Borstkanker. Wat is borstkanker? We leggen het u graag uit. ESMO/AKF Patient Guide Series. Gebaseerd op de medische praktijk aanbevelingen van ESMO

Transcriptie

1 Borstkanker Wat is borstkanker? We leggen het u graag uit. ESMO/AKF Patient Guide Series Gebaseerd op de medische praktijk aanbevelingen van ESMO

2 BORSTKANKER: GIDS VOOR PATIËNTEN PATIËNTENINFORMATIE OP BASIS VAN DE ESMO-RICHTLIJNEN Deze Gids voor Patiënten werd voorbereid door Het Antikankerfonds om patiënten en hun familie te helpen een beter inzicht te krijgen in borstkanker en de bijbehorende behandelingen. We raden de patiënten aan om hun artsen te vragen welke tests of behandelingen nodig zijn voor hun ziekte en ziektestadium. De medische informatie in deze gids is gebaseerd op de medische praktijkaanbevelingen van de European Society for Medical Oncology (ESMO) voor de behandeling van primaire borstkanker en van lokaal recidiverende of gemetastaseerde borstkanker. De Gids voor Patiënten is opgesteld in samenwerking met ESMO en wordt verspreid met de toestemming van ESMO. Het is geschreven door een arts en nagelezen door twee oncologen van ESMO, waaronder de verantwoordelijke voor de overeenkomstige clinical practice guidelines voor professionals. Het is ook nagelezen door patiëntenvertegenwoordigers van de Cancer Patient Working Group van ESMO. Meer informatie over Het Antikankerfonds: Meer informatie over de European Society for Medical Oncology: Woorden die met een sterretje zijn aangeduid, worden achteraan dit document uitgelegd. Borstkanker: gids voor patiënten Gebaseerd op de ESMO-richtlijnen v Pagina 1

3 Inhoudstafel Definitie van borstkanker... 3 Komt borstkanker vaak voor?... 4 Wat veroorzaakt borstkanker?... 5 Hoe wordt de diagnose van borstkanker gesteld?... 7 Gebruikelijke misvattingen over de behandeling van borstkanker... 8 Wat moet geweten zijn voor een optimale behandeling?... 9 Wat zijn de behandelingsopties? Wat zijn de mogelijke bijwerkingen van de behandeling? Wat gebeurt er na adjuvante behandeling? Definities van moeilijke woorden De eerste versie van deze gids werd in 2011 gepubliceerd en werd geschreven door dr. Gauthier Bouche (Het Antikankerfonds) en nagelezen door prof. Martine Piccart (ESMO), prof. Bernhard Pestalozzi (ESMO) en prof. Raphael Catane (Cancer Patient Working Group van ESMO). Dit is de derde update van deze gids. De updates weerspiegelen de veranderingen in de achtereenvolgende versie van de klinische praktijkrichtlijnen van ESMO. De tweede update werd uitgevoerd door dr. Gauthier Bouche (Het Antikankerfonds) en werd nagelezen door dr. Svetlana Jezdic (ESMO), prof. Bernhard Pestalozzi (ESMO), Stella Kyriakides (Europa Donna) en dr. Gabriella Kornek (Cancer Patient Working Group van ESMO). De derde update werd uitgevoerd door dr. Gauthier Bouche (Het Antikankerfonds) en werd nagelezen door dr. Svetlana Jezdic (ESMO). prof. Gabriella Kornek (Cancer Patient Working Group van ESMO) en prof. Raphael Catane (Cancer Patient Working Group van ESMO) heeft de aanpassingen in deze versie goedgekeurd Borstkanker: gids voor patiënten Gebaseerd op de ESMO-richtlijnen v Pagina 2

4 DEFINITIE VAN BORSTKANKER Kanker die zich ontwikkelt in borstweefsel, meestal in de melkkanalen en de melkklieren. Borstkanker treft niet alleen vrouwen, maar in zeldzame gevallen ook mannen. Anatomie van de borst, met de lymfeklieren* en lymfevaten Borstkanker: gids voor patiënten Gebaseerd op de ESMO-richtlijnen v Pagina 3

5 KOMT BORSTKANKER VAAK VOOR? Borstkanker is de meest voorkomende kanker bij vrouwen en de belangrijkste doodsoorzaak ten gevolge van kanker bij Europese vrouwen. Naar schatting krijgt 1 op 9 Europese vrouwen ooit borstkanker, maar deze schattingen variëren van land tot land. In 2008 werd in de Europese Unie bij ongeveer vrouwen borstkanker vastgesteld. Borstkanker komt vaker voor bij oudere vrouwen, maar 1 op 4 borstkankers wordt vastgesteld bij vrouwen jonger dan 50 jaar. Minder dan 5% van alle borstkankers wordt vastgesteld bij vrouwen jonger dan 35. Dankzij de betere behandeling en vroegere opsporing overleden de afgelopen jaren in de meeste westerse landen (vooral in de jongere leeftijdsgroepen) steeds minder vrouwen aan borstkanker. Borstkanker komt ook, zij het zelden, bij mannen voor en staat voor minder dan 1 % van alle borstkankers. Jaarlijks wordt bij 1 op mannen borstkanker vastgesteld. 1 In deze gids worden de verschillende soorten borstkanker uitgelegd. 1 Hoewel de behandeling van borstkanker bij mannen gelijkenissen vertoont met die bij vrouwen, is de uitleg in deze samenvatting toch niet volledig van toepassing op mannen. De frequentie en de risicofactoren voor mannen en vrouwen verschillen, alsook sommige behandelingen. Meer informatie over de behandeling van borstkanker bij mannen vindt u hier (enkel in het Engels) Borstkanker: gids voor patiënten Gebaseerd op de ESMO-richtlijnen v Pagina 4

6 WAT VEROORZAAKT BORSTKANKER? Het is niet duidelijk waarom borstkanker optreedt. Enkele risicofactoren* zijn geïdentificeerd. Een risicofactor verhoogt de kans op kanker, maar is niet voldoende of is niet vereist om kanker te veroorzaken. Het is geen oorzaak op zich. Sommige vrouwen met deze risicofactoren* zullen nooit borstkanker krijgen en sommige vrouwen zonder deze risicofactoren* zullen borstkanker krijgen. De meeste borstkankers hebben oestrogenen nodig om te groeien. Zonder oestrogenen groeien ze niet meer of trager. Daarom zijn, op enkele uitzonderingen na, de risicofactoren* van borstkanker gerelateerd aan oestrogenen. De belangrijkste risicofactoren* van borstkanker bij vrouwen zijn: Leeftijd: het risico op borstkanker verhoogt met de leeftijd van de vrouw. Genen: mutaties van bepaalde van de moeder of vader geërfde genen verhogen het risico op borstkanker. Huidige kennis suggereert dat deze afwijkende genen voor minder dan 10 % van de borstkankers verantwoordelijk zijn. Familiale voorgeschiedenis van borstkanker: een eerstegraadsverwante (moeder, zus, dochter, broer en vader) die borstkanker heeft gehad, verhoogt het risico op borstkanker, vooral wanneer deze verwante jonger dan 45 jaar was, op het ogenblik van de diagnose. Wanneer verschillende familieleden borst- en/of eierstokkanker hebben gehad op jeugdige leeftijd, moet een genetische aanleg worden vermoed. BRCA1 en BRCA2 zijn de 2 belangrijkste genen die betrokken zijn bij familiale vormen van borstkanker. Het risico in de loop van het leven lifetime-risico borstkanker te ontwikkelen bedraagt voor een drager van een BRCA-mutatie is 80-85%, met 60% kans dat de kanker bilateraal is. Profylactische chirurgie* vermindert het risico op latere borstkanker en sterfte. Vóór dergelijke ingreep zijn een nauwkeurige genetische bepaling en psychologische ondersteuning verplicht. Persoonlijke voorgeschiedenis van borstkanker: vroegere borstkanker verhoogt het risico op nieuwe borstkanker in een ander deel van de borst of in de andere borst. Blootstelling aan oestrogeen en progesteron tijdens het leven: o Vrouwen die menstrueerden vóór de leeftijd van 12 jaar en tot na de leeftijd van 55 jaar hebben een verhoogd risico op borstkanker. o Vrouwen die geen kinderen hebben of hun eerste kind na de leeftijd van 30 jaar krijgen hebben een verhoogd risico op borstkanker. Voorgeschiedenis van bepaalde benigne* (goedaardige) borstaandoeningen: Het risico op het ontwikkelen van borstkanker is vooral hoog bij vrouwen met een van twee aandoeningen die men atypische lobulaire hyperplasie* en atypische ductale hyperplasie* noemt. Geografische en sociale factoren: Vrouwen in westerse landen en vrouwen met een hoger opleidingsniveau hebben een verhoogd risico op borstkanker. Gebruik van geneesmiddelen die oestrogenen of progesteron bevatten: o Het gebruik van een orale anticonceptiepil, vooral voor de eerste zwangerschap verhoogt het risico op borstkanker. Tien jaar na het stoppen met de inname van de anticonceptiepil, is er geen verhoogd risico meer op borstkanker door een dergelijk medicijn. Borstkanker: gids voor patiënten Gebaseerd op de ESMO-richtlijnen v Pagina 5

7 o Het gebruik van een hormonale substitutietherapie na de menopauze* verhoogt het risico op borstkanker. Een hoger risico op borstkanker is bevestigd voor een hormonale substitutietherapie op basis van oestrogeen en progesteron, en in mindere mate voor een hormonale substitutietherapie met alleen oestrogeen. Het risico op borstkanker is enkel aanwezig bij huidige en recente gebruiksters. Bij gebruiksters die een hormonale substitutietherapie meer dan 5 jaar geleden stopten, is het risico niet hoger dan bij iemand die nooit een hormonale substitutietherapie volgde. Radiotherapie* van de borst tijdens de kinderjaren of adolescentie: Radiotherapie tijdens de kinderjaren of adolescentie (gewoonlijk voor de behandeling van lymfomen*) verhoogt het risico op borstkanker op volwassen leeftijd. Overgewicht (obesitas): overgewicht of obesitas verhoogt het risico op borstkanker, vooral na de menopauze*. Dit is waarschijnlijk toe te schrijven aan de productie van oestrogenen in vetweefsels, de belangrijkste bron van oestrogenen na de menopauze*. Alcoholgebruik en roken: Het gebruik van alcohol en roken verhogen het risico op borstkanker, maar de mechanismen zijn onduidelijk. Men vermoedt dat andere factoren ook geassocieerd zijn met borstkanker, maar de bewijzen zijn inconsistent. Jammer genoeg kunnen de factoren met de grootste invloed op het risico van borstkanker, zoals leeftijd, genen, persoonlijke en familiale voorgeschiedenis van borstkanker en voorgeschiedenis van atypische hyperplasie niet worden veranderd. Borstkanker: gids voor patiënten Gebaseerd op de ESMO-richtlijnen v Pagina 6

8 HOE WORDT DE DIAGNOSE VAN BORSTKANKER GESTELD? In verschillende omstandigheden kan borstkanker worden vermoed. De belangrijkste omstandigheden zijn een positieve screeningmammografie*, de ontdekking van een massa in de borst bij palpatie*, veranderingen van de huid van de borst opgemerkt door de patiënte of haar arts of tepelvochtverlies bij één borst. De diagnose van borstkanker is gebaseerd op de drie volgende onderzoeken: 1. Klinisch onderzoek*. Het lichamelijke onderzoek van de borsten en de omliggende lymfeklieren* omvat controle en palpatie*. 2. Radiologisch onderzoek*. Dit omvat een röntgenonderzoek (mammografie*) en echografie* van de borsten en de omliggende lymfklieren. Bij sommige patiënten kan magnetische resonantiebeeldvorming* (MRI) van de borst nodig zijn, vooral bij jonge vrouwen met dicht borstweefsel, vrouwen met mutaties van het BRCAgen en vrouwen met siliconen borstimplantaten. Een MRI kan ook worden overwogen wanneer tumorcellen zijn gevonden in een verdachte lymfeklier* in de oksel maar op mammografie geen borsttumor zichtbaar is of wanneer verschillende tumoren worden verwacht. Bijkomende onderzoeken, zoals een röntgenfoto van de thorax, abdominale echografie* en botscintigrafie*, kunnen worden uitgevoerd om ziekteverspreiding op afstand of metastasering* uit te sluiten. 3. Histopathologisch onderzoek. Dit is het laboratoriumonderzoek van de borst en het tumorweefsel na het afnemen van een tumorstaal (biopt). Dit laboratoriumonderzoek bevestigt de diagnose van borstkanker en verstrekt meer informatie over de kenmerken van de kanker. De arts voert een manuele naaldpunctie uit, vaak onder echogeleiding. Via de naald wordt een tumorstaal genomen. Afhankelijk van de gebruikte naald, wordt dit een dunnenaaldpunctie of biopsie genoemd. Later zal een tweede histopathologisch onderzoek worden uitgevoerd tijdens het onderzoek van de operatief verwijderde tumor en lymfklieren. Borstkanker: gids voor patiënten Gebaseerd op de ESMO-richtlijnen v Pagina 7

9 GEBRUIKELIJKE MISVATTINGEN OVER DE BEHANDELING VAN BORSTKANKER Volgens Prof. Martine Piccart, experte in borstkankerbehandeling: Borstkanker ontstaat niet binnen dagen of weken! Er is altijd tijd om bijkomend advies in te winnen over de behandelingsopties. De multidisciplinaire beoordeling voor de behandeling is zeer belangrijk en mag niet worden onderschat. De behandelende arts en huisarts moet een schriftelijk rapport van deze beoordeling krijgen. Het belang van het pathologische onderzoek van de tumor wordt vaak onderschat. De volledige behandelingsstrategie berust op een grondig uitgevoerd, gestandaardiseerd, pathologisch onderzoek in een laboratorium met ervaring! Een tweede, onafhankelijk pathologisch onderzoek is een goed idee wanneer het onderzoek werd uitgevoerd in een laboratorium met beperkte ervaring inzake de diagnose van borstkanker. Toegang tot nieuwe middelen en strategieën binnen de context van goed opgezette en nauwgezet uitgevoerde klinische studies houdt, in alle ziektestadia, meer voordelen dan risico's in. De patiënten moeten hun artsen vragen welke klinische studies voor hen relevant zijn. Zwangerschappen na borstkanker zijn mogelijk, vooral als de eierstokken niet beschadigd zijn door het gebruik van chemotherapeutica die toxisch zijn voor de eierstokken. Dit moet openhartig worden besproken met jonge vrouwen die hun vruchtbaarheid willen behouden. Voor vrouwen die zwanger worden na een borstkankertherapie, verhogen de zwangerschap en daaropvolgende borstvoeding de waarschijnlijkheid van een relaps* niet. Borstkanker: gids voor patiënten Gebaseerd op de ESMO-richtlijnen v Pagina 8

10 WAT MOET GEWETEN ZIJN VOOR EEN OPTIMALE BEHANDELING? Om de beste behandeling te kunnen bepalen moeten artsen verschillende elementen verzamelen over de patiënte en de kanker. Relevante informatie over de patiënte Persoonlijke medische voorgeschiedenis Kankervoorgeschiedenis bij verwanten (vooral borst- en eierstokkanker) Menopauzale status*, waarvoor in sommige gevallen een bloedstaal moet worden afgenomen om het gehalte van bepaalde hormonen in het bloed te bepalen (estradiol en FSH*) Resultaten van het door de arts uitgevoerde klinische onderzoek Algemeen welzijn Resultaten van bloedonderzoeken, uitgevoerd om de witte en rode bloedcellen* en de bloedplaatjes* te bepalen en de resultaten van testen om lever-, nier- en botproblemen uit te sluiten. Relevante informatie over de kanker Stadiëring* Artsen gebruiken stadiëring om de risico's en prognose* geassocieerd met specifieke kenmerken van de patiënte en het soort kanker te bepalen. Gewoonlijk wordt het TNM-stadiëringssysteem gebruikt. Met de combinatie van grootte van de tumor (T) en invasie van omliggend weefsel, betrokkenheid van lymfklieren* (N) en metastasering* of uitzaaiing van de kanker naar een ander orgaan in het lichaam (M) kan de kanker in één van de volgende stadia worden ingedeeld. Het stadium is essentieel voor de behandelingsbeslissing. Hoe hoger het stadium. Hoe minder gevorderd het stadium, hoe beter de prognose. Gewoonlijk wordt de stadiëring* tweemaal uitgevoerd: na klinisch en radiologisch onderzoek* alsook postoperatief. Als een operatie wordt uitgevoerd, kan de stadiëring* ook worden beïnvloed door het laboratoriumonderzoek van de verwijderde tumor en lymfeklieren*. Aanvullende radiologische onderzoeken zoals een röntgenfoto van de borst, een abdominale echografie* of CT-scan* en botscintigrafie* kunnen worden uitgevoerd om zeker te zijn dat er geen uitzaaiingen zijn naar de longen, de lever en de botten. Een CT-scan* en/of MRI* moet alleen worden uitgevoerd als er symptomen zijn die in die richting wijzen. Al deze onderzoeken zijn gewoonlijk alleen aanbevolen voor stadium II of hoger (zie hieronder). Ze worden ook overwogen voor patiënten voor wie preoperatieve chirurgie is gepland. Voor patiënten met kleine tumoren en geen verdachte lymfeklieren* (stadium I) is er daarentegen geen reden om al deze onderzoeken uit te voeren. De onderstaande tabel geeft een overzicht van de verschillende stadia voor borstkanker. Omdat de definities zeer technisch zijn, is het aangeraden artsen om meer uitleg te vragen. Stadium Definitie Stadium 0 De abnormale cellen zijn nog niet uitgezaaid buiten het kanaal waar ze Borstkanker: gids voor patiënten Gebaseerd op de ESMO-richtlijnen v Pagina 9

11 Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV oorspronkelijk verschenen. De tumor is kleiner dan 2 cm en in de lymfklieren kunnen kleine clusters kankercellen worden gevonden. Stadium I-borstkanker kan in stadium IA en IB worden ingedeeld. Ofwel is de tumor is kleiner dan 2 cm en is uitgezaaid naar de lymfklieren in de oksel ofwel is de tumor tussen 2cm en 5 cm in diameter maar is niet uitgezaaid naar de lymfklieren in de oksel. Stadium II-borstkanker kan in stadium IIA en IIB worden ingedeeld. De tumor kan om het even welke grootte hebben, maar: - is uitgezaaid naar de borstwand en/of de huid van de borst. - is uitgezaaid naar minstens 10 lymfklieren in de oksel of de lymfklieren in de oksel zijn verkleefd of verkleefd aan andere structuren. - is uitgezaaid naar lymfklieren dicht bij het borstbeen. - is uitgezaaid naar lymfklieren onder of boven het sleutelbeen Stadium III-borstkanker kan in stadium IIIA en IIIB worden ingedeeld. De kanker is uitgezaaid naar andere organen in het lichaam, meestal de botten, de longen, de lever of de hersenen. Dergelijke tumorafzettingen op afstand worden metastasen* genoemd. Resultaten van de biopsie* De via biopsie* verkregen tumor wordt in het laboratorium onderzocht. De methode en de resultaten van dergelijk onderzoek worden histopathologie* genoemd. Op de weefsels die via operatieve verwijdering van de tumor en de lymfeklieren* werden verkregen wordt een tweede histopathologisch onderzoek uitgevoerd. Dit is zeer belangrijk om de resultaten van de biopsie* te bevestigen en om meer informatie te verstrekken over de kanker. De resultaten van het bioptonderzoek omvatten noodzakelijkerwijs: o Histologisch type* Het benoemen van het histopathologische type is gebaseerd op het celtype waaruit de tumor is samengesteld. Borstkankers ontstaan in borstweefsels, gewoonlijk de kanalen of de lobben. De belangrijkste histologische borstkankertypes zijn ductale en lobulaire carcinomen. Het histopathologische onderzoek deelt de kanker ook in als invasief of nietinvasief. Niet-invasieve kanker*s worden ook kankers in situ genoemd. o Graad* De benoeming van de graad* is gebaseerd op de heterogeniteit van de tumorcellen, de architecturale structuur van het weefsel dat ze vormen en de mitosefrequentie (celdeling) van tumorcellen. Een goed gedifferentieerde tumor (graad 1) heeft een lage celheterogeniteit, een intacte architectuur/opbouw en weinig celdelingen. Een ongedifferentieerde tumor (graad 3) heeft een hoge heterogeniteit, verlies van architectuur en vele celdelingen. Een matig gedifferentieerde tumor (graad 2) is tussen graad 1 en graad 3. Hoe lager de graad*, hoe beter de prognose*. Wanneer preoperatief een systemische behandeling is gepland, moeten de biopsieresultaten de hormoonreceptor*- en HER2*-status omvatten. Wanneer preoperatief geen systemische behandeling is gepland, kunnen deze statussen worden bepaald in de tumor (en/of lymfeklieren*) na operatieve verwijdering. Borstkanker: gids voor patiënten Gebaseerd op de ESMO-richtlijnen v Pagina 10

12 o Hormoonreceptorstatus voor oestrogeen en progesteron Tumorcellen kunnen aan hun oppervlak of in de cel oestrogeen- en progesteronreceptoren hebben. De cellen van sommige tumoren hebben veel receptoren. Dit betekent dat hun groei en vermenigvuldiging worden gestimuleerd door hormonen. Tumoren met een hoog gehalte oestrogeenreceptoren (ER+) en/of progesteronreceptoren* (PR+) hebben een betere prognose* dan tumoren met een laag gehalte oestrogeenreceptoren (ER-) en/of progesteronreceptoren (PR-). o HER2-status HER2* is een receptor voor epidermale groeifactor op het celmembraan en komt voor bij ongeveer 20% van de borstkankers. HER2 is onder andere betrokken bij de celgroei en - migratie*. De HER2*-status van tumorweefsel kan worden geanalyseerd met behulp van verschillende laboratoriumtests: immunohistochemie* (IHC), fluorescentie-insituhybridisatie* (FISH) of chromogene in-situhybridisatie* (CISH). Een kanker is HER2*- positief wanneer het resultaat van de IHC-test 3+ is of wanneer het resultaat van de FISH- of CISH-test positief is zoals vermeld in het pathologieverslag. Anders is de HER2*- status negatief. Vóór anti-her2-gerichte therapie beschikbaar was, gedroegen HER2*- positieve kankers zich agressiever dan andere kankers. o Multigenexpressieprofielen* Op het biopt* kan ook een kwantificatie worden uitgevoerd van een door de tumor tot expressie gebrachte afzonderlijke reeks genen. Dergelijke multigensignatuuranalysen worden niet routinematig uitgevoerd, maar kunnen helpen om het risico op recidief* en de waarschijnlijkheid van chemotherapievoordeel te voorspellen. o Ki-67-labelingindex Ki-67 is een eiwit* dat voorkomt in de kern van delende cellen maar niet in die van cellen in rust. De Ki-67-labelingindex geeft het percentage cellen aan waarin Ki-67 kan worden gevonden. De analyse van het percentage delende cellen is een methode om de proliferatie* van de tumor te bepalen. Sterk prolifererende tumoren groeien sneller en hebben een slechtere prognose dan traag prolifererende tumoren, maar tegelijkertijd zijn sterk prolifererende tumoren gevoeliger voor chemotherapie*. Belangrijk om weten is dat het resultaat van tests om de hormoonreceptor*- en HER2*-status te bepalen niet altijd correct is. Geen enkele test om de HER2*-status te bepalen is 100% betrouwbaar. De kans bestaat ook dat het onderzochte weefselmonster de tumor classificeert als HER2-negatief, terwijl onderzoek van een ander stukje de tumor als HER2-positief zou hebben geclassificeerd. Daarom moeten, telkens wanneer mogelijk, deze analysen op het biopt* en op het operatief verwijderd tumorweefsel worden uitgevoerd. Een ander belangrijk onderdeel van het histopathologische onderzoek na operatieve verwijdering van de tumor is het controleren of de tumor volledig verwijderd is. Dit gebeurt door na te gaan of de microscopische randen van de tumor volledig door normaal weefsel worden omgeven. Dit wordt gerapporteerd als negatieve resectiemarges* (wat betekent dat zeer waarschijnlijk de volledige tumor is verwijderd) of als positieve resectiemarges* (wat betekent dat zeer waarschijnlijk niet de volledige tumor is verwijderd) Hormoongevoeligheid Op basis van het onderzoek van het biopt en/of de operatief verwijderde tumor, worden tumoren in drie groepen ingedeeld volgens hun hormoonreceptorstatus: o Hormoongevoelig* (ER+ en/of PR+*), wanneer op kankercellen oestrogeen- of progesteronreceptoren werden gevonden. Borstkanker: gids voor patiënten Gebaseerd op de ESMO-richtlijnen v Pagina 11

13 o Hormoonongevoelig* (ER- en/of PR-), wanneer op kankercellen geen oestrogeen- of progesteronreceptoren werden gevonden. o Een derde tussengroep met onzekere hormoongevoeligheid*. Op basis van dit onderzoek wordt beslist of een hormoontherapie wordt toegevoegd. Een hormoontherapie stopt of vertraagt gewoonlijk de groei van hormoongevoelige* tumoren, omdat deze tumoren hormonen nodig hebben om te groeien, maar heeft geen effect op de groei van hormoonongevoelige tumoren. Intrinsieke subtypes van borstkanker De combinatie van de resultaten inzake hormoonreceptor-, HER2-status en Ki-67-labelingindex worden gebruikt om borstkanker in 5 subtypes in te delen. Dit is ook belangrijk om te weten welke therapieën naar alle waarschijnlijkheid doeltreffend zullen zijn. De 5 subtypes worden in de onderstaande tabel voorgesteld. Omdat deze classificatie nogal technisch is, vraagt u beter meer uitleg aan een arts. Borstkankersubtype Hormoonreceptorstatus HER2-status Ki-67-status Luminaal type A ER+ en/of PR+ HER2-negatief Laag (< 14%) Luminaal type B HER2-negatief ER+ en/of PR+ HER2-negatief Hoog Luminaal type B HER2-positief ER+ en/of PR+ HER-positief Om het even welke HER2-positief niet-luminaal ER- en PR- HER2-positief Om het even welke Triple negatief* ER- en PR- HER2-negatief Om het even welke Borstkanker: gids voor patiënten Gebaseerd op de ESMO-richtlijnen v Pagina 12

14 WAT ZIJN DE BEHANDELINGSOPTIES? De behandeling wordt gepland door een interdisciplinair team van artsen. Dit impliceert gewoonlijk een vergadering van verschillende specialisten, multidisciplinaire beoordeling of revisie door een multidisciplinaire tumorcommissie genoemd. Tijdens deze vergadering wordt de behandelingsplanning besproken op basis van de hierboven samengevatte relevante informatie. De behandeling combineert gewoonlijk interventiemethodes die: op de tumor gericht zijn, zoals een operatie of radiotherapie*; inwerken op kankercellen in het hele lichaam door middel van systemische therapie* zoals chemotherapie*, hormoontherapie* en/of op HER2* gerichte therapie. De omvang van de behandeling hangt af van de kenmerken van de tumorcellen, het kankerstadium, de leeftijd, de menopauzale status en de comorbiditeit van de patiënt. De hierna vermelde behandelingen hebben voordelen, risico's en contra-indicaties. Vraag een oncoloog naar de verwachte voordelen en risico's van elke behandeling, zodat u op de hoogte bent van de gevolgen van de behandeling. Voor sommige behandelingen zijn verschillende mogelijkheden beschikbaar en de keuze moet worden bepaald op basis van de voordeel-risicoverhouding. Behandelingsplan voor niet-invasieve kanker* (stadium 0) Niet-invasieve kanker* is niet uitgezaaid buiten het melkkanaal (ductaal carcinoom* in situ). De behandelingsopties omvatten de volgende twee mogelijke lokale therapieën. De tumor of een gedeelte, maar niet de volledige borst, wordt verwijderd. Dit noemt men een borstsparende operatie. Deze operatie wordt gewoonlijk gevolgd door bestraling van de volledige borst, behalve bij patiënten met een zeer laag recidiefrisico. In dit geval kan de bestraling worden weggelaten. Extra bestraling (een boost genoemd) van de plaats waar de tumor werd verwijderd, kan worden overwogen voor patiënten met een hoog lokaal recidiefrisico, bijvoorbeeld bij zeer jonge patiënten. Ofwel wordt de volledige borst zonder spieren en huid rond de borst verwijderd met een mastectomie. Bij een mastectomie is bijkomende bestralingstherapie niet nodig voor nietinvasieve kanker. Daarenboven kan een behandeling met tamoxifen*, een geneesmiddel dat de werking van oestrogenen in de borst neutraliseert, worden overwogen als de tumor oestrogeenreceptorpositief* is, aangezien ze het risico op recidief, d.w.z. dat de kanker terugkomt in de borst, verlaagt. Tamoxifen verlaagt ook het risico op contralaterale borstkanker, d.w.z. kanker in de andere borst. Lobulaire neoplasie*, vroeger lobulair carcinoom in situ genoemd, wordt nu als een risicofactor beschouwd voor latere borstkanker in beide borsten. Daarom moet met de arts worden besproken Borstkanker: gids voor patiënten Gebaseerd op de ESMO-richtlijnen v Pagina 13

15 of al dan niet wordt doorgegaan met een toezichtsstrategie door middel van een nauwgezette follow-up en/of een behandelingsstrategie. Behandelingsplan voor invasieve kanker* (stadium I tot III) Invasieve kanker* is uitgezaaid buiten het melkkanaal (invasief ductaal carcinoom*) of buiten de melkklier (invasief lobulair carcinoom*). De behandeling is op de tumor gericht en op de mogelijk in het lichaam uitgezaaide kankercellen. In de meeste gevallen bestaat de behandeling, uit een operatie, radiotherapie* en systemische therapie*. De behandeling van naar andere delen van het lichaam uitgezaaide kankercellen kan bestaan uit hormoontherapie, chemotherapie* of op HER2* gerichte therapie. Voor tumoren met een diameter van meer dan 2 cm wordt als eerste behandeling soms de voorkeur gegeven aan systemische therapie*, omdat het verkleinen van de tumor met geneesmiddelen een lokale therapie kan vergemakkelijken en borstsparend kan zijn. Voor de meeste stadium IIIA- en IIIB-kankers wordt een operatie voorafgegaan door chemotherapie*. Dit wordt neo-adjuvante* chemotherapie genoemd. Ze is ook aangewezen om de tumor te verkleinen zodat een borstsparende operatie mogelijk is. Bij HER2*-positieve tumoren wordt trastuzumab* toegevoegd. Operatie De operatie wordt onder algemene verdoving uitgevoerd. Met behulp van één of twee methoden verwijdert de chirurg tijdens dezelfde operatie de tumor en enkele lymfeklieren*: De tumor of een gedeelte van de borst inclusief de tumor, maar niet de volledige borst wordt verwijderd. Dit noemt men een borstsparende operatie. De volledige borst wordt verwijderd, maar geen spieren of huid rond de borst. Dit noemt men een volledige mastectomie. De keuze tussen een borstsparende operatie en een volledige mastectomie hangt af van de kenmerken van de tumor, de grootte van de borst en de voorkeur van de patiënt. Bij sommige patiënten is een mastectomie noodzakelijk, omwille van de grootte van de tumor, de aanwezigheid van meerdere tumoren in de borst of andere redenen. Dit moet met artsen worden besproken. Momenteel kan in West-Europa bij 2 op 3 vrouwen met borstkanker een borstsparende operatie worden uitgevoerd. Sommige patiënten krijgen een preoperatieve behandeling (neo-adjuvant) om de tumor te verkleinen en een borstsparende operatie mogelijk te maken. Nadat de neo-adjuvante behandeling de tumor heeft verkleind, vraagt de arts een MRI aan om te controleren of het inderdaad mogelijk is de borst te sparen zonder de kans op genezing te verkleinen. Toch zal in sommige gevallen de volledige borst alsnog moeten worden verwijderd. Borstkanker: gids voor patiënten Gebaseerd op de ESMO-richtlijnen v Pagina 14

16 Voor vrouwen bij wie een mastectomie nodig is, kan een borstreconstructie aangewezen zijn. Deze reconstructie kan onmiddellijk of later (omwille van medische redenen of persoonlijke voorkeur) worden uitgevoerd. Patiënten hoeven niet steeds twee jaar te wachten vooraleer een reconstructie na een mastectomie kan aangeboden worden Het is ook niet waar dat een reconstructie van de aangetaste gebieden het opsporen van een kankerrecidief* zou bemoeilijken. Ook zal één of zullen verschillende lymfklieren in de oksel worden verwijderd. Deze verwijdering is zeer belangrijk om na te gaan of de kanker is uitgezaaid, maar het effect voor de kankerbehandeling is beperkt. Er kunnen twee soorten lymfklieroperaties worden uitgevoerd: De chirurg voert een schildwachtklierbiopsie* uit. Na injectie van een merkstof dicht bij de tumor, wordt de merkstof van nature naar de lymfvaten en vervolgens naar de lymfklieren gevoerd. Met behulp van een sonde kan de chirurg bepalen in welke lymfklier(en) de merkstof zich bevindt. Hij/Zij verwijdert de lymfklier(en) om ze te onderzoeken op de aanwezigheid van kankercellen. Tijdens de operatie wordt een snel onderzoek van de lymfklieren uitgevoerd. Wanneer in de lymfklier(en) kankercellen worden gevonden, voert de chirurg gewoonlijk een okseldissectie* uit (zie hieronder). Voor patiënten met tumoren die kleiner zijn dan 5 cm in diameter, kan een okseldissectie niet nodig zijn als uit het onderzoek blijkt dat slechts 1 of 2 schildwachtklieren kankercellen bevatten. De chirurg voert een okseldissectie uit. De chirurg maakt een incisie onder de arm en verwijdert het zachte okselweefsel waar zich de lymfeklieren* bevinden. Deze lymfklieren worden onderzocht op de aanwezigheid van kankercellen. Een schildwachtklierbiopsie* veroorzaakt minder zwelling van de arm (lymfoedeem) en stijfheid van de schouder dan een okseldissectie*. Een schildwachtklierbiopsie is aanbevolen bij stadium I- en stadium II- borstkanker, tenzij bij preoperatief lichamelijk onderzoek of echografie* betrokken lymfeklieren* worden vastgesteld. In hogere stadia wordt een okseldissectie uitgevoerd. Laboratoriumonderzoek van de operatief verwijderde tumor en lymfklieren Zodra de tumor en lymfklieren zijn verwijderd, worden ze in het laboratorium onderzocht om: de resultaten van de biopsie* te bevestigen inzake het histologische type*, graad*, de hormoonreceptor*-, HER2*status en mogelijk multigenexpressieprofiel*. de grootte van de tumor te meten en na te gaan of hij naar de omliggende weefsels is uitgezaaid; na te gaan of kankercellen in de lymfe- of bloedvaten zijn binnengedrongen, wat zou betekenen dat de kankercellen waarschijnlijk buiten de borst zijn uitgezaaid. te controleren of de volledige tumor is verwijderd en of de marges vrij zijn van tumorweefsel*. na te gaan of kankercellen uitgezaaid zijn naar de lymfeklieren* en om de lymfeklieren met tumorcellen te tellen Tweede operatie Sommige patiënten moeten een tweede operatie ondergaan. De twee belangrijkste redenen zijn: Borstkanker: gids voor patiënten Gebaseerd op de ESMO-richtlijnen v Pagina 15

17 De resectiemarges* waren positief; de tumor is niet volledig door normaal weefsel omgeven. Tijdens de nieuwe operatie moet de rest van de tumor worden verwijderd. Na een grondiger onderzoek van de lymfklier(en) van de schildwachtklierbiopsie*, blijkt ze kankercellen te bevatten. Gewoonlijk wordt een okseldissectie* uitgevoerd. Voor patiënten met tumoren die kleiner zijn dan 5 cm in diameter, kan een okseldissectie niet nodig zijn als uit het onderzoek blijkt dat slechts 1 of 2 schildwachtklieren kankercellen bevatten. Adjuvante therapie Een adjuvante therapie* is een therapie naast de operatie. Voor patiënten met stadium I- tot stadium III-borstkanker zijn mogelijke adjuvante therapieën radiotherapie*, chemotherapie*, hormoontherapie en gerichte therapie*. In deze situatie is radiotherapie een lokale behandeling terwijl chemotherapie, hormoontherapie en gerichte therapie kankercellen kunnen bereiken die mogelijk naar andere delen van het lichaam zijn uitgezaaid. Deze laatste behandelingen worden systemische therapieën genoemd. Radiotherapie* Radiotherapie is het gebruik van bestraling om kankercellen te doden. Gewoonlijk herstellen kankercellen minder goed dan normale cellen van bestralingsbeschadiging. Radiotherapie is aanbevolen voor bijna alle invasieve borstkankers. Een beperkt aantal patiënten heeft geen baat bij radiotherapie die derhalve kan worden weggelaten. Het betreft patiënten ouder dan 70 jaar met een hormoongevoelige tumor die kleiner is dan 2 cm in diameter. Bovendien moet men zeker zijn dat de volledige tumor met negatieve marges is verwijderd. Bij borstkanker wordt radiotherapie toegepast om kankercellen plaatselijk te vernietigen met hoogenergetische bestraling, afkomstig van een radiotherapieapparaat. Na een borstsparende operatie: voor alle patiënten met invasieve borstkankers is radiotherapie van de volledige borst, gewoonlijk gevolgd door bijkomende bestraling (boost) van het gebied waar de tumor is verwijderd, sterk aanbevolen. Na mastectomie: radiotherapie is aanbevolen of zou moeten worden overwogen voor patiënten met grote tumoren en/of bij wie kankercellen in de oksellymfklieren zijn gevonden. De radiotherapie is gericht op de borstwand maar soms ook op de regionale lymfekliergebieden. Bij een duidelijke en uitgebreide uitzaaiing van kankercellen naar de lymfeklieren* over het sleutelbeen of achter het borstbeen (sternum), kan het stralingsveld worden uitgebreid naar deze gebieden. Borstkanker: gids voor patiënten Gebaseerd op de ESMO-richtlijnen v Pagina 16

18 De toe te dienen bestralingsdosis bedraagt tussen 45 en 50 Gray (Gy). Een Gray is de eenheid die wordt gebruikt om de hoeveelheid bestraling te meten die bij radiotherapie wordt toegediend. Deze totale dosis wordt in fracties verdeeld. Elke fractie wordt tijdens één radiotherapiesessie toegediend. Voor borstkanker worden typisch 25 tot 28 fracties gepland, maar een kortere behandeling met 16 fracties blijkt even doeltreffend te zijn zonder bijkomende bijwerkingen. Wanneer een boost gepland is, wordt 10 tot 16 Gy extra toegediend in fracties van 2 Gy. De behandeling wordt in fracties toegediend om het risico op significante beschadiging van normale weefsels te verminderen en de kans op tumorcontrole op lange termijn te verhogen. Om de behandelingsduur te verkorten en te vermijden dat de patiënt tussen 16 en 35 maal naar de radiotherapie-eenheid moet komen, is geprobeerd om tijdens de operatie radiotherapie toe te dienen. Dit wordt versnelde partiële borstbestraling genoemd. Onderzoek loopt maar voorlopige resultaten suggereren dat dit zou kunnen worden overwogen voor patiënten van minstens 50 jaar oud, met een enkele tumor die kleiner is dan 3 cm in diameter en resectiemarges van meer dan 2 mm en zonder uitzaaiing naar de lymfeklieren*. Bovendien moet de tumor specifieke histologische kenmerken hebben (niet-lobulaire histologie zonder intraductale componenten en geen lymfovasculaire invasie). Dit type radiotherapie vereist specifieke instrumenten die in weinig centra beschikbaar zijn omdat het onderzoek nog loopt. Systemische therapie* Een systemische therapie* is gericht op kankercellen die naar andere delen van het lichaam kunnen uitgezaaid zijn. De kenmerken van het tumorweefsel die door laboratoriumonderzoek van het biopt* en van de operatief verwijderde tumor geïdentificeerd zijn, zijn essentieel om te beslissen welke therapie of combinatie van therapieën het meest geschikt is. Deze tumorkenmerken omvatten de tumorgrootte, het histologische type*, de graad*, de resectiemarges*, het aantal betrokken lymfeklieren*, de hormoonreceptor*- en HER2*-status en, indien beschikbaar het multigenexpressieprofiel*. De leeftijd, menopauzale status en medische aandoeningen van de patiënt zijn belangrijke patiëntenfactoren bij het maken van een geïnformeerde beslissing inzake de adjuvante systemische behandeling. Voor elke persoon moet de keuze rekening houden met de potentiële voordelen, de mogelijke bijwerkingen en de voorkeur van de patiënte. Voor een systemische therapie* zijn drie soorten behandeling mogelijk: hormoontherapie, chemotherapie* en op HER2 gerichte therapie. Tumoren worden in 3 groepen ingedeeld volgens de hormonale receptorstatus: hormoongevoelige* (ER+ en/of PR+*), hormoonongevoelige (ER- en PR-) en een derde tussengroep met onzekere hormoongevoeligheid. Een hormoonbehandeling stopt of vertraagt gewoonlijk de groei van hormoongevoelige* tumoren, omdat deze tumoren hormonen nodig hebben om te groeien, maar heeft geen effect op de groei van hormoonongevoelige tumoren. Patiënten met hormoongevoelige* tumoren kunnen worden behandeld met een hormoontherapie alleen of een combinatie van een hormoon- en chemotherapie*. Borstkanker: gids voor patiënten Gebaseerd op de ESMO-richtlijnen v Pagina 17

19 Patiënten met tumoren met een onzekere hormoongevoeligheid kunnen worden behandeld met een combinatie van een hormoon- en chemotherapie. Patiënten met hormoonongevoelige tumoren moeten worden behandeld met chemo- maar geen hormoontherapie. Hormoontherapie Hormoontherapie bestaat uit één of mogelijk een combinatie van twee van de volgende behandelingen: Tamoxifen*, een geneesmiddel dat de werking van oestrogenen op de borst neutraliseert en werkzaam is bij pre- en postmenopauzale patiënten. Een aromataseremmer* zoals anastrazol, exemestaan of letrozol die de oestrogeenproductie bij postmenopauzale vrouwen remt. Een analoog van het gonadotropine-releasing hormoon* dat de oestrogeenspiegel bij premenopauzale vrouwen verlaagt. Ovariëctomie - het verwijderen van de eierstokken bij premenopauzale vrouwen De keuze van de hormoontherapie is gebaseerd op de menopauzale status van de patiënte. Bij patiënten waarbij de menopauze nog niet is begonnen (premenopauzale patiënten) zijn de gebruikelijke behandelingen, tamoxifen* alleen gedurende 5 jaar of de combinatie van een bilaterale ovariëctomie of een geneesmiddel uit de klasse van de gonadotropine-releasing hormoonanalogen* en tamoxifen gedurende 5 jaar. Tamoxifen mag niet gelijktijdig met chemotherapie* worden gebruikt. Bij patiënten na de menopauze (postmenopauzale patiënten) wordt voor vrouwen met een verhoogd risico de voorkeur gegeven aan aromataseremmers* gedurende 5 jaar, maar voor patiënten die worden behandeld met tamoxifen, kan na 2-3 jaar een overschakeling naar een aromataseremmer gedurende 2-3 jaar worden overwogen. Patiënten die worden behandeld met aromataseremmers hebben een hoger risico op osteoporose. Dit moet worden tegengegaan door een voldoende opname van calcium en vitamine D*. Andere onderzoeken zoals de meting van de botmineraaldichtheid en behandelingen zoals bisfosfonaten zijn beschikbaar om osteoporose te behandelen. Tamoxifen verhoogt ietwat het risico op bloedklonters en moet worden gestaakt wanneer een operatie gepland is. Het verdubbelt ook het risico op endometriumkanker, een vorm van baarmoederkanker. Chemotherapie* Chemotherapie voor borstkanker in een vroeg stadium bestaat uit een combinatie van twee of drie kankermedicijnen die worden toegediend volgens een nauwkeurig protocol. Voor borstkanker wordt de behandeling gewoonlijk 4 tot 8 cyclussen toegediend. Een cyclus is een periode van 2 tot 4 weken met een nauwkeurige dosering, duur en volgorde van geneesmiddelen, met inbegrip van een rustperiode vóór een nieuwe cyclus start. Het is niet duidelijk welke combinatie van geneesmiddelen het best is, maar het is aanbevolen dat ze doxorubicine* of epirubicine* bevat, kankermedicijnen uit de groep van de antracyclines. Het is belangrijk om vóór een behandeling met antracyclines de hartfunctie te beoordelen. Schema's Borstkanker: gids voor patiënten Gebaseerd op de ESMO-richtlijnen v Pagina 18

20 zonder antracyclines blijken echter even doeltreffend te zijn, bijvoorbeeld de combinatie van docetaxel* en cyclofosfamide*. De namen van behandelingen zijn vaak acroniemen waarbij de eerste letter van de naam van elk geneesmiddel wordt gebruikt (zo staat FEC voor de combinatie van Fluorouracil, Epirubicine* en Cyclofosfamide*). Voor tengere of oudere patiënten kan het CMFschema (Cyclofosfamide, Methotrexaat en Fluorouracil) toch geschikt zijn. Een andere optie, vooral voor vrouwen bij wie de tumorcellen naar de lymfeklieren* zijn uitgezaaid, wordt de combinatie van een antracycline (doxorubicine* of epirubicine*) met een taxaan* (paclitaxel*), bij voorkeur na elkaar in plaats van samen toegediend. Op HER2 gerichte therapie Op HER2 gerichte systemische behandelingen worden toegepast voor HER2*-positieve kanker, d.w.z. wanneer het resultaat van het laboratoriumonderzoek vermeldt dat de IHC*-test "3+" is of de FISH*- of CISH*-test "positief" is. Trastuzumab* is een geneesmiddel dat werkzaam is bij patiënten met HER2*-positieve tumoren, ongeacht de grootte van de tumor of zijn hormonale status. In studies naar zijn werkzaamheid als adjuvante therapie, werd trastuzumab altijd toegediend in combinatie met chemotherapie. Het is niet duidelijk of het adjuvante gebruik van trastuzumab zonder chemotherapie een positief effect heeft. * De aanbevolen standaardduur van een adjuvante behandeling met trastuzumab is 1 jaar. De resultaten van studies die deze standaardduur vergelijken met een langere of kortere duur worden nog verwacht. Trastuzumab kan samen met paclitaxel* of carboplatine*, maar niet samen met doxorubicine* of epirubicine* worden toegediend. De laatste twee geneesmiddelen zijn toxisch voor het hart. Trastuzumab mag niet worden toegediend aan patiënten met een abnormale hartfunctie. Bij twijfel over de hartfunctie moet dit vóór de behandeling met trastuzumab* worden beoordeeld. Behandelingsplan voor gemetastaseerde* kanker (stadium IV) Gemetastaseerde kanker is uitgezaaid naar andere delen van het lichaam. Borstkanker metastaseert meestal naar de botten, de lever, de longen en de hersenen. Aangezien de tumorcellen uitgezaaid zijn naar andere delen van het lichaam, is een systemische therapie* voorkeursbehandeling. Ongeveer 5% van de vrouwen met borstkanker heeft metastasen bij de diagnose. Voor de behandeling van patiënten met gemetastaseerde borstkanker: Het hoofddoel van de behandeling is het behoud of de verbetering van de levenskwaliteit. Patiënten moeten een gepaste psychologische, sociale en ondersteunende behandeling krijgen. De realistische behandelingsdoelen moeten worden besproken met de patiënte en haar familie en de patiënte moet worden aangemoedigd om actief deel te nemen aan alle beslissingen. Er moet altijd rekening worden gehouden met de voorkeuren van de patiënt, ook de voorkeuren inzake de praktische aspecten van de behandeling (bv. oraal of intraveneus). Borstkanker: gids voor patiënten Gebaseerd op de ESMO-richtlijnen v Pagina 19

21 In vele ziekenhuizen kunnen gespecialiseerde borstverpleegkundigen essentiële ondersteuning bieden die voor alle patiënten beschikbaar zou moeten zijn. Operatie en radiotherapie* Sommige patiënten met metastasen* kunnen baat hebben bij de operatieve verwijdering of radiotherapie van de primaire borsttumor. In enkele zeldzame gevallen kan chirurgie ook worden toegepast om patiënten te behandelen met één of zeer weinig metastasen bv. in de lever, de longen of de hersenen. Radiotherapie kan ook worden toegepast bij de behandeling van bot- en hersenmetastasen. Systemische therapie* Een systemische therapie* heeft tot doel in te werken op kankercellen in verschillende organen met metastasen*. De opties voor systemische therapie* zijn dezelfde als voor invasieve kanker* zonder metastasering (hormoontherapie, chemotherapie* en op HER2 gerichte therapie) met enkele bijkomende gerichte biologische middelen zoals bevacizumab* of everolimus. Indien chemotherapie wordt toegediend, moeten de samenstelling en duur aan de individuele patiënt worden aangepast. De keuze van de systemische therapie* hangt af van de hormoonreceptor*- en de HER2*-status, de urgentie van een respons en vroegere therapieën en hun werkzaamheid. Hormoontherapie Een hormoontherapie is de keuzebehandeling voor patiënten met hormoongevoelige* (ER+ en/of PR+*) gemetastaseerde* borstkanker. De keuze van de hormoontherapie hangt af van de menopauzale status en vroegere hormoontherapieën. Voor patiënten vóór de menopauze: o wanneer vroeger nog geen tamoxifen* werd toegediend of tamoxifen langer dan 12 maanden is stopgezet, is de voorkeursoptie tamoxifen met analogen van gonadotropine-releasing hormoon* of ovariëctomie; o anders, aromataseremmers* zoals anastrozol, exemestaan of letrozol in combinatie met analogen van gonadotropine-releasing hormoon* of ovariëctomie. Calcium en vitamine D*-supplementen zijn aanbevolen naast deze behandeling. Voor patiënten na de menopauze: o wanneer vroeger nog geen aromataseremmers*, zoals anastrozol, exemestaan of letrozol, werden toegediend of ze langer dan 12 maanden werden stopgezet, zijn ze de voorkeursoptie. Calcium en vitamine D*- o supplementen zijn aanbevolen naast deze behandeling. Anders kunnen tamoxifen*, fulvestrant*, megestrol of androgenen* worden gebruikt. o Wanneer er tekenen zijn dat de kanker evolueert of terugkomt ondanks de behandeling met anastrozol of letrozol, is het een optie om een combinatie van exemestan en everolimus* te gebruiken. Het combineren van tamoxifen* en everolimus* kan ook een optie zijn, maar kan nog niet voorgesteld worden in Europa. Borstkanker: gids voor patiënten Gebaseerd op de ESMO-richtlijnen v Pagina 20

22 o Kankers veranderen na verloop van tijd en een ER+-kanker kan ER- worden, of een ER+-kanker kan ongevoelig worden voor een hormoontherapie. Patiënten met een duidelijk geval van ongevoeligheid voor hormoontherapie dient chemotherapie* of een deelname aan klinische onderzoeken worden voorgesteld. Op HER2* gerichte therapie HER2* gerichte therapie zoals trastuzumab* of lapatinib* moet vroeg worden voorgesteld aan alle patiënten met HER2*-positieve metastaserende* ziekte, naast chemotherapie, hormoontherapie, of alleen. Dit zou het geval moeten zijn bij patiënten die zulke behandeling niet gekregen hebben als bijkomstige therapie, en die er geen nevenwerkingen van ondervinden (vb.: hartinsufficiëntie). Wanneer de kanker uitbreidt en vordert onder trastuzumab, kan trastuzumab worden voortgezet met een andere chemotherapie. Lapatinib*, een oraal geneesmiddel dat ook gericht is op de HER2*- receptor, kan worden toegediend in combinatie met het orale chemotherapeuticum capecitabine*. De behandelingskeuze moet met een oncoloog worden besproken. Twee nieuwe medicijnen, namelijk pertuzumab* en ado-trastuzumab emtansine* zijn wellicht binnenkort beschikbaar in Europa voor patiënten met HER-2*-positieve tumoren. Chemotherapie* Chemotherapie moet worden voorgesteld aan: patiënten met snel groeiende tumoren in vitale organen (bv. uitgebreide betrokkenheid van de lever), waarbij een onmiddellijke respons op een systemische behandeling nodig is. patiënten met kankers die hormoonongevoelig en HER2-negatief zijn. Dergelijke kankers worden "triple negatief*" (ER-, PR-, en HER2*-) genoemd. Voor deze kankers is chemotherapie de belangrijkste behandelingsoptie. patiënten met hormoongevoelige* kankers die niet of niet meer reageren op een hormoontherapie. Aan patiënten die reeds chemotherapie met antracyclines (epirubicine* of doxorubicine*) hebben gekregen, moet chemotherapie met taxaan* (paclitaxel* of docetacel*) worden voorgesteld. Meestal wordt de voorkeur gegeven aan één chemotherapeuticum boven een combinatie van geneesmiddelen omdat dit met een betere levenskwaliteit geassocieerd is zonder een daling van de levensduur. De duur van de chemotherapie moet aan de individuele patiënt worden aangepast. Bij patiënten met triple negatieve tumoren* komen metastasen* in het algemeen vaker voor en is de vooruitgang van de ziekte sneller. Daarom kan de combinatie met chemotherapie* worden voorgesteld. Borstkanker: gids voor patiënten Gebaseerd op de ESMO-richtlijnen v Pagina 21

23 Voortzetting van chemotherapie nadat de patiënt 3 verschillende soorten schema's heeft gekregen is mogelijk voor patiënten met een goede algemene toestand en van wie de tumor "reageerde" (= gekrompen is) op een vroegere chemotherapie. Andere biologische therapieën Bevacizumab* is een medicijn waarvan men gelooft dat het de ontwikkeling van nieuwe vaatjes rond de tumor kan beperken. In Europa is het momenteel uitsluitend beschikbaar voor patiënten met metastaserende* borstkanker in combinatie met eerstelijnsbehandeling met chemotherapie* (paclitaxel* of capecitabine*). Deze combinatie kan overwogen worden bij bepaalde patiënten die beperkte behandelingsopties hebben, maar alleen na evaluatie van de mogelijke neveneffecten en het verwachte voordeel. Bevacizumab* is niet meer toegestaan voor patiënten met borstkanker in de Verenigde Staten. Andere therapieën Radiotherapie* kan worden toegepast als een palliatieve therapie voor de behandeling van bot- en hersenmetastasen* of andere lokale tumormassa's zoals paddestoelvormige wekedelenletsels. Bisfosfonaten* dienen te worden gebruikt voor de behandeling van hypercalciëmie* en botmetastasen. Ze hebben tot doel om de pijn te verlichten en gevolgen van botmetastasen te voorkomen, zoals fracturen. Bisfosfonaten* bestaan in orale en intraveneuze vorm. Ze worden zeer goed verdragen, maar in zeldzame gevallen kunnen ze botnecrose van de kaak veroorzaken. Dit zijn letsels van de bovenste en onderste kaakbeenderen met boterosie die slechts langzaam genezen. Deze complicaties komt vaker voor bij patiënten met een onverzorgd gebit. Daarom is vóór een bisfosfonaatbehandeling een tandcontrole aanbevolen. Denosumab is een nieuwe therapie voor de behandeling van botmetastasen. Het lijkt iets doeltreffender te zijn dan bisfosfonaten bij de preventie van botcomplicaties en is ook minder toxisch voor de nieren. Net als bisfosfonaten kan denosumab ook osteonecrose* van de kaak veroorzaken. Klinische studies Klinische studies met nieuwe geneesmiddelen worden vaak voorgesteld aan patiënten met gemetastaseerde kanker. Deelname aan klinische studies moet worden aangemoedigd omdat ze de enige kans op vooruitgang zijn in een context waarin genezing uiterst zeldzaam blijft. Responsevaluatie De behandelingsrespons moet worden geëvalueerd om te bepalen of er een behandelingsvoordeel is, vergeleken met de bijwerkingen. Deze responsevaluatie is aanbevolen na 2-3 maanden hormoontherapie en na 2 of 3 chemotherapiecyclussen. Deze evaluatie berust op een klinische en Borstkanker: gids voor patiënten Gebaseerd op de ESMO-richtlijnen v Pagina 22