BeterSamenOud: geïntegreerde zorg en ondersteuning voor Ouderen Noord-Veluwe en Zeewolde

Transcriptie

1 BeterSamenOud: geïntegreerde zorg en ondersteuning voor Ouderen Noord-Veluwe en Zeewolde Verbreding en intensivering van samenwerking ziekenhuis, huisartsen, wijkverpleging, gemeenten en welzijnsorganisaties rond ouderen. Artine de Jonge, projectleider Ouderenzorgproject Medicamus Alma Knol-van Maanen, senior adviseur sociaal maatschappelijke ontwikkeling Regio Noord-Veluwe Marc de Vries, relatiemanager V&V Icare Marian Kesler, strategisch adviseur Raedelijn Versie 15 september 2015

2 Inhoudsopgave 1. Leeswijzer Achtergrond en aanleiding Gezamenlijke visie Demografische ontwikkeling regio Noord-Veluwe en Zeewolde Resultaten project Implementatie Ouderenzorg Medicamus Toekomstige stappen Bijlage 1 Triple aim doelstellingen Bijlage 2 Kosten OZOverbindzorg

3 1. Leeswijzer Startpunt Deze notitie is bedoeld als startpunt voor het gesprek met alle betrokken partijen in de regio. De notitie is in conceptvorm opgesteld door Medicamus (namens de huisartsen), Regio Noord-Veluwe (namens de zes RNV-gemeenten en Zeewolde) en Icare (namens de thuiszorgorganisaties). Het eerste concept van de notitie is voorgelegd aan de thuiszorginstellingen Coloriet, WoonZorgUnie Veluwe en Zorggroep Noordwest Veluwe, omdat zij mede de initiatiefnemers waren voor een aanpak in de regio gebaseerd op SamenOud. De reacties op de eerste versie zijn verwerkt in deze versie. Eén regioplan voor ouderen In juni 2015 is naast dit plan door ziekenhuis St Jansdal, Medicamus en de Zorggroep Noordwest Veluwe een voorstel voor een zorgketen voor kwetsbare ouderen opgesteld. Onze inzet is te komen tot een brede visie en aanpak integrale ouderenzorg Noord- Veluwe en Zeewolde. Dat betekent dat we beide plannen willen integreren tot één plan voor de ouderen, zowel de kwetsbare oudere als de (nog) vitale oudere 1. Medicamus zit niet in de gemeenten Oldebroek en Elburg. Deze gemeenten staan wel achter de gezamenlijke visie en willen in samenwerking met de huisartsen en thuiszorgorganisaties kijken naar de wijze waarop de samenwerking in die gemeenten geïntensiveerd kan worden. Vervolgstap: intentieverklaring De volgende stap is op basis van deze concept- notitie het gesprek aan te gaan met alle betrokkenen zowel op regionaal als op lokaal niveau: de (vertegenwoordigers) van cliënten, gemeenten, welzijnsorganisaties, informele organisaties, thuiszorgaanbieders, huisartsen, ziekenhuis en zorgverzekeraars om te komen tot draagvlak bij alle partijen in het opstellen en concretiseren van één plan voor de regio met waar nodig gemeentelijke variaties. De gedachte is om de samenwerking vast te leggen in een intentieverklaring die door alle betrokken partijen ondertekend wordt. In de volgende fase volgt een plan van aanpak, de inrichting van de projectorganisatie en afspraken over de financiering. 1 Door tijdgebrek zijn de notities nog niet samengevoegd. 2

4 2. Achtergrond en aanleiding In de regio Noord-Veluwe en Zeewolde bestaat een sterke behoefte om de samenwerking tussen het medisch en het sociaal domein te intensiveren rond (kwetsbare) ouderen. Deze behoefte komt voort uit het besef dat er momenteel geen sprake is van een efficiënte en daarmee effectieve samenwerking tussen partijen die betrokken zijn bij de zorg en ondersteuning van (kwetsbare) ouderen. Ouderdom komt met gebreken. De gezondheid en het welbevinden wordt minder en ouderen hebben steeds meer hulp nodig bij de gewone dagelijkse dingen. Voor die hulp zijn er verschillende instanties, maar die werken lang niet altijd goed samen. Omdat er vaak sprake is van verschillende aandoeningen tegelijkertijd, zien ouderen ook verschillende medisch specialisten. Zij weten vaak niet wat een andere dokter aan medicijnen heeft voorgeschreven. Al snel verliezen de oudere en de familie het overzicht. Deze situatie is niet goed voor het welbevinden, de gezondheid en de zelfstandigheid van de oudere. Met als gevolg vaker opnames in het ziekenhuis, meer thuiszorg en als dat niet voldoende meer is: het verpleeghuis. In deze paragraaf beschrijven we enkele recentelijke landelijke en regionale ontwikkelingen rond zorg voor en ondersteuning van kwetsbare, zelfstandig wonende ouderen. Vervolgens worden de uitdagingen geschetst, die verdergaande regionale samenwerking noodzaken. Landelijk: veranderende wet- en regelgeving vragen om andere rollen en oplossingen Gemeenten hebben sinds 2015 met de komst van de nieuwe Wmo 2015 regierol gekregen in het sociaal domein en moeten een zo integraal mogelijke dienstverlening op het gebied van o.a. maatschappelijke ondersteuning en publieke gezondheid mede tot stand te brengen. Met ingang van 2015 hebben wijkverpleegkundigen met de nieuwe Zorgverzekeringswet de rol van verbinder tussen het sociaal en medisch domein gekregen. In het kader van de hervorming van de langdurige zorg is de verbinding tussen huisarts, wijkverpleging en gemeente (Wmo inclusief welzijn) een van de speerpunten van het gemeentelijke beleid. Ook benoemen: Zorgverzekeringswet en Wet langdurige zorg. Ook benoemen: extramuralisering Ziekenhuizen specialiseren zich meer en meer. Ook het aantal ligdagen na een ingreep neemt sterk af. Gevolg van beide is dat inwoners na opname in een ziekenhuis, in de regio dan wel elders in verband met specialisatie, sneller en met een grotere en complexere zorgvraag terug naar huis gaan. Huisartsen ervaren een forse toename van de zorgvraag en complexiteit van ouderen door bovenstaande en /door langer thuis blijven wonen. In vele praktijken is een praktijkondersteuner ouderenzorg (POH-OZ) gestart. Wijkverpleegkundigen hebben een rol in de verbinding tussen het sociale en het medisch domein. Deze rol kan positief bijdragen aan de samenwerking tussen diverse partijen rondom de oudere inwoner om te komen tot een passend aanbod op het juiste moment. Daarnaast kan, naast de POH-OZ, de wijkverpleegkundige lichtere vormen van zorg van de huisarts overnemen. Voor de inwoner zelf is het belangrijk dat zorg en ondersteuning goed op elkaar is afgestemd. De inwoner is in eerste instantie zelf verantwoordelijk voor zijn eigen gezondheid en welbevinden. Gemeenten, ziekenhuizen, huisartsen, thuiszorgaanbieders en zorgverzekeraars hebben een gezamenlijk belang bij het gezond houden van inwoners en het voorkomen van (zwaardere) vormen van zorg en ondersteuning. Door samen te investeren in preventie, vroegsignalering, gezondheidsbevordering, sterke wijken en een 3

5 goede verbinding tussen het sociale- en het medische domein kan de inzet van dure vormen van zorg en ondersteuning verminderd of uitgesteld worden. Een goede samenwerking tussen gemeenten, eerstelijn, tweedelijn, wijkverpleging en zorgverzekeraars is derhalve naast het burgerbelang, dus ook vanuit maatschappelijk oogpunt belangrijk. Regionaal: huisartsen en gemeenten zoeken toenadering tot elkaar Huisartsencoöperatie Medicamus en de gemeenten op de Noord-Veluwe hebben toenadering tot elkaar gezocht om te kijken naar mogelijkheden om de samenhang in de zorg voor en de ondersteuning van kwetsbare ouderen te vergroten. Medicamus werkt sinds december 2013 aan de ontwikkeling en implementatie van een regionaal, proactief programma voor zelfstandig wonende kwetsbare ouderen. Het doel van dit programma is dat kwetsbare ouderen op een verantwoorde manier langer zelfstandig kunnen wonen en dat daarbij functieverlies zoveel mogelijk wordt voorkomen. Vanuit de huisartspraktijken worden kwetsbare ouderen door praktijkondersteuners ouderenzorg (POH-OZ) opgespoord en gestructureerd in kaart gebracht. Afhankelijk van de behoefte van patiënt en mantelzorger vinden er interventies plaats, gericht op verlichting van de meest voorkomende problemen bij kwetsbare ouderen. De POH-OZ werkt hiertoe nauw samen met onder meer de wijkverpleegkundige, paramedici en welzijn zoals ouderenadviseurs. Hierdoor kan de juiste zorg of (informele) ondersteuning worden ingezet. Zwaardere en meer kostbare zorg en ondersteuning wordt hierdoor uitgesteld. In de regio zijn 43 van de 51 huisartspraktijken gestart met deze uniforme, proactieve werkwijze Noem in de lijst per gemeente de aangesloten huisartsenpraktijken. De huisartsen en de gemeenten Elburg en Oldebroek vallen buiten het werkgebied van Medicamus en hebben niet aan dit programma deelgenomen. Landelijk: thuiszorgorganisaties in verbinding met de gemeente en Huisarts In 2015 hebben - met de komst van de nieuwe aanspraak wijkverpleging in de ZorgverzekeringsWet (ZVW) - de thuiszorgaanbieders een schakelfunctie gekregen voor afstemming tussen het medisch en sociaal domein. Deze rol van de wijkverpleegkundige levert een sterke bijdrage aan de bovengenoemde doelen. In de komende periode willen partijen toekomstgerichte afspraken maken rond medisch-sociale afstemming met in ieder geval wijkverpleegkundigen, huisartsen en de gemeenten. Regionaal: Eerste stappen in structurele samenwerking tussen medisch en sociaal domein zijn gezet In de gemeenten die behoren tot het werkgebied van Medicamus is gestart met een structurele samenwerking tussen het medisch en sociaal domein. In de vijf gemeenten is een werkgroep Zorg & Maatschappelijke Ondersteuning opgericht. De werkgroep bestaat uit een brede vertegenwoordiging vanuit de huisartspraktijk, de wijkverpleging, gemeente en welzijn. Er worden werkafspraken gemaakt over de psychosociale probleemgebieden van kwetsbare ouderen zoals eenzaamheid, zingeving, mantelzorgondersteuning, depressie en vroegsignalering. Er worden afspraken gemaakt over: wie doet wat, hoe vinden we elkaar, hoe houden we elkaar op de hoogte en hoe kunnen we informatie delen? De werkgroepen zullen in het najaar van 2015 de resultaten presenteren. 4

6 Regionaal: noodzaak tot verdergaande samenwerking De succesvolle start van samenwerking tussen sociaal en medisch domein stemt positief voor structurele oplossingen ten behoeve van het doel om de oudere inwoner op de Noord-Veluwe en Zeewolde veilig langer zelfstandig te laten wonen. Om dit te bereiken zullen de betrokken partijen verder moeten gaan op de ingeslagen weg om met elkaar door te ontwikkelen en nieuwe stappen te zetten in de zorg voor en ondersteuning van ouderen. Wij willen in de regio ook met deze aanpak aan de slag en we willen gezamenlijk stappen zetten om een aanpak voor ouderen in de regio Noord- Veluwe en Zeewolde te concretiseren. 5

7 3. Gezamenlijke visie De betrokken partijen willen in hun aanpak de ouderen centraal stellen. De ouderen moeten zo lang mogelijk de regie over hun eigen leven kunnen voeren en zelfstandig, geborgen en veilig zelfstandig kunnen blijven wonen 2. Niet alleen een goede gezondheid bepaalt iemands kwaliteit van leven, ook het leefplezier en het welbevinden hebben daar grote invloed op. Het is van belang om ook als oudere erbij te horen, iets te betekenen voor anderen. Mensen hebben belang bij een sociaal netwerk om zich heen. En ook de fysieke omgeving, de bereikbaarheid van voorzieningen als winkels, moet goed geregeld zijn 3. Ouderen verschillen van elkaar in de mate waarin ze vitaal, kwetsbaar of complex zorgbehoevend zijn. Daarbij kan de fase waarin een oudere zich bevindt verschuiven en wisselen in de tijd. Dat zorgt ervoor dat de mate van betrokkenheid van gemeente, welzijnsorganisatie, thuiszorgorganisatie, huisartspraktijk en/of medisch-specialistische verschilt per oudere en in de tijd. Daarom is het nodig een netwerk te creëren door het sociale en medische domein heen, dat in staat is zich aan te passen aan de fase waarin de oudere zich bevindt en waarbij tijdig op- en afgeschaald wordt. Onze uitgangspunten hierbij zijn: De oudere zelf staat centraal Voorkomen dat ouderen kwetsbaarder worden en complexere en duurdere hulp nodig hebben. De zorg en ondersteuning afstemmen op wat de ouderen echt nodig hebben. Samenhangende zorg en ondersteuning aanbieden. De zorg dichtbij organiseren Onze organisaties zien zich allen gesteld voor de volgende uitdagingen: het aantal ouderen neemt toe, de ouderen wonen langer zelfstandig, de complexiteit neemt toe, de inwoner wordt kritischer, de ziekenhuizen gaan zich meer specialiseren en de financiering zal niet evenredig met deze trends meegroeien. Alle betrokken partijen spannen zich momenteel met name vanuit hun eigen expertise in om wat goed is voor de inwoner te bereiken. In de praktijk betekent dit helaas dat we soms dingen dubbel doen (bijvoorbeeld ouderen in beeld brengen door gemeente en welzijn, huisarts en thuiszorg), dingen niet doen omdat dit binnen een andere financieringsstroom valt (bijvoorbeeld inzet huisarts voor verpleegkundige handelingen bij mensen thuis), zwaardere zorg blijven geven terwijl dit niet noodzakelijk is en inwoners verwijzen van de kast naar de muur. 2 In deze notitie wordt nog uitgegaan van het plan exclusief het voorstel voor de zorgketen voor kwetsbare ouderen zoals opgesteld door Medicamus, Zorggroep Noordwest-Veluwe en ziekenhuis st. Jansdal. De intentie is om beide plannen te integreren. 3 Gebaseerd op gedachtengoed Joris Slaets, hoogleraar ouderengeneeskunde UMC Groningen. 6

8 Reden voor bovenstaande zijn velerlei. Historie, wet- en regelgeving, geplaatste schotten, diverse visies op de wereld, diverse belangen en een beginnende vorm van marktwerking. De betrokken partijen zijn bereid om voor de inwoners in de regio over deze schaduw heen te stappen. Samenwerking in een netwerk, zodat de meest passende en doelmatige oplossing op het juiste moment wordt aangeboden. Dit netwerk begint niet op het moment dat de inwoner zich meldt bij een van de organisaties; we willen verder. We willen investeren in preventie aan robuuste (=vitale) ouderen zodat zij langer vitaal blijven. We willen dat kwetsbare ouderen en ouderen met een complexe zorgbehoefte afnemen. We willen van reactief naar proactief. Van aanbodgestuurd naar vraaggestuurd. Van organisatiedenken naar netwerkdenken. Beoogde resultaten Ouderen hebben op populatieniveau minder (complexe) zorg nodig Ouderen zijn langer zelfredzaam Ouderen ervaren een toename in welbevinden Ouderen ervaren toename van samenwerking tussen professionals Het wordt voor de professionals makkelijker, sneller en plezieriger om samen te werken in betrokkenheid bij de oudere De zorg- en ondersteuningskosten voor de samenleving nemen af, blijven gelijk, of stijgen minder snel. De betrokken partijen zien in het programma SamenOud (SamenOud is een project waarin een nieuw zorg-en ondersteuningsmodel voor de ouderen is ontwikkeld in Stadskanaal, Veendam, Pekela en Emmen). De voorlopige resultaten na 1 jaar SamenOud in de Groningse gemeenten waren: Toename van het welbevinden Toename van de zelfredzaamheid en de eigen regie Toename van de kwaliteit van zorg De kosten blijven gelijk, nemen licht af ( 274 min per deelnemer) Concreet willen we de samenwerking uitwerken in een drietal sporen 1. De intensivering van de multidisciplinaire samenwerking rond ouderen (medisch en sociaal domein). 2. De verbetering van de communicatie in de zorg voor en ondersteuning van (kwetsbare) ouderen, waarbij de positie van de oudere en de mantelzorger versterkt wordt. 3. De preventieve en toekomstgerichte aandacht voor de vitale ouderen van nu die straks mogelijk kwetsbaar worden. 7

9 4. Demografische ontwikkeling regio Noord-Veluwe en Zeewolde Wij hebben de visie dat de ouderen zo lang mogelijk de regie over hun eigen leven moeten kunnen voeren en zelfstandig, geborgen en veilig zelfstandig moeten kunnen blijven wonen. Daarnaast dwingen de demografische ontwikkelingen ons om in te spelen op de toename van het aantal (kwetsbare) zelfstandig wonende ouderen met een (complexe) zorgvraag. Deze toename leidt tot een toename van de werkdruk in de huisartspraktijk, de thuiszorg en in het sociale domein. Daarnaast is met de politieke keuze tot hervorming van de langdurige zorg, de beweging ingezet naar extramuralisering, een inclusieve samenleving, eigen kracht, sociaal netwerk, beweging naar lichtere vormen van ondersteuning: van zorgen voor naar zorgen dat. De regio Noord-Veluwe is een vergrijzend gebied. Met een geschatte bevolkingstoename van 2,5% in 2020 op een inwoneraantal van ligt dit iets boven het gemiddelde van Nederland (1,6%). De prognose is dat het aantal ouderen boven de 75 jaar in de meeste gemeenten op de Noord-Veluwe zal groeien van 7,2% in 2015 naar meer dan 17% in 2020 (ten opzichte van een landelijk gemiddelde van 8,5%). 4 4 Nog verder uit te werken. 8

10 Raedelijn Regioanalyse

11 5. Resultaten project Implementatie Ouderenzorg Medicamus Huisartsencoöperatie Medicamus heeft het initiatief genomen om een regionaal uniform en proactief ketenzorgprogramma voor kwetsbare ouderen te ontwikkelen. Het programma is opgebouwd uit bouwstenen van het Nationaal Programma Ouderenzorg (NPO) die hun succes hebben bewezen. Er wordt gebruik gemaakt van instrumenten uit de toolkit voor kwetsbare ouderen, U CARE. De instrumenten zijn ontwikkeld door hoogleraar ouderenzorg Joris Slaets, die ook betrokken is geweest bij het NPO Programma Samen Oud in Groningen. In dit programma is voor de praktijkondersteuners ouderenzorg een sleutelrol weggelegd als het gaat om de uitvoering van het programma binnen de huisartspraktijk. Overigens behoort ook de opbouw van een wijknetwerk tot haar taken. Tussen oktober 2014 en oktober 2015 wordt het programma Ouderenzorg Medicamus, in pilotvorm, in onze regio geïmplementeerd. Een uitzonderlijk hoog percentage van meer dan 80% van de huisartspraktijken participeert in het programma. Dat geeft iets aan over de gevoelde urgentie bij huisartsen. Veel van de problematiek die bij kwetsbare ouderen in kaart wordt gebracht vraagt andere dan huisartsgeneeskundige zorg of ondersteuning. Samenwerking met andere disciplines, die betrokken zijn of moeten worden betrokken bij kwetsbare ouderen, is daarom noodzakelijk. Hiertoe worden in het project, naast de implementatie in de huisartspraktijken, samenwerkingsafspraken opgesteld voor 8 van de 11 veelvoorkomende probleemgebieden bij kwetsbare ouderen. De multidisciplinaire werkgroep Eerstelijn (huisarts, POH-OZ, wijkverpleegkundige, specialist ouderengeneeskunde, diëtiste, geriatrie fysiotherapeut, ergotherapeut, diëtiste en apotheker) heeft een functionele sociale kaart per gemeente opgesteld voor de probleemgebieden: vallen, voeding en ondervoeding, verminderde cognitie en urineincontinentie. Deze functionele sociale kaart biedt een structurele basis om samen te werken en te beslissen wie op welk moment de kwetsbare oudere met een specifiek probleem het best kan helpen. De multidisciplinaire werkgroep Polyfarmacie heeft aanbevelingen geschreven om medicatieveiligheid bij kwetsbare ouderen met polyfarmacie te vergroten. Deze aanbevelingen zijn gericht aan zowel de huisartspraktijken, thuiszorginstellingen als apotheken. Deze aanbevelingen gaan over onderlinge samenwerking en afstemming. Door de werkgroepen Zorg & Maatschappelijke Ondersteuning worden onder andere samenwerkingsafspraken gemaakt voor vier andere veelvoorkomende probleemgebieden bij kwetsbare ouderen: Eenzaamheid, Mantelzorgondersteuning, Stemming en Depressie en Zingeving. Er worden afspraken gemaakt over wie wat doet, hoe we elkaar vinden, hoe we elkaar op de hoogte houden en hoe we informatie kunnen delen. Deze trajecten hebben regionaal en lokaal tot nieuwe verbindingen en samenwerkingsverbanden geleid, tussen betrokken partijen uit de eerste lijn, wijkverpleging en gemeente en welzijnsorganisaties. Nog toevoegen: wat merken de inwoners ervan? 10

12 6. Toekomstige stappen De samenwerking die nu al bestaat, moet een vervolg krijgen. De volgende stappen moeten daartoe gezet worden: A. Intensiveren van de samenwerking binnen multidisciplinaire ouderenteams Doel Minder overlap, beter van elkaar weten wat we doen rondom inwoner, meest passende oplossing vinden voor de juiste laag in de pyramide. Activiteiten Het is de bedoeling om aan iedere huisartspraktijk een team te koppelen van een wijkverpleegkundige en een ouderenadviseur van het welzijnswerk. De specialist ouderengeneeskunde wordt eveneens in verbinding gebracht met dit team. In welke vorm en intensiteit zal nader worden uitgewerkt. Binnen dit multidisciplinaire ouderenteam wordt het huidige accent op (complex) kwetsbare ouderen verbreed naar preventie voor groep robuuste ouderen. bron: De 75 plussers kunnen op basis van screening ingedeeld worden in drie groepen: robuuste ouderen, kwetsbare ouderen en ouderen met een complexe zorgbehoefte. Deze groepen kunnen worden toegepast op de risicoprofielen van de Kaiser Permanente Triangle uit het model van Population Health management. Voor de drie groepen ouderen zal een verschillende zorg- en / of ondersteuningsintensiteit worden ingezet. Over zorgverlening, ondersteuning en de invulling van het casemanagement zullen afspraken worden gemaakt op basis van kwaliteit en doelmatigheid. Het casemanagement van ouderen met een complexe zorgvraag kan vallen onder regie van de wijkverpleegkundige of de POH, voor de kwetsbare ouderen kan dit de wijkverpleegkundige of de ouderenadviseur zijn. Voor de groep robuuste ouderen wordt ingezet op preventie. Deze robuuste groep ouderen maakt zelfstandig gebruik van het welzijnsaanbod dat gericht is op behoud van mentale-, lichamelijke en sociale gezondheid. Ook moet worden gekeken naar de inzet van ondersteunende technologieën thuis. 11

13 Voorbeeld inrichting samenwerking teams ouderenzorg Noodzakelijk betrokken partijen Ouderen/Wmo-raden/clientenvertegenwoordigers Gemeenten Thuiszorgaanbieders Huisartsen Ziekenhuis Zorgverzekeraar Welzijnsorganisatie Informele organisaties Onderwijs (Care Academy Veluwe?) Nb. Medicamus zit niet in de gemeenten Oldebroek en Elburg. Deze gemeenten staan wel achter de gezamenlijke visie en willen in samenwerking met de huisartsen en thuiszorgorganisaties kijken naar de wijze waarop de samenwerking in die gemeenten geïntensiveerd kan worden. B. Digitaal communicatieplatform Doel In de huidige samenwerking tussen huisartsen, gemeenten, welzijn en wijkverpleging in de regio komt naar voren dat voor een betere communicatie tussen alle betrokken partijen uit het medisch en sociaal domein, een communicatieplatform wordt gemist. De 12

14 medewerkers van de diverse organisaties op de verschillende terreinen van zorg en ondersteuning zijn niet of onvoldoende op de hoogte van wat de ander doet. Voor de inwoner in de regio is het van belang dat een digitaal communicatieplatform beschikbaar komt. Zo n digitaal communicatieplatform is van belang voor de inwoner en een randvoorwaarde om de samenwerking tussen de betrokken partijen te kunnen intensiveren. Een van de systemen die daarvoor ontwikkeld is, is OZOverbindzorg. Daarnaast heeft ook SamenOud een electronisch cliëntgehouderendossier ontwikkeld, met de mogelijkheid als digitaal communicatiemiddel. Activiteiten OZOverbindzorg is een platform voor communicatie en coördinatie via internet waarin cliënten hun zorg afstemmen met mantelzorgers en professionals, maar waarin professionals (verzorgenden, wijkverpleegkundigen, huisartsen, apothekers, paramedici en praktijkondersteuners) ook onderling kunnen overleggen. Het innovatieve van OZO-verbindzorg zit in drie elementen (1) de cliënt is regisseur en bepaalt wie toegang heeft middels het autorisatiesysteem (2) eenvoud (3) koppeling aan oa het huisarts informatiesysteem (HIS). Het systeem is inmiddels met succes in de hele gemeente Raalte ingevoerd. Ook in Zwolle wordt het inmiddels gebruikt. Icare is een van de partijen die er daarmee werkt. OZOverbindzorg optimaliseert de samenwerking tussen cliënt, mantelzorger en professional en tussen professionals (verzorgenden, wijkverpleegkundigen, huisartsen, apothekers, praktijkondersteuners, gemeente, welzijnswerk?) onderling. Het tijdig onderling informeren leidt tot beter afgestemde zorg en voorkomt (verslechtering van) aandoeningen en dure complicaties (ziekenhuisopnames). De kracht van de toepassing bestaat uit het kunnen communiceren op probleemniveau met de juiste personen op het juiste moment. In de gemeenten waar OZO gebruikt wordt, is de ervaring dat de mantelzorgers worden ontlast en de inzet van individuele begeleiding en/of dagbesteding verminderd kan worden. Het systeem breng rust in het zorg- en ondersteuningssysteem en de kosten gaat omlaag. 5 Het is daarom een randvoorwaarde dat als de samenwerking geïntensiveerd wordt, er een digitaal communicatieplatform beschikbaar komt. Betrokken partijen Ouderen/Wmo-raden/clientenvertegenwoordigers Zorgverzekeraar Gemeente Huisartsen Thuiszorgaanbieders Welzijnsorganisaties Informele organisaties Ziekenhuis 5 Nog verder uitwerken: vergelijking andere systemen (systeem SamenOud), ervaringen Zwolle en andere gemeenten? Windesheim doet momenteel onderzoek naar de kosten en baten van het systeem OZO. 13

15 Nb. Zorgverzekeraar Zilveren Kruis Achmea heeft aangegeven dat zij bereid is om een deel van de kosten van OZOverbindzorg voor haar rekening te nemen. De huisartsen van Medicamus zijn positief over OZOverbindzorg. Voor hen is OZOverbindzorg aantrekkelijk omdat rechtstreeks vanuit het regionaal uniforme huisartsen informatie systeem in OZOverbindzorg gewerkt kan worden. Icare heeft ervaringen opgedaan met dit systeem in het gebied in en rondom Zwolle. De gemeenten zullen na de zomer 2015 dit onderwerp op de agenda zetten. Het streven is begin 2016 met enkele huisartsenpraktijken en gemeenten te starten met een digitaal communicatieplatform. C. Versterken aanbod van preventieve activiteiten Doel: Toekomstgericht investeren in het behoud van gezondheid en welbevinden bij de vitale ouderen van nu. Dit doel sluit aan bij de beleidsdoelen van de transitie en transformatie van het sociaal domein in de regiogemeenten op de Noord-Veluwe en in Zeewolde. Welzijnsinstellingen spelen hierin een belangrijke rol. Ook thuiszorgorganisaties zoeken naar een aanpak waarin niet alleen de focus op de complexe kwetsbare oudere ligt, maar waarin door inzet van welzijn en gezondheid, zowel op collectief als individueel niveau, preventie kan worden geboden. Activiteiten Welzijnsactiviteiten voor ouderen vanuit de welzijnsorganisaties en de inzet van informele zorg/ondersteuning. Daarbij gebruik maken van de ervaringen binnen het programma SamenOud. Betrokken partijen: Ouderen/Wmo-raden/clientenvertegenwoordigers Gemeenten GGD/Agora Thuiszorgorganisaties Welzijnsorganisaties Informele organisaties 14

16 Bijlage 1 Triple aim doelstellingen Door de ondersteuning van en zorg voor ouderen meer integraal te organiseren door samenwerking van diverse partners uit het medisch, paramedisch, het sociaal domein, inclusief het informele netwerk, kan de ondersteuning van en zorg voor ouderen betaalbaar en kwalitatief hoogwaardig gehouden worden. Dit vraagt samen organiseren en ook samen verantwoordelijkheid nemen voor efficiënte organisatie en kostenbeheersing. Voor de plannen zoals geschetst nemen we de Triple Aim doelstellingen als leidraad: Kwaliteit van zorg: Verbeteren van zorg en processen door meer samenhang en integrale benadering van zorg en welzijn Gezondheidswinst: Verbeteren van zelfredzaamheid, gezondheid van ouder wordende mens en kwaliteit van leven, oudere zelf aan het stuur Verlagen zorgkosten: Het verlagen van de kosten per hoofd van de bevolking: afname zorggebruik, minder opnames in ziekenhuis, minder medicatie, toename maatschappelijke ondersteuning en informele zorg. 15

17 Bijlage 2 Kosten OZOverbindzorg Stichting OZOverbindzorg heeft de kosten geraamd van de invoering en exploitatie van het communicatie en afstemmingsplatform. De raming van de kosten is gebaseerd op de ervaringen die de afgelopen twee jaar zijn opgedaan in Overijssel. Daar wordt op dit moment het platform ingevoerd in een verzorgingsgebied van ongeveer inwoners, oa in Zwolle. In Raalte is het systeem al ingevoerd. Stichting OZOverbindzorg is een stichting zonder winst oogmerk. Eventueel niet benutte budgetten en bereikte kostenvoordelen als gevolg van schaalgrootte, worden ingezet voor de ontwikkeling en exploitatie van het communicatie en afstemmingsplatform. De kentallen opgedaan tijdens de ervaringen in Overijssel zijn vertaald naar het verzorgingsgebied van Medicamus ( inwoners). A. Incidentele kosten/kosten van invoering: ong De kosten tijdens de fase van invoering hebben betrekking op vier componenten: 1. Implementatie en begeleiding van de invoering Denk aan training, voorlichting, implementatie ICT): ,= De kosten worden bepaald door de noodzakelijke formatie (3.375 uur op het niveau van een wijkverpleegkundige). Stichting OZOverbindzorg kan deze mensen leveren. Het kan vanuit de regio menskracht wordt ingezet (bijvoorbeeld in de gemeente Rijssen-Holten wordt gebruik gemaakt van de begrote uren inzet van de S1). 2. ICT tijdens de invoeringsfase Denk aan de licentiekosten van het ICT-systeem): ,= Tijdens de invoeringsfase is rekening gehouden met een gemiddeld aantal kwetsbaren dat in dat jaar wordt aangesloten (aan het begin van het invoeringstraject zijn er nog geen mensen aangesloten en worden er ook geen licentiekosten betaald). De ervaring tot dusver is dat uiteindelijk ongeveer 300 kwetsbaren per inwoners worden aangesloten (GFI>4, ouder dan 75). Het aantal aangesloten kwetsbaren stijgt indien de doelgroep verruimd wordt. 3. Overhead Denk aan algemene organisatiekosten en kosten van onderzoek): ,= 4. Begeleiding van bestuurlijke afstemming Dit betreft kosten voor een projectleider die gedurende de fase van invoering verantwoordelijk is voor het faciliteren van de stuurgroep: ,= B. Jaarlijkse exploitatiekosten: 53,50 per aangesloten kwetsbare Dit is ongeveer 1,75 per inwoner. In deze raming wordt uitgegaan als het platform eigenstandig wordt geëxploiteerd in de regio. De exploitatiekosten zijn onderverdeeld: 1. Licentiekosten Stichting OZOverbindzorg is op dit moment in gesprek met de ICT leverancier over de toekomstige hoogte van de licentiekosten. Op dit moment wordt rekening gehouden met een licentietarief van 30/eenheid. Een tarief dat volgens Stichting OZOverbindzorg lager kan indien de schaalgrootte toeneemt. 16

18 2. Organisatiekosten (denk aan kosten voor coördinatie, communicatie, helpdesk, innovatieontwikkeling, financiële administratie). Indien Stichting OZOverbindzorg ook in het gebied van Medicamus wordt ingevoerd zullen deze organisatiekosten verdeeld worden over het volledige verzorgingsgebied waarin Stichting OZOverbindzorg actief is en derhalve lager worden. 17