Symptoomcontrole Basiscursus Artsen PZ. Programma. Algemeen bij symptoomcontrole

Transcriptie

1 Symptoomcontrole Basiscursus Artsen PZ Dr.Peter Demeulenaere Dr.Martine De Laat Dr.Siegfried Provoost Programma Gastro-intestinale symptomen Mondzorg Constipatie diarree Nausea en braken Obstructie - ileus Respiratoire symptomen Dyspnoe en hoesten Hemoptoe Terminale fase Verwardheid en delier Algemeen bij symptoomcontrole Behandel ook steeds de pijn Behandel steeds het volledige plaatje van symptomen Behandel eerst zo mogelijk, oorzakelijk 1

2 Gastro-intestinale symptomen Mondhygiëne Behandel cariës en tandabcessen Poets tanden en tandprothese in ontsmetting zetten Mondspoeling met chloorhexidine Reinigen met aangepaste swabs Mond dagelijks inspecteren op letsels Aangepaste voeding 5 Droge mond (1) Oorzaken : droge lucht open mond ademhaling zuurstoftherapie candida gevolgen radiotherapie NKO gebied medicatie : Buscopan, Redomex, morfine, antihistaminica, tranquillizers, Lasix algemene dehydratatie Gevaar voor infectie en ulceratie => preventie!! 6 2

3 Droge mond (2) Lucht bevochtigen Goede mondhygiene en mondspoeling Vocht met een spuitje, ijsblokjes/schilfers, gekoelde dranken (tonic, bruiswater, ice-tea) Ananasstukjes, munt Kunstmatig speeksel : Glandosane, Oral Balance, Xerotin, methylcellulose magistraal Aangepaste drankjes : Clinutren Suikervrije kauwgom NIET : Pagavit glycerine wissers Pilocarpine 5 mg 3x/d PO 7 Pijnlijke mond Behandeling : Bacterieel : chlorhexidine Indien ook geurhinder (anaeroben) : metronidazole (Flagyl ) Candida : nystatine (Nilstat ), fluconazole (Diflucan ), miconazole (Daktarin, Tibozole ) Herpes : acyclovir (Zovirax ) Aften : Tetracycline oplossing magistraal Hydrocortisone oplossing (stomatitis cocktail magistraal) Xylocaine gel (cave verslikken!) 8 Mondbloedingen Lokaal aanbrengen ijsblokjes Compres met adrenaline (puur) Hemostatisch compres : Spongostan Lokaal aanbrengen nat theezakje Exacyl drinkampullen of tabletten PO Rustig blijven, donkere handdoek Indien massief (doorbraak tumor bloedvat) : snelle sedatie (SOS order!) 9 3

4 Constipatie Vol gevoel, buikpijn, misselijkheid, winderigheid Moeilijke en pijnlijke ontlasting Opzetting van de buik / stoelgang linker colon Harde ontlasting, aambeien, anale scheurtjes ( = fissuren) Onwillekeurig laten lopen van de ontlasting (faecale incontinentie) en/of de urine (urineincontinentie) Overloopdiarree!!!!! Verwardheid!!!! 10 Oorzaken constipatie De ziekte Fysieke inactiviteit Verminderde inname van voedsel en/of vezels / dehydratatie De tumor Coloncarcinoom Peritoneaal meta s Gebruik van medicatie Opioïden : codeine, morfine, hydromorfone, fentanyl Diuretica Antidepressiva : tricyclisch (Redomex ) Anticholinergica : scopalamine, Buscopan Verkeerde houding (bedpan) of gebrek aan privacy Anale pijn door fissuren of aambeien 11 Etiologie van opioïd geinduceerde constipatie Onderdrukken voorwaartse peristaltiek Verhogen de anale sfincter tonus Verhogen de intestinale absorptie van vocht Verminderen de intestinale secreties Vooral gemedieerd door perifere mu ( )-opioid receptoren: Ter hoogte van de myenterische en submucosale neuronen in de darm Morfine is meer constiperend dan fentanyl en buprenorfine! 12 4

5 Behandeling constipatie Het doel van de behandeling van constipatie is het comfortabel laten passeren van stoelgang, meer dan een specifieke frequentie van defecatie!! Start met juist product op het juiste tijdstip, maar er is weinig tot geen wetenschappelijke evidentie 13 Orale laxativa Bij harde stoelgang : eerder bevorderen van malse stoelgang (volume verweking) Osmotische laxativa Bij zachte stoelgang : eerder de peristaltiek bevorderen (prikkeling) Contactlaxativa => Meestal een combinatie van volumemiddelen ( start ) en darmprikkelaars ( add-on ) 14 Osmotische laxativa (Di)Sachariden : Latentie 1 2 dagen Lactitol : Importal Lactulose : Duphalac, Lactulose EG : max 3x15 ml Sorbitol : zakjes 5g (2/d) of magistrale siroop (70%) (2 x ml) Zouten (Na-, K- en fosfaten) +- macrogol Macrogol : Forlax, Transipeg Macrogol + Na en K zout : Movicol max 3/d 15 5

6 Contact-laxativa Antrachinonen : senna derivaten Latentie 6-8 uur Darlin : 1 tablet = 400 mg Prunasine : 1 koffielepel = 400 mg Difenylmetaanderivaten Latentie 6 12 uur Bisacodyl (Dulcolax ) 5 mg 1-3 /d Bisacodyl + docusaat (Softene ) Bisoxatine (Wylaxine ) 120 mg Natriumpicosulfaat (Laxoberon ) : 5 20 gtt /d 16 Constipatie en opioïden Gebruik van selectieve perifeer werkende morfine-antagonist Methyl-naltrexone Bromide (Relistor ) 8-12mg (0.15 mg/kg, dosis afhankelijk van lichaamsgewicht) Geen antagonisme centraal, dus geen blokkering pijnstilling en geen withdrawal SC toediening, 1x/dag maximaal Snelle werking in de regel (binnen de 4 uur) Zeer milde bijwerkingen Dure prijs: >30 per toediening / attest ziekenfonds 17 Methylnaltrexone 18 6

7 Rectale interventies Glycerol : glycerine suppo Natriumcitraat + sorbitol : Microlax (5ml) Natriumdocusaat : Norgalax (10g) Biscodyl : Dulcolax suppo Natriumfosfaat : Fleet Enema (133 ml) Glycerol + natriumdocusaat : Laxavit (12 ml) Gebruik eventueel rectale sonde (boven de faeces) Manuele uitruiming fecalomen 19 Behandelingsprotocol bij opioïden Laxativa moeten samen voorgeschreven worden met opioïden Behandel de uitlokkende oorzaak wanneer mogelijk Vb. vloeistof inname, medicatie Laxativa Verander combinatie laxativa naargelang de patiënt het verdraagt Assessment Oraal Methylnaltrexone Suppositories (Relistor ) Suppositoria Enema Manual Enema evacuation Manuele Rarely Required evacuatie SC Rectaal Rectal 20 Diarree Voorkomen : 10 tot 27% bij palliatieve patiënten Méér dan 3 niet-gevormde stoelgangen per dag Geeft aanleiding tot dehydratatie en zoutverlies Oorzaken :» Medicatie (teveel antibiotica, laxativa)» Overloop» Rectum- en coloncarcinoom» Malabsorptie (lever- of pancreasinsufficiëntie)» Radiotherapie / chemotherapie» Tekort aan verteringssappen» Gal- en leverpathologie» Darmaandoeningen (ziekte van Crohn) 21 7

8 Behandeling Loperamide PO Uitzonderlijk : Laudanum - opiumtinctuur, steeds op doktersvoorschrift Bij therapieresistente secretie-diarree: Sandostatine Bij malabsorptie-syndroom: Creon Bij bestralingsrectitis: Betnesol Voor koliekpijnen: spasmolytica (Buscopan ) Opletten bij overloop diarree (fecalomen zijn voelbaar) 22 Nausea en braken Nausea en braken niet altijd tegelijk Nausea : subjectieve gewaarwording / braakneiging Kokhalzen : ritmische beweging in de vorm van heftige oprispingen, al/of niet met braken Braken : krachtig uitstoten van maaginhoud via de mond Regurgitatie : terugvloeien van slokdarm inhoud tot in de mond, zonder nausea Concomittante vagale symptomen : speekselvloed, bleekheid, zweten, snelle pols, aandrang tot defecatie Nausea en braken Erg negatieve invloed op QoL Kan leiden tot : dehydratie metabole ontregeling (nierfunctiestoornissen, hypokaliëmie, metabole alkalose) bloedbraken (Mallory-Weiss) aspiratie (pneumonie) staken van medicatie, staken van therapie 8

9 Epidemiologie Nausea: 50-62% bij gevorderde kanker Braken: 17-22% bij gevorderde kanker Meer bij borstkanker, gynaecologische tumoren, pancreas- of maagkanker (peritoneaal meta s) Opioïden : 10-30% in de eerste week Chemotherapie : wisselend Pathofysiologie : braakcentrum Ontregeling van het braakcentrum in de hersenstam (thv nucleus tractus solitarius en nucleus dorsalis nervi vagi) Braakcentrum ligt binnen bloed-hersenbarriere Door prikkels via afferente banen Pathofysiologie : afferente banen Stimulatie van chemo- en mechano- en 5HT3- receptoren in maag, darm, lever, peritoneum via N.vagus Metabole stoornissen (vb. hypercalciemie, nierinsufficientie) en geneesmiddelen (opioiden, chemo) via chemoreceptor trigger zone (ook in hersenstam, maar buiten BHB) Vestibulaire factoren via evenwichtsorgaan Psychogene factoren via hogere corticale centra 9

10 Receptoren en neurotransmitters thv braakcentrum Receptor H1-histamine Muscarine NK1/ neurokinine Dopamine / D2 Serotonine / 5HT3 Neuro-transmitter histamine acetylcholine substance P dopamine serotonine Pathofysiologie Braakcentrum in hersenstam H1 Muscarine NK1-neurokinine D2 5HT3 histamine acetylcholine substance P dopamine serotonine Pathofysiologe : efferente banen Het braakcentrum zelf stimuleert: Diafragma (N.Phrenicus) Dwarsgestreepte spieren van buikwand/thorax (Spinale zenuwen) Dwarsgestreepte spieren van maag, slokdarm, larynx en farynx (N.Vagus) Kokhalzen of braken 10

11 Etiologie 1. Vertraagde maaglediging (35-44%) 2. Andere abdominale oorzaken (25-31%) 3. Chemisch-metabool (30-33%) 4. Cerebraal/psychologisch (7%) 5. Vestibulair (zeldzaam in de palliatieve fase) Dikwijls multifactorieel! 1.Vertraagde maaglediging Pijnbron elders Gastroparese tgv autonome dysfunctie (floppy stomach syndroom) medicatie (opioïden, anticholinergica, vinca, cisplatinum, ijzer, ) radiotherapie paraneoplastisch co-morbiditeit (diabetes) invasie door tumor malnutritie (door anorexie-cachexie) Obstructie pylorus/duodenum (vb pancreas) Opvulling of compressie van de maag (vb maagca, hepatomegalie, ascites etc) (small stomach syndrome of squashed stomach syndrome) Gastritis of ulcus (peptisch, RT, medicatie) 2. Andere abdominale oorzaken Obstipatie Infiltratie of tractie peritoneum/mesenterium door peritonitis carcinomatosa Ascites Ileus Levermeta s (rekking leverkapsel) Slokdarminfecties of maagdarmkanaal (candida) Pancreatitis, cholecystitis, hepatitis Galstenen, nierstenen Hoesten of hik met reflectoir braken 11

12 3. Chemisch-metabool Opioïden (vertraagde maagontlediging, chemischmetabool, vestibulair) Chemo-therapeutica Medicatie : anti-epileptica, digoxine, SSRI Alcohol-abusus Hypercalciëmie / hyponatriëmie Nierinsufficiëntie / leverinsufficiëntie Bacteriële toxines, sepsis Ontregelde diabetes Radiotherapie Chemisch-metabool - chemo Sterk emetogeen > 90% Matig emetogeen 30-90% Weinig of niet emetogeen < 30% Carmustine Cisplatinum Cyclofosfamide (hoge doses) Dacarbazine Mitoxine Procarbazine Streptozotocine Adriamycine Carboplatine Cyclofosfamide (lage doses) Cytarabine (Ara-C) Daunorubicine Epirubicine Etoposide (VP-16) Ifosfamide Irinotecan (CPT-11) Oxaliplatine Temozolomide Bleomycine Busulfan Capecitabine Chloorambucil Docetaxel Fludarabine 5-Fluorouracil Gemcitabine Hydroxurea Methotrexaat Mitomycine Mitoxantrone Paclitaxel Tioguanine Topotecan Vinca-alkaloïden 4. Cerebraal / psychologisch Hersenmeta s of primaire hersentumor (verhoogde IC druk) Meningitis (carcinomatosis, infectie, chemisch) Geur en smaak invloeden Pijn Angst en spanning Anticipatorische misselijkheid of braken (chemo) 12

13 5.Vestibulair Zeer zelden Medicamenteus (opioïden, aspirine) Aandoening labyrint (wagenziekte, labyrintitis, Menière) Tumor van binnen- of middenoor en schedelbasis Diagnostiek Behandelen volgens een diagnose bevordert zeer sterk het succes!! Twee initiële vragen voor een snelle oriëntatie - Verlicht braken de nausea? maagstase - Is er bijna constante nausea? chemisch metabool Alarmsymptomen vergen een snelle actie:» Bloedbraken» Koffiegruis braken» Projectiel braken Anamnese (1) Medische voorgeschiedenis Aanwezigheid, duur, frequentie en ernst van misselijkheid Braken : frequentie, hoeveelheid, aspect, geur, voedselresten, bloed, relatie met de maaltijd Verband misselijkheid-braken (verbetering nausea na braken..) Beïnvloedende factoren (voeding, houding, medicatie..) Gebruik van anti-emetica en effect daarvan Bijkomende klachten (vb hoofdpijn, dorst, polyurie..) Angst, spanning, somberheid (en de invloed ervan) Alcoholgebruik Wijzigingen in de medicatie 13

14 Anamnese (2) Onverteerd, niet zuur voedsel direct na slikken regurgitatie door slokdarmafwijking Grote hoeveelheden braken >1u na eten (hik) vertraagde maaglediging Toename buikomvang en dyspnoe ascites Houdingsgebonden nausea stase van vocht in de maag, infiltratie mesenterium/peritoneum, vestibulair (ochtend)braken (explosief, zonder nausea) en hoofdpijn, neurologische uitval IC drukverhoging Braken, dorst, polyurie, obstipatie, sufheid, verwardheid hypercalciëmie Faecaal braken met typische geur lage obstructie Aanvullend onderzoek (1) Bloedonderzoek : Dehydratie, nierfunctiestoornissen, kaliumverlies Hypercalciëmie Leverfunctie Hyponatriëmie Spiegels digoxine, anti-epileptica, theofylline, Aanvullend onderzoek (2) Beeldvorming : Verdenking op obstipatie/ileus: Rx abdomen Verdenking op levermeta s, ascites, peritonitis carcinomatose, obstructie maag: Echografie Verdenking op hersenmeta s, meningitis carcinomatosa: CT-scan of MRI hersenen Hoge obstructie: Gastroscopie (stenting) 14

15 Ondersteunende zorg Ga na of ondersteuning door een diëtist wenselijk is in verband met adviezen ten aanzien van voedsel en voedselbereiding. Bespreek invloed van ontspanning en afleiding bij situaties waarbij angst een rol speelt. Hypnose is effectief gebleken in anticipatoire nausea en braken. Overweeg medicamenteuze ondersteuning van angst en spanning door anxiolytica. Leefregels en voedingsadviezen (1) Aanwezigheid van opvangmateriaal, tissues en water om de mond te spoelen Rustige omgeving en frisse lucht, evtl. verdampen van munt Vermijd sterk ruikende parfums Ruim zittende kleding Goede mondhygiëne en mondverzorging Rechtop zittende houding gedurende minuten na voedselinname Frequente, kleine maaltijden of (tijdelijk) geen maaltijden Leefregels en voedingsadviezen (2) Vermijd de aanblik en de geur van eten; vermijd te vet, te warm, sterk gekruid en geurig eten Eiwitrijke voeding en gember hebben een gunstige invloed op nausea Bereid maaltijden uit de buurt van de patiënt; in sommige gevallen kan het eten beter koud worden opgediend; haal eten dat de patiënt niet op kan of wil eten weer weg Bied voedsel aan als de patiënt niet of minder misselijk is Laat de patiënt eten wat hij lekker vindt en goed verdraagt 15

16 Leefregels en voedingsadviezen (3) Drinken van cola (niet te koud!) Salie Kleine slokjes schuimwijn Zuigen op een ijsklontje, een waterijsje of een stukje fruit uit de ijskast (ananas, kiwi of appel) Overweeg consult van een diëtist Overweeg bij insufficiënte voeding het gebruik van voedingssupplementen; deze worden vaak echter slecht verdragen en verergeren nogal eens de klachten Toediening van vocht en elektrolyten Indien er op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek en evt. laboratoriumonderzoek aanwijzingen zijn voor (dreigende) dehydratie kan parenterale vochttoediening worden overwogen, afhankelijk van de levensverwachting en de wens van de patiënt. Hierbij dienen de voordelen afgewogen te worden tegen de nadelen! (immobilisatie van de patiëntdecompensatie met oedemen..) Maagsonde Het gebruik van een maagsonde heeft een beperkte plaats in de palliatieve fase, tenzij er sprake is van een totale obstructie van de pylorus of het duodenum, een ileus of een niet te behandelen gastroparese. Bij onbehandelbaar braken kan in deze situaties een maagsonde via de neus of een PEG-katheter gebruikt worden als hevel om de maaginhoud af te laten lopen en zo braken te voorkomen. 16

17 Medicamenteuze behandeling De keuze van de middelen is mede afhankelijk van de mechanismen die leiden tot nausea en braken en de betrokken receptoren (braakcentrum / perifeer) Receptor H1-histamine Muscarine / Ach NK1/ neurokinine Dopamine / D2 Serotonine / 5HT3 Neuro-transmitter histamine acetylcholine substance P dopamine serotonine Perifere Dopamine antagonisten Dopamine vertraagt maag ontlediging!! Gastro-prokinetica remmen de dopamine-receptoren in de maagwand. Ze doen de peristaltiek in de maag en duodenum toenemen, zorgen voor verhoogde druk van de gastro-oesofageale sfincter en relaxatie van de pylorus -> versnelde maaglediging Liever niet geven bij ileus Producten Domperidone (Motilium) (QT-verlenging) Aliprazide (Litican) Metoclopramide (Primperan) Metoclopramide / Aliprazide Is een (perifere) dopamine antagonist, werkt ook ten dele (zwak) centraal Is een 5-HT3 antagonist Is ook een zwakke 5HT4-agonist-> stimulatie van de perifere 5HT4-receptoren -> de afgifte van acetylcholine uit de myenterische plexus wordt gestimuleerd en de peristaltiek wordt bevorderd!! Dus geen goed idee bij ileus!! EPS neveneffecten akathisie, sufheid, slaperigheid 17

18 Centrale Dopamine antagonisten Remmen centrale dopamine (D2)-receptoren in de chemoreceptor trigger zone Uitstekende keuze bij braken door metabole oorzaak (vb. opioiden hypercalciemie, nierfalen) Producten (Metoclopramide) Haloperidol (1-10 mg per dag PO/SC per 24 uur) (Haldol ) Levomepromazine (Nozinan ) ( mg per 24 uur) Anti-histaminica Remmen de parasympathische stimulatie van het braakcentrum vanuit oa de vestibulaire kernen en mogelijke blokkade van H1 receptoren in chemo-receptor trigger zone Alleen anti-histaminica met centrale werking Producten : Cyclizine 50 mg PO (magistraal) of parenteraal Valoid (IV, SC) Levopromazine (Nozinan mg PO/SC, IV) Producten met bredere werking Levopromazine (Nozinan ) Is een centrale dopamine-antagonist Is ook een antihistaminicum Is ook een 5HT2 antagonist => bevordert peristaltiek Is ook een anticholinergicum => minder vochtsecretie Bijwerkingen : sedatie ++, droge mond, urine retentie Dosis : start met 6,25 mg (lage dosis <25 mg anti-emetisch, >25 mg sederend) Olanzapine (Zyprexa ) : heeft zeer gelijkaardig profiel als levopromazine alleen orale vorm : dosis 2,5 10 mg per dag 18

19 5-HT3 receptor antagonisten tijdens chemo geven de enterochromaffiene cellen in dundarm serotonine vrij als gevolg van de cytotoxiciteit serotonine bindt op de 5HT3 receptoren en stimuleert braken via de afferente vagus => directe blokkage (perifeer en centraal) van contractiliteit in de GI tractus en toename van vochtabsorptie 5-HT3 receptor antagonisten is grootste klasse 5-HT3 receptor antagonisten Weinig effect bij vertraagde emesis Geen effect bij bewegingsziekte/opiaatgebruik Wel effect bij ernstig braken postoperatief en post-chemo/rt Producten Ondansetron (zofran) (QT-verlenging) Granisetron (kytrill) Tropisetron (novaban) Palonosetron (aloxi) Corticosteroiden Alleen zinvol bij specifieke indicaties Verhoogde intracraniële druk (Sub)obstructie Leverkapselprikkeling Refractair of intractable braken?? In combinatie bij post-chemo/rt Met 5HT3-antagonisten (vb. ondansetron) Met NK1-antagonisten -Aprepitant (Emend ), fosprepitant (Ivemend ) Producten : methylprednisolone (Medrol, Solumedrol) of Dexametasone (Aacidexam) 19

20 Anti-cholinergica Cannabis Cannabis (in sigaretten of thee of als tetrahydrocannabinol (THC)) heeft een beperkte plaats bij de behandeling van misselijkheid en braken, met name bij chemotherapie. Het wordt niet aangeraden vanwege de bijwerkingen, met name dysforie bij oudere patiënten. Monotherapie braken (1) Vertraagde maaglediging/abdominale oorzaken Metoclopramide 3-4dd 10-20mg po mg/24u sc Domperidone 3-4 dd 10-20mg po Aliprazide 3-4 dd /24 uur SC Post-chemotherapie of radiotherapie <24u ondansetron (Zofran) 2dd 8mg po/iv (+ dexa 5mg) (Aacidexam) >24u dexa 1dd 10mg dag 1-4, + metoclopramide Anticipatorische misselijkheid : lorazepam/olanzapine Cannabis : beperkt effect / dysforie 20

21 Monotherapie braken (2) Opioïd geinduceerd Metoclopramide, domperidone, alizapride, evt. haloperidol Andere chemische/metabole oorzaken : Haloperidol 3 x 5druppels po (1-2mg) Intracraniele druk vb. hersenmetastase Dexametasone 5 10 mg Radiotherapie Levomepromazine 6,25 12,5mg of haloperidol Vestibulaire oorzaken Scopolamine Cyclizine 3-4 dd 50mg po Monotherapie braken (3) Psychische faktoren Lorazepam Ileus / obstructie : Octreotide/lanreotide en/of butylhyoscine bromide Refractair braken levomepromazine, serotonine-antagonisten of olanzapine Combinatie therapie In ongeveer 30% van de gevallen is een combinatie van verschillende anti-emetica noodzakelijk. Aangezien metoclopramide en haloperidol beide dopamine-antagonisten zijn, is het niet rationeel om deze middelen. Metoclopramide en domperidon moeten niet worden gecombineerd met middelen met anticholinerge (bij)werking omdat deze het prokinetische effect tegengaan. 21

22 Parenterale toediening Metoclopramide: mg/24 uur s.c. of i.v. als continue infusie Haloperidol: 2-4 mg/24 uur s.c. of i.v. als continue infusie Corticoïden: dexamethason: 1 dd 5-10 mg s.c. (bij voorkeur in bolus s morgens en niet als continue infusie, wegens het opwekkend effect) (of methylprednisolone 40mg SC Levomepromazine: 3,25-12,5 mg s.c. in bolus of als continue infusie Ondansetron: 2 dd 8 mg of 16 mg/24 uur s.c. of i.v. (buiten chemotherapie is het nut twijfelachtig) GI Obstructie Dysfagie Gastric outlet/maagstase Lager gelegen obstructie GI obstructie Symptomen Aard braken (fecaloid en/of massief) Afwezigheid van stoelgang sedert meer dan 48 uur Buikkrampen De obstructie kan het gevolg zijn van : Tumor zelf : externe compressie of invasie (vb meta peritoneaal) Bridevorming Niveau s : hoge obstructie (slokdarm, maag) / lagere obstructie (dunne darm) / lage obstructie (colon) 66 22

23 Dysfagie Pijn of druk achter borstbeen Braken heel snel Onverteerd voedsel Tumor of brok voedsel in de slokdarm of hoog in de maag Gastroscopie? Brok verwijderen? Candida behandelen? Stent plaatsen? Gastric outlet/maagstase Volheidsgevoel Braken van halfverteerd voedsel Koffiegruis braken Traag werkende maag Verstopping tumor/zweer uitgang maag Gastroscopie doen? Ulcus behandelen? Indien geen mechanisch probleem medicatie Stent plaatsen? Maagsonde of PEG-sonde als hevel? Lager gelegen oorzaak Dundarmobstructie Dikdarmobstructie Braken van faecaloid vocht Traag werkende darm of darm die volledig stil ligt Verstopping door tumor (extrinsiek, intrinsiek, litteken, stoelgang Om zeker te weten of het reflectoir of mechanisch is soms CT nodig Vaak constipatie of vernauwing : eerst laxeren 23

24 Behandeling darmobstructie (1) Heel soms interventionele behandeling Dunne darm obstructie: chirurgische bypassprocedures Colon obstructie: aanleggen colostomie 70 Behandeling darmobstructie (2) Medicatie parenteraal toedienen (IV, SC) Hoeveelheid darmsappen verminderen door toedienen anticholinergica (scopolamine, Busopan ) en/of octreotide (Sandostatine ) Pijnstilling met opioïden Corticosteroiden kunnen occasioneel helpen Laxativa en gastro-prokinetica (Primperan ea) tegen aangewezen 71 Analogen somatostatine Somatostatine zorgt voor: Suppressie van secretie van verschillende GI hormonen Daardoor minder secretie in dundarm zelf (minder pancreassappen, darmvocht, ) Vertraagt maaglediging, vermindert peristaltiek, vermindert bloedtoevoer gastrointestinaal Sandostatine ug 3x/per 24 uur SC of IV (kortwerkend) Somatuline, Lanreotide : langwerkende producten 24

25 Hik / oorzaken (1) Gastro-intestinale oorsprong met diafragma prikkeling maagcompressie / gastritis reflux / maagdistensie levermetastasen / ascites darmuitzetting / obstructie Centrale oorsprong hersentumor (hersenstam) psychogeen Systemisch (uremie) 73 Hik / behandeling (2) Metoclopramide (Primperan ) Neuroleptica haloperidol (Haldol ) : 3 x gtt per dag Refractaire hik baclofen (Lioresal ) 5-30 mg 3x per dag PO clonazepam (Rivotril ) 0,5-2 mg per dag PO 74 25