Richtlijn postanoxisch coma, 2e versie mrt

Transcriptie

1 Richtlijn postanoxisch coma, 2e versie mrt

2 Richtlijn postanoxisch coma, 2e versie mrt Toelichting flowchart 1. Over het algemeen wordt bij onduidelijke oorzaak voor de reanimatie bij opname op de SEH al een neurologisch consult uitgevoerd voordat behandeling en koeling is opgestart. Bij evidente cardiale oorzaak worden we vaak pas na opwarmen in consult gevraagd. 2. Het verrichten van een aanvullend onderzoek (SSEP, EEG) geeft alleen prognostisch aanvullende informatie bij patiënten die niet lokaliseren op pijn of opdrachten uitvoeren (M-score 4 of lager). Bij een betere motorische score is de prognose over het algemeen gunstig en moet men de behandeling voortzetten. 3. De afwezigheid van contralaterale N20-toppen bij een beiderzijds onderzochte n. medianus SSEP, wijst op een slechte prognose (overleden of vegetatief na een maand). SSEP wordt bij voorkeur afgenomen bij patiënten met een normale lichaamstemperatuur vanaf 24 uur na de reanimatie en na het uitwerken van de sedatie. Indien sedatie noodzakelijk is of als er een verminderde klaring is en hoge spiegels zelfs na staken worden verwacht adviseren we spiegels te prikken en bij toxische spiegels de SSEP uit te stellen. 4. Patiënten met afwezige pupilreacties EN afwezige corneareflexen 72 uur na reanimatie, hebben vrijwel zeker een slechte uitkomst (overleden, vegetatieve toestand of ernstige invaliditeit na een half jaar). 5. Bij deze groep patiënten is de prognose slecht. Slechts een enkeling komt bij bewustzijn maar is dan ernstig gehandicapt en verpleeghuisbehoeftig na 6 maanden. Over het algemeen zal na consultatie van de naasten van patient gekozen worden voor het staken van de behandeling. Indien na multidisciplinair overleg tussen cardioloog, intensivist en neuroloog blijkt dat er op medische gronden geen aanvullende argumenten zijn om te abstineren en de naasten van patient willen de behandeling perse continueren kan een EEG worden gemaakt. Een vlak of laaggevolteerd EEG (zie 5) zal alsnog tot de beslissing leiden te abstineren. In andere gevallen zal een terughoudend beleid worden gevoerd, zie punt 7 6. Let er voor aanvraag op dat patient op temperatuur is en dat de sedativa zijn uitgewerkt. 7. Een vlak EEG of een gegeneraliseerd voltage <20µV op het EEG 72 uur na reanimatie, is een betrouwbare voorspeller slechte prognose (overleden of vegetatief na een maand), mits er geen sprake is van sedatie of koeling. 8. Bij deze groep patienten is de prognose onzeker en wordt in multidisciplinair overleg tussen cardioloog, intensivist en neuroloog op grond van o.a. leeftijd, medische voorgeschiedenis, cardiale toestand en beloop en na consultatie met de naasten van patient het verdere beleid bepaald. Veelal zullen behandelingsbeperkingen worden afgesproken die met het beloop van de tijd kunnen worden aangepast. Het betreft ontwenning van beademing en overplaatsing naar de afdeling eventueel met tracheostoma en de afspraak wel of niet opnieuw te reanimeren, terug te gaan naar de IC of complicaties (pneumonie) te behandelen. Disclaimer 1 januari 2015 De Richtlijnen van de afdeling Neurologie Erasmus MC zijn met zorg samengesteld op basis van de stand van de wetenschap ten tijde van het vaststellen van de Richtlijn. Deze Richtlijnen zijn bedoeld voor medici. Een Richtlijn moet worden gezien als aanbeveling, waarvan indien daar goede argumenten voor zijn kan worden afgeweken. Mede omdat wetenschappelijke inzichten zich ontwikkelen en kunnen wijzigen, aanvaarden zowel de afdeling Neurologie als de individuele opstellers van de Richtlijnen geen enkele aansprakelijkheid voor onverhoopte onvolkomenheden in de Richtlijnen, of eventuele gevolgen daarvan. De richtlijnen commissie stelt zich open voor attendering op (vermeende) onvolkomenheden in de opmaak of inhoud van de richtlijnen

3 Richtlijn postanoxisch coma, 2e versie mrt Auteurs: Afdeling Neurologie: L.Khajeh, M.H. den Hertog, F. van Kooten (coördinator richtlijn) Afdeling Klinische neurofysiologie: J.C. Perumpillichira Afdeling Cardiolologie: L.S.D. Jewbali Afdeling Intensive Care: M. van der Jagt, L.S.D. Jewbali Richtlijn postanoxisch coma Inleiding Postanoxische encefalopathie is een toestand van verminderd functioneren van de hersenen als gevolg van globale anoxie of ischemie. In zijn ernstigste vorm uit postanoxische encefalopathie zich in een comateus toestandsbeeld, in minder ernstige gevallen gaat het om een delirant beeld of ernstige cognitieve stoornissen[1]. Meestal gaat het om een postanoxisch coma na reanimatie, en minder frequent om coma na ernstige respiratoire insufficiëntie, near-drowning, ernstige en langdurige hypotensie en shock. Wanneer de patiënt na herstel van circulatie en ademhaling comateus blijft, wordt de neuroloog in consult gevraagd met de vraagstelling, een uitspraak te doen over de neurologische prognose van de patiënt. De aanwezigheid van myoclonieën en insulten of focale neurologische uitval zijn redenen voor een eerder neurologisch consult. Over het algemeen is de prognose somber. De 1 jaars overleving ligt tussen de 10 en 25%, waarvan bij 30-40% van de patiënten cerebrale schade de voornaamste oorzaak is van de mortaliteit. Slechts 1% van de patiënten blijft langdurig comateus[2, 3] In de PROPAC (prognose van postanoxisch coma)-studie trad bij 13% van de patiënten die na 24 uur nog comateus waren uiteindelijk herstel op van het bewustzijn (bij bewustzijn na 1 maand, de rest was hiervoor overleden). Na een jaar was nog 10% van deze patienten in leven (en bij bewustzijn), waarvan circa twee-derde matig tot ernstig geïnvalideerd[4]. Hypothermiebehandeling geeft een absolute toename van patiënten met een gunstige uitkomst van ongeveer 15%[5, 6] en wordt tegenwoordig als standaardbehandeling toegepast. Tegenwoordig heeft ongeveer 35-40% die na reanimatie worden opgenomen een goede uitkomst. Het is van belang uit deze populatie die patiënten te selecteren met een zekere infauste prognose. Bij hen kan de behandeling worden gestaakt. De meeste beschikbare literatuur betreffende de prognose na reanimatie is van vóór de introductie van hypothermiebehandeling. Over de consequenties van hypothermiebehandeling voor de prognose in combinatie met de gegevens van het neurologisch-, en aanvullend onderzoek zijn nog maar beperkt gegevens beschikbaar. Recent zijn enkele kleinschalige onderzoeken en case series van patiënten met hypothermie behandeling verschenen en is er een landelijke richtlijn voor postanoxisch coma opgesteld[38]. Op basis van die gegevens hebben we de richtlijn op enkele punten herzien. Het doel van dit protocol is het standaardiseren van het neurologisch-, en aanvullend onderzoek bij patiënten met postanoxisch coma, om patiënten te selecteren met een vrijwel zekere infauste

4 Richtlijn postanoxisch coma, 2e versie mrt prognose. Bij de overige patiënten zal de prognose onzeker blijven. De richtlijn is van toepassing op volwassen patiënten. Prognostische factoren De afgelopen jaren is veel onderzoek verricht naar prognostische factoren bij postanoxisch coma. Er zijn geen factoren geïdentificeerd die een goede uitkomst kunnen voorspellen. Wel zijn er factoren geïdentificeerd die geassocieerd zijn met een slechte uitkomst (dood, coma en ernstige handicap na 6 maanden) na postanoxisch coma. Inmiddels zijn er meta-analyses en gestructureerde overzichten gepubliceerd waarin de bevindingen uit deze studies zijn samengevat [1, 7, 8]. Aspecten van de reanimatie, zoals het type ritme en de reanimatieduur zijn onvoldoende geschikt voor het bepalen van de prognose. Neurologische beoordeling helpt wel bij de prognosebepaling, maar zo n beoordeling geeft geen betrouwbare uitkomst kort na reanimatie of tijdens hypothermie of sedatie. Slechts een beperkt aantal klinische variabelen wordt aangemerkt als zeer betrouwbare voorspellers van een slechte uitkomst. Prognostische factoren die geassocieerd zijn met een slechte uitkomst: Neurologische symptomen Een aantal factoren beïnvloeden de prognosebepaling op basis van het neurologisch onderzoek. Het betreft hypothermie (centrale lichaamstemperatuur 32 o C), intoxicaties (waaronder sedatie en spierverslappers) en metabole stoornissen. Bij hypothermie berust dit op de afname van het metabolisme en de klaring van veel gebruikte sedativa en analgetica waaronder midazolam, propofol en opiaten[9]. Het is van belang om betrokkenheid van bovengenoemde factoren vast te stellen en eventueel te behandelen (opwarmen van patient tot normothermie, staken sederende medicatie of correctie van een metabole stoornis) voordat men een betrouwbaar neurologisch onderzoek verricht. Bij twijfel hierover moet de beoordeling worden uitgesteld. EMV-score, pupil-, en corneareflexen Comateuze patiënten (niet met hypothermie behandeld) bij wie 72 uur na reanimatie de pupilreacties OF corneareflexen afwezig zijn, hebben een slechte uitkomst (overleden, vegetatieve toestand of ernstige invaliditeit na een half jaar).[1, 7, 8]. Onlangs is gepubliceerd dat ook bij patiënten die behandeld zijn met hypothermie, de afwezigheid van pupil-reactie, corneareflexen of een M-score 2, 72 uur na reanimatie, betrouwbare voorspellers van een slechte uitkomst zijn.[10] In een ander onderzoek hadden patiënten die behandeld waren met hypothermie met afwezige pupilreacties of afwezige corneareflexen, 72 uur na de circulatiestilstand, geen herstel van bewustzijn. In dit onderzoek zijn echter ook patiënten

5 Richtlijn postanoxisch coma, 2e versie mrt beschreven die 72 uur na de circulatiestilstand een M-score hadden van 2, die desondanks een uitkomst bereikten met matige invaliditeit (2 van 14 patiënten [95% BI 2-43%])[11]. Concluderend is voorzichtigheid geboden bij de besluitvorming op basis van alleen de M-score na hypothermiebehandeling. Patiënten met afwezige pupilreacties of afwezige corneareflexen,72 uur na reanimatie, hebben vrijwel zeker een slechte uitkomst (overleden, vegetatieve toestand of ernstige invaliditeit na een half jaar. Omdat het kleine getallen betreft is in de landelijke richtlijn het criterium gebruikt dat beide afwezig moeten zijn voor een harde prognostische uitspraak. Myoclonieen Myoclonieën bij postanoxisch coma kunnen verschillende patronen hebben. Massale myoclonieën in de axiale musculatuur en in het gelaat onderscheiden zich van insulten omdat ze niet symmetrisch zijn en geen ritmisch patroon hebben. Ze kunnen leiden tot krachtige bewegingen van romp en ledematen, waarbij de patiënt in bed ligt te schudden. Dit wordt status myoclonicus genoemd en is vaak alleen gedurende de eerste 24 uur na de reanimatie aanwezig. De prevalentie van status myoclonicus is (5%)[4]. Hoewel de status myoclonicus binnen 24 uur na reanimatie een voorspeller lijkt te zijn van een slechte uitkomst en als zodanig in het verleden ook is gebruikt[4, 7, 10], zijn er meerdere argumenten om deze factor niet meer te gebruiken bij het bepalen van de prognose.ten eerste is niet bekend wat de betrouwbaarheid is van de klinische diagnose status myoclonicus. Er is geen onderzoek gedaan naar de interobserver variatie bij het stellen van de diagnose van de verschillende typen myoclonieën. Ten tweede is het door de sedatie en spierverslapping in het kader van de hypothermiebehandeling niet goed mogelijk om binnen 24 uur na reanimatie gebruik te maken van deze factor voor de prognosebepaling. Tenslotte is het soms moeilijk om een status myoclonicus van een status epilepticus te onderscheiden. Concluderend is een status myoclonicus onvoldoende bruikbaar om in de dagelijkse praktijk als betrouwbare voorspeller van slechte uitkomst na reanimatie te dienen. Epileptische insulten Over de prognostische waarde van klinisch waarneembare epileptische insulten of van een status epilepticus na reanimatie zijn onvoldoende gegevens bekend. Klinisch neurofysiologisch onderzoek: Somatosensory evoked potentials (SSEP) Een beiderzijds afwezige vroege corticale respons (N20) van de n. medianus somatosensibele evoked potentials (SSEP) is de betrouwbaarste voorspeller voor overlijden of blijvend coma na reanimatie (0% fout positieven)[1, 4, 8, 12]. Het verrichten van een SSEP geeft alleen prognostisch aanvullende informatie bij patiënten die niet lokaliseren op pijn of opdrachten (M-

6 Richtlijn postanoxisch coma, 2e versie mrt score 4 of lager). Bij een betere motorische score is de prognose over het algemeen gunstig en moet men de behandeling voortzetten [1, 7, 12, 13]. Afwezige corticale toppen komen bij ruwweg een derde van de patiënten voor, met schattingen variërend van 10-60%. De aanwezigheid van toppen betekent overigens niet dat de prognose dan goed is. Voor een betrouwbare beoordeling van de SSEP is een adequate registratie met zo min mogelijk ruis en een zorgvuldige interpretatie vereist. Een aantal factoren kunnen mogelijk de uitkomst van de SSEP beïnvloeden, te weten lichaamstemperatuur, medicatie en interval tussen reanimatie en afname. Hypothermiebehandeling lijkt niet te interfereren met de uitkomst [14, 15], maar dit is nog onvoldoende bevestigd. Het effect van anesthesie (sedatie) op de SSEP respons is bij intra-operatieve neuromonitoring onderzocht, waarbij propofol, midazolam en remifentanil, minimale veranderingen van de amplitude en toename van de latentie kunnen veroorzaken [16-19]. Eigen ervaring leert dat bij zeer hoge dosering sedativa de corticale responsen kunnen verdwijnen. Timing van de SSEP. In case series waarbij een SSEP binnen 24 uur na reanimatie werd gemaakt met in totaal 242 patiënten hadden alle 94 patiënten met afwezige SSEPs een slechte uitkomst[20-22]. Er zijn echter enkele patiënten beschreven met afwezige SSEPs binnen 24 uur na reanimatie [23] die desondanks herstelden. Concluderend wordt de SSEP bij voorkeur afgenomen bij patiënten met een normale lichaamstemperatuur vanaf 24 uur na de reanimatie en na het uitwerken van de sedatie[4, 7]. Indien sedatie noodzakelijk is of als er een verminderde klaring is en hoge spiegels zelfs na staken worden verwacht adviseren we spiegels te prikken en bij toxische spiegels de SSEP uit te stellen. Onder deze voorwaarden voorspelt de afwezigheid van contralaterale N20-toppen bij een beiderzijds onderzochte n. medianus SSEP op betrouwbare wijze een slechte prognose (overleden of vegetatief na een maand). Elektro-encefalogram (EEG) Een vlak EEG of een gegeneraliseerd voltage <20µV op het EEG 72 uur na reanimatie, is een betrouwbare voorspeller slechte prognose (0% fout positieven)[4, 24] Van de overige EEG bevindingen is het moeilijk uit het onderzoek dat gedaan is conclusies te trekken vanwege verschillen in classificatie, beoordelingsmethoden en tijdstippen van registratie[7, 25, 26]. Bovendien is de interobserver agreement van de meest gebruikte classificatie systemen onvoldoende onderzocht en die van ritmische en periodieke patronen wel onderzocht maar die blijkt matig te zijn [28-30]. Voor 'burst-suppressie' worden verschillende definities gebruikt[27] en van patronen zoals 'gegeneraliseerde periodieke ontladingen' is de betekenis onvoldoende bekend. Sommigen beschouwen ze als uiting van een ernstige hersenbeschadiging en anderen

7 Richtlijn postanoxisch coma, 2e versie mrt als een status epilepticus[28, 29]. Of dit EEG-beeld bij postanoxisch coma behandeld moet worden is onvoldoende uitgezocht[30]. In 2005 is een voorstel voor een systematische classificatie[31] ontworpen voor wetenschappelijk gebruik op de IC. Hopelijk leidt dit in de toekomst tot meer duidelijkheid over de klinische en de prognostische betekenis van de diverse EEG bevindingen. Concluderend Wijst bij patiënten met een aanwezige SSEP, een vlak EEG of een laag-voltage EEG (<20 microvolt) zeer waarschijnlijk op een slechte prognose, mits er geen sprake is van sedatie of koeling.[1, 4, 7, 10, 24]. De betekenis van (continue) epileptische fenomenen op het EEG zonder klinische uitingen ten aanzien van de prognose met of zonder behandeling - is nog onduidelijk.[1, 4, 7] Biomarkers Uit de resultaten van PROPAC- studie bleek dat neuro-specific enzyme (NSE) gehalte van > 33 μg/l een even goede voorspeller te zijn als een afwezige N20 van de SSEP (0% fout positieven). S- 100b>0.7 μg/l lijkt een goede voorspeller te zijn na 72 uur (0% fout positieven). Resultaten van latere onderzoeken zijn echter minder absoluut[32, 33]. Op dit moment is er daarom geen plaats voor het bepalen van biomarkers voor het bepalen van de prognose van postanoxisch coma. Beeldvormend onderzoek De prognostische waarde van aanvullend beeldvormend onderzoek (CT of MRI) is nog onvoldoende uitgezocht[34]. Behandelingsmogelijkheden De afgelopen jaren is veel onderzoek gedaan naar behandelingen die naast hypothermie de neurologische prognose zouden kunnen verbeteren. Behandeling met barbituraten, calciumantagonisten en corticosteroïden hadden geen effect op de neurologische uitkomst. Op basis van deze bevindingen worden nu alle patiënten na reanimatie in ons ziekenhuis gekoeld gedurende 24 uur met een streeftemperatuur van C (bewijsniveau 1). Ons advies is om tijdens het koelen naast propofol, morfine te geven ipv dormicum vanwege de kortere werkingsduur van morfine. Bij het optreden van ernstige myoclonieën wordt gestart met depakine (start 20mg/kg/dag). Bij een contraindicatie voor of onvoldoende effect van depakine wordt gestart met rivotril (2mg oplaad, evt een pomp mg/hr). Een nadeel van rivotril is dat het tevens het bewustzijn kan beïnvloeden. Bij het optreden van epileptische insulten kunnen, net zoals bij iedere andere vorm van epilepsie, de insulten worden gecoupeerd met benzodiazepines. Wanneer er sprake is van een

8 Richtlijn postanoxisch coma, 2e versie mrt status epilepticus wordt de patiënt opgeladen met intraveneus difantoïne (oplaaddosering 20 mg/kg). Aangezien de patient uitgebreid wordt gemonitord op een IC of op de CCU is hier geen contraindicatie voor. Als onderhoud kan gestart worden met depakine of bij leverfunctiestoornissen met keppra. Beleid In principe wordt de 1e 24 uur maximaal behandeld. Bij herstel van de circulatie dient de diagnose hersendood bij een comateuze patient na reanimatie de eerste 24 uur niet te worden gesteld. Bij verdenking op een andere oorzaak van de bewustzijnsdaling (bv intracerebraal hematoom), verdenking op epileptische insulten, of het optreden van myoclonieën wordt de neuroloog gedurende de 1e 24 uur in consult gevraagd. In de andere gevallen beoordelen we de patient 24 uur na reanimatie. Indien er bij het neurologisch onderzoek sprake is van lateralisatie, of heteroanamnestisch er aanwijzingen zijn voor andere onderliggende oorzaak (bv subarachnoidale bloeding of een trauma) dient een CT-schedel te worden aangevraagd om andere pathologie als oorzaak van het coma uit te sluiten. Verzeker je ervan dat de neurologische toestand betrouwbaar is te beoordelen. Sluit uit dat hypothermie, invloed van sedativa of metabole afwijkingen hierbij een rol spelen. Bij twijfel hierover moet de beoordeling worden uitgesteld.. Maak 24 uur na reanimatie een SSEP bij patiënten met een M-score van 4 of lager en indien die beiderzijds geen corticale respons (N20) oplevert is de uitkomst zeker slecht (overleden of vegetatief na 1 maand). Indien de SSEP aanwezig is herhaal je het neurologisch onderzoek na 72 uur. Afwezigheid van pupilreacties gecombineerd met afwezigheid van corneareflexen voorspelt een slechte uitkomst (overleden, vegetatief of ernstig gehandicapt na 6 maanden). Indien patiënt niet is verbeterd en er nog niet tot abstineren is besloten kan een EEG worden gemaakt. Een vlak of laag-voltage EEG voorspelt een slechte uitkomst (overleden of vegetatief na 1 maand). In praktijk zal de voorspelde uitkomst overleden of vegetatief na 1 maand leiden tot het advies te abstineren. De uitkomst overleden, vegetatief of ernstig gehandicapt na 6 maanden kan leiden tot meer discussie en overleg met familie, waarbij andere factoren (leeftijd, comorbiditeit en de wensen van de familie) een rol gaan spelen bij de beslissing te abstineren of niet. Een alternatief is dan om behandelingsbeperking af te spreken (niet reanimeren, ontwennen van beademing, niet opnieuw naar IC). Deze beslissing kan het beste genomen worden in multidisciplinair overleg ( cardiologie, intensive-care en zo nodig neurologie) waarbij de verschillende patiënt gebonden aspecten tot een advies betreffende verdere behandeling kan leiden.

9 Richtlijn postanoxisch coma, 2e versie mrt Zandbergen, E.G., et al., Systematic review of early prediction of poor outcome in anoxicischaemic coma. Lancet, (9143): p Longstreth, W.T., Jr., et al., Neurologic recovery after out-of-hospital cardiac arrest. Ann Intern Med, (5 Pt 1): p Thomassen, A. and M. Wernberg, Prevalence and prognostic significance of coma after cardiac arrest outside intensive care and coronary units. Acta Anaesthesiol Scand, (2): p Zandbergen, E.G., et al., Prediction of poor outcome within the first 3 days of postanoxic coma. Neurology, (1): p Bernard, S.A., et al., Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med, (8): p Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med, (8): p Wijdicks, E.F., et al., Practice parameter: prediction of outcome in comatose survivors after cardiopulmonary resuscitation (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology, (2): p Booth, C.M., et al., Is this patient dead, vegetative, or severely neurologically impaired? Assessing outcome for comatose survivors of cardiac arrest. JAMA, (7): p Tortorici, M.A., P.M. Kochanek, and S.M. Poloyac, Effects of hypothermia on drug disposition, metabolism, and response: A focus of hypothermia-mediated alterations on the cytochrome P450 enzyme system. Crit Care Med, (9): p Fugate, J.E., et al., Predictors of neurologic outcome in hypothermia after cardiac arrest. Ann Neurol, (6): p Al Thenayan, E., et al., Predictors of poor neurologic outcome after induced mild hypothermia following cardiac arrest. Neurology, (19): p Robinson, L.R., et al., Predictive value of somatosensory evoked potentials for awakening from coma. Crit Care Med, (3): p Carter, B.G. and W. Butt, Review of the use of somatosensory evoked potentials in the prediction of outcome after severe brain injury. Crit Care Med, (1): p Bouwes, A., et al., Somatosensory evoked potentials during mild hypothermia after cardiopulmonary resuscitation. Neurology, (18): p Tiainen, M., et al., Somatosensory and brainstem auditory evoked potentials in cardiac arrest patients treated with hypothermia. Crit Care Med, (8): p Asouhidou, I., et al., Somatosensory Evoked Potentials suppression due to remifentanil during spinal operations; a prospective clinical study. Scoliosis, : p Rundshagen, I., K. Schnabel, and J. Schulte am Esch, Midlatency median nerve evoked responses during recovery from propofol/sufentanil total intravenous anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand, (3): p Laureau, E., et al., Comparative study of propofol and midazolam effects on somatosensory evoked potentials during surgical treatment of scoliosis. Neurosurgery, (1): p ; discussion Scheepstra, G.L., et al., Median nerve evoked potentials during propofol anaesthesia. Br J Anaesth, (1): p

10 Richtlijn postanoxisch coma, 2e versie mrt Nakabayashi, M., A. Kurokawa, and Y. Yamamoto, Immediate prediction of recovery of consciousness after cardiac arrest. Intensive Care Med, (7): p Madl, C., et al., Improved outcome prediction in unconscious cardiac arrest survivors with sensory evoked potentials compared with clinical assessment. Crit Care Med, (3): p Brunko, E. and D. Zegers de Beyl, Prognostic value of early cortical somatosensory evoked potentials after resuscitation from cardiac arrest. Electroencephalogr Clin Neurophysiol, (1): p Gendo, A., et al., Time-dependency of sensory evoked potentials in comatose cardiac arrest survivors. Intensive Care Med, (8): p Zandbergen, E.G., et al., Prediction of poor outcome in anoxic-ischemic coma. J Clin Neurophysiol, (5): p Young, G.B., Clinical practice. Neurologic prognosis after cardiac arrest. N Engl J Med, (6): p Geocadin, R.G. and S.M. Eleff, Cardiac arrest resuscitation: neurologic prognostication and brain death. Curr Opin Crit Care, (3): p Young, G.B., The EEG in coma. J Clin Neurophysiol, (5): p Rossetti, A.O., et al., Predictors of awakening from postanoxic status epilepticus after therapeutic hypothermia. Neurology, (8): p Young, G.B., et al., An electroencephalographic classification for coma. Can J Neurol Sci, (4): p Nuwer, M.R., ICU EEG monitoring: nonconvulsive seizures, nomenclature, and pathophysiology. Clin Neurophysiol, (8): p Hirsch, L.J., et al., The ACNS subcommittee on research terminology for continuous EEG monitoring: proposed standardized terminology for rhythmic and periodic EEG patterns encountered in critically ill patients. J Clin Neurophysiol, (2): p Reisinger, J., et al., Prediction of neurological outcome after cardiopulmonary resuscitation by serial determination of serum neuron-specific enolase. Eur Heart J, (1): p Hijdra, A., Will he ever be conscious again? Eur Heart J, (1): p Weiss, N., et al., Clinical review: Prognostic value of magnetic resonance imaging in acute brain injury and coma. Crit Care, (5): p. 230.