Differentiaaldiagnose bij patiënten bij wie een anoxisch-ischemisch coma wordt vermoed

Transcriptie

1 klinische lessen Differentiaaldiagnose bij patiënten bij wie een anoxisch-ischemisch coma wordt vermoed M.van der Jagt, R.J.Bosman, I.N.van Schaik, I.A.C.van der Bilt, L.R.Dekker en D.F.Zandstra Zie ook de artikelen op bl. 308, 314 en 331. Dames en Heren, Patiënten die na een cardiopulmonale reanimatie een anoxisch-ischemisch coma hebben, worden frequent behandeld op een intensivecare-unit (ICU). De prognose is slecht: de sterfte varieert in de diverse studies van 28-92%. 1 Een recente Nederlandse prospectieve multicentrische studie rapporteerde bij 87% van de patiënten een slechte uitkomst, dat wil zeggen overlijden of persisterend bewustzijnsverlies na een maand. 2 Bij patiënten die na cardiopulmonale reanimatie comateus zijn ten gevolge van een verondersteld acuut coronair syndroom dient men altijd een differentiaaldiagnose op te stellen, voor zowel dit syndroom als het coma. In deze les laten wij u zien dat alternatieve diagnosen namelijk belangrijke therapeutische consequenties kunnen hebben. Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam. Afd. Intensive Care: hr.dr.m.van der Jagt, neuroloog en intensivist (thans: Erasmus MC, afd. Intensive Care, s-gravendijkwal 230, 3015 CE Rotterdam); hr.r.j.bosman en hr.prof.dr.d.f.zandstra, anesthesiologen-intensivisten. Afd. Neurologie: hr.dr.i.n.van Schaik, neuroloog. Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Cardiologie, Amsterdam. Hr.I.A.C.van der Bilt, assistent-geneeskundige in opleiding tot klinisch onderzoeker (AGIKO); hr.dr.l.r.dekker, cardioloog en elektrofysioloog. Correspondentieadres: hr.dr.m.van der Jagt (m.vanderjagt@erasmusmc.nl). Patiënt A, een man van 47 jaar, met in de voorgeschiedenis diabetes mellitus type 2 en hypertensie, werd op de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) gebracht nadat omstanders basale reanimatie bij hem hadden toegepast. Het ambulancepersoneel defibrilleerde patiënt 2 maal wegens ventrikelfibrilleren en diende, na intubatie, 3 maal epinefrine 1 mg toe via de endotracheale tube. Na ongeveer 10 min keerde de spon tane circulatie terug. Bij aankomst op de SEH opende patiënt de ogen niet, toonde hij geen motorische reactie op pijn en was hij geïntubeerd; derhalve was de glasgow-comascore (GCS) E1M1Vtube. De pupillen reageerden nauwelijks op licht; de corneareflexen waren afwezig. Het ecg toonde een sinustachycardie, met een frequentie van 106/min, een intermediaire elektrische hartas, geleidingstijden binnen de norm met minimale ST-elevaties van < 1 mm in afleidingen II, III, avf en ST-depressies in afleidingen avl, en V1-V5. In overleg met de cardioloog werd afgezien van acute percutane coronaire interventie. Patiënt werd op de ICU opgenomen na intraveneuze toediening van acetylsalicylzuur-lysine 450 mg. De werkdiagnose luidde: ventrikelfibrilleren op basis van inferolaterale cardiale ischemie. Circulatoire stabilisatie vond plaats met dopamine, enoximon en nitroglycerine. Ook werd patiënt behandeld met carbasalaatcalcium 100 mg, clopidogrel 75 mg en heparine intraveneus E/24 h. Hij werd therapeutisch gekoeld tot een temperatuur van C en gesedeerd met midazolam-morfine. Op de 1e en 2e dag van opname was het respectievelijke beloop van de markers voor myocardiaal celverval in serum als volgt (referentiewaarden tussen haakjes): creatinekinase (CK): 309 en 1672 U/l (< 170), CK- muscle-brain (CK-MB): 38 en 238 U/l (< 6,5); troponine T op de 1e dag van opname: 0,41 μg/l (< 0,03). Ongeveer 6 h na staken van hypothermiebehandeling en bij een lichaamstemperatuur van 34,4 C leek patiënt soms de ogen te openen op aanspreken (GCS: E3M1V1). Pupilreacties en corneareflexen waren aanwezig en patiënt ademde zelf. Verder viel op dat wisselend sprake was van ritmisch knipperen van de oogleden en omhoogdraaien van beide ogen bij het toedienen van een pijnprikkel. Dit toestandsbeeld persisteerde minstens 1 h. Omdat aan epileptische verschijnselen werd gedacht, kreeg patiënt eenmalig midazolam i.v. toegediend, waarna het ritmisch knipperen leek te verminderen; echter, de overige neurologische toestand bleef onveranderd. Patiënt kreeg vervolgens midazolam per continue infusie en tevens valproïnezuur i.v. De volgende ochtend was patiënt wakker: hij had de ogen geopend en voerde opdrachten uit, maar hij was gedesoriënteerd in tijd (GCS: E4M6V4). Er waren geen aanwijzingen voor epilepsie meer. Geconcludeerd werd dat hij een anoxisch-ischemisch coma had dat gecompliceerd werd door bijkomende epilepsie. Mogelijk ging het daarbij om een niet-convulsieve status epilepticus, gezien de duur van > 30 min en de epileptische verschijnselen en aangezien het bewustzijn zich tussentijds niet herstelde ( nl, Richtlijnen, Epilepsie ). De volgende dag had patiënt een ongestoord bewustzijn, met een goede oriëntatie. Met de diagnose inferolateraal myocardinfarct werd hij overgeplaatst naar de hartbe wa king. In verband met 3-vatscoronairlijden werd hij enige tijd later succesvol chirurgisch behandeld met een bypassoperatie. Patiënt B, een man van 34 jaar, collabeerde tijdens het hardlopen. Een arts die getuige was van de collaps had meteen basale reanimatie uitgevoerd. Daarna werd hij opgenomen. 297

2 Patiënt had bij het hardlopen ventrikelfibrilleren gekregen. De spontane circulatie keerde terug na 9 maal defibrilleren door het ambulancepersoneel. Op de SEH van het dichtstbijzijnde ziekenhuis werd patiënt nogmaals gedefibrilleerd in verband met ventrikelfibrilleren. Een echocardiogram toonde een slecht contraherende linker ventrikel, met regionale wandbewegingsstoornissen van de voorwand, passend bij ischemie in het stroomgebied van de ramus descendens anterior van de linker coronairarterie. Patiënt werd behandeld met acetylsalicylzuur-lysine i.v. en ongefractioneerde heparine en hij werd overgeplaatst naar ons ziekenhuis omdat in het betreffende ziekenhuis geen per cutane coronaire interventie kon worden verricht. Bij aankomst opende patiënt de ogen niet, gaf hij een buigreactie op een pijnprikkel en was hij geïntubeerd (GCS: E1M4Vtube). Hij had een spontane adem haling. Er waren geen evidente lateralisatieverschijnselen en pupilreacties, corneareflexen en oculocefale reflexen waren intact. Bij lichamelijk onderzoek vonden wij een huidwondje met een hematoom op het rechter jukbeen. Coronair angiografie toonde geen afwijkingen. Vanwege het trauma capitis met aangezichtsletsel werd overwogen CT van de hersenen te verrichten, maar dit onderzoek werd uitgesteld omdat eerst hemodynamische stabilisatie op de ICU noodzakelijk werd geacht. Het bleek dat de voorgeschiedenis recent vast gestelde polymorfe ventrikeltachycardieën bij inspanning vermeldde. Hiervoor zou hij op korte termijn verder worden onderzocht door de cardioloog, die hem tot nader order lichamelijke inspanning strikt had ontraden en hem metop rolol had voorgeschreven. Op de ICU persisteerden de ventrikeltachycardieën, waarvoor initieel amiodaron i.v. en later tevens lidocaïne i.v. werd toegediend. Hierna was er enige vermindering van de ventrikeltachycardieën en verbeterde de hemodyna mische toestand. Patiënt werd therapeutisch gekoeld en gesedeerd. Enige uren na opname op de ICU werden beiderzijds lichtstijve wijde pupillen vastgesteld. Patiënt opende de ogen niet en toonde geen motorische reactie op pijn (GCS: E1M1Vtube). De corneareflexen en de overige stamreflexen waren symmetrisch aanwezig. Door de geconsulteerde neuroloog werd differentiaaldiagnostisch gedacht aan een po st - anoxische encefalopathie, maar omdat er ook sprake was geweest van een trauma capitis en vanwege de antistollingstherapie werd nu CT van de hersenen verricht ter uitsluiting van traumatische afwijkingen. De CT-scan toonde een groot intracerebraal hematoom links frontopariëtaal met omgevend oedeem, verplaatsing van de mediaanlijn naar rechts en tekenen van temporale herniatie (figuur 1), hetgeen paste bij een contre-coup -contusiehaard. Rondom de pons waren de liquorruimten nog open. Patiënt werd behandeld met mannitol i.v. en met spoed overgeplaatst naar een neurochirurgisch centrum. Daar werd een nieuwe CT-scan van de hersenen gemaakt; er bleek massale infarcering van de linker hemisfeer te zijn door inklemming. Patiënt overleed kort daarna. shift naar rechts middellijn oedeem rond hematoom R L contralaterale obstructiehydrocefalus hematoom figuur 1. Traumatische intracerebrale contre-coup -bloeding bij patiënt B, links frontopariëtaal met verplaatsing van mediane hersenstructuren naar rechts. 298

3 figuur 2. Ecg van patiënt C bij opname: sinusritme van 55 slagen/min, intermediaire elektrische hartas en verlengd QTc-interval van 516 ms. De overige geleidingstijden zijn binnen de norm. Tevens zijn er negatieve T-toppen in afleiding I, II, III, avf en V1-V6. Tenslotte is de R-top in V2 opvallend hoog, hetgeen mogelijk duidt op een posterieur hartinfarct. Bij deze patiënte berustten de ecg-afwijkingen echter op een subarachnoïdale bloeding. (Papiersnelheid: 25 mm/s; voltage-ijk: 10 mm/mv; filter: 40 Hz.) Patiënt C, een vrouw van 74 jaar, met een blanco medische voorgeschiedenis, werd gevonden op het toilet. Zij reageerde niet op aanspreken en had een snurkende ademhaling. Bij aankomst van de ambulance werd een bleke, klamme vrouw gezien met een pols van 102 slagen/min en een bloeddruk van 100/60 mmhg. Bij aansluiting van de semiautomatische externe defibrillator werd het ecg van figuur 2 gezien. Vanwege de aanwijzingen voor een acuut myocardinfarct werd patiënte getransporteerd naar het ziekenhuis, waar echografie van het hart werd verricht. Hierbij werden wandbewegingsstoornissen apicaal en infero- en anteroseptaal gezien met relatieve sparing van de basis. Het laboratoriumonderzoek toonde gestegen markers voor myocardiaal celverval: CK: 192 U/l; CK-MB: 22 U/l; troponine T: 0,59 μg/l en N-terminaal breinnatriuretisch peptide (NT-proBNP): 4417 ng/l (262). Op het coronairangiogram werden echter geen afwijkingen gezien. De neuroloog werd geconsulteerd; hij trof een comateuze vrouw die de ogen niet opende, wel lokaliseerde op pijn en geen verbale reactie vertoonde (GCS: E1M5V1). De pupillen waren isocoor met beiderzijds aanwezige licht reacties. De corneareflexen waren aanwezig. Er was een geringe hemiparese links. Er werd een CT-scan van de hersenen gemaakt, die een subarachnoïdale bloeding en een hydrocefalus toonde. De oorzaak was een gebarsten aneurysma van de linker A. communicans posterior. Patiënte werd overgeplaatst naar een academisch ziekenhuis, waar succesvolle neurochirurgische interventie volgde. De car diale wandbewegingsstoornissen normaliseerden enige tijd na de operatie volledig. Patiënte werd na 6 weken ont slagen naar een revalidatiecentrum. Zij had een ongestoord bewustzijn, maar was nog gedesoriënteerd met een hemiparese aan de linker zijde. Deze 3 casussen maken duidelijk dat (a) een comateuze patiënt met afwijkingen op het ecg en het echocardiogram die wijzen op myocardischemie niet altijd een acuut coronair syndroom heeft als primair onderliggend lijden en (b) men bij een patiënt met een al dan niet persisterend anoxischischemisch coma na een circulatoir arrest altijd een differentiaaldiagnose moet opstellen. De belangrijkste alternatieve diagnosen passend bij deze 2 punten zullen wij nu verder toelichten. Tevens zullen wij bespreken wanneer dergelijke differentiële diagnosen overwogen dienen te worden. Aneurysmatische subarachnoïdale bloeding als oorzaak voor cardiologische afwijkingen en coma. De belangrijkste overweging in de differentiaaldiagnose bij een comateuze patiënt met afwijkingen op het ecg is een aneurysmatische subarachnoïdale bloeding. 3 Het onderscheid tussen een subarachnoïdale bloeding en een acuut myocardinfarct kan bij een comateuze patiënt moeilijk zijn. Ecg-afwijkingen, uitslagen van markers voor myocardschade (CK-MB, tropo- 299

4 nine T) en echocardiografische afwijkingen kunnen bij beide aandoeningen identiek zijn. 4 Regionale wandbewegingsstoornissen op een echocardiogram bij een subarach no ï- dale bloeding zijn echter minder vaak te herleiden tot ischemie passend bij het stroomgebied van één enkele coronairarterie. 3 Bij patiënt C werd een relatief lage bloeddruk gevon den, wat wel zou kunnen passen bij een groot myocardinfarct, maar minder bij een doorgemaakte subarachno ï- dale bloeding. Als er geen afwijkingen zijn op een coronairangiogram die de ecg-afwijkingen kunnen verklaren, dient u de diagnose myocardinfarct te heroverwegen. Deze casus toont tevens dat, indien geen zekerheid bestaat over een daadwerkelijk opgetreden circulatiestilstand of langere tijd zeer sterk gestoorde bloedsomloop, de diagnose anoxischischemisch coma terughoudend moet worden gesteld en primair beeldvormend onderzoek van de hersenen moet worden verricht. Epilepsie bij patiënten die na een reanimatie comateus zijn. De frequentie van epilepsie na cardiopulmonale reanimatie varieert van 9-50%. 5 Onder 114 volwassen comateuze patiënten na een dergelijke reanimatie werden bij 9% epilepsie, bij 8% myoklonieën en bij 27% een combinatie van beide vastgesteld. 6 Ook werd gevonden dat epilepsie en myoklonieën op zich geen verband hielden met een slechtere uitkomst, terwijl dit wel het geval was bij een status epilepticus. Dit wordt bevestigd in ander onderzoek over de voorspelling van uitkomsten bij patiënten met anoxisch-ischemisch coma. 2 7 Desondanks wordt in de Practice parameter van de American Academy of Neurology gesteld dat uitsluitend een myoklonische status epilepticus binnen de eerste 24 h na opname bij patiënten met een anoxisch-ischemisch coma accuraat een slechte uitkomst voorspelt met 0% fout-positieve uitslagen en een klein betrouwbaarheidsinterval. 7 Dit impliceert dat alle andere manifestaties van epilepsie bij deze patiënten snel behandeld moeten worden met anti-epileptica, bij voorkeur na het verrichten van elektro-encefa lografie (eeg). Het niet of niet tijdig onderkennen en behandelen van epilepsie kunnen bijdragen tot meer cerebrale schade, en kunnen de inschatting van de prognose te pessimistisch maken, omdat het coma ook veroorzaakt kan worden door de epilepsie. Dit blijkt ook uit het ziektebeloop bij patiënt A. Bij deze patiënt werd geen eeg verricht omdat hij snel wakker werd na het starten van anti-epileptica. Tevens illustreert deze casus dat de verschijnselen van epilepsie subtiel kunnen zijn en dat bij alle patiënten goed moet worden gelet op het knipperen van de oogleden of ritmische spiercontracties elders in het lichaam, bijvoorbeeld de mondhoek of de vingers, en op de oogbewegingen, in het bijzonder op een intermitterende spontane nystagmus. Traumatisch schedel-hersenletsel en cardiopulmonale reanimatie. Een belangrijke vraag is of en, zo ja, wanneer, na cardiopulmonale reanimatie een CT-scan van de hersenen dient te C 1 van de volgende risicofactoren: focale neurologische uitval braken uitwendig letsel boven het niveau van de claviculae heteroanamnestische aanwijzingen voor trauma capitis ja CT van de hersenen coma na cardiopulmonale reanimatie figuur 3. Voorstel voor een stroomdiagram om de indicatie voor CT te bepalen ter uitsluiting van traumatisch schedel-hersenletsel bij patiënten na cardiopulmonale reanimatie. worden verricht ter uitsluiting van traumatisch schedelhersenletsel. De casus van patiënt B illustreert dat hemodynamische instabiliteit of de ingeschatte noodzaak van onmiddellijke percutane coronaire interventie beeldvormend onderzoek van de hersenen van secundair belang kan maken. Ventriculaire ritmestoornissen kunnen vóórkomen bij een intracerebrale bloeding, 8 maar in dit geval waren inspanningsgebonden polymorfe ventrikeltachycardieën al eerder aangetoond. Het bepalen van de indicatie voor CT van de hersenen dient men pragmatisch aan te pakken, omdat systematisch onderzoek naar traumatisch schedelhersenletsel en risicofactoren voor intracraniële complicaties bij deze patiënten ontbreekt. Bij de inschatting van het risico op traumatisch schedelhersenletsel dient men te letten op aanwijzingen voor een trauma capitis, zowel in de heteroanamnese als bij lichamelijk onderzoek. Hierbij is nauwkeurige inspectie van het hoofd, inclusief de behaarde hoofdhuid, noodzakelijk. Bij uitwendig letsel boven de claviculae of informatie van een getuige wijzend op een evident trauma capitis ( waargenomen hartstilstand ) dient een CT van de hersenen te worden verricht volgens de vigerende richtlijnen ( nl/uploads/136/78/richtlijnen_-_lshl.doc), tenzij er zwaarwegende argumenten zijn om dat niet te doen. 9 Figuur 3 toont een voorstel voor een stroomdiagram om de indicatie voor een CT te bepalen ter uitsluiting van traumatisch schedel-hersenletsel bij patiënten na cardiopulmonale reanimatie. Op basis van dit stroomdiagram zou bij patiënt B direct na opname een CT-opname van de hersenen geïndiceerd zijn geweest indien de hemodynamische toestand dit toeliet. Tevens is direct duidelijk dat patiënt C buiten het stroomdiagram valt omdat er bij haar geen gedocumenteerd circulatoir arrest was met de daarbijbehorende noodzaak van reanimatie. nee geen CT van de hersenen 300

5 Dames en Heren, nog steeds is de prognose van een anoxisch-ischemisch coma na reanimatie meestal slecht. Daarom moet ons er alles aan gelegen zijn om de patiënten die nog een kans op zinvol herstel hebben zo goed mogelijk te behan delen. Het overwegen van differentiaaldiagnosen is daarom bij deze patiënten van groot belang omdat deze belangrijke therapeutische consequenties kunnen hebben. Dr.A.van der Lugt, neuroradioloog, afdeling Radiologie, Erasmus MC, Rotterdam, beoordeelde figuur 1. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. 6 Krumholz A, Stern BJ, Weiss HD. Outcome from coma after cardiopulmonary resuscitation: relation to seizures and myoclonus. Neurology. 1988;38: Wijdicks EFM, Hijdra A, Young GB, Bassetti CL, Wiebe S. Practice parameter: prediction of outcome in comatose survivors after cardiopulmonary resuscitation (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2006;67: Sen S, Stober T, Burger L, Anstätt T, Rettig G, Schieffer H. Häufigkeit von Kammerarrhythmien in Abhängigkeit vom QT-Intervall bei spontanen intrakraniellen Blutungen. Dtsch Med Wochenschr. 1984;109: Haydel MJ, Preston CA, Mills TJ, Luber S, Blaudeau E, DeBlieux PM. Indications for computed tomography in patients with minor head injury. N Engl J Med. 2000;343: Aanvaard op 1 oktober 2007 Abstract Literatuur 1 Zandbergen EGJ, Haan RJ de, Stoutenbeek CP, Koelman JHTM, Hijdra A. Systematic review of early prediction of poor outcome in anoxic-ischaemic coma. Lancet. 1998;352: Zandbergen EGJ, Hijdra A, Koelman JHTM, Hart AAM, Vos PE, Verbeek MM, et al. Prediction of poor outcome within the first 3 days of postanoxic coma. PROPAC Study Group. Neurology. 2006;66: Banki NM, Kopelnik A, Dae MW, Miss J, Tung P, Lawton MT, et al. Acute neurocardiogenic injury after subarachnoid hemorrhage. Circulation. 2005;112: Pine DS, Tierney jr L. Clinical problem-solving. A stressful interaction. N Engl J Med. 1996;334: Wijdicks EF. Neurologic complications of cardiac arrest. In: Wijdicks EF, editor. Neurologic complications of critical illness. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press; p Differential diagnosis in patients with suspected anoxic-ischaemic coma. Three case studies illustrate that suspected anoxic-ischaemic coma often requires careful differential diagnosis to detect treatable condi tions. A 47-year-old man underwent cardiopulmonary resuscitation for ventricular fibrillation caused by myocardial ischaemia. He exhibited rhythmic eyelid movements while in a coma. Epilepsy was suspected, and the patient regained consciousness after being treated with antiepileptic drugs. A 34-year-old man underwent cardiopulmonary resuscitation for multiple episodes of ventricular fibrillation. Treatment was directed toward myocardial ischaemia and included anticoagulants. The patient had bilateral, fixed dilated pupils. A CT of the brain showed traumatic contrecoup haemorrhage in the left temporal lobe with signs of transtentorial herniation. The patient died. A 74-year-old woman was found unconscious at home. An ECG performed by the paramedics showed ST segment elevation in the precordial leads. Anoxic-ischaemic coma following cardiac arrest was suspected. However, a coronary angiogram was normal and a CT of the brain revealed subarachnoid haemorrhage caused by a ruptured intracranial aneurysm. She recovered after cranial surgery. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152: