Diabetesmedicatie en nierschade

Transcriptie

1 Diabetesmedicatie en nierschade Workshop over polyfarmacie Landelijk symposium Diabetes en nierziekten 17 februari 2011, De Reehorst te Ede Dr. Adriaan Kooy, internist vasculair geneeskundige Ziekenhuis Bethesda & Bethesda Diabetes Research Centrum Hoogeveen Overzicht Kennistest vanuit de praktijk Wat is feitelijk polyfarmacie? Waar gaat het echt om bij DM en CVRM? Welke behandelstrategieën vragen aandacht bij DM met nefropathie? Welk plan van aanpak helpt ons bij polyfarmacie? ( de crux van zeven) Take HOME messages met kennistest De kennistest (juist/onjuist) Vraag 1: Onder polyfarmacie verstaan we in de praktijk: 1. Polyfarmacie impliceert een overmatige of verkeerde medicatiekeuze. 2. De toevoeging van een ARB aan een CCB geeft afname van oedeem en verdere verlaging van de bloeddruk via complementaire effecten op de microcirculatie. 3. Ontzouting verzwakt het effect van RAAS-demping. 4. NSAID s versterken de werking van diuretica. 5. Metformine verlaagt het CVR met 40% en is nog zinvol in een dagdosis van 500 mg bij een MDRD van ml/min. 6. De CRUX VAN ZEVEN is een praktische leidraad voor de geneeskunst bij de patiënt met polyfarmacie. a. het gebruik van > 3 geneesmiddelen b. het gebruik van > 5 middelen c. het chronisch gebruik van > 3 middelen d. het chronisch gebruik van > 5 middelen Antwoord 1: Onder polyfarmacie verstaan we in de praktijk: Prevalentie Polyfarmacie in Nederland a. het gebruik van > 3 geneesmiddelen b. het gebruik van > 5 middelen c. het chronisch gebruik van > 3 middelen d. het chronisch gebruik van > 5 middelen Groep Percentage Algehele bevolking 1-6% Thuiswonenden oudere > 65 jaar 5-30% Ouderen in verpleeghuizen > 40% Bron: GIP college voor zorgverzekeringen 2009 polyfarmacie - Dr A. Kooy

2 De situatie in Nederland (poly)farmacie en toch onderbehandeling De halveringsregel compliceert Aan de andere kant: Hypertensie 2 op de 3 patiënten met hypertensie: niet of onvoldoende behandeld 2 op de 3 patiënten met DM2: niet of onvoldoende behandeld 1 op de 2 patiënten met een hartinfarct: onvoldoende behandeld 50% niet gediagnosticeerd 50% niet behandeld 50% gediagnosticeerd 50% behandeld 50% slecht onder controle 50% goed onder controle Bron: richtlijnontwikkeling en behandelingsindicaties anno 2010 Onderbehandeling Dhr. Suikerbuik, 70 jaar, ex-leraar Saneren van polyfarmacie mag niet leiden tot gezondheidschade door onderbehandeling VG 1998 DM2 en dislipidemie 1999 Moeilijk behandelbare hypertensie 2002 CVA bij atriumfibrilleren 2003 BPH 2008 Jicht met nefropathie 2009 Hartinfarct Een onvermijdelijke polyfarmacie? Dhr. Suikerbuik 70 jaar Vraag 2: Welke medicatie verwacht u? 1. Metformine 3 x 850 mg 2. Tolbutamide 3 x 500 mg 3. Simvastatine 40 mg 4. Acenocoumarol via trombosedienst 5. Hydrochloorthiazide 25 mg 6. Lisinopril 10 mg 7. Amlodipine 10 mg 8. Digoxine 1/8 mg 9. Atenolol 100 mg 10. Pantozol 20 mg 11. Allopurinol 300 mg 12. Tamsulosine 0,4 mg 13. Diclofenac 50 mg z.n. 14. Ascal 80 mg Vraag 3: Welke combinaties en doseringen ontraadt u? Kan er wat af? Ontbreekt er iets? polyfarmacie - Dr A. Kooy

3 Suikerbuik: adviezen voor de praktijk Lange termijneffecten van metformine bij type 2 diabetes wat zegt dat nu eigenlijk? Ontraden combinatie of attentie Reden HCTH bij jicht en diabetes Hogere kans op jicht, vanaf 25 mg diabetogeen NSAID bij HCTH werkt diuretisch en bloeddrukverlagend effect tegen RAAS-demper + NSAID Nierfunctieverlies (te lage glomerulaire filtratiedruk) HCTH + digoxine Hypokaliëmie door HCTH > grotere toxiciteit digoxine Ascal bij coumarine Geen meerwaarde bij atriumfibrilleren Metformine 3dd 850 mg Geen meerwaarde t.o.v. 2dd 1000 mg bij BMI < 30 Tolbutamide 3dd 500 mg Streef naar 1dd met middelen in dezelfde klasse Losse combinatie antihypertensiva Streef naar vaste combinaties na dosistitratie NSAID s + coumarine zonder PPI Voeg PPI toe Atenolol Ongunstige uitkomsten; geen eerste keus β-blokker Vraag 4:Metformine welke voordelen kent u, en welk nadeel wilt u niet missen? Metformin prevents weight gain Metformin improves macrovascular outcome Secondary, macrovascular endpoint BMI (kg/m 2 ) 30.5 Placebo 0.95 Hazard ratio 0.90 Metformin Metformin lowered CVR by 39% (p=0,02), from 15% tot 9 %. The absolute risk reduction was 6%. Number needed to treat (NNT) to prevent one macrovascular endpoint was Placebo Metformin Follow-up (years) Follow-up (years) 29 mei mei 2010 polyfarmacie - Dr A. Kooy

4 DM met nefropathie: beperkingen en mogelijkheden Medicatie Advies bij MDRD ml/min Advies bij MDRD < 30 ml/min SU -preparaten Metformine Cave hypo s, dosisaanpassing, SU met korte halfwaardetijd Cave cumulatie metformine, dosisaanpassing (algoritme) Ontraden Ontraden (250 mg?) Insuline Cave hypo s, renale klaring Dosisaanpassing op indicatie RAAS-dempers NSAID s Nefroprotectief, maar cave renovasculaire atherosclerose Cave verlaging glomerulaire perfusiedruk Thiaziden Beperk dosering en kijk naar 24- uursprofiel DPP-4 remmers GLP-1 analogen Geen verhoogde kans op hypo of reactief eetgedrag Geen verhoogde kans op hypo of reactief eetgedrag Dosisaanpassing op indicatie Bij voorkeur mijden Dosisaanpassing op indicatie Dosisaanpassing op indicatie Dosisaanpassing op indicatie Medicatie Antihypertensiva en diuretica Antihypertensiva en diuretica Relevante interacties in de praktijk (1) Mogelijke negatieve interactie met: Mogelijk effect van interactie Neuroleptica, antidepressiva Versterking bloeddruk verlaging en orthostase NSAID s Minder bloeddrukverlaging en diuretisch effect RAAS-dempers NSAID s Nierfunctieverlies Acetylsalicylzuur NSAID s Extra risico ulcus maag-darmstelsel Coumarines Antibiotica Doorgeschoten INR bloedingsrisico Prednison NSAID s Extra risico ulcus maag-darmstelsel Medicatie Relevante interacties in de praktijk (2) Mogelijke negatieve interactie met: Mogelijk effect van interactie β-blokkers SU s, insuline Mogelijk maskering hypoglycemie Oestrogenen Schildklierhormoon, e.a. Meer bindende eiwitten, minder FT4 Digoxine Diuretica Digoxinetoxiciteit bij hypokaliëmie Benzodiazepines Neuroleptica, antidepressiva Extra sedatie, valneiging SSRI s Buspiron, lithium, tramadol Serotonine syndroom Dhr. Suikerbuik actuele diagnostiek LO: RR 174/86, pols 72 RA, 105 kg, L 183 cm hart, longen gda, rode basis re hallux Lab: Na 132, K3,2, MDRD 51, nuchtere glucose 8,5, HbA1c 7,2, totaal cholesterol 5,8, LDL 2,9 ECG: voltages passend bij LVH Vraag 5: Wat valt u op? Punten van aandacht Dhr. Suikerbuik 70 jaar 1. Onvoldoende behandelde bloeddruk (LVH!) ondanks 4 antihypertensiva 2. Verdenking jicht bij thiazide 3. Hyponatriëmie bij thiazide bij ACE-remmer 4. Hypokaliëmie bij thiazide 5. Hypokaliëmie verhoogt de kans op toxische effecten van digoxine 6. Nierfunctieverlies bij NSAID + lisinopril + HCTH Vraag 6: 1. Metformine 3 x 850 mg 2. Tolbutamide 3 x 500 mg 3. Simvastatine 40 mg 4. Acenocoumarol via thrombosedienst 5. Hydrochloorthiazide 25 mg 6. Lisinopril 10 mg 7. Amlodipine 10 mg 8. Digoxine 1/8 mg 9. Atenolol 100 mg 10. Pantozol 20 mg 11. Allopurinol 300 mg 12. Tamsulosine 0,4 mg 13. Diclofenac 50 mg z.n. 14. Ascal 80 mg Wat gaat u nu aan de medicatie doen? Welke systematiek volgt u? polyfarmacie - Dr A. Kooy

5 Dhr. Suikerbuik 70 jaar Aanpassen medicatie 1. Intensiveren hypertensiebehandeling 2. Stoppen van: HCTH, atenolol, diclofenac, ascal en digoxine 3. Atenolol vervangen door bv metoprolol, nebivolol of bisoprolol 4. Combinatiepreparaat amlodipine + RAAS-demper overwegen 5. Indapamide: minder jichtogeen, minder diabetogeen goede harde eindpunten 6. Alfablokker doxazosine ook bij BPH DE CRUX VAN ZEVEN BIJ POLYFARMACIE een richtlijn voor systematiek in de dagelijkse praktijk Vraag Actie 1. Welke harde behandelindicaties heeft de patiënt? Stel de HARD CORE OF TREATMENT vast. Voorkom onderbehandeling! 2. Welke synergie is mogelijk om met minder bijwerkingen effectiever te behandelen? Streef evidence based combinaties na met meerwaarde! 3. Welke medicatie geeft netto extra risico s? Saneer! 4. Welke medicatie is gegeven ter bestrijding van een bijwerking? Saneer! 5. Welke significante interacties dreigen? Pas aan! 6. Kan het aantal tabletten omlaag? Streef naar 1 maaldaagse doseringen met 24-uurswerking! 7. Twijfel bij de patiënt? Registreer en motiveer: medicatiepas met begrijpelijke en motiverende indicaties! polyfarmacie na sanering en aanpassing met hard core of treatment Metformine 2 x 1000 mg Simvastatine 1 x 40 mg Perindopril/amlodipine 5/5 mg 1 x 1 Indapamide 1 x 2,5 mg Metoprolol 1 x 100 mg Acenocoumarol via TD Allopurinol 1 x 300 mg (preventief, na uitdoving jichtaanval) 8. Doxazosine 4 mg 9. Paracetamol zn Complicaties van hypertensie: eindorgaanschade met name bij de verouderende polyfarmaciepatiënt Hypertensie Vraag 7: Therapieresistente hypertensie is: Antwoord 7: Therapieresistente hypertensie is: a. Hypertensie bij leefregels + 2 antihypertensiva b. Hypertensie bij leefregels + 3 antihypertensiva c. Hypertensie bij leefregels + 4 antihypertensiva d. Hypertensie bij leefregels + 5 antihypertensiva a. Hypertensie bij leefregels + 2 antihypertensiva b. Hypertensie bij leefregels + 3 antihypertensiva c. Hypertensie bij leefregels + 4 antihypertensiva d. Hypertensie bij leefregels + 5 antihypertensiva polyfarmacie - Dr A. Kooy

6 Therapieresistente hypertensie Salles GF, Cardoso CR, Muxfeldt ES. Prognostic influence of office and ambulatory blood pressures in resistant hypertension. Arch Intern Med 2008; 168: Definitie: hypertensie (SBD 140 en/of DBD 90) ondanks leefregels en drie bloeddruk verlagende middelen, inclusief een diureticum. Prevalentie: Eén op de vier patiënten met hypertensie heeft therapieresistente hypertensie. Hypertension Prevalence Age Prevalence of Hypertension in the United States by Age Group * 100% 80% 60% 40% 20% 0% 6% 16% 31% 48% 65% 78% *Based on data from the National Health and Nutrition Examination Survey. Hypertension is defined as blood pressure 140/90 mm Hg or as receiving antihypertensive treatment. Low reliability due to large relative error. Fields LE, et al. Hypertension. 2004;44: Slide Source Hypertension Online org Lifetime Risk of Developing Hypertension Among Adults at 65 Years of Age * Risk of Hypertension (%) Men Women Years *Residual lifetime risk of developing hypertension among adults at 65 years of age with a blood pressure <140/90 mm Hg. VG Mevrouw Zoethout, 82 jaar 1990 hypertensie; 1998 CVA 2005 heupfractuur + osteoporose 2006 DM2 met orthostase 2010 nerveus na overlijden echtgenoot en dochter Med perindopril/amlodipine 5/5 mg;indapamide 2,5 mg metformine 2dd 500 mg; detemir 40 IE; alendroninezuur/ vitamine D 70/5600 1x per week simvastatine 40 mg; ascal 80 mg; oxazepam 3dd 10 mg Vraag 8: Welke risico s onderkent u bij deze polyfarmacie? Vasan RS, et al. JAMA. 2002;287: Slide Source Hypertension Online org Mevrouw Zoethout, 82 jaar Mevrouw Zoethout, 82 jaar VG 1990 hypertensie; 1998 CVA 2005 heupfractuur + osteoporose 2006 DM2 met orthostase 2010 nerveus na overlijden echtgenoot en dochter Med perindopril/amlodipine 5/5 mg; indapamide 2,5 mg metformine 2dd 500 mg; detemir 40 IE; alendroninezuur/ vitamine D 70/5600 1x per week simvastatine 40 mg; ascal 80 mg; oxazepam 3dd 10 mg A soms buikkrampen R verder goed verdragen O 164/86 zonder orthostase 74R cor, pulm gda L nuchtere glucose 6,4 MDRD 50 A/C 5,0 (milde microalbuminurie) LDL 3,2 RC hypertensieve retinopathie graad II Vraag 9: Is het zinvol de behandeling van de bloeddruk aan te scherpen bij deze 80-plusser? polyfarmacie - Dr A. Kooy

7 Hypertensie bij ouderen inzichten anno 2011 Mevrouw Zoethout, 82 jaar Hoogbejaarden hebben baat bij medicatie voor hypertensie (Bangeloreet al. J Am CollCardiol2008; 52: Bloodpressure lowering treatment investigators; BMJ 2008; 336; ; HYVET,N Engl J Med 2008; 358: ). Streefwaarde van de bloeddruk is bij ouderen niet anders dan bij jongeren: SBD < 140. Combinatietherapie is veelal nodig (Manciaet al. forthe ESH and ESC. EurHeartJ 2007; 28: ). Vraag 10: Wat voor effecten op eindpunten mogen we verwachten als we de systolische bloeddruk (164/86) met nog eens 10 mm Hg verlagen? Hypertensie bij ouderen inzichten anno 2011 Hypertensie bij ouderen inzichten anno 2011 De bejaarde > 80 jaar heeft 23% minder kans op een hartinfarct, 30% minder kans op een CVA en 21% minder kans op sterfte bij een 10 mm Hg lagere SBD gedurende 1,8 jaar behandeling (HYVET, N Engl J Med 2008; 358: ) Vraag 11: Welke factoren bepalen de ondergrens van de te behandelen bloeddruk? Vraag 12: Adviseert u een bètablokker voor de hypertensie? Orthostatische hypotensie + DBD van 60 mm Hg bewaken de ondergrens bij de behandeling van de oudere patiënt met hypertensie. Een nog lagere bloeddruk kan bij coronair lijden leiden tot oversterfte (Messerli et al. Ann Int Med 2006; 144: ). Grote meta-analyse: β-blokkade geeft toename CVA s met 19% ten opzichte van andere antihypertensiva. 66% in de arm met β-blokkade gebruikte atenolol (N = ; Bangelore et al. J Am CollCardiol2008; 52: ). Synergie bij polyfarmacie: slimme combinaties Medicatie Synergie met: Effect RAAS-dempers (ACEremmers, AII antagonisten) thiazidediuretica Extra bloeddrukdaling via ontzouting Calcium-antagonisten RAAS-dempers Extra bloeddrukdaling, minder oedeem HMG-Co-reductase remmers Cholesterolresorptieremmer Extra cholesterolreductie meer dan de som der delen Metformine Insuline Betere glucoseregulatie met minder insuline en preventie geweichtstiename Antihypertensiva bij therapieresistente hypertensie aldosteron Attaqueert aldosteronescape, na uitsluiten secundaire hypertensie Take home messages 1. Saneren van polyfarmacie is geen doel op zich. 2. Bepaal de hard core of treatment. 3. Streef naar synergie in effectiviteit en veiligheid (bijwerkingen). 4. Ken de gewenste en de te vermijden combinaties. 5. Voorkom onderbehandeling. 6. Volg een logische systematiek (crux van zeven). polyfarmacie - Dr A. Kooy

8 De finale kennistest (juist/onjuist) Het lonkend perspectief anno Polyfarmacie impliceert een overmatige of verkeerde medicatiekeuze. 2. De toevoeging van een ARB aan een CCB geeft afname van oedeem en verdere verlaging van de bloeddruk via complementaire effecten op de microcirculatie. 3. Ontzouting verzwakt het effect van RAAS-demping. 4. NSAID s versterken de werking van diuretica. 5. Metformine verlaagt het CVR met 40% en is nog zinvol in een dagdosis van 500 mg bij een MDRD van ml/min. 6. De CRUX VAN ZEVEN is een praktische leidraad voor de geneeskunst bij de patiënt met polyfarmacie. Polyfarmacie vraagt om effectieve eenvoud Voorkom bijwerkingen Houdt rekening met comorbiditeit! Polyfarmacie Juist bij de 70-plusser Voorkom onderbehandeling Definieer een hard core of Treatment Zoek synergie en vermijd interacties polyfarmacie - Dr A. Kooy