met of zonder kortwerkende anticholinergica (SAMA) worden bij voorkeur gebruikt bij de behandeling van een exacerbatie. Systemische corticosteroïden en AB kunnen de hersteltijd verkorten, de LF (FEV 1 ) en de PaO 2 verbeteren. Het risico op terugval verlagen, en de opname duur verkorten COPD exacerbaties kunnen vaak worden voorkomen 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

50 Risico op longaanvallen de longfunctie eerdere longaanvallen De beste voorspeller van het aantal longaanvallen in 2016 is het aantal longaanvallen in 2015 Grootste kans bij twee of meer exacerbaties in het laatste jaar en een FEV1 < 50% van voorspeld Een ziekenhuisopname telt voor 2! Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

51 Nieuwe medicatie COPD: Phosphodiesterase-4 Inhibitors = Roflumilast (Daxas) Alpha-1 antitrypsine therapie: bij AAD. Kan mogelijk afbraak longweefsel vertragen. nieuwe therapieën richten zich op herstel via stamcellen of met moleculen die de aanmaak van de gewenste eiwitten stimuleren. ASTMA: anti-il5 (Mepolizumab) Tiotropium

52 Phosphodiesterase-4 Inhibitors= Roflumilast(Daxas) Bij patiënten met: COPD (GOLD 3 en 4) + 2 of meer exacerbaties/jaar + chronische bronchitis - niet steroïde ontstekingremmend - kan aantal exacerbaties ( welke behandeld dienen te worden met orale corticosteroïden ) verminderen Echter: Minder klinische onderzoeksgegevens dan ICS Vaak gewichtverlies Kans op suïcide niet uitgesloten Niet vergoed (45 euro) 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

53 Reductie astma exacerbaties met anti- IL5 n= 621 astma - eosinofiel - exacerbaties > 2/jr > 1000 μg fluticasone Mepolizumab-infuus/4 wk 38-52% reductie in aantal exacerbaties/jaar Pavord et al, Lancet 2012

54 Tiotropium in Asthma Poorly Controlled with Standard Combination Therapy Kerstjens et al. NEJM patiënten met ernstig astma alle medicijnen gewoon doorgebruikt daarbij tiotropium erbij of placebo jaar lang doorgebruikt verbetering long functie? vermindering aantal longaanvallen?

55 % patiënten met een longaanval Astma exacerbaties % vermindering Tiotropium 282 days, Placebo 226 days) Placebo Tiotropium 5µg 10 0 Bovenop normale medicatie Dagen Weinig bijwerkingen: droge mond HR, hazard ratio; d, days ICS, inhaled corticosteroid; LABA, long-acting β 2 -agonist Kerstjens et al. NEJM 2012

56