LMJ Linnaeus jaargang 19 nr. 4. Patiëntveiligheid een hot item in de bestuurskamer? R. de Groot en C. Coenders. A. Boom

Transcriptie

1 LMJ Linnaeus Medisch Journaal 2011 jaargang 19 nr. 4 Patiëntveiligheid Medisch-wetenschappelijk tijdschrift van het Linnaeusinstituut En verder: De briefing checklist op de hartkatheterisatiekamer Het spoedinterventiesysteem in het KG. Achtergrond, spin-off en toekomstvisie Onderzoek Handalcohol aan bed in het Spaarne Ziekenhuis Veiligheid (Column) De luchtvaart als voorbeeld voor een veiliger zorg. De potentie van Team Resource Management-training Train arts-assistenten extra in patiëntveiligheid Een veilig ziekenhuis is een lerend ziekenhuis Eén patiënt, één dossier en bescherming van medische gegevens Ervaringen met ruim een jaar systematische statusanalyse van overleden patiënten in het SZ Het Veiligheids Management Systeem (VMS). Noodzakelijke voorwaarde voor een veilige omgeving voor patiënten Van centraal naar decentraal melden van incidenten Alles wat niet de bedoeling is Veilig incident melden (VIM) in de huisartspraktijk De IGZ er is niet om zondebokken aan te wijzen. In gesprek met Franske Keuter en Yvonne Tuitert van de IGZ Het geestige lichaam (Column) Patiëntveiligheid een hot item in de bestuurskamer? R. de Groot en C. Coenders Veiligheid op de OK TOP in het Spaarne Ziekenhuis A. Boom TOPplus: de theorie en de praktijk C.M. Dekker-van Doorn en L.S.G.L. Wauben

2 live your life Abbott werkt aan het bevorderen van een goede gezondheid in Nederland. We ontdekken, ontwikkelen, maken en verkopen producten die het hele gebied van de gezondheidszorg omvatten, zoals medicijnen, diagnosemiddelen, ziekenhuisproducten en medische voeding. Binnen de afdeling geneesmiddelen heeft Abbott onder andere medicatie voor de behandeling van reumatoïde artritis, de ziekte van Bechterew, artritis psoriatica en jeugdreuma. Abbott streeft naar een zo productief mogelijk leven voor mensen met reuma. Dit doen we ondermeer door het ondersteunen van zorgverleners in hun doel waardevolle informatie en steun aan mensen met reuma te geven. HUM

3 Vooraf Patiëntveiligheid Voor u ligt een nieuwe editie van het LMJ, dit keer geheel gewijd aan patiëntveiligheid. Een thema dat vele invalshoeken kent en ik denk dat we erin geslaagd zijn vele daarvan in de artikelen in dit tijdschrift te belichten. Door deskundigen uit onze eigen ziekenhuizen, maar ook uit de academische wereld en verbonden aan kwaliteitsinstituten. Toch zal de lezer misschien onderwerpen missen, zoals bijvoorbeeld het belangrijke, maar ook complexe onderwerp van medicatieveiligheid. Het is helaas niet in alle gevallen gelukt tijdig artikelen geleverd te krijgen voor plaatsing in deze editie. Wellicht dat binnenkort in het LMJ wel ruim aandacht kan worden gegeven aan dit onderwerp. Medicatie en medicatieveiligheid rechtvaardigt op zich al een eigen themanummer. Als leeswijzer voor dit nummer kunnen we ons inbeelden bezoeker te zijn van zomaar een ziekenhuis en een virtuele rondgang door het huis te maken. We beginnen bij de gastheren, de voorzitters van de raden van bestuur van de beide eigen ziekenhuizen, die heel toevallig toch al bij elkaar zaten. We hebben aan de heren W. Schreuder (SZ) en P.W.C. van Barneveld (KG) de vraag voorgelegd welke rol veiligheid in de bestuurskamer speelt. Vervolgens maken we kennis met de nieuwe procedures op de OK. In een artikel van mw. A. Boom, anesthesioloog in het SZ, lezen we hoe daar de Time Out Procedure (TOP) in de dagelijkse praktijk wordt toegepast. Om de bredere theoretische achtergrond te leren kennen, leest u vervolgens een artikel van mw. C.M. Dekker-van Doorn en mw. L.S.G.L. Wauben, beiden wetenschappelijk onderzoeker, die met de toepassing van de TOPplusmethode in het Erasmus MC de theorie met de praktijk confronteren. Als u dan gelezen hebt over briefing en debriefing en hoe deze werkwijze behalve in de luchtvaart nu ook breed toegepast wordt in ziekenhuizen, lopen we door naar de afdeling Cardiologie. Daar vertelt cardioloog R. Tukkie hoe binnen het KG op de hartkatherisatiekamer een checklist wordt gebruikt. Op de IC, waar we vervolgens aankomen, beschrijft intensivist B.M. Kors ons in zijn artikel hoe levens van vitaal bedreigde patiënten in het KG gered worden door de inzet van zogenaamde spoedinterventieteams. De volgende stop is de kliniek en de verzorging van de patiënten aldaar. Wellicht de grootste uitdaging voor de nabije toekomst is het tegengaan van de verspreiding van multiresistente bacteriën bij patiënten. De ziekenhuishygiënist van het SZ, mw. H. Schijf, voert in haar artikel aan dat het allemaal begint bij de basis: een goede hygiëne aan het bed. Voordat we op onze tocht door het ziekenhuis de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) aandoen, komen we huisarts W.R. van Kempen tegen die in zijn column aangeeft dat ook veiligheid in perspectief dient te worden bekeken. Op de SEH aangekomen, lezen we dat er nog veel verbetering kan worden bereikt als zorgprofessionals beter als team samenwerken en daar moet ook op getraind worden. Zo betogen mw. I. van Noord, P. Kemper, mw. C. Wagner en mw. M. de Bruijne, onderzoekers van het NIVEL/EMGO+ kwaliteitsinstituut. Trainen op het thema patiëntveiligheid zou sowieso al bij artsassistenten moeten beginnen, aldus mw. J.D. Jansma, adviseur patiëntveiligheid bij het VUmc en recent op dit onderwerp gepromoveerd. Een veilig ziekenhuis is immers een lerend ziekenhuis zoals ondergetekende R. de Groot, risk officer in het KG, betoogt. Het kan niemand zijn ontgaan dat computers en andere elektronische hulpmiddelen onmisbaar zijn geworden en dat ook alle medische gegevens daarin worden opgeslagen. Om met deze vertrouwelijke gegevens zorgvuldig om te gaan, zijn specifieke regels en maatregelen nodig. Zo ook in het SZ, waar mw. E.P.J. Meijer, secretaris van de raad van bestuur, ons hierover informeert. Dossiers van overleden patiënten worden niet zonder meer overgebracht naar het centrale archief. Zij kunnen ook nog een waardevolle bron zijn voor verbetering van de zorg. Dit door op systematische wijze de daarin bewaarde gegevens te analyseren. Hoe ze dat in het SZ doen, wordt uitgelegd in een artikel van internist S.C.C. Reinders Folmer, uroloog J.M. Groen en internist-intensivist J.J. Weenink. Dat de opzet van een ziekenhuisorganisatie en de inrichting van de processen en de bedrijfscultuur een belangrijke rol spelen als het gaat om patiëntveiligheid, blijkt uit een drieluik van artikelen die allemaal ingaan op het veiligheidsmanagementsysteem VMS. Ziekenhuizen zijn verplicht zo n systeem in te voeren per 2012 en veilig incident melden (VIM) vormt daarvan een kernonderdeel. Iets wat door mw. M.E.W. Ootes, hoofd concernstaf, voor de praktijk in het SZ verder wordt toegelicht. Voor het KG geeft H. Kamerling, senior adviseur Veiligheid ons een kijkje in de keuken. Ten slotte laat huisarts mw. M.B. Smit ons in haar artikel weten dat ook huisartsen veilig zouden moeten melden over alles wat niet de bedoeling is. Waarmee gelijk kan worden aangestipt dat de bijdragen in dit themanummer zijn gericht op het vermijdbare, niet op het verwijtbare. Een mooie afsluiting, zeg maar de uitsmijter, is het interview met de senior inspecteur van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), mw. F.G. Keuter, en veiligheidsadviseur van de IGZ, mw. Y. Tuitert. Zij betogen dat de Inspectie er niet op uit is zondebokken aan te wijzen. Wel wil de Inspectie dat lering wordt getrokken uit de fouten. De column van oud-hoofdredacteur M. Reinders over de samenhang tussen geest en lichaam valt buiten het thema maar levert een bijdrage aan een klassieke discussie in de geneeskunde. Ruud de Groot, risk officer in het KG themaredacteur Linnaeus Medisch Journaal nr Jaargang

4 Inhoud Vooraf 121 Het thema Patiëntveiligheid een hot item in de bestuurskamer? R. de Groot en C. Coenders 123 Veiligheid op de OK TOP in het Spaarne Ziekenhuis A. Boom 126 TOPplus: de theorie en de praktijk C.M. Dekker-van Doorn en L.S.G.L. Wauben 129 De briefing checklist op de hartkatheterisatiekamer R. Tukkie 133 Het spoedinterventiesysteem (SIS) in het KG Achtergrond, spin-off en toekomstvisie B.M. Kors 136 Onderzoek Handalcohol aan bed in het Spaarne Ziekenhuis H. Schijf 141 Veiligheid (column) W.R. van Kempen 145 De luchtvaart als voorbeeld voor een veiliger zorg De potentie van Team Resource Management-training I. van Noord, P. Kemper, C. Wagner en M. de Bruijne 146 Train arts-assistenten extra in patiëntveiligheid J.D. Jansma 152 Een veilig ziekenhuis is een lerend ziekenhuis R. de Groot 155 Eén patiënt, één dossier en bescherming van medische gegevens E.P.J. Meijer 158 Ervaringen met ruim een jaar systematische statusanalyse van overleden patiënten in het SZ S.C.C. Reinders Folmer, J.M. Groen en J.J. Weenink 160 Het veiligheidsmanagementsysteem (VMS). Noodzakelijke voorwaarde voor een veilige omgeving voor patiënten M.E.W. Ootes 164 Martinus van Marum-prijs 166 Van centraal naar decentraal melden van incidenten H. Kamerling 167 Alles wat niet de bedoeling is Veilig incident melden (VIM) in de huisartspraktijk M.B. Smit 168 De IGZ er is niet om zondebokken aan te wijzen In gesprek met Franske Keuter en Yvonne Tuitert van de IGZ P. Benner en Th. Vos 170 Het geestige lichaam (column) M.J. Reinders Linnaeus Medisch Journaal nr Jaargang 19

5 R. de Groot en C. Coenders Patiëntveiligheid een hot item in de bestuurskamer? Dr. P.W.C. van Barneveld is voorzitter van de Raad van Bestuur van het Kennemer Gasthuis. W. Schreuder is voorzitter van de Raad van Bestuur van het Spaarne Ziekenhuis. Inleiding Volgens de Kwaliteitswet Zorginstellingen is de raad van bestuur van een zorginstelling verantwoordelijk voor het leveren van verantwoorde zorg aan patiënten. Maar hoe geven bestuurders daar concrete invulling aan? Een ziekenhuis is een complexe organisatie, waar hoogwaardig en op maat toegesneden medische zorg wordt geleverd door professionals, deels in dienst, deels vrij gevestigd en nevengeschikt georganiseerd. Daarbij komt ook nog eens dat de patiënten recht hebben op veilige zorg en sterker nog, de samenleving als geheel eist het. De bestuursvoorzitters van onze beide ziekenhuizen, de heren Peter van Barneveld van het Kennemer Gasthuis (KG) en Willem Schreuder van het Spaarne Ziekenhuis (SZ) geven uitleg over hun rol en de uitdagingen die zij zien op dit terrein. Rol van de bestuurder Wat is uw rol als bestuurder? De heer Van Barneveld trapt af door zijn rol als bestuurder te schetsen. Hij voelt zich eindverantwoordelijk, maar benadrukt meteen dat veiligheid niet iets is van alleen het bestuur. De heer Schreuder vult aan dat het bestuur de hoeder is van de veiligheid, maar dat de medische staf en de verpleegkundigen als zorgprofessionals de eigenaar zijn. Openheid en samenwerking tussen disciplines moet vanzelfsprekend zijn, alleen al om dit doel effectief na te streven. Hoe geeft u die rol vorm? Van Barneveld geeft nog eens aan dat veiligheid tegenwoordig een hot item is, lees de kranten maar. En dat is iets van de laatste tijd. Sprekend voor het KG wijst hij op de enorme vooruitgang die de laatste 3-4 jaar op dit terrein is geboekt. Het begint met het verkrijgen R. de Groot werkt als risk officer in het KG. Mw. C. Coenders is bedrijfskundig manager van de zorggroep cardiologie, longgeneeskunde en neurologie in het SZ. Contact via r.de.groot@kg.nl. Peter van Barneveld (l) en Willem Schreuder. van een goed beeld van wat zich binnen het ziekenhuis afspeelt op het gebied van veiligheid, de patronen erin ontdekken, daar je maatregelen op inzetten en monitoren of dit dan ook daadwerkelijk gebeurt. Een opsomming door de beide heren volgt: incidenten uit het veiligmeldsysteem VIM, klachten, sterftecijfers, kwaliteit van de statusvoering, opleidingen, doorlooptijden op de spoedeisende hulp (SEH), veiligheidsaudits en infectiepreventie. En dat is nog niet eens alles. De bestuurders zijn eenstemmig: het kost hen zo n 20 tot 30% van hun tijd. Maar het is in feite nooit genoeg, menen ze. Open en transparante bedrijfscultuur Waar bent u trots op? De heer Schreuder brengt naar voren dat het SZ de necrologiebesprekingen nog verder vorm heeft gegeven door de inzet van voormalig specialisten die nu met pensioen zijn, maar nog graag hun steentje willen bijdragen. Hij is daar best trots op. Linnaeus Medisch Journaal nr Jaargang

6 Binnen het SZ is er openheid over missers. Elk overlijdensgeval wordt gescreend op potentieel verwijtbare factoren. De resultaten worden gepubliceerd. Een ernstig incident werd in het SZ verder geanalyseerd waarbij ook duidelijk werd ingezoomd op wat had ik zelf beter kunnen doen. Vervolgens is de analyse openlijk, onder alle zorgprofessionals besproken. Van Barneveld sluit hierbij aan met een soortgelijke exercitie in het KG waarbij stafleden hun dit nooit meer -gebeurtenis met elkaar deelden. En zo wordt van beide kanten de noodzaak en het belang benadrukt van een bedrijfscultuur die open en transparant moet zijn. Niet om naar elkaar te wijzen, maar om ervan te leren. Vertrouwen van de patiënt Welk belang dient het? Van Barneveld gaat verder: De patiënten komen naar onze ziekenhuizen toe omdat zij erop vertrouwen dat wij goede en dus veilige zorg bieden. En zulk vertrouwen niet mag worden beschaamd. Dus als er protocollen zijn opgesteld voor veilige zorg dan moeten die ook worden nageleefd. Allereerst voor de patiënt zelf natuurlijk. Maar ook voor het ziekenhuis, want anders kom je negatief in het nieuws en zo n negatieve uitstraling heeft als gevolg dat patiënten kiezen voor een ander ziekenhuis. Dit moeten artsen, verpleegkundigen en iedereen in het ziekenhuis goed beseffen. Want dat alles heeft dan weer zijn negatieve effecten op de werkgelegenheid. En we moeten elkaar daarbij helpen, vervolgt Schreuder. Elkaar aanspreken is belangrijker dan zelf geen fouten proberen te maken, speak-up, het moet gewoon tussen onze oren komen dat dit hoort bij een professionele organisatie. En dat dit moet kunnen gebeuren zonder onderscheid in rang of stand. Hoe wordt het verder vormgegeven? Als verder voorbeeld worden de veiligheidsrondes aangehaald, die in beide ziekenhuizen plaatsvinden. De leden van de raad van bestuur maken met managers en medewerkers periodiek een veiligheidsrondje op een afdeling. Met als doel met elkaar in gesprek te gaan over hoe je met veiligheid in de praktijk omgaat, wat goed is en wat beter zou kunnen. En dit concept wordt nu ook verder vormgegeven door afdelingshoofden en/of unitleiders veiligheidsrondes bij elkaar te laten lopen. Als een soort peer review. Wat ook op de agenda van de beide besturen staat, maar wat nog verdere uitwerking behoeft, is hoe veiligheid als standaardonderwerp tijdens kwartaalgesprekken met medisch managers, afdelingsleiding etc. naar voren te brengen. Het zou tevens onderdeel moeten zijn van het jaargesprek dat iedere medewerker met zijn leidinggevende heeft. Voor artsen wordt met het IFMS (individueel functioneren medisch specialist) al een eerste stap gezet, maar het kan nog scherper, betoogt Schreuder. Dilemma s Als de interviewer de beide heren vraagt of zij dilemma s kennen op het terrein van de patiëntveiligheid en zo ja welke, wordt meteen het dilemma geld en/of capaciteit genoemd. Dit is bijna zo evident en vanzelfsprekend, dat de heren over het onderwerp lijken heen te stappen. Maar toch komt Van Barneveld met een prikkelende stelling: als de zorgverzekeraars zich zo betrokken voelen bij de veiligheid in ziekenhuizen ze maken er tegenwoordig zelfs reclame mee dan mag je hen misschien ook vragen concreet bij te dragen. Van Barneveld noemt dan als voorbeeld dat het in de luchtvaart normaal is dat bemanningen, crews, trainen hoe met elkaar kritieke situaties goed af te handelen. Dat zou binnen de ziekenhuizen ook moeten gebeuren. Het gebeurt al op kleine schaal, bijvoorbeeld bij verloskunde, maar nog veel te weinig. Zo zou je Crew Resource Management-trainingen op de IC kunnen doen, of met operatieteams. Maar dat kost enorm veel geld, en dat is er eenvoudig niet. Kijk, en hier zouden de zorgverzekeraars een rol kunnen spelen. Eens kijken of we ze kunnen uitdagen! In het algemeen lijkt het, aldus Schreuder, dat de zorgverzekeraars aan hun klanten zeggen dat ze vervoerd zullen worden met een prachtige limousine, terwijl ze maar betalen voor een lelijke eend. En zo n lelijke eend veilig op de weg te houden; zie daar onze uitdaging. Een ander dilemma is het spanningsveld tussen het effect van een individuele behandeling op de veiligheid van de groep. Je wilt elke patiënt tot het uiterste bijvoorbeeld met antibiotica behandelen, waarmee je de druk op de resistentie van de populatie verhoogt. Hoe moet je daarmee omgaan? Ketenveiligheid Als de complexiteit van de zorg van nu aan de orde komt, wordt de zorgketen aangedragen. De patiënt die van huisarts naar ziekenhuis gaat en dan weer terugkomt bij de huisarts. Daar ligt een uitdaging om het beter te gaan doen, waarbij Van Barneveld zeker denkt aan de invoering van een goed elektronisch patiëntendossier (EPD) in het eigen ziekenhuis. Dat moet een betere overdracht van patiëntinformatie tussen huisarts en ziekenhuis mogelijk maken. Denk alleen maar aan het voorschrijven van medicatie en de overdracht van deze informatie. Zorgen in de toekomst Als de heren wordt gevraagd naar waar hun zorgen nu en voor de toekomst liggen, antwoordt Van Barneveld dat hij wil dat men de zaak niet bagatelliseert als zich 124 Linnaeus Medisch Journaal nr Jaargang 19

7 een incident voordoet, dat men niet onverschillig is en gewoon doorgaat alsof er niets aan de hand is. De angst dat zo n zelfde voorval zich dan kan herhalen, zonder dat er echt iets aan gedaan is. Ja, dat maakt mij continu alert. Zorg blijft mensenwerk Schreuder stelt dat de zorg, ondanks alle structuren en protocollen, gewoon mensenwerk is en blijft. En soms moet er over ingewikkelde materie een besluit worden genomen. Kwaliteit en veiligheid voor de patiënt staan altijd voorop. Maar hoe bepaal je dat objectief? Soms zijn er ook veel onderliggende belangen die het objectieve beeld, dat je als bestuurder probeert te vormen, toch vertroebelen. En let wel, we praten soms over complexe operaties, waar vele zorgprofessionals bij betrokken zijn, met elk hun eigen, maar verschillend professioneel inzicht. We kunnen heel veel indicatoren meten, maar alle veiligheid komt voort uit het besef dat we de patiënt als Top of our Concern zien. Alles in het belang van de patiënt. Van Barneveld beaamt dit en vult aan dat ook de medisch specialisten, als beroepsgroep, structureel zouden moeten nadenken hoe ze patiëntveiligheid en kwaliteit kunnen laten meewegen in hun functioneren, buiten hun honorering om. Met deze mooie gedachte, die we nog aan onze lezers kunnen meegeven, komt het gesprek tot een einde. De conclusie uit dit één uur durend interview was de eensgezindheid van beide bestuursvoorzitters waar het gaat om hun visie op een veilig ziekenhuis. En die is: altijd in het belang van de patiënt handelen, want die moet kunnen vertrouwen op de goede en veilige zorg in onze beide ziekenhuizen. We zijn goed op weg, en we blijven eraan werken. Van hoog tot laag in de organisatie. Ze knikken instemmend en roepen tegelijk: Dus is en blijft er werk aan de winkel! Linnaeus Medisch Journaal nr Jaargang

8 A. Boom Veiligheid op de OK TOP in het Spaarne Ziekenhuis Inleiding In 2008 publiceerde de Inspectie voor de Gezondheidszorg het rapport Standaardisatie onmisbaar voor de risicovermindering in operatief proces.[1] Hierin werd gesteld dat veel verbeterd zou kunnen worden in de communicatie over de patiënt en dat de overdrachtsmomenten onvoldoende gestructureerd verliepen. In deze richtlijn werden dan ook eisen gesteld aan een gestandaardiseerd basisproces met goede overdrachten en checklists. In diezelfde tijd werd op de OK van het Spaarne Ziekenhuis (SZ) een commissie opgericht die zich bezig zou gaan houden met de kwaliteitsnormen die het Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg (NIAZ) aan operatiekamers stelt. Tevens werd op dat moment in ieder medisch tijdschrift en op ieder medisch congres melding gemaakt van de noodzaak van het gebruik van checklists in de gezondheidszorg naar analogie van de checklists die al tientallen jaren gangbaar zijn in de luchtvaart. Dit alles aangezien een groot deel van de vermijdbare schade ontstaat in het perioperatieve traject. Een beter momentum voor het invoeren van een veiligheidsprocedure op de operatiekamers had er dus niet kunnen zijn. De NIAZ-commissie heeft zich toen dan ook ten doel gesteld een veiligheidsprocedure voor de OK met verschillende controlemomenten zoals de Time Out Procedure, Debriefing, Overdracht van OK naar Verkoever en Overdracht van Verkoever naar Afdeling te ontwikkelen en in te voeren. Als leidraad werd de Surpass van het AMC genomen en de Surgical Safety Checklist van de WHO.[2,3] De checklist van de WHO bestaat uit verschillende controlemomenten waarbij een nadeel is dat de snijdend specialist de checklist pas doorloopt als de patiënt al onder narcose is. Dit kan een potentieel onveilige situatie in de hand werken. De Surpass was en is de gouden standaard waaraan alle andere veiligheidsprocedures gespiegeld dienen te worden. In het SZ is niet direct de hele Surpass overgenomen aangezien dit een serie controlemomenten van opname tot ontslag betreft. In 2008 was het de bedoeling eerst alleen het operatieve traject op de OK te standaardiseren. De checklists van het AMC hebben zeker gediend als basis voor de hui- Mw. A. Boom werkt als anesthesist in het SZ. Contact via TOP-poster die overal op de OK hangt. dige verificatiemomenten en we hebben ze aangepast aan de werkwijze van het SZ. TOP Time Out Procedure In het SZ is ervoor gekozen om van alle verificatiemomenten eerst de Time Out Procedure (TOP) in te voeren. Aangezien op dat moment al gewerkt werd met een digitaal dossier voor alle afdelingen, is de ontwikkelde checklist dan ook direct in EPIC (het EPD van het SZ) ingebouwd. Dit zorgt voor een grote gebruiksvriendelijkheid aangezien de TOP met één druk op de knop geopend kan worden en automatisch gekoppeld is aan de patiënt. De TOP is zo gemaakt dat het gehele team bestaande uit een anesthesist, een anesthesiemedewerker, een snijdend specialist en een operatieassistent de checklist bij een wakkere patiënt vóór inductie van de anesthesie doorloopt. Alle leden van het team mogen oproepen tot uitvoering van de Time Out Procedure en zijn in gelijke mate verantwoordelijk voor de goede 126 Linnaeus Medisch Journaal nr Jaargang 19

9 Op dezelfde manier als de Time Out Procedure zijn ondertussen de Overdracht van Operatiekamer naar Verkoever en de Overdracht van Verkoever naar Afdeling succesvol geïmplementeerd. De enige overdracht die nog niet succesvol verloopt, is de Debriefing. Bij deze overdracht is het de bedoeling dat aan het einde van de ingreep het operatieve beloop in EPIC wordt vastgelegd. Tevens moeten voor de patiënt specifieke afspraken voor het postoperatieve beloop worden gemaakt. Deze afspraken moeten inzichtelijk zijn voor iedereen die bij de postoperatieve zorg betrokken is. Dit kan gaan om afspraken voor de verpleegafdeling maar ook om de brief voor de huisarts. Waar bij de TOP heel makkelijk een verificatiemoment werd vastgesteld door de anesthesist als regisseur van dat moment aan te stellen, blijkt het lastig om aan het einde van de ingreep zo n duidelijk moment te creëren. In de eerste opzet van de Debriefing is geprobeerd de chirurgische omloop een leidende rol te laten spelen. Dit heeft echter niet tot het gehoopte succes geleid. In tegenstelling tot de TOP wordt het nut van de Debriefing in veel mindere mate ingezien. In het SZ wordt momenteel door de NIAZ-commissie gekeken hoe de procedure werkbaar gemaakt kan worden. Bij de laatste bespreuitvoering. De anesthesist fungeert hierbij als regisseur van de procedure door aan de hand van open vragen de checklist te doorlopen. Indien in de TOP geen problemen gevonden zijn, moet ieder lid van het team zijn eigen specifieke aandachtsgebied digitaal paraferen. Invoering Begin 2009 werd gestart met de Time Out Procedure. Van te voren waren alle medisch specialisten en al het personeel werkzaam op de OK op de hoogte gebracht door middel van uitgebreide informatie in brieven, mails, presentaties op alle werkbesprekingen en een presentatie in de Centrale OK-commissie voor alle snijdende medisch specialisten. Op de dag van invoering waren er zelfs speciale Time Out-koeken in de koffiekamer van de OK. Aangezien het een heel nieuw fenomeen was op de OK, is de implementatie gefaseerd verlopen. Als eerste werd de procedure alleen uitgevoerd bij Algemene Chirurgie. Het plan was de TOP in enkele maanden geleidelijk bij de andere vakgroepen in te voeren. Aangezien iedereen zich bewust was van het belang van de TOP en het aansturen van de procedure door één groep verricht werd, verliep de implementatie echter dusdanig soepel dat binnen een maand bij alle ingrepen op het operatiecomplex een Time Out Procedure werd verricht. Succes Uit een recente controle blijkt dat bij meer dan 98% van de patiënten op de operatiekamers van het SZ een TOP wordt uitgevoerd. Bij de minder dan 2% bij wie dit niet gebeurt, blijkt het te gaan om patiënten die met dusdanige spoed op de operatiekamer komen dat het uitvoeren van de TOP niet medisch verantwoord is, maar ook om patiënten die onder lokale verdoving geopereerd worden. Met name bij de patiënten die onder lokaal geopereerd worden, zou nog verbetering mogelijk zijn. Bij de superspoedingrepen is geaccepteerd, ook door de Inspectie, dat hierbij geen TOP wordt uitgevoerd. Eerder waren de patiënten die verminderd of niet aanspreekbaar zijn een probleem waardoor het succespercentage lager uitviel. Voor het antwoord op de vragen over de identiteit van de patiënt, de aard van de ingreep, eventuele allergieën, medicatiegebruik en andere bijzonderheden zijn de overdracht van de verpleegafdeling naar de operatiekamer en de aanwezigheid van eventuele begeleiders hierbij van nog groter belang dan bij normaal aanspreekbare patiënten. Hiervoor is een speciaal protocol gemaakt zodat dit bij aankomst op het operatiecomplex extra gecontroleerd wordt. Behalve uit het aantal goed uitgevoerde controles blijkt het succes van de Time Out Procedure verder uit het feit dat de TOP in 2010 de veiligheidsprijs van het SZ, toegekend door het personeel van het ziekenhuis zelf, heeft gewonnen. Veiligheidsaward Spaarne Ziekenhuis. Perioperatieve overdrachten Linnaeus Medisch Journaal nr Jaargang

10 king met MediRisk bleek overigens de Debriefing in alle ziekenhuizen in Nederland een probleem te zijn. te worden aangevuld. Om dit effectief en veilig te doen is het essentieel dat er één multidisciplinaire perioperatieve status bestaat waar iedere medisch specialist essentiële informatie in opslaat. Aangezien het SZ met EPIC al een dergelijke digitale status heeft en de afgelopen jaren ervaring heeft opgedaan met verificatiemomenten leek het invoeren van deze richtlijn relatief makkelijk. Het afgelopen jaar zijn hiervoor duidelijke afspraken gemaakt tussen de snijdend specialisten en de anesthesisten over de verschillende verantwoordelijkheden (zie tabel 1). Overdracht van OK naar Verkoever. Toekomst Na het eerste rapport over de veiligheid rond een operatie publiceerde de IGZ in 2010 een tweede richtlijn die betrekking had op de veiligheid in het Preoperatieve Traject.[4] Met deze richtlijn moet standaardisatie van het preoperatieve traject met duidelijke informatieoverdracht komen waarbij verantwoordelijkheden worden vastgelegd en stopmomenten worden ingevoerd. De patiëntgegevens moeten niet steeds opnieuw geregistreerd worden maar de vastgelegde informatie moet eenduidig en op één plaats voor alle betrokkenen inzichtelijk zijn. Reeds ingevoerde informatie dient steeds Tevens is afgesproken dat de dag vóór de ingreep nog een laatste controle zal plaatsvinden door zowel de snijdend specialist als de anesthesist en de operatieplanning. Indien door deze drie disciplines alle items in orde zijn bevonden, kan deze 24-uurs check digitaal getekend worden. Pas als dit formulier digitaal helemaal ingevuld en door alle partijen geparafeerd is, mag de patiënt naar het operatiecomplex worden gebracht. Op het moment van schrijven van dit artikel wordt door de EPIC-afdeling van het ziekenhuis gebouwd aan een voor iedereen inzichtelijk en overzichtelijk digitaal formulier waarop alle stopmomenten en verificatiemomenten zichtbaar zijn. Naar wij hopen, is bij het verschijnen van dit tijdschrift ook deze laatste procedure dan actief in het ziekenhuis. - Ingreep en operateur - Anesthesietechniek en akkoordanesthesist - Eventueel te stoppen medicatie - Aangevraagd laboratoriumonderzoek - Voorgeschreven antibiotica - Kruisbloed/PC indien nodig aangevraagd - MC/IC indien nodig aangevraagd - Benodigde protheses zijn aanwezig - Aanvullende bijzonderheden (ligging, pacemaker, doorlichting, allergie en dergelijke) Tabel 1. Gegevens die in het multidisciplinaire preoperatieve overzicht duidelijk inzichtelijk moeten zijn. Referenties 1. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Toezicht Operatief Proces: Onderzoek naar peroperatief traject van het operatief proces in algemene en academische ziekenhuizen. Standaardisatie onmisbaar voor risicovermindering in operatief proces. ( 1 oktober 2008). 2. Surpass AMC. Amsterdam. Versie World Alliance for Patient Safety. WHO guidelines for safe surgery. Geneva: World Health Organization, Kerkkamp HEM, Wolff AP, Boshuizen GJ, et al. Multiprofessionele Richtlijn Preoperatief Traject Linnaeus Medisch Journaal nr Jaargang 19

11 C.M. Dekker-van Doorn en L.S.G.L. Wauben TOPplus: de theorie en de praktijk Inleiding Veilig opereren is afhankelijk van zowel de technische als de niet-technische vaardigheden van het operatieteam.[1] Meer dan de helft van de fouten in de operatiekamer (OK) is te wijten aan insufficiënte niet-technische vaardigheden van het operatieteam; met name communicatie, teamwerk en situation awareness zijn belangrijk voor een goed verloop van het proces.[1-8] Ditzelfde fenomeen is eerder gesignaleerd in andere hoog-risicovolle en complexe sectoren waar met veel verschillende disciplines wordt samengewerkt, zoals in de luchtvaart waar circa 70% van de incidenten direct gekoppeld is aan onvoldoende communicatieve vaardigheden en een slechte samenwerking.[2,4,7] In Nederland wordt 2,9% van de patiënten die voor opname in een ziekenhuis komen, geconfronteerd met potentieel vermijdbare schade. In 2008 heeft dit bijgedragen aan het overlijden van circa patiënten. [9] Veel activiteiten om deze vermijdbare schade te voorkomen, zijn gericht op het tijdig signaleren en herstellen van incidenten en minder op het structureel voorkomen ervan. Een incident wordt gedefinieerd als: Een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) zou kunnen leiden. [11] Voor de OK geldt dat bij meer dan 50% van de patiënten die te maken krijgen met onbedoelde schade het om potentieel vermijdbare schade gaat. De belangrijkste oorzaken zijn: het ontbreken van gestandaardiseerde procedures en protocollen, onvoldoende coördinatie van zorg en een slechte communicatie en samenwerking.[10] In 2007 is in het Erasmus MC, in samenwerking met de TU Delft, het TOPplus-project gestart, bestaande uit een briefing (de Time Out Procedure - TOP) en een Debriefing (plus) met het hele team vlak voor de start van de operatieve ingreep. Doel van dit project was zowel het reduceren van incidenten als het verbeteren van de communicatie en de samenwerking tussen teamleden, inclusief het reduceren van hiërarchische verhoudingen. Mw. drs. C.M. Dekker-van Doorn werkt als wetenschappelijk onderzoeker bij het instituut Beleid & Management Gezondheidszorg - Erasmus Universiteit Rotterdam & Afdeling Anesthesiologie Erasmus MC. Contact via dekker@ bmg.eur.nl. Mw. dr.ir. L.S.G.L. Wauben is als post-doc onderzoeker verbonden aan de faculteit Industrieel Ontwerpen van de Technische Universiteit Delft & Afdeling Heelkunde Erasmus MC. TOPplus in de operatiekamer - onderzoeksontwerp Het onderzoek bestond uit een voor- en nastudie waarin zowel kwalitatieve als kwantitatieve methoden zijn gebruikt ( mixed methods ). In het onderzoek zijn OK-teams geïncludeerd van 14 verschillende ziekenhuislocaties. OK-teams hebben een multidisciplinair karakter en bestaan uit operateurs, anesthesiologen, operatieassistenten, anesthesiemedewerkers en eventueel arts-assistenten. Materiaal en methode Het TOPplus-project bestond uit twee hoofdonderdelen: 1. de vragenlijst Communicatie & Teamwerk op de operatiekamer en 2. het Ontwikkel- & Implementatieproces van de Time Out Procedure en Debriefing (TOPplus). 1. De vragenlijst omvatte 63 vragen gebaseerd op de Non-Technical Skills for Surgeons en de Anaesthetists Non-Technical Skills.[12,13] De vragenlijst is opgebouwd rond een viertal thema s, aangevuld met enkele korte vragen over onder andere leeftijd, functie en het aantal jaren ervaring binnen het ziekenhuis. De vier thema s in de vragenlijst zijn: Communicatie & Teamwerk, Besluitvorming, Situation Awareness en Leiderschap die meetbaar zijn gemaakt door middel van statements. De vragenlijst is twee keer uitgezet: de eerste keer (T0) vlak voor de start van het project en de tweede keer (T1) 12 tot 15 maanden na introductie van TOPplus. 2. Het ontwikkel- en implementatieproces bestond uit een pilot gevolgd door een cyclisch proces van implementeren, evalueren en bijstellen (ontwikkelcycli), waarbij de procedure werd aangepast aan de patiënt, het soort ingreep, het zorgproces en aan de lokale context van het ziekenhuis (zie figuur 1). Dit creëerde de mogelijkheid om zo veel mogelijk zorgprofessionals (gebruikers) bij het proces te betrekken. Voor het ontwikkelen van de basisprocedure en de basisposter is literatuuronderzoek uitgevoerd en zijn gesprekken gevoerd met een team van experts (ET) uit de praktijk. Op deze manier zijn alle elementen die de veiligheid van patiënt en zorgprofessional moeten garanderen, opgenomen en voldoet de procedure ook, nationaal en internationaal, aan de eisen van de beroepsgroep. In de volgende ronde zijn, in overleg met een Lokaal Expert Team (LET), de inhoud en de procedure zo veel mogelijk afgestemd op de lokale context (eerste ontwikkelcyclus). Vervolgens kon de pilot van start gaan. Linnaeus Medisch Journaal nr Jaargang

12 Hierbij is, met een grote basisposter (A1-formaat) als geheugensteuntje, de TOPplus procedure bij 100 ingrepen uitgevoerd en getest op inhoud, gebruik, tijd en bijzonderheden (wat ging er fout ). Na analyse van de data en overleg met het LET werd de procedure opnieuw aangepast (tweede ontwikkelcyclus). Dan volgde een langere periode waarin steeds meer professionals feedback konden geven. Na analyse van de zelf gerapporteerde data en overleg met het LET, werd de procedure eventueel opnieuw aangepast (derde ontwikkelcyclus). Op dit moment volgde een essentiële stap in het proces door een commissie met een structureel karakter (SC) verantwoordelijk te maken voor structurele evaluatie en feedback naar de professionals op de werkvloer en rapportage op beleidsniveau. aan de ingreep. Ook het gezamenlijk bespreken van zaken als onverwachte complicaties of kleinere dingen die voor vertraging zorgen, is belangrijk om van te leren, gerichte actie te ondernemen en incidenten daardoor structureel te voorkomen. In veel ziekenhuizen bleek met name een gezamenlijk overleg vrijwel nooit plaats te vinden. De resultaten van de vragenlijst lieten een significante positieve verandering in perceptie zien, zowel op de onderlinge communicatie als op de gezamenlijke besprekingen voorafgaand en vlak na de ingreep. De operateur was als enige van het team, ook in de eerste meting, positief over de onderlinge communicatie. Een tweede element waarin in de tweede meeting eveneens een significante positieve verandering te zien was, is de extra check door de operateur en de anesthesioloog om te zien of ook de andere teamleden klaar waren voor de ingreep. 2. Ontwikkel- & Implementatieproces Binnen dit onderdeel zijn de resultaten van alle 14 ziekenhuislocaties weergegeven. Hoewel de stappen in het Ontwikkel- & Implementatieproces dezelfde waren, verschilden de resultaten per ontwikkelcyclus per ziekenhuis. Figuur 1. Ontwikkel- & Implementatiemethode. Resultaten 1. Vragenlijst Communicatie & Teamwerk In totaal hebben in T0 en T1 respectievelijk 156/152 chirurgen en chirurgen-in-opleiding, 43/39 anesthesiologen en anesthesiologen-in-opleiding, 273/192 operatieassistenten en 137/118 anesthesiemedewerkers de vragenlijst beantwoord. De respondenten kwamen uit 3 academische ziekenhuislocaties, 4 opleidingsziekenhuizen en 5 perifere ziekenhuizen. De eerste analyses laten significante positieve veranderingen zien in de perceptie over communicatie en teamwerk van de OKteamleden. Een belangrijk aspect in de onderlinge communicatie en afstemming is het bespreken van de bijzonderheden met betrekking tot de operatieve ingreep, aangevuld met specifieke informatie over de patiënt voorafgaand Inhoud en gebruik Bij alle ziekenhuizen zijn als eerste onderdeel van de eerste ontwikkelcyclus de basisprocedure TOPplus en het implementatieproces in een multidisciplinair overleg besproken. Na dit overleg zijn 8 ziekenhuizen met de pilot van start gegaan zonder aanpassingen. 6 ziekenhuizen hebben vragen aan de poster toegevoegd (bijvoorbeeld over allergieën), vragen verwijderd die niet relevant waren (bijvoorbeeld over kleinere ingrepen met lokaalanesthesie) of de volgorde van de vragen aangepast. Na de pilot hebben alle ziekenhuizen één of meer vragen veranderd (figuur 2). In enkele ziekenhuizen is de Debriefing uitgebreid met onderwerpen als: Controle op gazen en naalden gedaan? en PA volgens protocol uitgevoerd en postoperatieve afspraken gemaakt? Inmiddels is de registratie in een aantal ziekenhuizen gedigitaliseerd en wordt gewerkt met check boxes waardoor structurele rapportages en analyses gemakkelijker en sneller beschikbaar zijn. Ook in het gebruik zijn veranderingen doorgevoerd. In 3 ziekenhuizen is besloten dat de anesthesiemedewerker alle vragen stelt en in één ziekenhuis de omloop. Zolang alle OK-teamleden betrokken zijn bij het beantwoorden van de vragen, is TOPplus nog steeds een teamprocedure zoals bedoeld. 9 ziekenhuizen hebben het oorspronkelijke moment van het uitvoeren van de TOP net voor de huidincisie 130 Linnaeus Medisch Journaal nr Jaargang 19

13 aangehouden en introduceerden een extra controlemoment voor de inleiding. 5 ziekenhuizen besloten de TOP vóór de inleiding uit te voeren en een tweede verkorte TOP vlak voor de huidincisie, onder voorwaarde dat alle teamleden in de OK aanwezig zijn tijdens beide TOP s. Beide zijn adequate oplossingen om fouten te ondervangen. De aanwezigheid van alle teamleden bij het uitvoeren van TOPplus is een belangrijke factor. Waar in eerste instantie nog problemen waren, vooral bij de TOP voorafgaand aan de operatieve ingreep, is dit in de loop van het project sterk verbeterd en wordt TOPplus vrijwel altijd uitgevoerd in dialoog met het hele team. De discussie is niet meer gericht op het wel of niet uitvoeren van TOPplus of op de aanwezigheid van het hele team, maar op de inhoud. Tijd Ook de tijdsduur van de TOP en de Debriefing is een halfjaar lang geregistreerd. De totale tijd beperkt zich van 1,5 tot 2,5 minuut, met enige variatie tussen ziekenhuizen. Bijzonderheden De registratie van de bijzonderheden die zich tijdens het perioperatieve proces voordoen, is gekoppeld aan 4 categorieën: chirurgisch, anesthesiologisch, instrumenten en materialen, en communicatie en samenwerking. Naast een substantieel percentage (20 tot 25%) bijzonderheden gerelateerd aan de operatieve ingreep of aan het toedienen van anesthesie, gaf bijna 30% van de OK-teamleden aan soms onvoldoende geïnformeerd te zijn (situation awareness). Bijna een kwart van de geregistreerde bijzonderheden had te maken met defecte of niet aanwezige instrumenten of materialen. De registraties van de bijzonderheden uit de pilots laten ook zien dat de TOP effect heeft op het tijdig voorkómen van incidenten. Tijdens 512 operatieve ingrepen zijn ten minste 18 risk sensitive events tijdig gesignaleerd en zijn adequate maatregelen genomen. Het uiteindelijke resultaat van het ontwikkel- en implementatieproces heeft geleid tot circa 23 posters die qua inhoud voor 80% identiek zijn en voor 20% aangepast zijn aan de lokale situatie: de specifieke patiënt, de aard van de ingreep of aan het lokale perioperatieve proces. Discussie Het gezamenlijk ontwikkelen en implementeren bleek in de praktijk tot de gewenste resultaten te leiden: de TOP wordt in alle deelnemende ziekenhuizen uitgevoerd bij elke operatieve ingreep en met het hele team zoals de procedure bedoeld was. Ook de Debriefing wordt in de meeste ziekenhuizen uitgevoerd zoals bedoeld. Uit de geregistreerde gegevens kon worden vastgesteld dat de uitvoering van de TOP direct invloed uitoefent op het tijdig voorkomen van incidenten. Hoewel de interventie TOPplus tot positieve resultaten lijken te leiden, zijn er in de interne en externe context van de organisatie wel de nodige confounders die de resultaten waarschijnlijk ook beïnvloeden. De aandacht Figuur 2. Voorbeelden van TOPplus-posters. Linnaeus Medisch Journaal nr Jaargang

14 in de nationale en internationale media voor medische fouten, de audits van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en nieuwe richtlijnen, opgesteld door de eigen beroepsgroepen, geven een gevoel van urgentie en daarmee een positieve impuls aan het project. Ook een calamiteit binnen een ziekenhuis genereert meer bereidheid en betrokkenheid bij professionals en dat heeft ook bij dit project in enkele ziekenhuizen een rol gespeeld. Naast de invloed van de confounders op het effect van de interventie maken ze ook de wetenschappelijke bewijsvoering lastig en leiden ze in het onderzoeksontwerp tot specifieke aandacht voor de methode van implementatie en het contextspecifieke element. Het implementeren van een procesinnovatie is afhankelijk van veel verschillende factoren: de veranderingsbereidheid van de betrokkenen, de lokale bedrijfsvoering, de hiërarchische verhoudingen, de onderlinge openheid en het vertrouwen en de mogelijkheid om het proces digitaal te ondersteunen. Dit zijn factoren die contextueel bepaald zijn en het uiteindelijke succes sterk beïnvloeden. Daarnaast is het moeilijk om een controlegroep te creëren of resultaten op teamniveau te meten. Teams op de OK zijn wisselend van samenstelling, de turnover ligt hoog en er is een relatief groot aantal tijdelijke teamleden (operatieassistenten en anesthesiemedewerkers, maar ook arts-assistenten). Dit alles pleit voor een gecombineerde aanpak; goede kwalitatieve methoden waarmee de context en de interventie gedetailleerd beschreven worden en waarvan de resultaten bevestigd worden met kwantitatieve meetinstrumenten. Het nauwkeurig in kaart brengen van de lokale context en een gedetailleerde (te verifiëren en te reproduceren) beschrijving van de interventie en van het proces zijn daarom belangrijke randvoorwaarden. In het TOPplus-project worden op dit moment in 6 ziekenhuizen die aan het project hebben deelgenomen case studies uitgevoerd. In deze case studies wordt naast het effect op de OK (uitvoering en eventuele verbeteringen in het perioperatieve proces) ook gekeken naar effecten van de invoering van TOPplus eerder in het zorgproces (poliklinisch en klinisch). Ook wordt gekeken naar mogelijk aangepaste procedures en resultaten op beleidsniveau en worden belemmerende en kritische succesfactoren in beeld gebracht. De introductie van TOPplus op de OK is in een aantal ziekenhuizen aanleiding geweest tot het ontwikkelen van een soortgelijke procedure voor kritische momenten bij andere invasieve ingrepen waar met meerdere disciplines wordt samengewerkt. Inmiddels zijn de eerste basisposters ontwikkeld voor de interventieradiologie, interventiecardiologie, de psychiatrie (ECT elektroconvulsietherapie) en voor oncologische therapeutische ingrepen bij kinderen. Dit artikel is gebaseerd op de referenties Referenties 1. Yule S, Flin R, Paterson-Brown S, Maran N. Non-technical skills for surgeons in the operating room: a review of the literature. Surgery 2006;139: Leonard M, Graham S, Bonacum D. The human factor: the critical importance of effective teamwork and communication in providing safe care. Qual Safety Health Care 2004;13 Suppl 1:i Makary MA, Mukherjee A, Sexton JB, et al. Operating room briefings and wrong-site surgery. J Am Coll of Surg 2007;204: Mishra A, Catchpole K, Dale T, McCulloch P. The influence of non-technical performance on technical outcome in laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2008;22: Undre S, Sevdalis N, Healey AN, et al. Teamwork in the operating theatre: cohesion or confusion? J Eval Clin Pract 2006;12: Lingard L, Regehr G, Orser B, et al. Evaluation of a preoperative checklist and team briefing among surgeons, nurses, and anesthesiologists to reduce failures in communication. Arch Surg 2008;143:12-7; discussion Helmreich RL. On error management: lessons from aviation. Br Med J 2000;320: Flin R, Yule S, McKenzie L, et al. Attitudes to teamwork and safety in the operating theatre. Surgeon 2006;4: Langelaan M, Baines RJ, Broekens MA, et al. Monitor Zorggerelateerde Schade Dossieronderzoek in Nederlandse ziekenhuizen IGZ. Preoperatief traject ontbeert multidisciplinaire en gestandaardiseerde aanpak en teamvorming. Den Haag: Inspectie Gezondheidszorg, de Bruijne MC, Zegers M, Hoonhout LHF, Wagner C. Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen. Dossieronderzoek van ziekenhuisopnames in University of Aberdeen. Framework for Observing and Rating Anaesthetists Non-Technical Skills. Anaesthetists Non- Technical Skills (ANTS). System Handbook v1.0. Aberdeen: University of Aberdeen, Industrial Psychology Research Centre & Scottish Clinical Simulation Centre, University of Aberdeen. The Non-technical Skills for Surgeons (NOTSS). System Handbook v1.2. Aberdeen: University of Aberdeen, Wauben LS, Dekker-van Doorn CM, Klein J, et al. Participatory design: implementation of time out and debriefing in the operating theatre. J Design Res 2011 (in press); 15. Wauben LS, Dekker-van Doorn CM, van Wijngaarden JD, et al. Discrepant perceptions of communication, teamwork and situation awareness among surgical team members. Int J Qual Health Care 2011;23: Dekker-van Doorn CM, Wauben LSGL, Bonke B, et al. Introducing TOPplus in the Operating Theatre. In: Flin R, Mitchell L (red.). Safer Surgery - Analysing behaviour in the operating theatre. Farnham: Ashgate, 2009: Linnaeus Medisch Journaal nr Jaargang 19

15 R. Tukkie De briefing checklist op de hart- katheterisatiekamer Inleiding Voor iedere vlucht die ik als enthousiast privé-vlieger maak in mijn Piper Archer loop ik de checklist door. Vanaf de allereerste vliegles wordt op het belang van een gedegen vluchtvoorbereiding gewezen zoals informatie verzamelen over de route, over het weer en route, beperkingen in het luchtruim, het startgewicht enzovoort. Onderdeel van de vluchtvoorbereiding is ook het doorlopen van de checklist. Deze checklist omvat verschillende onderwerpen, beginnend vóór het starten van de motor (brandstofpompen in orde, aanwijzing instrumenten adequaat, flaps oké, doen de lichten het, is er voldoende olie en benzine, is de integriteit van het toestel in orde), voor het taxiën (is de oliedruk in orde, zijn de remmen op druk, is de radiocommunicatie oké), voor het opstijgen (laadt de accu op, zijn er geen aanwijzingen voor carburateurijs, is de benzinedruk goed, staan de magneten op beide, heb ik de juiste startbaan, het kompas goed gericht). Pas als alle checks uitgevoerd zijn, wordt er opgestegen. De start is namelijk vrijwillig, doch de landing noodzakelijk! De gedegenheid van deze voorbereiding, checks en dubbelchecks staat in schril contrast met de manier waarop we complexe ingrepen en situaties in de geneeskunde soms (moeten) aanvangen. Vaak snel en erop vertrouwend dat de apparatuur werkt en het team weet wat het moet doen. Is dat vertrouwen terecht en weet men altijd wat te verwachten is? ontwikkelen van de eerste checklists! Na invoering van deze eenvoudige, korte en bondige checklists vlogen de piloten in totaal 2,9 miljoen kilometer zonder ongeluk met dit vliegtuitype. Al snel nam de complexiteit van vliegtuigen verder toe en deed de copiloot zijn intrede, naast de senior gezagvoerder (soms zelfs ook een boordwerktuigkundige). In de cockpit was het vanaf dat moment teamwork. Lessen uit de luchtvaart Checklists werden voor het eerst ontwikkend in 1935 nadat een Boeing 299, de tot dan toe meest complexe langeafstandsbommenwerper voor de Amerikaanse luchtmacht, direct na de start verongelukte tijdens een testvlucht terwijl het toestel werd gevlogen door een zeer ervaren testpiloot. Na analyse bleek dit 4-motorige toestel zo complex om te besturen (door afzonderlijke olie-brandstofmengels voor iedere motor, een intrekbaar landingsgestel, verstelbare propellers en nog veel meer innovaties) dat het als het ware te veel vliegtuig was geworden om door één man te besturen, hoe deskundig die ook was. De oplossing werd gevonden in het Dr. R. Tukkie werkt als cardioloog in het KG. Contact via Figuur 1. Voorbeeld checklist Piper Archer. Ook in het ziekenhuis draait het om teamwork (op de verpleegafdeling, op de OK, op de IC, op de hartkatheterisatiekamer) waar geschoolde professionals met ieder hun eigen expertise samenwerken. In een dergelijk team moet je van elkaar op aan kunnen, moet ieder teamlid weten wat zijn taak en rol is en moet ieder teamlid een ander lid van het team kunnen aanspreken als hij/zij iets signaleert dat van belang is voor de patiënt. Het inzicht van het belang van gelijkwaardigheid van alle teamleden op zulke momenten is ook gebaseerd op lessen uit de luchtvaart. In de luchtvaart heet dit begrip Crew Resource Management: vliegers worden getraind om als team samen te werken en elkaar aan te spreken ongeacht rang of Linnaeus Medisch Journaal nr Jaargang

16 ervaring (copiloot versus gezagsvoerder). Dit maakt dat willekeurige crews op zeer veilige wijze een vlucht kunnen uitvoeren terwijl ze nooit eerder met elkaar hebben samengewerkt. Een ramp was helaas nodig om tot dit inzicht te komen, namelijk de botsing in 1977 tussen een KLM-jumbo en een PanAm-jumbo op het eiland Teneriffe. Een chain of events (mist, slechte radioverbinding, een overvol vliegveld na een bommelding elders) maakte dat deze ramp zich heeft kunnen voltrekken. Cruciaal was echter dat de copiloot voorzag dat de PanAm-jumbo zich nog op de startbaan bevond maar niet durfde in te grijpen door op dat moment tegen een zeer hoog geachte gezagsvoerder in te gaan. In de teams waarin wij werken, zijn ook vele soorten professionals aan het werk met verschillend opleidingsniveau en senioriteit. Het belang van dit teamwork wordt steeds meer onderkend en bijvoorbeeld getraind in scenariotrainingen voor arts-assistenten in skillslabs en bij reanimatietrainingen. Ieder teamlid heeft een belangrijke rol en moet altijd relevante zaken die hij/zij signaleert vrijuit kunnen melden. Verschillende vliegers hebben de overeenkomsten tussen luchtvaart en ziekenhuizen ontdekt en zijn bedrijfjes begonnen om de luchtvaartlessen te vertalen naar de gezondheidszorg (onder andere Wings of Care). De waarde van checklists Checklists zijn niet alleen van waarde in de luchtvaart, ook in bijvoorbeeld de bouwwereld en in de wereld van investeerders bleek dit hulpmiddel van groot belang. In de gezondheidszorg zijn checklists nog niet zo lang ingevoerd en duurde het een tijd voordat medewerkers het nut ervan inzagen. De invoering stuitte aanvankelijk op veel weerstand ( Ik weet alles toch zelf prima, ik heb niets over het hoofd gezien, checklists kosten te veel tijd ). In het zeer lezenswaardige boek Het checklist manifest beschrijft chirurg/schrijver Atul Gawande de ontwikkeling van de WHO-checklist voor veilige chirurgie waaraan hij zelf uitvoerig heeft bijgedragen. Een goede checklist maken, is niet eenvoudig en Gawande stak zijn licht op bij Boeing waar professionele checklistontwerpers werken die er enkele honderden per jaar maken (zowel nieuwe als herziene). Slechte checklists zijn vaag en onnauwkeurig, te lang en onpraktisch in gebruik waarbij zelf denken wordt ontmoedigd. Goede checklists daarentegen zijn nauwkeurig, efficiënt, zakelijk en eenvoudig toepasbaar in de meest complexe situaties. Ze laten de gebruiker ook zelf nadenken, ze herinneren alleen aan de kritieke en belangrijke stappen. De checklist voor veilige chirurgie werd getest in diverse continenten en in zeer verschillende ziekenhuizen (zowel zeer goed geoutilleerde ziekenhuizen als zeer arme ziekenhuizen in ontwikkelingslanden). De resulta- ten waren echter in alle ziekenhuizen verbluffend. Het aantal ernstige complicaties bij chirurgische patiënten daalde in alle 8 testziekenhuizen met 36%. Het aantal sterfgevallen daalde zelfs met 47%. De enorme verbetering was niet alleen toe te schrijven aan een afname van complicaties in ziekenhuizen in arme landen, ook in de 4 ziekenhuizen uit rijke landen werd een daling van 1/3 bereikt (weliswaar bij een lager absoluut uitgangsaantal). In Nederland is inmiddels op alle OK s de checklist ingevoerd (zie elders in dit nummer). De hartkatheterisatie-briefing in de praktijk Tijdens mijn wekelijkse werkdag in het LUMC kwam ik in aanraking met een briefing-formulier voor de hartkatheterisatiekamer. Net als de OK is een hartkatheterisatiekamer een omgeving waar hoogrisicoingrepen worden gedaan in teamverband (cardioloog, arts-assistent, hartkatheterisatiemedewerker, pacemakertechnicus) waarbij veel complexe randapparatuur en instrumentarium wordt gebruikt. De patiënten zijn vaak fragiel, oud, gebruiken veelal antistolling en hebben diverse comorbiditeiten (bijvoorbeeld nierfunctiestoornissen, longlijden). Er wordt gebruikgemaakt van röntgenstraling, röntgencontrast, katheters in alle soorten en maten die via diverse toegangsvaten (lies, pols, subclaviaregio) in het hart terechtkomen, en van cardio-implantaten (pacemakers, ICD s). De procedures worden gemonitord en uitgevoerd met verschillende meet- en registratieapparaten die op computerprogramma s draaien en soms implantaatspecifiek zijn. Daar geen patiënt hetzelfde is, waardoor voor aanvang de juiste strategie goed doordacht moet worden, en apparatuur (zeker computers) kuren kan vertonen, leent de katheterisatiekamer zich ook bij uitstek voor het gebruik van een checklist. We hebben de LUMC-checklist aangepast aan de KG-situatie en enkele onderwerpen toegevoegd. Vóór aanvang van iedere procedure wordt de checklist doorgelopen waarbij er arts- en verpleegkundigespecifieke onderwerpen zijn die door de betrokken medewerker worden afgevinkt. Het uitvoeren van de check neemt hooguit 2 minuten in beslag. De onderwerpen betreffen onder andere: - is dit de juiste patiënt; - welke medisch relevante achtergrond heeft hij/zij; - om welke aandoening gaat het en wat is de indicatie voor de procedure; - welke procedure dient te worden uitgevoerd; - was de voorbereiding juist (bijvoorbeeld: is de antistolling gestaakt); - is antibioticaprofylaxe gegeven; - heeft de patiënt zo nodig prehydratie gekregen; - zijn speciale materialen nodig, zijn er problemen te 134 Linnaeus Medisch Journaal nr Jaargang 19

17 verwachten; - werkt de benodigde apparatuur correct; - hoe is het reanimatiebeleid voor deze patiënt. De medewerkers waren snel enthousiast vooral doordat de briefing de betrokkenheid vergrootte door het betere inzicht met betrekking tot de patiënt, zijn cardiologische achtergrond en het doel van de ingreep, respectievelijk het onderzoek. De checklist heeft bij ons al menigmaal zijn waarde be- wezen. Diverse keren zijn fouten voorkomen en/of is de strategie van de ingreep aangepast. Enkele voorbeelden uit de praktijk: - het op tijd signaleren dat antistolling werd doorgebruikt; - antibiotica-allergie ontdekt voordat antibiotica werd gegeven; - strategie aangepast door gebruik van specifieke katheter of toegangsweg; - type pacemaker gewijzigd doordat patiënt een zeer oude pacemakerdraad bleek te hebben die niet meer op de huidige generatie pacemakers past en waarvoor een speciale header gekozen moest worden; - defect aan registratieapparatuur vóór aanvang van de ingreep gesignaleerd. Conclusie Luchtvaart en geneeskunde hebben veel raakvlakken waarbij we op medisch gebied gebruik kunnen maken van concepten die in de luchtvaart de veiligheid sterk hebben vergroot. Niet alleen op de OK blijkt een checklist nuttig, maar ook op andere plekken in het ziekenhuis waar nauwkeurig gewerkt moet worden en essentiële stappen niet aan de aandacht mogen ontsnappen, kan een checklist van grote waarde zijn. Een goede checklist voldoet daarbij aan een aantal uitgangspunten waardoor deze in de praktijk goed bruikbaar is en ook door zorgprofessionals als waardevol wordt ervaren en niet als belemmerend in hun werk. Het gebruik van checklists draagt bij aan Happy Landings (zoals we in de luchtvaart zeggen)! Figuur 2. De hartkatheterisatie-checklist. Literatuur 1. Boorman DJ. Todays electronic checklists reduce likelihood of crew errors and help prevent mishaps. ICAO Journal 2001;56: Gawande A. Het checklist manifest. Over de juiste manier van werken Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds, Hayes AB, et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. New Engl J Med 2009;360: Weiser TG, et al. Perspectives in quality: designing the WHO Surgical Safety Checklist. Int J Quality Health Care 2010; 22: Linnaeus Medisch Journaal nr Jaargang

18 B.M. Kors Het spoedinterventiesysteem (SIS) in het Kennemer Gasthuis Achtergrond, spin-off en toekomstvisie Inleiding In 2010 is een start gemaakt met de implementatie van een spoedinterventiesysteem (SIS) in het KG. Dit systeem is ontwikkeld om op de klinische afdelingen vroegtijdig vitaal bedreigde patiënten te herkennen en te behandelen. Op deze manier moet vermijdbare schade bij patiënten en onverwacht overlijden zoveel mogelijk worden voorkomen. Binnen de organisatie van onze huidige zorg voor klinische patiënten wordt geen rekening gehouden met het feit dat een groot aantal mensen het risico loopt tijdens hun ziekenhuisopname klinisch te verslechteren en daarmee vitaal bedreigd te raken. Dit is opmerkelijk als we kijken naar de grote groep mensen die met comorbiditeit en gezondheidsrisico s wordt opgenomen. Met de introductie van een systeem als het SIS moet de zorg voor deze categorie patiënten worden verbeterd. Aan de hand van een Early Warning Signs score (EWS) worden door de verpleegkundige aan bed eerder (potentieel) vitaal bedreigde patiënten herkend. Naar aanleiding van deze score (3 of hoger) en de klinische beoordeling moet de hoofdbehandelaar op de hoogte worden gesteld. Binnen een duidelijke tijdsnorm van 30 minuten moet de patiënt door een arts worden beoordeeld. Indien een behandeling wordt ingesteld of aangepast, moet het resultaat na maximaal 1 uur worden geëvalueerd en vervolgd. Het spoedinterventieteam (SIT) van de Intensive Care (IC) moet laagdrempelig worden ingeschakeld om patiënt, verpleegkundige en arts te ondersteunen, bijvoorbeeld na het falen van de initiële therapie. Het SIT bestaat uit een IC-arts en/of intensivist en een IC-verpleegkundige en is 24 uur per dag, 7 dagen per week beschikbaar. Het SIT heeft in eerste instantie een consulterende en adviserende functie en zal in praktische zin de zorg op de afdeling ondersteunen. Patiënten worden alleen in overleg met de hoofdbehandelaar overgenomen voor behandeling op de intensive care. Het is belangrijk dat zowel de hoofdbehandelaar (doorgaans een arts-assistent) als B.M. Kors werkt als intensivist in het KG. Contact via korsbm@kg.nl. de verpleegkundige tijdens het consult bij de patiënt aanwezig zijn voor scholing en direct overleg. Een heldere overdracht van informatie moet tijdens de melding plaatsvinden met behulp van het SBARR-communicatie-instrument (Situation Background Assessment Recommendation Repeat back). Zowel de EWS, de protocollaire tijdsnormen als de SBARR moeten gezien worden als belangrijke tools voor de verpleegkundige aan het bed. Figuur 1 (p.137) toont de weerszijden van de handzame EWS-kaart met EWS-score en het SBARR-communicatie-instrument. Achtergrond In de Verenigde Staten verscheen in 1999 het rapport To err is human: building a safer health care system, waarbij duidelijk werd dat in Amerikaanse ziekenhuizen dagelijks duizenden onbedoelde fouten worden gemaakt die leiden tot onherstelbare schade aan patiënten.[1] Aannemelijk was dat de Nederlandse gezondheidzorg hiervan niet wezenlijk zou verschillen. In 2007 verscheen een rapport van het EMGO-instituut en NIVEL getiteld Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen.[2] Uit dit uitgebreide dossieronderzoek onder 1,3 miljoen patiënten, in 2004 opgenomen in Nederland, bleek dat in dit jaar patiënten vermijdbare schade opliepen tijdens hun ziekenhuisopname. Het begrip schade werd gedefinieerd als elk nadeel voor de patiënt dat door zijn ernst leidt tot verlenging of verzwaring van de behandeling, tijdelijk of blijvend lichamelijk, psychisch en/of sociaal functieverlies, of tot overlijden. Een groep van mensen hield blijvende schade aan hun ziekenhuisopname over, wat in gevallen potentieel te voorkomen was geweest. Meer dan de helft van alle onbedoelde schade (64%) was gerelateerd aan een chirurgische ingreep. Schade die men tijdens een opname bij niet-snijdende specialismen opliep, was vaker permanent. Naar schatting zijn er in 2004 in Nederland patiënten voortijdig overleden als gevolg van een mogelijk vermijdbare, onbedoelde gebeurtenis. Ter vergelijking: in 2004 kwamen in Nederland 881 mensen om in het verkeer. Men sprak toen al van een sterke daling. In 2010 was dit getal gedaald 136 Linnaeus Medisch Journaal nr Jaargang 19

19 Figuur 1. Early Warning Signs score (EWS) en SBARR-communicatieinstrument. tot 640 slachtoffers.[3] In hetzelfde jaar 2004 lanceerde de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) in samenwerking met het ministerie en diverse medische beroepsverenigingen een gezamenlijk patiëntveiligheidsprogramma: Voorkom schade, werk veilig.[4] Het huidige programma bestaat uit 10 thema s die voortkomen uit de praktijk, uit wetenschappelijke literatuur en uit resultaten van het eerder genoemd EMGO/NIVEL-onderzoek. De verwachting is dat met die 10 thema s op het gebied van patiëntveiligheid veel winst valt te behalen, met als doelstelling de mortaliteit als gevolg van onbedoelde vermijdbare schade met 50% te verminderen. Vanuit het derde thema Vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt werd de introductie van het SIS voor 2012 verplicht gesteld.[5] Literatuur en resultaten Aan de hand van de huidige beschikbare literatuur kan niet met evidence worden aangetoond dat een SIS in elk ziekenhuis de mortaliteitscijfers en de reanimatieaantallen zal verlagen. Onbedoelde, vermijdbare schade is minder goed te meten. Een groot aantal prospectieve studies, waarvan een tweetal gerandomiseerd, laat een positief effect zien in de vorm van vermindering van gevallen van onverwachte hartstilstand, onverwachte sterfte of ziekenhuismortaliteit. Niet alle prospectieve studies tonen echter dit resultaat. Meta-analyses laten op dit moment geen effect op de totale ziekenhuissterf- te zien, maar wel een vermindering van de aantallen onverwachte hartstilstanden na invoering van een SIS. [6,7,8, 9,10,11] In Nederland is alleen op kleine schaal ervaring met spoedinterventiesystemen. Recent publiceerde de intensive care van het Reinier de Graaf Gasthuis (Delft) zijn resultaten na 5 jaar ervaring met hun spoedinterventiesysteem. Dit systeem komt tot in detail overeen met het systeem in het KG. Het Reinier de Graaf ziekenhuis is als een groot algemeen ziekenhuis met 500 operationele bedden en 10 intensive care-beademingsbedden goed te vergelijken met het KG en het SZ. Naar aanleiding van consulten bij 981 patiënten werd bij 606 patiënten (57%) besloten tot overplaatsing naar de intensive care. Bijna 37% van deze patiënten had sepsis als opnamediagnose. In 33% van de consulten kon de patiënt op de afdeling worden behandeld, en in ruim 8% van de consulten werd besloten de behandelcode van een patiënt te verhogen. In totaal overleden 255 patiënten (26%) in het ziekenhuis. Van de patiënten die naar aanleiding van een SIT-consult onverwacht op de intensive care werden opgenomen, overleed 25% in het ziekenhuis. Van de patiënten die op de afdeling bleven, overleed 14% in het ziekenhuis. De kans op overlijden was groter bij een hogere leeftijd, een hogere EWSscore en groter aantal falende orgaansystemen. Met deze getallen toonde de groep in het Reinier de Graaf een effectieve manier van triage van vitaal bedreigde patiënten in hun ziekenhuis. De Delftenaren deden geen uitspraak over het effect van het systeem op de gehele ziekenhuissterfte en de vermindering van het aantal reanimaties.[12] Om een indruk te krijgen van de resultaten van een SIS in een groot algemeen ziekenhuis toont figuur 2 een stroomdiagram van 5 jaar SIT-interventies in het Reinier de Graaf. Linnaeus Medisch Journaal nr Jaargang

20 graal onderdeel zijn van ons werk. De ontwikkeling om op de werkvloer tot een dergelijke cultuur te komen, is een langzaam en ingewikkeld proces dat bijvoorbeeld in de luchtvaart en in de (petrochemische) industrie beter beheerst wordt. De titel van het rapport Hier werk je veilig, of hier werk je niet spreekt daarbij het meest tot de verbeelding.[16] De cultuurladder, weergegeven in figuur 3, geeft op eenvoudige manier weer hoe we tijdens ons dagelijks werk omgaan met het aspect veiligheid. Figuur 2. Verloop van de consulten van een spoedinterventieteam (SIT) in een algemeen ziekenhuis in een periode van 5 jaar (met toestemming van de auteurs I. Meynaar en P.L. Tangkau. Ned Tijdschr Geneeskd 2011;155: A3257). Vanuit de literatuur is bekend dat patiënten die onverwacht worden opgenomen op een intensive care of worden gereanimeerd op de afdeling, in de voorafgaande uren of zelfs voorafgaande dagen veranderingen lieten zien die aangaven dat zij in de problemen raakten. Deze verzameling van afwijkende vitale parameters werd niet als zodanig gemeten, niet gesignaleerd of niet als specifiek patroon herkend.[13] Een groot deel van die symptomen wordt zelfs gedocumenteerd en is bekend bij de betrokken arts.[14] Door scholing en gebruik van de EWS-score moet het SIS voorzien in de vroege signalering en juiste herkenning van symptomen, die moeten leiden tot de juiste behandeling. Vanaf april 2009 participeert de IC van het KG in de COMET-studie (Cost-effectiveness analysis of Medical Emergency Teams). Voor het eerst wordt voor de Nederlandse situatie de effectiviteit van de introductie van een SIS getoetst. Het onderzoek vindt plaats in 14 Nederlandse ziekenhuizen en gebruikt primaire eindpunten als het aantal reanimaties, het aantal ongeplande IC-opnames en de (onverwachte) sterfte. Het protocol van de studie voldoet geheel aan de landelijke richtlijnen die vanuit VMSzorg worden gesteld. In het kader van deze studie werd het systeem op een viertal afdelingen gefaseerd ingevoerd waarbij deze periode als pilot voor het ziekenhuis diende. Eind oktober 2011 eindigde de studie en begin 2012 worden de eerste resultaten verwacht.[15] Patiëntveiligheidscultuur Tijdens onze zorg voor en behandeling van patiënten op de klinische afdelingen moet patiëntveiligheid een inte- Figuur 3. Cultuurladder met 5 cultuurniveaus. Onze huidige patiëntveiligheidscultuur is grotendeels reactief en bureaucratisch. Vanuit het Veilig Incidenten Melden (VIM) wordt op een reactieve manier omgegaan met incidenten. Bij voldoende meldingen wordt voor een groot deel van de gevallen ad hoc naar oplossingen gezocht op bureaucratisch niveau. Protocollen worden aangescherpt, klinische lessen worden verzorgd en wordt verspreid waarna men ervan uitgaat dat het probleem is behandeld, ondervangen en opgelost. Pas na een calamiteit volgen dwingende maatregelen. Het NIAZ (Nederlands Instituut voor Accreditatie van Ziekenhuizen) accrediteert voornamelijk de wijze waarop afdelingen binnen het ziekenhuis hun manier van werken hebben georganiseerd en vastgelegd. Gebruik van lean-toepassingen leiden op bedrijfsniveau tot succesvolle kwaliteitsverbetering en effectiviteit. Een efficiënte organisatie in de gezondheidzorg zou uiteindelijk ook veiliger zijn, omdat de ruimte om fouten te maken kleiner wordt. Het SIS moet zorgen voor de proactieve cultuur waarbij verpleegkundigen en artsen alert zijn op de risico s die patiënten lopen. Het systeem biedt de mogelijkheid om vroegtijdig te reageren vóórdat er problemen ontstaan of bestaande problemen verergeren tot een calamiteit. Ongeveer 65% van de onbedoelde schade, waarvan 61% mogelijk voorkomen had kunnen worden, is gerelateerd aan menselijke factoren als kennis, gedrag en vaardigheden.[2,4] Deze factoren kunnen in positieve zin worden verbeterd tijdens interventies vanuit het 138 Linnaeus Medisch Journaal nr Jaargang 19