Symptoomcontrole in de terminale fase. Dr. M. De Laat Anesthesie - palliatieve zorg UZ Gent

Transcriptie

1 Symptoomcontrole in de terminale fase Dr. M. De Laat Anesthesie - palliatieve zorg UZ Gent

2 Inleiding Levenskwaliteit prioritair Anticiperen op symptomen en andere problemen Doel: waardige dood, verwerking van verlies door naasten Taak van alle zorgverleners Taak van de apotheker

3 Kenmerken van de terminale fase Nieuwe symptomen (doodsreutel, rusteloosheid) Verergering bestaande symptomen (Pijn, dyspnoe) Aandachtsproblemen Sufheid en desoriëntatie Afwijzen vocht/voeding Problemen met inname medicatie

4 Terminale fase: algemene aanpak (H)erkennen symptomen Overbodige medicatie stoppen Interventies stoppen Symptoomcontrole = topprioriteit Continue evaluatie Communicatie met patiënt/familie en zorgverleners

5 Waarheidsmededeling Ook in deze fase belangrijk Patiënt wijzen op nakende dood Comfort verzekeren Gevolgen van comfortmedicatie bespreken (sedatie, levensverkorting,...) Afscheid nemen mogelijk maken Cave: tijd van overlijden niet precies in te schatten (belangrijk voor familie)

6 Frequente symptomen Slaperigheid en verwardheid 55% Doodsreutel 45% Rusteloosheid 43% Pijn 26% Dyspnoe 25% Nausea en braken 14%

7 Pijn Morfine eerste keuze Effectief en eenvoudig te converteren naar SC toediening Eenmalige verhoging volstaat voor 2/3 patiënten Opiaten niet stoppen bij onbewuste patiënt Fentanylpatch zinloos Gebrekkige pijncontrole verhoogt lijden bij patiënt, familie en zorgverleners (rouwproces)

8 Dyspnoe Zeer verontrustend voor patiënt en omgeving Tachypnoe en angst verminderen Morfine Benzodiazepines Luchtbevochtiging Aanwezigheid van bekenden Zuurstof enkel bij hypoxie

9 Dyspnoe: behandelingsschema Morfine 5mg/4h of verhogen met 30 à 50% over 24h Individuele titratie tot ademhalingsfrequentie Bij angst of onvoldoende effect morfine: associeer of of Lorazepam po: mg. Eventueel herhalen na 6 tot 8 h Diazepam po : 3 x 5-10mg/dag Midazolam sc: 5mg of 15-60mg/24h

10 Doodsreutel Ontstaat t.g.v. secreties in trachea en larynx bij verminderd bewustzijn Vnl. belastend voor familie en zorgverleners (Informatie aan familie belangrijk) Therapie Preventie (tijdig starten anticholinergica) Half zittende houding (Aspiratie)

11 Doodsreutel: behandelingsschema Therapie starten voor doodsreutel optreedt Hyoscinehydrobromide SC: 0,25-0,5 mg/4h (1,5-3mg/24h) Hyoscinebutylbromide SC: 20 mg/4-6h ( mg/24h) Glycopyrroniumbromide SC: 0.2 mg/4h (max.0,8-1,2 mg/24h

12 Tachypnoe Luidruchtige, versnelde ademhaling bij onbewuste patiënt. Stresserend voor omgeving, indruk van lijden Behandelingsplan Geef extra dosis opiaten SC Naargelang noodzaak herhalen Associeer ev. midazolam bolus of continue

13 Rusteloosheid/verwardheid Medicatie herbekijken Overweeg opstarten van benzodiazepines en/of van neuroleptica Verminder opiaten bij vermoeden toxiciteit Rustige omgeving, aanwezigheid van naasten Goede ondersteuning van naasten Emotionele en spirituele angst patiënt verlichten niet medicamenteuze zorg palliatieve sedatie overwegen

14 Rusteloosheid/verwardheid behandelingsschema Haloperidol 2.5-5mg bolus, 5-20 mg/24h (oraal of SC) Midazolam SC: mg bolus, mg/24h Ev. associatie midazolam-haloperidol Alternatief: diazepam rectaal/lorazepam sc

15 Nausea/braken Medicatie SC of rectaal toedienen (Combinatie van) anti-emetica afhankelijk van uitlokkende factor Overweeg plaatsen SC spuitpomp Maagsonde slechts in uitzonderlijke omstandigheden Indien oncontroleerbaar overweeg palliatieve sedatie

16 Urineretentie Vaak vergeten Frequent bij stervenden Kan onrust veroorzaken Eénmalig sonderen of blaassonde

17 Urgenties: epilepsie Indien eventuele anticonvulsiva niet langer oraal mogelijk, overschakelen op benzodiazepines SC of rectaal Bij epileptische aanval: Diazepam 10 mg rectaal (herhalen na 15, daarna 10 mg 2-3 x/24h) Midazolam 5 mg SC (herhalen na 15, eventueel continu mg SC/24h) Lorazepam: 2 tot 4 mg SC of 8 16 mg/24 h Indien oncontroleerbaar: Pentothal 100 mg/30 (liefst IV) continu mg/24h

18 Urgenties: acute bloeding Detecteer risicopatiënten Blijf kalm, voorzie groene chirurgische doeken of donkere handdoeken en blijf bij de patiënt tot overlijden. Bij bloeding: medicatie liefst IV of IM Midazolam 10 mg IV of IM, te herhalen tot slaap of overlijden Ketamine 150 mg IV of 500 mg IM (2 injectieplaatsen) 4-uurs-dosis morfine in bolus + midazolam 10 mg SC elke 5 10 tot slaap of overlijden

19 Besluit Kwaliteit van symptoomcontrole verhogen door Anticiperen en geven van richtlijnen Opleiding Specifieke medicatie Omkadering door andere zorgverleners Meest gebruikte medicatie in de laatste drie levensdagen: Morfine Midazolam Hyoscinehydrobromide Haloperidol

20 Toedieningswijzen van medicatie Subcutaan toedienen van medicatie Subcutane spuitaandrijver Mengen van medicatie in de spuitaandrijver

21 Subcutaan toedienen van medicatie Indicatie : als perorale weg niet mogelijk is Misselijkheid/braken, slikstoornissen Verminderd bewustzijn of algemene zwakte Darmobstructie Op verzoek patiënt Indien snelle pijncontrole of hoge doses nodig

22 Subcutaan toedienen van medicatie Gemakkelijk, veilig, efficiënt Piekplasmaconcentraties na 15 tot 30 min Meeste medicatie SC route niet vermeld Gebaseerd op ervaring SC is niet hetzelfde als IM Tragere resorptie Lagere biologische beschikbaarheid Sneller lokale irritatie

23 Subcutaan toedienen van medicatie Toegelaten medicatie Morfine en diamorfine, hyoscinehydrobromide en hyoscinebutylbromide, octreotide Niet geregistreerd voor SC gebruik haloperidol, furosemide, dexamethasone, ketamine, ketorolac, lorazepam, midazolam, metoclopramide, alizapride, ranitidine, ondansetron, tropisetron. Nooit SC toegediend Antibiotica, diazepam, NSAID

24 Voordelen van de SC spuitaandrijver Gemakkelijk in gebruik, wordt goed verdragen Gebruik is niet beperkt tot de terminale fase Effectief, constante plasmaspiegels Verschillende medicaties samen toedienen

25 Beschrijving spuitaandrijver SIMS Graseby Twee types: MS16A - MS26 Afstelling gebaseerd op mm, niet ml!! MS16A: mm/h MS26: mm/d 14 ml = 48 mm MS16A: 2mm/h MS26: 48mm/d Gebruik luerlock spuit op aanzetstuk

26

27

28

29

30 Gebruik spuitaandrijver MS26 boostknop niet aanbevolen voor doorbraakpijn Geen lock out-periode Meestal combinaties van medicatie Dosis te laag om efficiënt te zijn Gebruik beschermhoes 9V batterij voor 50 dagen

31 FAQ Mengsel verdunnen? Met water! Cross-over periode? Niet nodig! Dosis voor doorbraakpijn voorzien? Ja! Fentanylpatch? Behouden! Bij irritatie Mengsel verdunnen Hyaluronidase 1500 eenheden t.h.v. insteekplaats eenmalig of 1mg dexamethasone in de spuit oplossen Gebruik tefloncatheter, geen vleugelnaald

32 Mengen van medicatie Zeer frequent gebruikt Niet toegelaten volgens de produktlicentie Praktische ervaringen, weinig wetenschappelijk onderbouwd Gegevens over compatibiliteit beschikbaarverenigbaarheidstabellen

33 Mengen van medicatie Problemen Snellere degradatie Kristalisatie Interactie met ontstaan van inactieve of potentiëel toxische stof Praktijk Enkel controle op neerslag, helder kleurloos mengsel Effectief: klinische ervaring Mengsel verdunnen tot 14 of 16 ml, toedienen over 24 h Geen blootstelling aan zonlicht of hoge temp

34 Referentie The syringe driver: continuous subcutaneous infusions in palliative care A.Dickman C. Litlewood J. Varga

35 Pijnstillers Opiaten (geen maximale dosis) Morfine Klassieke ampullen mg/ml (andere concentraties mogelijk) Subcutaan = 2x per os Diamorfine Bestellen via apotheek 2x morfine Grotere oplosbaarheid in water: hogere concentraties mogelijk per volume

36 NSAID s: Diclofenac Botpijn Gal- en nierkolieken Pijnstillers Niet-opiaten Aparte spuitpomp! Oplossen in fysiologische oplossing Snellere irritatie op injectieplaats Ketorolac Botpijn Maagprotectie nodig! Oplossen in fysiologische oplossing Combinatie met diamorfine

37 Ketamine Indicaties Moeilijk controleerbare neuropathische pijn NMDA-antagonist mg/24h Bijwerkingen: hallucinaties, nachtmerries, agitatie associëren met haloperidol of midazolam

38 Midazolam Benzodiazepines Basismedicatie op einde van het leven Bij angst stuipen myoclonus terminale agitatie hik 1mg/ml (flacons 5cc) - 5mg/ml (flacons 3 en 10cc) Paradoxale reactie mogelijk! mg/24h Lorazepam Tweede keuze Indicaties idem 8mg-16 mg/24h

39 Barbituraten Phenobarbital (Pentothal) Stuipen Refractaire agitatie Palliatieve sedatie Euthanaticum mg (max mg)/24h Aparte insteekplaats en spuitaandrijver (slecht oplosbaar!)

40 Dexamethason Corticoïden Frequent gebruik bij anorexia, cachexie, levermetastasen, neuropathische pijn, intracraniële drukstijging, hersenmetastasen, nausea en braken t.g.v. obstructie Dosis: 5 15mg/24h meestal éénmalige toediening Maagprotectie bij hoge dosis of combinatie met NSAID

41 Metoclopramide Anti-emetica Indicatie: nausea en braken t.g.v. maagstase, subobstructie, medicatie 30-60mg/24h Niet bij Parkinson Niet associëren met anticholinergica Alizapride Indicatie : nausea en braken 200 mg/24 h

42 Anti-emetica Ondansetron Tweede keuze (kostprijs) 24 mg/24 h Andere indicaties Pruritus door cholestase - Diarree t.g.v. Carcinoïed syndroom

43 Haloperidol Nausea en braken Agitatie Neuroleptica Dosis : mg/24h (nausea) 10-30mg/24h (agitatie) Niet bij terminale agitatie met myoclonus (verhoogt kans op stuipen) Bijwerking: extra-pyramidale stoornissen

44 Indicatie Secretieremmers Koliek bij intestinale obstructie Doodsreutel verminderen respiratoire en speekselsecreties Hyocinebutylbromide bij koliekpijn Glycopyroniumbromide, geen sedatie Hyocinehydrobromide: sedatie, anti-emetisch, paradoxale reactie

45 Secretieremmers Octreotide (Sandostatine) 0,5 tot 1,5mg/24h Oplossen in fysiologische oplossing Indicaties Gastro-intestinale obstructie Grote hoeveelheden braken Diarree bij carcinoïed syndroom

46 Zorgcoördinatie Palliatieve zorg in terminale fase is meer dan goede symptoomcontrole Mogelijk in elke setting (ook thuis) Anticiperen problemen essentieel Gespecialiseerd team Voldoen aan basisvoorwaarden

47 Beschikbaarheid arts Basisvoorwaarden Beschikbaarheid alternatieven voor perorale medicatie Voorzorgsmaatregelen voor crisissituaties Ondersteuning voor patiënt, familie en zorgverleners

48 Beschikbaarheid arts Belangrijk voor symptoomcontrole Psychologische steun voor patiënt en omgeving Goede telefonische bereikbaarheid Palliatief team kan ondersteunen

49

50 Alternatieven perorale medicatie Slikproblemen en bewustzijnsverlies frequent Subcutane toediening te overwegen Rectale toediening Stoppen van niet essentiële medicatie

51 Voorzorgsmaatregelen voor crisissituaties Voldoende medicatie (ook bij patiënt thuis!) Duidelijke orders aan VP of familie Anticiperen op emoties en stress bij familie en zorgverleners Omringing door professionelen

52 Ondersteuning Stress bij familie en zorgverleners Vrees om tekort te schieten Lijden niet kunnen aanzien Aanvang terminale fase niet (h)erkennen Aanmoedigen, informeren, luisteren, aanwezig zijn Gespecialiseerd team inschakelen

53 Tekenen van naderende dood Steeds zwakkere pols Dalende bloeddruk Oppervlakkige, onregelmatige ademhaling Verminderd bewustzijn, coma Koude huis, spitse neus Bleke, cyanotische ledematen, Lijkvlekken

54

55