Kennisdocument triple-negatieve borstkanker

Transcriptie

1 JUNI 2014 Kennisdocument triple-negatieve borstkanker

2 Inhoudsopgave Kenmerken 3 Diagnostiek 5 Erfelijke belasting 6 TNM-classificatie 7 Behandeling 7 Psychologische zorg 9 Na de behandelingen 9 Vooruitzichten 10 Wetenschappelijk onderzoek 10 Studies naar nieuwe behandelingen 11 Meer informatie 14

3 Vroeger dacht men dat borstkanker één soort kanker was. Inmiddels weten we dat borstkanker in verschillende variaties voorkomt. Een minder bekende vorm is triple-negatieve borstkanker. In dit overzicht staat informatie over de kenmerken, welke behandelingen er zijn en welk wetenschappelijk onderzoek wordt gedaan om de behandeling te verbeteren. Om een indeling in varianten van borstkanker te maken, wordt gekeken naar de aanwezigheid van drie receptoren in of op de tumorcel: oestrogeenreceptoren (ER), progesteronreceptoren (PR) en HER2 (humaan epidermale groeifactorreceptor 2). Deze receptoren zijn betrokken bij de groei van borstkanker en zijn een belangrijk aangrijpingspunt voor bepaalde behandelingen. Bij triple-negatieve borstkanker ontbreken deze drie receptoren, vandaar de term triple-negatief. Deze tumoren worden op dit moment dus eigenlijk geclassificeerd op grond van eigenschappen die ze niet hebben. Mogelijk worden in de toekomst specifieke aangrijpingspunten gevonden bij triple-negatieve borstkanker waardoor een nieuwe variant borstkanker kan worden vastgesteld (zie figuur 1). Figuur 1. In de loop der jaren zijn binnen borstkanker steeds meer varianten ontdekt. Ook de komende jaren blijven wetenschappers zoeken naar meer eigenschappen om borstkanker mee te classificeren ER- ER+ HER2 mt BRCA ER- ER+ HER ER- ER+ Kenmerken Triple-negatieve borstkanker komt voor bij 15 tot 20% van alle borstkankerpatiënten. De gemiddelde leeftijd van deze patiënten is lager dan bij andere vormen van borstkanker; deze ligt namelijk in de leeftijd van vóór de menopauze. Mensen van Afro- en Latijns-Amerikaanse afkomst hebben minder kans op borstkanker, maar als ze borstkanker krijgen, is de kans groter dat ze triple-negatieve borstkanker krijgen. De oorzaak hiervan is nog niet precies duidelijk. Ongeveer 10 tot 20% van de patiënten met triple-negatieve borstkanker heeft een erfelijke aanleg, veelal een mutatie in één van de twee BRCA-genen. Bij mensen met een BRCA1-mutatie is vaker sprake van een triple-negatieve tumor dan bij mensen met een BRCA2-mutatie. 3

4 Kenmerken De oestrogeenreceptor, progesteronreceptor en HER2 ontbreken. De cellen van de tumor groeien vaak sneller dan bij hormoongevoelige borstkanker. De cellen lijken vaak weinig op gezonde borstcellen (graad 3 op een schaal van 1 tot 3). Triple-negatieve borstkanker komt relatief vaak voor bij jonge vrouwen en bij vrouwen van Afro- en Latijns-Amerikaanse afkomst. Triple-negatieve borstkanker heeft vaak een erfelijke aanleg en komt relatief vaker voor bij vrouwen met een BRCA1-mutatie dan bij vrouwen met een BRCA2-mutatie. Als de borstkanker uitzaait, dan is de tijdspanne waarin dat gebeurt korter dan bij andere vormen van borstkanker. Triple-negatieve borstkanker verloopt het meest agressief in de eerste drie jaar na behandeling, maar als er na zeven jaar nog geen uitzaaiingen zijn, is de patiënt vrijwel zeker genezen. De cijfers Meer dan * mensen per jaar krijgen borstkanker. 15 tot 20% daarvan krijgt triple-negatieve borstkanker, dat zijn tot mensen per jaar. Ongeveer 80% van de triple-negatieve tumoren heeft een ongunstige gradering (graad 3 op een schaal van 1 tot 3). 10 tot 20% van die groep is erfelijk belast; zij hebben een mutatie in een BRCA-gen. Triple-negatieve borstkanker komt vaker voor bij een BRCA1- mutatie dan bij een BRCA2-mutatie. Bij ongeveer 50% van de triple-negatieve tumoren werkt een bepaald DNAreparatiemechanisme niet (homologe recombinatiedeficiëntie; HRD). *Bron: 4

5 Diagnostiek Er zijn verschillende aanleidingen om onderzoek te doen naar mogelijke borstkanker: verandering of groei van de borst, een knobbeltje in de borst, huid- of tepelintrekking, tepelvloed of een gevonden afwijking bij de borstkankerscreening. Standaarddiagnostiek De standaarddiagnostiek bestaat uit de anamnese en lichamelijk onderzoek, radiologisch onderzoek en weefselonderzoek om het stadium van de borstkanker vast te stellen. Tijdens de anamnese probeert de arts zo veel mogelijk te weten te komen over de voorgeschiedenis en relevante informatie over de ziekte. Hierbij is ook aandacht voor het voorkomen in de familie in verband met eventuele erfelijkheid. Bij het lichamelijk onderzoek wordt gekeken naar vitale lichamelijke functies en specifiek naar zichtbare of voelbare afwijkingen in de borst(en). Het radiologisch onderzoek bestaat uit een mammografie en soms aanvullend een echografie. Een mammografie is een röntgenfoto van de borst. Op de foto zijn vetweefsel, klierweefsel en bindweefsel zichtbaar. Een mammografie maakt afwijkingen in de borst zichtbaar. Bij een echografie worden hoogfrequente geluidsgolven via een kleine scanner - die over de huid wordt bewogen - het lichaam ingezonden. De signalen worden opgevangen en omgezet in beeld op het scherm van de echograaf, waardoor de structuur van de borst goed zichtbaar wordt. Weefselonderzoek gebeurt aan de hand van een punctie of biopsie. Als de afwijking voelbaar is of zichtbaar bij echografie, kan een punctie worden verricht. Hierbij worden met een fijne naald cellen uit het afwijkende gebied in de borst opgezogen. De opgezogen cellen worden onder een microscoop onderzocht en beoordeeld of ze goedaardig of kwaadaardig zijn. Bij een biopsie kan ook naar de samenhang van het weefsel in de omgeving worden gekeken. Met een dikkere, holle naald worden ongeveer zes reepjes weefsel weggenomen die onder de microscoop worden onderzocht. De borsttumor Een tumor is de medische term voor een groep cellen. Bij kwaadaardige cellen spreekt men van kanker. Het belangrijkste gegeven over iedere kwaadaardige borsttumor is in hoeverre deze zich heeft uitgebreid binnen de borst. De grootte van de tumor wordt gemeten in millimeters of centimeters. Ook wordt gekeken naar afwijkingen in de tumorcellen. Bij graad 1 lijken de tumorcellen sterk op gezonde cellen en groeien over het algemeen langzaam. Tumorcellen met graad 2 lijken niet op gezonde cellen, groeien meestal sneller en hebben de neiging aan elkaar te plakken. Bij graad 3 gaat het om tumorcellen met ongebruikelijke vormen die aan elkaar plakken. Ze groeien gewoonlijk sneller dan normale cellen. Bij ongeveer 80% van de triple-negatieve tumoren is sprake van graad 3. 5

6 De lymfeklieren De aanwezigheid van tumorcellen in de lymfeklieren van de oksel is de belangrijkste voorspellende factor met betrekking tot de kans op uitzaaiingen elders in het lichaam. Lymfeklieruitzaaiingen kunnen worden vastgesteld met behulp van de schildwachtklierprocedure of bij complete okselklierverwijdering. Bij de schildwachtklierprocedure wordt operatief onderzocht of er tumorcellen in de schildwachtklier zitten. Dit is de lymfeklier die als eerste het lymfevocht uit de borst opvangt. Deze klier zal ook als eerste eventuele uitzaaiingen bevatten. Mede op basis van de uitkomst van dit onderzoek kan worden gekozen voor aanvullende behandeling met chemotherapie of bestraling. Er is ook een verhoogd risico op uitzaaiingen indien er tumorcellen zijn aangetoond in de lymfebanen of bloedvaten. Dit wordt een lymfatische of vasculaire invasie genoemd. Receptoren In of op borstkankercellen kunnen receptoren aanwezig zijn, net als bij gezonde borstcellen. Deze receptoren (eiwitten) ontvangen boodschappen van de hormonen oestrogeen en progesteron over hoe ze moeten groeien en hoe ze moeten functioneren. Sommige borstkankercellen ontvangen daarnaast van HER2 instructies om te groeien. Met te veel HER2 groeien en delen borstkankercellen te snel. De meeste vormen van borstkanker worden behandeld met geneesmiddelen die aangrijpen op de genoemde receptoren. Bij triple-negatieve borstkanker heeft de tumor echter geen receptoren voor oestrogeen, progesteron en HER2, waardoor deze gerichte behandelingen niet zinvol zijn. Pathologieverslag Bovenstaande onderzoeksresultaten worden beschreven in het pathologieverslag. Een patiënt mag altijd inzage vragen in het eigen pathologieverslag; en kan dit verslag op verzoek ook mee naar huis krijgen. Kijk voor meer informatie over het pathologieverslag op het_pathologisch_rapport Aanvullend onderzoek Een MRI wordt gedaan bij onvoldoende duidelijkheid naar aanleiding van de standaarddiagnostiek, bij een onbekende tumor bij okseluitzaaiing, bij screening van genmutatiedraagsters, bij twijfel over de grootte van het afwijkende gebied of indien chemotherapie wordt gegeven voorafgaand aan de operatie. Erfelijke belasting In het DNA kunnen foutjes ontstaan: een genmutatie. Een genmutatie kan van ouder op kind worden overgedragen, zowel door mannen als door vrouwen. Elk kind heeft 50% kans om deze aanleg te erven van een ouder die drager is van een genmutatie. Ongeveer 10 tot 20% van de patiënten met triple-negatieve borstkanker is erfelijk belast; zij hebben een mutatie in het BRCA-gen. Bij deze erfelijke afwijking mist de kankercel het gereedschap om na schade door chemotherapie het DNA te repareren. Met behulp van een speciale test op het tumormateriaal dat in het verleden bij de operatie is weggehaald, kan worden bekeken of de tumor afwijkingen heeft in dit BRCA of juist niet. Als er vermoeden is van erfelijke borstkanker, kunnen leden van een familie waar dat voorkomt zich aanmelden voor genetisch onderzoek. Het doel van dat onderzoek is 6

7 het voorkomen van kanker of in een vroeg stadium behandelen. Het onderzoek bestaat uit het in kaart brengen van de familiegeschiedenis. Als blijkt dat er een duidelijk verhoogde kans is, wordt DNA-onderzoek gedaan. Omdat er bij patiënten met triple-negatieve borstkanker relatief vaak een erfelijke belasting voorkomt, wordt aangeraden deze patiënten altijd door te sturen naar een klinisch geneticus. Kijk voor meer informatie over erfelijkheid op de volgende websites: kwaliteitswijzer checklist zorgstandaard voor erfelijke borst- en eierstokkanker TNM-classificatie Op basis van alle onderzoeksresultaten heeft de arts een helder beeld gekregen van de tumor en van het stadium van de kanker. Hiervoor wordt de TNM-classificatie gebruikt. De T (tumor) staat voor de grootte van de primaire tumor, de N (nodus) voor de (eventuele) mate waarin de lymfeklieren zijn aangetast. De M (metastasen) geeft aan of er uitzaaiingen zijn en zo ja, waar deze zich bevinden. Stadia in TNM-classificatie Stadium I: Een tumor kleiner dan 2 centimeter zonder uitzaaiingen naar de lymfeklieren in de oksel. Stadium II: Een tumor tussen 2 en 5 centimeter groot, met eventueel uitzaaiingen naar de lymfeklieren in de oksel, maar verder geen uitzaaiingen. Stadium III: De tumor is groter dan 5 centimeter, met eventueel uitzaaiingen naar de lymfeklieren in de oksel. De tumor valt ook onder dit stadium als deze kleiner is, maar door de huid naar buiten komt of vastzit aan de borstwand. Stadium IV: Een tumor met aangetoonde uitzaaiingen naar andere plekken in het lichaam. Behandeling bij triple-negatieve borstkanker Bij triple-negatieve borstkanker ontbreken de receptoren voor oestrogeen, progesteron en HER2, die aangrijpingspunten zijn voor bepaalde behandelingen. Een behandeling met hormoontherapie of trastuzumab (Herceptin ) maakt gebruik van deze receptoren en is bij triple-negatieve borstkanker daarom niet zinvol. Behandeling bij triple-negatieve borstkanker zonder uitzaaiingen De behandeling van triple-negatieve borstkanker zonder uitzaaiingen is gericht op genezing van de ziekte en bestaat uit het operatief verwijderen van de tumor (chirurgie). Opereren geeft de grootste kans op overleving (ongeveer 70%). Aan de hand van de TNM-classificatie, de gradering, het operatieresultaat (vrije snijvlakken), de leeftijd en de conditie van de patiënt wordt bepaald of aanvullende behandelingen in de vorm van chemotherapie en/of bestraling noodzakelijk zijn. Indien de tumor is uitgezaaid naar de okselklier, wordt vrijwel altijd chemotherapie geadviseerd. 7

8 Chemotherapie Uit wetenschappelijk onderzoek is gebleken dat triple-negatieve borstkanker heel gevoelig is voor chemotherapie. De standaardchemotherapie bij triple-negatieve borstkanker bestaat uit een combinatie van drie middelen: (epi-)adriamycine, cyclofosfamide en paclitaxel of docetaxel. Als vierde middel wordt soms 5- fluorouracil gegeven. Vanwege de verschillende werking van de afzonderlijke middelen wordt met een combinatie de hoogste effectiviteit bereikt. Wanneer wordt gekozen voor aanvullende behandeling met chemotherapie, wordt ook gekeken of dit voor de operatie (neoadjuvant) of na de operatie (adjuvant) gebeurt. Wanneer de tumor te groot is voor een borstsparende operatie, wordt chemotherapie vaak ingezet vóór de operatie. Het bijkomend voordeel hiervan is dat het effect van de chemotherapie op de tumor dan kan worden beoordeeld. Als de tumor kleiner wordt, slaat de chemotherapie aan. Zo niet, dan kan worden gekozen voor een andere vorm van chemotherapie. Het is echter niet per definitie beter om eerst te starten met chemotherapie, bijvoorbeeld als vóór de operatie nog niet duidelijk is of chemotherapie nodig is. Behandeling bij uitzaaiingen elders in het lichaam Wanneer borstkanker is uitgezaaid naar andere organen is een genezende behandeling meestal niet meer mogelijk. Het doel van de behandeling bij uitzaaiingen is dan ook om de patiënt zo lang mogelijk in goede conditie te laten leven. De behandeling bij uitzaaiingen bestaat uit dezelfde chemotherapeutische middelen als bij tumoren zonder uitzaaiingen, maar worden minder vaak in combinatie gegeven om de mate van bijwerkingen te beperken. Of behandeling van de uitzaaiingen met operatie en/of bestraling in sommige gevallen nuttig is, wordt op dit moment onderzocht. Behandeling bij terugkeer van de ziekte in (de directe omgeving van) de behandelde borst Wanneer de ziekte terugkomt in de behandelde borst of in de directe omgeving van deze borst, wordt dat een lokaal of loco-regionaal recidief genoemd. De tumor zit dan ongeveer op dezelfde plaats als de eerste tumor: in het operatiegebied, in de borstwand, de oksel, in het kliergebied onder het sleutelbeen of naast het borstbeen. Een recidief heeft meestal dezelfde eigenschappen als de eerste tumor en wordt in principe op dezelfde manier als de primaire tumor behandeld. Dit betekent zo mogelijk chirurgische verwijdering, al dan niet gevolgd door bestraling en (andere) chemotherapie. Een nieuwe primaire tumor komt ook voor. Dan heeft de patiënt eerst een tumor gehad in de ene borst en krijgt enkele of vele jaren later een tumor in de andere borst of een nieuwe tumor in dezelfde borst. Een nieuwe tumor kan wel van een ander celtype zijn, bijvoorbeeld hormoongevoelig of HER2-positief, waardoor er ook andere behandelmogelijkheden kunnen zijn. 8

9 In gesprek met de arts Na de diagnose ontvangt iemand veel informatie in een korte tijd. Aarzel niet om bij vragen contact op te nemen met de mammacare/oncologieverpleegkundige of de arts. Het is verstandig om met de arts alle mogelijke behandelingen goed te bespreken aan de hand van het pathologieverslag. Het gaat dan bijvoorbeeld om de volgorde van de behandeling en in welke frequentie de chemotherapie wordt gegeven. Wellicht is het mogelijk om mee te doen aan één van de lopende studies naar nieuwe behandelmogelijkheden die in het eigen ziekenhuis of eventueel in andere ziekenhuizen beschikbaar zijn. Deze informatie is te vinden op Het is belangrijk dat een patiënt vertrouwen heeft in de arts. Bij twijfel over het behandelplan is het altijd mogelijk een second opinion aan te vragen, al is het maar ter bevestiging. Psychologische zorg Wanneer kanker wordt gediagnosticeerd staat iemands leven op zijn kop en lijkt alle zekerheid verdwenen. Kanker is een ruimte-innemende ziekte. Niet alleen lichamelijk, maar ook emotioneel, sociaal en geestelijk. Het Helen Dowling Instituut biedt psychologische ondersteuning aan mensen met kanker en hun naasten, zowel individueel als in groepen. De psychologische ondersteuning kan mensen helpen zich aan de nieuwe levenssituatie aan te passen door het eigen vermogen tot emotioneel en geestelijk herstel te ontdekken, te ontplooien en te versterken. De therapeuten van het Helen Dowling Instituut schotelen geen pasklare oplossingen voor. Zij beslissen niet hoe iemand verder moet. Zij kunnen worden beschouwd als een coach: iemand die meeloopt, toelichting geeft en zo nodig adviseert in een moeilijke tijd. Ga voor meer informatie naar Na de behandelingen Bij triple-negatieve borstkanker is na de operatie en eventuele chemotherapie en/of bestraling de behandeling afgerond. Dit in tegenstelling tot hormoongevoelige borstkanker, waarbij nog 10 jaar hormoontherapie wordt gegeven. Na de behandeling blijft een patiënt nog geruime tijd onder controle. Hoe de controle eruit ziet hangt af van de situatie en het ziekenhuis. Deze afspraken zijn er om te blijven controleren dat de borstkanker weg is. Daarnaast is het een belangrijk onderdeel van de nazorg. Informatie over mogelijke klachten helpt artsen ook bij het opvolgen en opmerken van bijwerkingen. Zo kunnen ze behandelmethoden bijstellen en nieuwe geneesmiddelen voorstellen. De controle bestaat over het algemeen uit een anamnese (wat iemand zelf over de ziekte en omstandigheden te vertellen heeft), lichamelijk onderzoek en jaarlijks een mammogram en/of een echoscopie van de borst. Het doel is om recidieven of afwijkingen in de behandelde en gezonde borst op te sporen. Alhoewel er vaak behoefte bij de patiënt bestaat aan verder beeldvormend onderzoek (zoals bijvoorbeeld een CT-scan), heeft dit geen toegevoegde waarde als standaard onderdeel van de follow-up. Onderzoek heeft uitgewezen dat vroege opsporing van uitzaaiingen niet leidt tot een betere overleving; dit in tegenstelling tot vroege opsporing van de primaire tumor, wanneer genezing nog mogelijk is. Aanvullend onderzoek wordt daarom alleen heel gericht ingezet bij klachten. Op dit moment bestaat er nog geen bloedonderzoek waarmee kan worden gekeken of de borstkanker is teruggekomen. 9

10 Vooruitzichten Triple-negatieve borstkanker verloopt het meest agressief in de eerste drie jaar na behandeling. De tumor groeit sneller, er is eerder kans op uitzaaiing en de kans op terugkeer van de ziekte is in deze eerste jaren groter in vergelijking met hormoongevoelige borstkanker. Maar als er na zeven jaar nog steeds geen uitzaaiingen of recidieven zijn, is de patiënt vrijwel zeker genezen, terwijl hormoongevoelige borstkanker tot wel jaar na de diagnose kan terugkeren. Op de lange duur kan de prognose van triple-negatieve borstkanker daarom soms beter zijn dan van hormoongevoelige borstkanker. Wanneer er wel uitzaaiingen zijn, is een genezende behandeling vaak niet meer mogelijk. Dit geldt overigens voor alle typen borstkanker. De behandeling is er dan vooral op gericht de patiënt zo lang mogelijk in goede conditie te laten leven. Wetenschappelijk onderzoek De kennis over triple-negatieve borstkanker is volop in ontwikkeling. Resultaten uit reeds afgeronde studies bieden voortschrijdend inzicht en lopende studies proberen antwoord te geven op openstaande vragen. Dit wil overigens niet zeggen dat alle bevindingen gelijk worden overgenomen in behandelrichtlijnen. Vaak moet eerst meer onderzoek worden gedaan om de bevindingen te bevestigen voordat het in de richtlijn kan worden opgenomen. De richtlijn Mammacarcinoom (borstkanker) uit 2012 is een zogenoemde levende richtlijn en wordt jaarlijks ge-update aan de hand van nieuwe ontwikkelingen. Dit wordt besproken in regionale en landelijke bijeenkomsten. Naar verwachting zal een formeel aangepaste versie in 2015 worden gepubliceerd. Nieuwe inzichten Een aanzienlijk deel van de triple-negatieve borstkankertumoren heeft een afwijkend BRCA1- of BRCA2-eiwit. Tumoren met BRCA1- en BRCA2-mutaties en BRCA-liketumoren (die erop lijken, omdat het eiwit niet werkt) lijken heel gevoelig te zijn voor een bepaald type chemotherapie, zoals bijvoorbeeld carboplatin, cisplatin, cyclofosfamide en PARP-remmers. In veel onderzoeken naar nieuwe behandelingen voor triple-negatieve borstkanker wordt dan ook gebruikgemaakt van één of meerdere van deze middelen. Onlangs zijn de resultaten van de Geoparsixto-studie gepresenteerd waarbij standaardchemotherapie werd vergeleken met standaardchemotherapie + carboplatin. De chemotherapie werd voor de operatie gegeven (neoadjuvant). Hieruit bleek dat triple-negatieve borstkankertumoren met een BRCA1- of BRCA2-mutatie het best reageren op de toevoeging van carboplatin. Het percentage complete pathologische remissie, waarbij alle kankercellen zijn verdwenen, stijgt hierbij tot 60%. Uit een studie bij uitgezaaide triple-negatieve borstkanker is gebleken dat tumoren met een stoornis in het DNA-reparatiemechanisme (homologe recombinatiedeficiëntie; HRD) het beste reageren op platinumbevattende therapie zoals carboplatin en cisplatin. 10

11 Triple-negatieve borstkanker is vaak agressief en sneldelend. Er zijn aanwijzingen dat een kortere tijdsduur tussen de kuren beter werkt bij triple-negatieve borstkanker. Dit zou de kans op het ontstaan en de uitgroei van cellen die niet gevoelig zijn voor de chemotherapie kunnen verminderen. In plaats van 1 x per drie weken wordt de combinatie van adriamycine en cyclofosfamide (4 kuren) dan eens per twee weken gegeven, gevolgd door 12 x wekelijks paclitaxel. Indien sprake is van een BRCA1- of BRCA2-mutatie kan aan de paclitaxel carboplatin worden toegevoegd. Deze combinatiebehandeling en de kortere tijdsduur tussen de kuren zijn nog niet opgenomen in de Nederlandse behandelrichtlijn, omdat er nog geen grote fase-3-studies zijn gedaan waaruit de meerwaarde onomstotelijk is bewezen. Een aandachtspunt hierbij is altijd de mogelijke toename in bijwerkingen op de korte en lange termijn. Er zijn enkele ziekenhuizen in Nederland die dit reeds toepassen bij triple-negatieve borstkanker, meestal als onderdeel van een klinische studie. Vaatnieuwvorming speelt een rol bij het ontstaan van een tumor, de groei ervan en het vormen van uitzaaiingen. De stof VEGFR2 wordt onder andere in de tumor gemaakt en geeft het signaal om aan de ontwikkeling van nieuwe bloedvaten te beginnen. De hoeveelheid VEGFR2 in het bloed kan in het laboratorium worden gemeten. Bevacizumab remt de groei van bloedvaten, die nodig zijn voor de groei van de tumor, door de stof VEGFR2 te remmen. Studies bij uitgezaaide borstkanker laten een verbetering zien in progressievrije overleving (de waarschijnlijkheid dat een patiënt in leven zal blijven zonder dat de kanker verergert), maar niet in totale overleving. Mogelijk heeft bevacizumab meerwaarde bij uitgezaaide triple-negatieve borstkanker. Ook dit wordt in verschillende studies verder onderzocht. Studies naar nieuwe behandelingen Om meer te begrijpen van triple-negatieve borstkanker en deze vorm van borstkanker specifieker te kunnen behandelen, worden op dit moment in Nederland verschillende studies gedaan. Er wordt steeds meer duidelijk over de specifieke gevoeligheid van dit borstkankertype voor bepaalde vormen en combinaties van chemotherapie. Ook komen er nieuwe geneesmiddelen die gebruikmaken van een specifieke eigenschap van veel triple-negatieve tumoren, namelijk homologe recombinatiedeficiëntie (HRD). HRD betekent dat een cel niet goed in staat is om beschadigingen aan zijn DNA te herstellen. Wanneer het DNA ernstig is beschadigd, zal ook een kankercel afsterven. Zowel sommige bekende vormen van chemotherapie (zoals carboplatin, cisplatin en cyclofosfamide) als nieuwe geneesmiddelen (zoals PARP-remmers) veroorzaken dit soort DNA-schade aan kankercellen en kunnen daarom zeer effectief zijn. Omdat niet alle triple-negatieve borsttumoren HRD hebben, is het belangrijk om te onderzoeken welke andere kwetsbare plekken er eventueel wel aanwezig zijn. Studie naar het genetische profiel Deze studie richt zich met name op het genetische profiel van triple-negatieve borstkanker. Door 2000 genen in kleine stukjes tumorweefsel te analyseren, hopen de onderzoekers te ontdekken welke genen specifiek actief zijn bij onder andere triple-negatieve tumoren. Wanneer specifieke genen kunnen worden geïsoleerd, kan dat uiteindelijk leiden tot gerichte behandeling. Het Antoni van Leeuwenhoek, Erasmus Medisch Centrum en UMC Utrecht voeren deze studie uit. Zij zoeken geen deelnemers. 11

12 TNM-studie Bij ongeveer de helft van de triple-negatieve borstkankertumoren is sprake van homologe recombinatiedeficiëntie (HRD), waardoor de tumorcellen een dubbelstrengs DNA-breuk niet meer kunnen herstellen. Dat is mogelijk een aangrijpingspunt voor behandeling. In die behandeling zou dan een andere combinatie en een hogere dosis chemotherapie kunnen worden gebruikt. Deze zorgt ervoor dat de cellen dubbelstrengs DNA-schade oplopen die de cellen niet meer kunnen herstellen. De studie, waarbij de chemotherapie voor de operatie (neoadjuvant) wordt gegeven, moet uitwijzen of de genezingskansen hiermee worden verbeterd. Deze studie wordt gecoördineerd vanuit het Antoni van Leeuwenhoek in samenwerking met 10 ziekenhuizen in Nederland. Oligo-studie Bij deze studie wordt hetzelfde principe gehanteerd als bij de TNM-studie, maar dan voor patiënten waarbij de borstkanker is teruggekomen met maximaal drie uitzaaiingen. Ook patiënten met een hormoongevoelige tumor kunnen meedoen aan de studie wanneer er sprake is van HRD. Vrouwen met een HER2-gevoelige tumor kunnen niet meedoen. Deze studie loopt momenteel alleen in het Antoni van Leeuwenhoek. Triple-B-studie In deze studie bij uitgezaaide triple-negatieve borstkanker worden vier behandelingen met elkaar vergeleken: de standaardchemotherapie en specifieke chemotherapie die dubbelstrengs DNA-schade toebrengt (geen hoge dosis), al dan niet in combinatie met bevacizumab. Belangrijke vraag bij deze studie is of van tevoren kan worden voorspeld welke behandeling het beste bij welke patiënt past. Tumoren met een afwijkend BRCA-eiwit lijken heel gevoelig te zijn voor carboplatin en cyclofosfamide. Tumoren zonder deze afwijking lijken heel gevoelig te zijn voor behandeling met paclitaxel. Ook wordt gekeken naar de effectiviteit van het toevoegen van bevacizumab aan de behandeling. Er zijn aanwijzingen dat hiermee het effect van de chemotherapie op de tumor wordt versterkt. Bevacizumab remt de groei van bloedvaten, die nodig zijn voor de groei van de tumor, door de stof VEGFR2 te remmen. Uit recent wetenschappelijk onderzoek is gebleken dat de hoogte van VEGFR2 in het bloed mogelijk kan voorspellen of de tumor wel of niet gevoelig is voor behandeling met bevacizumab. Deze studie is in 2013 gestart en wordt gecoördineerd door de Borstkanker Onderzoek Groep (BOOG) in samenwerking met meerdere ziekenhuizen in Nederland. 12

13 PARP-remmers Poly-ADP-ribose-polymerase (PARP) zit in alle cellen. Dit is een eiwit dat helpt om DNA-schade te herstellen. Een PARP-remmer kan ervoor zorgen dat, indien sprake is van HRD, DNA-schade die in een kankercel ontstaat niet goed kan worden hersteld. BRCA1- en BRCA2-eiwitten zijn belangrijk voor het reparatiemechanisme van DNAschade. Tumoren met BRCA1- en BRCA2-mutaties en BRCA-like-tumoren hebben deze eiwitten niet en zijn daarmee bij uitstek gevoelig voor behandeling met PARPremmers. Een PARP-remmer kent weinig bijwerkingen. Studies met PARP-remmers bij borstkanker worden in 2014 in Nederland verwacht bij zowel primaire als uitgezaaide borstkanker. Lees meer op kankeronderzoek.info. Lees meer over eerdere (kleine) studies op Experimentele Iniparib Plus Chemo Olaparib Meedoen aan één van deze studies? In overleg met de behandelend arts kan worden bekeken of iemand in aanmerking komt voor één van de lopende studies. Studie-informatie van kan worden uitgeprint ter bespreking met de arts. De arts beoordeelt aan de hand van de medische gegevens of een patiënt daadwerkelijk aan alle voorwaarden voldoet om aan bepaald onderzoek mee te kunnen doen. Het kan zijn dat voor de studie verwijzing naar een ander ziekenhuis nodig is. 13

14 Informatie Meer informatie over triple-negatieve borstkanker of ervaringen van patiënten staat op de onderstaande blogs en websites. Blogs Blog van Monica (51), moeder van twee kinderen, heeft triple-negatieve borstkanker. Zij noemt het drie keer niks : Blog van Patricia Prijatel, gezondheidsjournaliste die onderzoek deed naar triplenegatieve borstkanker: Boek In Surviving triple-negative breast cancer geeft gezondheidsjournalist Patricia Prijatel op onderzoek gebaseerde informatie over de achtergrond van triple-negatieve borstkanker, de rol van genetica, familiegeschiedenis en ras en verschillende behandelmogelijkheden. Surviving triple-negative breast cancer Patricia Prijatel Engelstalig ISBN ,99 Gids De organisatie Living Beyond Breast Cancer (VS) maakte samen met de Triple Negative Breast Cancer Foundation een gids over triple-negatieve borstkanker. De gids biedt nuttige informatie over feiten, risicofactoren, (na)behandelingen, het omgaan met emoties, ervaringen van anderen en tips van professionals. Je kunt de (Engelstalige) gids gratis downloaden op Websites over erfelijke borstkanker Amerikaanse website over (triple-negatieve) borstkanker Amerikaanse website over (triple-negatieve) borstkanker download Guide to understanding triple negative breast cancer Bronnen Artikel B: Triple-negatieve borstkanker door Martine de Wijs m.m.v. prof. dr. Sabine Linn en dr. Gabe Sonke Breastcancer.org (VS): Interpreteren van het pathologieverslag uitgegeven door Roche i.s.m. Borstkankervereniging Nederland Living Beyond Breast Cancer (VS): Dit document is mede mogelijk gemaakt dankzij input van drs. Inge Konings, medisch oncoloog bij VU medisch centrum te Amsterdam, en drs. Rianne Oosterkamp, internist-oncoloog bij Medisch Centrum Haaglanden te Den Haag. 14