Het stroomlijnen van informatie

Transcriptie

1 TijdschrifT voor ZorgadminisTraTie en informatie 141 jaargang 37 okt 2010 een kwartaaluitgave van de vereniging voor Zorgadministratie en informatie Het stroomlijnen van informatie Hoe veilig zijn medische Hulpmiddelen in europa? Het electronisch zorgleefplan eindelijk over op de icd-10

2 tijdschrift voor ZorgAdministrAtie en informatie nr. 141 oktober 2010 EEn kwartaaluitgave van de nvma vereniging voor ZorgadMinistratiE En informatie, jaargang 37 redactie NtMa Hoofdredactie Han Runnenberg redactie-secretariaat Anneke Bekker redactiemedewerkers Matthieu Dekker Aart van Winkoop Wybe Dekker redactie-adres Anneke Bekker Groene Hart Ziekenhuis Postbus 1098 / j BB Gouda telefoon anneke.bekker@wanadoo.nl aan dit nummer werkten mee Wybe Dekker en Herman Pieterse eindelijk over op de icd-10 PAg. 4 copyright 2010 overname van artikelen is in alle gevallen mogelijk in overleg met de redactie abonnementen leden van de NVMA ontvangen NTMA gratis. Voor niet-leden bedraagt het abonnementsgeld h26, per jaar, los nummer h9,. Een abonnement kan op elk gewenst tijdstip ingaan. Abonnementen kunnen alleen schriftelijk tot uiterlijk 2 maanden voor het beëindigen van het lopende abonnement worden opgezegd. Bij niet tijdige opzegging wordt het abonnement automatisch voor een jaar verlengd. Lezersservice opgave abonnement en adreswijziging bij: T.G.R. Király Sint Lucas Andreas Ziekenhuis Medische Administratie Postbus AE Amsterdam lidabo@nvma.nl vormgeving & productie DesignPeople, Amsterdam/Sittard uitgever NVMA, Hoorn, druk Marcelis van der Lee Adu BV, Heerhugowaard fotografie Richard Lotte, Zaandam advertentie-coördinatie telefoon telefax telefoon telefax distributie NIC.Oud Direct-mail, Heerhugowaard ISSN Bronregistratie op orde De 10 veiligheidsdomeinen PAg. 12 PAg. 40

3 inhoud ntma oktober 2010 Eindelijk over op de ICD 10 4 Theo van Mens, Huib ten Napel Bronregistratie op orde 12 Marcel van der Haagen, Wybe Dekker Het stroomlijnen van informatie 18 Bart Bruins, Jacco Besteman, Cris Hemmink Hoe veilig zijn medische hulpmiddelen in Europa? 22 Marja de Jong, Herman Pieterse Het Elektronisch Zorgleefplan 30 Martin Kuipers Hoezo intelligente logging? 32 Column Sam Sterk Implementatie van de zorgactiviteitentabel 34 Rob de Rijk, Lilian Segers- Hendriks AHIMA opent kantoor in Brussel 38 Marcel van der Haagen, Wybe dekker November 1 De 10 veiligheidsdomeinen XVI 40 Tom Walsh, Michelle Dougerthy De Stichting Kwaliteitsbevordering Zorgadministratieve Beroepen 47 SKZB Congress of International Federati of Health Records Organitations Better Information for Better Heal The way forward to a safe, responsive and integrated healthc AgendA 2 nd ANNOUNCEMENT & CALL FOR AB ifhro 2010 CongreS Transitie van ICD-9 naar ICD-10 1 IHFRO Congres Milaan / november Training werken als AO/IC medewerker 38 Training DBC DOT 39 De Zorgadministrateur van de toekomst 45 Training DBC GGz registratie, validatie en facturatie 48 Stella Polare Convention Centre - Fieramilano Meer informatie op pagina 29 AdverteerderS Q-Consult (2), CHS (8), Inforeports (16), Studelta (21), Allgeier Medical Viewer (26), IFHRO (29), Zaans Medisch Centrum (33), Allgeier Scanfactory (37), De Jutters (46), Marcelis van der Lee Adu (49) SkZb November 2010, Milaan De Stichting bevordert de kwaliteit van de beroepsuitoefening van zorgadministratieve functionarissen. Meer informatie op skzb.nl 3

4 Eindelijk is het zo ver: de tiende revisie van de International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, ICD-10 wordt ingevoerd bij de registratie van morbiditeit in de Nederlandse ziekenhuizen. In 1992 werd de ICD-10 door de WHO vastgesteld, in 1993 werden de systematische lijst (Volume 1) en de handleiding (Volume 2) uitgegeven en in 1994 de alfabetische lijst (Volume 3). Al in 1997 werd de Nederlandse vertaling van de drie delen voor Nederland en België uitgegeven: de Internationale Statistische Classificatie van Ziekten en met Gezondheid verband houdende Problemen, kortweg verder de ICD-10 genoemd. Deze vertaling werd verzorgd door de toenmalige Werkgroep Classificaties en Coderingen (WCC) van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid (NRV), in samenwerking met andere partijen zoals: de Stichting Informatiecentrum voor de Gezondheidszorg (SIG), medisch specialisten en huisartsen, Nederlandse ziekenhuisadministraties, de afdeling Medische Informatica te Leuven, de Gemeenschappelijke Medische Dienst/Landelijk Instituut voor de Sociale Verzekeringen (GMD/LISV) en het Centraal Bureau voor Statistiek (CBS, sterftestatistiek). De ICD-10 is in de 6 standaard WHO-talen vertaald en ook in een aantal andere lidstaten van de WHO zijn de delen vertaald. In de hele wereld en ook in Nederland is de sterftestatistiek al in een vroeg stadium op de ICD-10 overgegaan. In de Nederlandse ziekenhuiswereld laat de invoering op zich wachten tot komend jaar. Voor Nederland komt in eerste instantie de 2006-versie beschikbaar, d.w.z. de basisversie van 1992, plus alle updates die tot en met 2006 werden geïmplementeerd. Intussen worden al voorbereidingen getroffen voor de revisie tot de ICD-11. De verwachting is dat de ICD-11 pas ruim na 2016 voor Nederland beschikbaar is. 4 Dit artikel is bedoeld als globale voorlichting over de ICD-10 en over de verschillen met de ICD-9 en de ICD9-CM (CVZ80). Eerst komt de basisopzet aan de orde, vervolgens de verschillen zelf en de updates sinds 1996, dan de consequenties bij de invoering en tot slot een nabeschouwing.

5 DIt artikel Is EEN bewerking VaN EEN artikel uit het NtMa, NR 75 VaN JuNI1994 VaN DE hand VaN theo VaN MENs. EINDELIJK OVER OP DE ICD-10 Huib ten napel, gezondheidswetenschapper, hoofd who-fic, INhOuDELIJK EINDREDaCtEuR VaN DE 2006 VERsIE VaN DE ICD-10. theo van Mens, arts, MEDIsCh taxonoom, senior advisor who-fic, INhOuDELIJK EINDREDaCtEuR VaN DE EERstE VERtaLINg VaN DE ICD-10. 5

6 basisopzet van de icd10 De basisopzet van de ICD-10 is breed, net als die van ICD-9. Naast ziekten en letsels, kunnen ook symptomen en afwijkende bevindingen worden vastgelegd, redenen van contact met de gezondheidszorg en potentiële gezondheidsrisico s. Verder kan een groot aantal ziekten op twee manieren worden geklasseerd (duale classificatie): naar etiologie (dagger) en naar de plaats van manifestatie (asterisk). Dit leidt tot het zogenaamde aanvullende coderen. Ook is bij ziekten en letsels de uitwendige oorzaak aanvullend aan te geven of is aan te geven dat ze een laat gevolg zijn van een niet meer bestaande ziekte of letsel. Bij deze zeer uigebreide en complexe clas sificatie wordt ervan uitgegaan dat ze door daartoe speciaal opgeleide medisch codeurs wordt gehanteerd (zie ook de ICD-10 Deel 2, paragraaf 4.4). In de ICD s staat de alfabetische lijst centraal (Deel 3). Dat is voor niet-medici de optimale zoekstrategie. Zij moeten immers uitgaan van de teksten in ontslagbrieven, samenvattingen of dossiers. In de loop van de tijd heeft de alfabetische lijst zich ook ontwikkeld tot de plaats waarin veel default-keuzes, regels en synoniemen zijn opgenomen. Zonder Deel 3, dus bij het alleen zoeken in de hiërarchie van de systematische lijst (Deel 1), kom je niet altijd tot de juiste code. Medisch codeurs kennen al deze bijzondere eigenschappen van de ICD en van andere classificaties. Zie verderop onder de kop Coderen aan de bron. De classificatie is hiërarchisch van opzet, volgens een boomstructuur en zodanig ingericht dat ze op twee niveaus kan worden toegepast: - categorieniveau (3-cijferig in de ICD 9; 3-tekenig in de ICD-10); - subcategorieniveau (4-cijferig in de ICD-9; 4-tekenig in de ICD-10). Een revisie behoort op beide niveaus te worden uitgevoerd. Bij de ontwikkeling van de ICD-10 is zodoende extra veel aandacht besteed aan de betekenisvolheid van het categorieniveau. Hierop wordt ingegaan aan de hand van bijvoorbeeld het hoofdstuk Nieuwvormingen. Bij vergelijking van de ICD-10 met de ICD-9 en ICD-9-CM/CvZ80, Classificatie van Ziekten 1980, moet men zich realiseren dat deze laatste twee, de 9 en 9-CM op maar twee punten van elkaar verschillen: - De asterisk categorieën (manifestatie) zijnzoveel mogelijk verplaatst als detaillering bij de betreffende dagger categorie (aetiologie). Daar waar dat niet kon, is een cursief gedrukte asterisk-code overgebleven, met het advies tevens de eraan ten grondslag liggende ziekte te coderen. - Toevoeging van overige detailleringen aan de klassen, waarbij veel 5-cijfercodes ontstonden. De noodzaak tot aanvullend coderen wordt in de ICD-9-CM/CvZ80, door het eerste punt wat teruggedrongen, maar zeker niet uitgebannen. Om het geheel uit te bannen, zou het nodig zijn veel meer aanvullende codes in één code samen te brengen, bijvoorbeeld op het gebied van uitwendige oorzaken. En dat zou leiden tot een te grote uitbreiding van het aantal klassen. Daarnaast moet men zich realiseren dat manifestaties alleen, vaak niet voldoende zijn voor het goed omschrijven van morbiditeit of mortaliteit. De verschillen tussen de ICD-9 en de ICD-9- CM/CvZ80 zijn dus niet zo groot en weinig fundamenteel. De verschillen met de ICD-10, die hieronder worden besproken, zijn zodoende zowel van toepassing op de CvZ80, als op de ICD-9. Vandaar dat we verder alleen de CvZ80 noemen, daar waar dat ook voor de ICD-9 of ICD- 9-CM geldt. Wanneer een item alleen de ICD-9 of de ICD-9-CM aangaat zal daaraan specifiek worden gerefereerd. verschillen met de cvz80 Bij revisie worden wijzigingen aangebracht. Voor een groot deel gebeurt dat door toevoeging van nieuwe klassen voor verdere detaillering in verband met nieuwe inzichten of gewijzigde informatiebehoeften. Veel wijzigingen in de ICD-10 zijn ontstaan met het doel de zinvolheid van het categorieniveau te vergroten. Dat is van groot belang voor de informatievoorziening op dit niveau en om in de loop van de tijd updates aan de classificatie te kunnen toevoegen. Om dat mogelijk te maken was het eerst nodig de indeling in hoofdstukken en de codering te wijzigen. Het 3-cijferniveau van de CvZ80 zit namelijk zo vol, dat er weinig aan kan worden toegevoegd. Dat zal vervolgens aan de hand van het hoofdstuk Nieuwvormingen worden geïllustreerd. Daarna worden de hoofdstukken Psychische stoornissen, Letsels en vergiftigingen en Uitwendige oorzaken besproken. De WHO noemt deze hoofdstukken in de inleiding van Deel 1, vanwege het feit dat ze zo drastisch gewijzigd zijn. De WHO heeft met deze wijzigingen eerst proefgedraaid, het zogenaamde field testing, voordat ze zijn aanvaard in de revisie. Dat is overigens ook gedaan met het hoofdstuk Nieuwvormingen. Aan elk hoofdstuk zijn wel nieuwe klassen toegevoegd en in een paar hoofdstukken zijn klassen op een andere plaats gezet. Bepaalde klassen zijn zelfs verhuisd naar een ander hoofdstuk. Dat komt hieronder aan de orde bij Nieuwe klassen en herindeling in vergelijking met de CvZ80. Alfanumerieke codering en structuurverbetering De ICD-9 en de CvZ80 kennen maximaal een 5 cijferige code. Bij de tiende revisie van de ICD is de WHO overgegaan op een alfanumerieke codering met vier tekens: een letter als eerste, meestal gevolgd door maximaal drie cijfers, soms kan een vierde cijfer, vijfde teken, worden toegevoegd. Na de eerste drie tekens volgt eerst een punt. Alle letters uit het alfabet zijn gebruikt, oorspronkelijk met uitzondering van de U. Deze werd in reserve gehouden, maar werd bij de updates van 2006 in gebruik 6

7 genomen. In hoofdstuk XXII; zie verderop onder de kop Updates van de ICD-10 in de periode Dat betekent een uitbreiding van mogelijke klassen met een factor 2.6, op (sub) categorieniveau. Elk hoofdstuk kent verder een aantal onderdelen of paragrafen, verder blokken genoemd. Daarbinnen bestaan ranges van 3 tekencodes. De blokken geven een hoofdstuk een duidelijke structuur. Het aantal blokken is in de ICD-10 enorm uitgebreid -in de eerste 21 hoofdstukken, van 137 naar 209- en daarmee is de duidelijkheid en het zoekgemak verbeterd. Eindklassen, het meest concrete niveau van de classificatie, zijn zowel op 3- als op 4-tekenniveau. Door de beschikbare grotere ruimte in het alfanumerieke codestelsel, kon de indeling in hoofdstukken worden verbeterd. De aandoeningen van het immuunsysteem zijn verhuisd naar het hoofdstuk Bloedziekten. In de CvZ80 stonden ze bij de Endocriene ziekten en voeding en stofwisselingsstoornissen. Daarnaast hebben de oog- en ooraandoeningen elk een apart hoofdstuk, IX en X gekregen, zodat de ziekten van het zenuwstelsel (IIX) voldoende plaats kregen op 3-tekenniveau. De hoofdstukken over het Urogenitaal stelsel (XIV), Zwangerschap/bevalling/kraambed (XV), Perinatale aandoeningen (XVI) en Congenitale afwijkingen (XVII), zijn achter elkaar geplaatst en de E en de V lijst behoren nu echt tot de classificatie zelf (respectievelijk hoofdstuk XX en XXI). Er is rekening gehouden met toekomstige uitbreidingen en revisies. In elk hoofdstuk zijn na de revisie binnen en tussen blokken nog gemiddeld 2,3 vrije categorieën over. Er zijn volle hoofdstukken met weinig vrije categorieën, zoals Hoofdstuk XIX Letsels en er zijn lege hoofdstukken, zoals Hoofdstuk II Nieuwvormingen. Kijken we naar de hoeveelheid nog vrije categorieën binnen een blok, dan zijn de Tractushoofdstukken VI-XIV duidelijk voller dan de andere hoofdstukken, zoals de Special Chapters over moeder en kind (XV en XVI), en de meer aetiologisch of pathologisch georiënteerde hoofdstukken, zoals Hoofdstuk I Infectieziekten, II Nieuwvormingen en XX Uitwendige oorzaken. Juist in deze laatste hoofdstukken worden meer updates/revisies verwacht. Ook door ruimte op subcategorieniveau zijn eventuele updates weer goed door te voeren. Nieuwvormingen (II) Bij Nieuwvormingen (Hfdst II) is de betekenisvolheid van het categorieniveau duidelijk verbeterd. In de CvZ80 kent dit hoofdstuk een range van 100 categorieën ( ), waarvan 8 niet gebruikt zijn. Bij de revisie moest het categorieniveau echter met 40 worden uitgebreid, teveel voor het numerieke coderingsschema. Een groot aantal daarvan is een verdere detaillering op lokalisatiegebied. Zo zijn maligne en benigne tumoren van de meningen codeerbaar geworden op 3-tekenniveau, evenals ovariumtumoren. Nog wezenlijker dan alleen lokalisatorisch, is het zichtbaar worden van mesothelioom en kaposisarcoom, 4 categorieën voor diverse soorten van non-hodgkinlymfoom, maligne immunoproliferatieve aandoeningen, mulitipel myeloom en neoplasmata van plasmacellen en melanocytaire naevi. Psychische stoornissen (V) Bij het hoofdstuk Psychische stoornissen (Hfdst V) zijn wijzigingen van meer structurele aard doorgevoerd. De hoofdindeling in psychotische en niet-psychotische stoornissen is vervallen. Zo zijn nu alle organische psychische stoornissen in één onderdeel bij elkaar gebracht en dat is ook gebeurd bij stemmingstoornissen en de psychische stoornissen bij kinderen. Bij de CvZ80 kwamen deze stoornissen nogal verspreid over diverse onderdelen voor, zoals bij de psychotische en niet-psychotische vormen van depressie; bij de ICD-10 staan ze bij elkaar. Bij het gebruik van psychoactieve stoffen is nu verder, op categorieniveau, zichtbaar geworden om welke stof het gaat. Als laatste mag niet onvermeld blijven, dat in de ICD-10 homoseksualiteit niet meer als deviatie wordt opgevat. Eventueel kan het probleem worden gecodeerd, dat de betrokkene ermee heeft of de behoefte aan behandeling. De definitie bij elke categorie en bij vele subcategorieën zijn in de ICD-10 geactualiseerd en nog verder aangescherpt. Hiervoor heeft intensief overleg en afstemming plaatsgevonden met de DSM-groep. Daarmee is dit hoofdstuk ook zeer bruikbaar geworden voor de GGZ. Letsel, vergiftigingen en bepaalde andere gevolgen van uitwendige oorzaken (XIX) Ook in dit hoofdstuk is de indeling bij Letsels structureel gewijzigd. De hoofdlokalisatie (lichaamsregio) is nu op 2-tekenniveau zichtbaar en het soort letsel op 3-tekenniveau. In de CvZ80 is het omgekeerde het geval, eerst wordt ingedeeld naar soort letsel en daarna volgt die naar lokalisatie en andere details. Multipele letsels van één bepaalde soort of van verschillende soorten, zijn nu binnen elke lichaamsregio te klasseren. In de CvZ80 is dat alleen mogelijk bij elke soort letsel apart. Nu zijn letsels aan multipele lichaamsregio s en letsels aan een niet gespecificeerd deel of regio, in aparte onderdelen samengebracht. Multipele letsels zijn hierdoor in de ICD-10 beter codeerbaar geworden. In de ICD-10 is aan het einde van veel tractushoofdstukken, een categorie toegevoegd waarin de aandoeningen na medische verrichtingen zijn samengevoegd. Complicaties die aan een orgaansysteem zijn toe te wijzen, werden soms al in de CvZ80 in het betreffende tractushoofdstuk geplaatst. Nu zijn ze, systematisch opgenomen in een herkenbaar onderdeel van dat hoofdstuk. Dat is bijvoorbeeld het geval bij Dumping syndrome na gastrectomie en Endocriene ziekten na verwijdering van bepaalde organen en dergelijke. Directe complicaties zoals luchtembolie, postoperatieve shock en complicaties die niet aan een bepaald orgaansysteem zijn toe te wijzen, staan in dit hoofdstuk Letsels bij Complicaties van chirurgische en medische behandeling. De E- en de V-lijst behoren nu echt tot de Classificatie zelf. 7

8 Uitwendige oorzaken van ziekten en sterfte (XX) Drastische wijzigingen hebben in dit hoofdstuk alleen plaatsgevonden bij de vervoersongevallen te land. In de ICD-10 vindt een eerste indeling plaats naar Wijze van vervoer van de persoon. Het vervoermiddel waarvan de gewonde persoon inzittende was, is opgenomen in de eerste drie tekens van de code. De WHO vindt dat zeer belangrijk voor het categorieniveau. In de CvZ80 wordt het vervoermiddel pas in het vierde cijfer nader gespecificeerd. Verder wordt in de ICD-10 op categorieniveau aangegeven dat er een botsing plaatsvindt of een ongeval volgens een ander mechanisme, met een ander vervoermiddel. In het vierde teken kan daarbij nog het volgende worden aangegeven: - verkeersongeval of niet-verkeersongeval (in de ICD-9 al op 3-cijferniveau); - bestuurder, inzittende of persoon die in- of uitstapt. Bij de overige ongevallen en de andere uitwendige oorzaken van ziekte en sterfte zijn geen grote structurele wijzigingen doorgevoerd. Nieuwe klassen en herindeling in vergelijking met de CvZ80 Aan de ICD-10 is een groot aantal nieuwe (sub) categorieën toegevoegd. Het is in dit kader onmogelijk om daar uitvoerig op in te gaan. Ter illustratie beperken we ons tot een drietal voorbeelden: Nieuw in de ICD-10 zijn de HIV-infecties. Deze waren al sinds 1987 in de ICD-9-CM en de CVZ-80 opgenomen, maar niet in de ICD-9. Overigens spoort de HIV-indeling in de ICD-10 niet met de laatste versie van de ICD-9-CM. In een eventuele ICD-10-CM zou dezelfde indeling gebruikt moeten worden. Bij Ziekten van het Hart- en vaatstelsel is een aantal nieuwe klassen toegevoegd. Recidief myocardinfarct kan nu als zodanig worden vastgelegd en bij Cerebrovasculaire accidenten zijn veel details over de lokalisatie opgenomen. Grote wijzigingen zijn aangebracht bij Aandoeningen waarbij het immuunapparaat betrokken is en bij Stofwisselingstoornissen. De WHO noemt dit als drastische wijziging. Hier gaan wij niet verder op in. Nieuwe inzichten hebben bij enkele klassen geleid tot een andere plaatsing binnen de ICD-10. Zo is de Macrogloburinaemie van Waldenström niet meer een Stoornis van het plasma proteïne metabolisme, maar een Maligne immunoproliferatieve aandoening. Voortschrijdend inzicht en wetenschappelijke inzichten en kennis zijn dus continu van invloed op de doorontwikkeling van de ICD-10. De regels uitgebreid in vergelijking met de ICD-9 Altijd al waren in de ICD regels en richtlijnen vastgesteld voor het coderen van mortaliteit. Het doodsoorzakenformulier kan zelfs beschouwd worden als een voorgeschreven gegevensmodel, met de keten van gebeurtenissen die tot de dood aanleiding gaven. De ICD-9 was de eerste classificatie waarin ook regels en richtlijnen voor het vastleggen van morbiditeit worden gesteld. Die regels gaan vooral over het coderen van de hoofddiagnose bij enkelvoudige analyse en het herstellen van fouten op dit gebied. In de ICD-10 is dit uitgebreid met regels voor meervoudige analyse, van hoofd- en nevendiagnosen. Verder zijn hoofdstukspecifieke codeeraanwijzingen opgenomen. updates van de icd-10 in de Periode Pas in de ICD-10 zijn updates tot de volgende revisie mogelijk gemaakt. Bij de ICD-9/CvZ80 en de voorgangers ervan kon dat niet. En zo zijn vanaf 1996 tot 2006, 36 subcategorieën (vier tekens) en 7 categorieën (drie tekens) toegevoegd aan de ICD-10. Elf subcategorieën zijn vervallen (Official WHO Updates Combined VOLUME 1). We bekijken hier de updates tot en met Dat is immers de versie van de ICD-10, die in Nederland vanaf 2011 zal worden gebruikt. Naast de updates zijn de bijbehorende in- en exclusies en andere teksten eveneens gewijzigd, evenals de coderanges van blokken. Ook in deel II (Handleiding) en III (Alfabetische lijst) zijn de updates verwerkt. Verder zijn correcties doorgevoerd en waar nodig termen van bepaalde (sub)categorieën gemoderniseerd en aangepast aan internationale standaarden zoals de Terminologia Anatomica. De updates zijn ongelijk verdeeld: het reservehoofdstuk XXII (letter U) is toegevoegd: Coderingen voor speciale doeleinden. Verder zijn veel wijzingen doorgevoerd bij de Ziekten van het spijsverteringsstelsel (XI). Hoofdstukken met meer uitgebreide wijzigingen (XI, XXII) Aan de Ziekten van het spijsverteringsstelsel (XI) is Barret s esophagus toegevoegd, Polypen op diverse lokalisaties, Autoimmune hepatitis en Pancreatitis, onderverdeeld in 6 subcategorieën. Het nieuwe hoofdstuk XXII Coderingen voor speciale doeleinden, kent een categorie voor Voorlopige codering van nieuwe ziekten met onzekere etiologie (zoals SARS) en categorieën voor Bacteriële agentia resistent tegen antibiotica (m.n. penicilline, methicilline en vancomycine). Andere updates (I, IV, VI, X, XIII, XVIII, XXI) De volgende updates lijken nog vermeldenswaardig: In hoofdstuk I: Hantavirus (cardio)-pulmonary syndrome en in IV: Abnormale secretie van gastrine. Autonome dysreflexie in hoofdstuk VI en in hoofdstuk X Vogelgriep (J09). In hoofdstuk XIII: Microscopische polyangiitis, Necrotiserende fasciitis en Fibromyalgie. In hoofdstuk XVIII (Symptomen e.a.) Valneiging en Door drugs geïnduceerde koorts. In hoofdstuk XXI: Het zijn van Lever- of Hartdonor, Blootgesteld zijn aan tabaksrook en Chemotherapie in de persoonlijke voorgeschiedenis. consequenties bij invoering van de icd-10 Een nieuwe classificatie wordt ingevoerd en wetenschappelijke inzichten zijn continu van invloed op de ontwikkeling van de ICD10. 9

9 dat vergt een hoge investering. Er zal een standaardconversie beschikbaar moeten zijn. Boeken en bestanden van de classificatie moeten worden gemaakt en verspreid. Dit alles onder verantwoordelijkheid van het WHO-FIC Collaborating Centre in Nederland. Landelijke registraties en ziekenhuisregistraties zullen referentiestelsels, zoals controlebestanden, moeten aanpassen. Codeurs en artsen moeten worden opgeleid en intensief begeleid in de fase van invoering. Een nieuwe codeadviespraktijk, moet opgebouwd worden. Bepaalde details (extensies), adaptaties en andere specialistische classificaties zullen moeten worden ingepast. Hierbij zal het WHO-FIC Collaborating Centre in Nederland zich adviserend en ondersteunend kunnen opstellen. Een aantal van deze thema s zal hieronder aan de orde komen. De conversie van de CvZ80 naar de ICD10 en omgekeerd Zoals we hierboven zagen, heeft de revisie tot de ICD-10 een groot aantal verschillen met de CvZ80 tot gevolg gehad. Problemen bij de vertaling tussen de twee classificaties ontstaan niet zozeer door de toevoeging van nieuwe klassen, maar door veranderingen in de indeling en verhuizingen van klassen naar andere hoofdstukken/blokken van de classificatie. Dit kan informatieverlies tot gevolg hebben bij de conversie, vooral een probleem als het bijvoorbeeld gaat om diagnosen die veel voorkomen. Of als het van invloed is op de kwaliteit van gegevens voor bijvoorbeeld statistische doeleinden, interne kwaliteitscontrolesystemen of beleidsdoeleinden. Dan is het probleem relevant. Tussen de klassen van twee gelijksoortige classificaties, zoals de CvZ80 en de ICD-10, bestaan dus niet alleen 1:1-relaties waarbij de betekenis van de klassen overeenkomen; dan zouden ze identiek zijn. Eigenlijk zijn er altijd vier soorten relaties mogelijk tussen de klassen van twee classificaties: identieke klassen (1:1), detailleringen (1:n, bijvoorbeeld naar de ICD-10), vergrovingen (1:m, bijvoorbeeld naar de CvZ80) en structurele verschillen (m:n). Met behulp van een zuivere conversie (naar een passende of ruimere klasse) in twee richtingen, kan dit worden vastgesteld. Het volstaat niet als je alleen de sortering omdraait van de conversie van bijvoorbeeld de CvZ80 naar de ICD-10. In de praktijk kun je concessies doen als de ruimere klasse, waarnaar je converteert, teveel informatieverlies geeft. Dan kies je bijvoorbeeld de meest voorkomende klasse uit de n van de 1:n -relatie. Deze wordt ook wel default-klasse genoemd. Het kan zijn dat de impact van het informatieverlies zo vermindert. Bij m:n relaties wordt dit ook gedaan, maar het resultaat zal daarbij vaak tot potentieel meer informatieverlies leiden. De conversie is van belang bij de productie van informatie die over meer jaren gaat, rond de invoering van de ICD-10 (trends bijvoorbeeld). Dit kan in termen van de toekomst of van het verleden relevant zijn. Bij de implementatie van de ICD-10 is het noodzakelijk om bepaalde referentiebestanden, halfautomatisch om te zetten naar de ICD-10. Te denken valt aan controlebestanden of aan bestanden die voor betalingsdoeleinden (DBC s) van belang zijn en aan bestaande Informatieproducten of Adaptaties of eigen classificaties van een bepaald specialisme. Een goede conversie is hierbij onmisbaar. Het zal overigens ook noodzakelijk zijn om conversies voor de Updates van de ICD-10 te maken, ook van en naar de ICD-10 zelf. Coderen aan de bron Tegelijk met de invoering van de ICD-10, wordt waarschijnlijk een andere organisatie van het coderen doorgevoerd: het coderen aan de bron, daar waar gewenst of mogelijk door de arts/ specialist zelf. De nieuwe opzet van de basisregistratie en een eventueel toekomstig EPD, is hier op gericht. Hierbij realiseert men zich vaak niet, dat coderen eigenlijk uit vier deelprocessen bestaat: selectie, klassering, registratie en organisatie. Niet alleen is de ICD-10 dus uitgebreid en complex, maar ook het totale proces vergt veel aandacht en zorgvuldigheid. De ICD-10 moet op de juiste wijze worden gehanteerd. Een minimaal vereiste hierbij is nu al, dat er een op het coderen gerichte samenvatting door de medisch specialist wordt gemaakt (deelproces selectie). En ook dat daarin is aangegeven wat de hoofddiagnose en de comorbiditeit is, in een bepaalde deelepisode van behandeling en wie de hoofd- en nevenbehandelaars daarbij zijn (deelproces registratie). Maar bij coderen aan de bron zou de medisch specialist ook nog zelf kunnen klasseren en registreren en eindverantwoordelijk zijn voor de juistheid van de gegevens. Daarbij kan gebruik gemaakt worden van bijvoorbeeld een extractie uit de ICD-10, met de meest voorkomende diagnoses van het betreffende specialisme of zelfs op een bepaalde polikliniek of andere setting. Er kan zelfs rechtsreeks binnen het EPD gecodeerd worden. In het meest extreme geval zou de medisch codeur alleen nog adviseren bij het codeerproces, bijvoorbeeld door het maken van handige extracties. Bij ontbreken van een code kan een nieuwe code in het hulpprogramma/epd gemaakt worden. Daarnaast zou de medisch codeur de organisatie van het coderen op zich nemen, door bijvoorbeeld als de expert de voortgang te bewaken, de gegevens te valideren met behulp van periodieke steekproeven van de geregistreerde gegevens, de foutafhandeling te doen en de koppeling met andere systemen te bevorderen. Over het proces van coderen en hoe de betrokkenheid van diverse disciplines hierbij zou moeten zijn, zijn in de ICD-10 geen regels of adviezen opgenomen. In een vervolgartikel De arts/medisch specialist als codeur aan de bron, gaan we hier verder op in. 10

10 Extensies, Adaptaties en andere specialistische classificaties In ziekenhuizen kunnen lokaal of landelijk, detailleringen, zogenaamde extensies aan de ICD-10 worden of zijn toegevoegd. Als dit op de juiste wijze is gebeurd, dan is hier sprake van volledige vertaalbaarheid naar de ICD-10. Specialismen hebben ook vaak hun details toegevoegd aan de standaard en die gemodificeerd tot een Adaptatie. Hierbij kan sprake zijn van een selectie en een presentatie of sortering, van de voor hen relevante klassen, naar eigen opvatting doorgevoerd. Wanneer deze volledig vertaalbaar is naar de ICD-10, dan kan daarmee geklasseerd worden. Wanneer het een los van de ICD-10 ontwikkelde classificatie is, dan is het afhankelijk van de informativiteit van de conversie of die in dit kader toepasbaar is. Het informatieverlies bij de conversie mag niet te groot zijn. Om dat te toetsen zou een lijst van klassen moeten bestaan, waarmee een adaptatie minimaal vergelijkbaar zou moeten zijn. Verder zal bij het coderen aan de bron, door een specialist met een eigen adaptatie of classificatie, ook voldaan moeten worden aan de regels over selectie, klassering en registratie van de ICD-10 en het betreffende informatiesysteem. Zie de paragraaf hierboven. nabeschouwing De regels in beschouwing genomen De ICD-10 kent dus een uitbreiding van regels op het gebied van meervoudige analyse van morbiditeit, die kan worden opgevat als meervoudig coderen. De status van hoofd- en nevendiagnosen, is dus geregeld. Op het gebied van mortaliteit, waren in de ICD altijd al veel regels en richtlijnen gewijd aan de samenhang van diagnosen in de keten van gebeurtenissen die tot de dood leidt. Je zou verwachten dat een dergelijke samenhang ook bij morbiditeit was geregeld, maar dat is nog niet het geval. Heel actueel is echter de samenhang van diagnosen in deelepisoden, bij trajecten die dwars door de muren van het ziekenhuis lopen, van polikliniek, naar dagbehandeling en/of kliniek en weer terug naar de poli. Al sinds de jaren 70 van de vorige eeuw, zie je veel verschuivingen op dit gebied naar bijvoorbeeld minder gespecialiseerde echelons. Je zou dit beter zichtbaar willen maken door de samenhang van diagnosen uit een dergelijke ingewikkelde deelepisode, ook door middel van de standaard goed te regelen. Bestaat er nog zoiets als een primaire diagnose, naast een hoofddiagnose; is er een verschil tussen nevendiagnosen en comorbiditeit? Bestaan op dit gebied goede definities en zo ja van welke gaan we dan uit in Nederland? De WHO-FIC Nederland zou hier graag, in samenwerking met betrokken partijen, consensus over bereiken en een standaard op dit gebied ter beschikking stellen. We kunnen beginnen met het bestuderen van het episodeconcept van huisartsen (WONCA, ICPC). Hier gaan wij in het artikel De arts/medisch specialist als codeur aan de bron, in een volgend nummer van NTMA op in. ICD-11 Vanaf 2007 is men in de WHO actief bezig met de revisie van de ICD-10 naar de ICD-11. De planning is om eind 2014 de nieuwe standaard beschikbaar te hebben in de zes WHO-talen. Na een fase van 2 jaar implementeren, zal de ICD- 11 op zijn vroegst in 2016, in een aantal pilotlanden, worden geïntroduceerd. In Nederland zal dat niet veel eerder kunnen, waarschijnlijk zelf pas een paar jaar later. De ICD-11 biedt straks de mogelijkheid tot verschillende versies, zoals: 1 een beknopte versie voor de eerste lijn; 2 een gedetailleerde versie voor de medisch specialistische gezondheidszorg; 3 een versie voor onderzoeksdoeleinden, in een voorhoede positie. Deze versies worden gegenereerd uit een gemeenschappelijke database/thesaurus. Het zijn dus geen vreemden van elkaar, maar ze hebben een gemeenschappelijke basis en gaan bijvoorbeeld uit van dezelfde of goed op elkaar aansluitende definities. Dat bevordert de vertaalbaarheid. Bijzonder aan het revisieproces tot de ICD-11 is, dat de praktijk van de gezondheidszorg zelf, bijvoorbeeld de artsen er centraal bij betrokken is en dat ook bij de updates zal blijven. We kunnen niet wachten op de ICD-11, want de ICD-9(-CM) (CvZ80) zit vol en kan niet meer mee met de tijd. We moeten dus alvast op een classificatie in een ruimere jas overgaan, de ICD-10. De tweede versie van de ICD-11 zal overigens een voortzetting zijn van de ICD-10, omdat de continuïteit in de basisversie wordt meegenomen. In 2011 overgaan op de ICD-10 betekent dus, dat we op termijn naadloos kunnen overgaan op de ICD-11. Maar ook dat we met de ervaring met de CvZ80 en de ICD-10, tot een Nederlandse verzameling van extensies kunnen komen, een ICD-10-DE: Dutch Extensions. Die levert een schat aan inbreng met zich mee in het revisieproces tot de ICD-11. Conclusie ten aanzien van de ICD-10 De ICD-10 beschikt voorlopig over voldoende details voor toepassing in de geavanceerde geneeskunde. Sinds 1995 konden updates zonder enig probleem worden toegevoegd en daaruit is de Nederlandstalige ICD-10 geupdate tot de ICD Er is voldoende ruimte voor meer updates, eventueel ook met veranderingen van structurele aard. Het is dus een dynamische standaard. Een CM versie (Clinical Modification) is tot nu toe niet nodig. Of die in een later stadium, op internationaal niveau, zal worden ontwikkeld of dat een lokale ICD-10-DE/DM tot stand moet komen, is dus nog niet aan de orde. ICD11 op z n vroegst in

11 Bronregistratie op orde Wybe Dekker (links), beleidsmedewerker services, GGz Arkin, AmsterDAm Marcel van der Haagen (rechts), Manager ZorgadMinistratie, vumc, amsterdam Een optimale bronregistratie is noodzakelijk om voorbereid te zijn op de invoering van DOT, voor het berekenen van gedegen kostprijzen en voor een gezonde financiële organisatie. Hoe komt u tot een optimale bronregistratie? In dit artikel nemen wij u mee in de fases naar een optimale bronregistratie. In dit artikel zijn de ervaringen van verschillende ziekenhuizen en onze eigen ervaringen met het verbeteren van de bronregistratie verwerkt. Hiermee geven wij u inzicht in de resultaten, knelpunten en kritische succesfactoren van het project en bieden u handvatten voor succes in de praktijk. In de eerste alinea s schetsen we de basiskaders voor een project optimaliseren bronregistratie: het in kaart brengen van de huidige situatie, het belang van een goed registratiesysteem en de samenwerking tussen de verschillende functionarissen, zoals functioneel beheer, zorgadministratie en de vakgroepen. Vervolgens geven we een overzicht van veel voorkomende knelpunten en geven we u handvatten voor de praktijk. Ook sommen we de kritische succesfactoren nog even voor u op. Maar eerst leest u wat een optimale bronregistratie u kan opleveren. wat levert een optimale bronregistratie op? - flinke daling van de DBC-uitval; - flinke daling van het aantal de zwevende zorgactiviteiten; - meer DBC-kennis bij de specialist, artsassistenten en ondersteuners. Dit verhoogt de betrokkenheid van deze groepen bij de registratie; - registratie aan de bron in plaats van registratie achteraf door zorgadministratie; - ontwikkelen van gedegen stuurinformatie op uitval door managementinformatie over de kwaliteit van registratie; - structurele samenwerking tussen zorgadministratie en vakgroepen; - nauwere samenwerking tussen zorgadmini- 12

12 Bronregistratie is een hot item in de ziekenhuiswereld. Ieder ziekenhuis werkt aan het op orde krijgen van de DBC- en zorgactiviteitenregistratie en het door-voeren van nieuwe zorgactiviteitencodes voor DOT. Ook zijn sommige ziekenhuizen gestart met pilots voor het invoeren van de nieuwe diagnoseregistratie (ICD-10). Kortom, het creëren van uniforme, eenmalige en correcte registratie aan de bron. 13

13 het inrichten van de registratie aan de bron moet zo eenvoudig en intuïtief mogelijk, vindt stafmedewerker zorgadministratie in het alysis Peter de bruijn: we streven naar eenmalige vastlegging door specialist en ondersteuners, om deze informatie aan de achterkant voor meerdere doeleinden te gebruiken. 14 stratie en functioneel beheerders; - kwaliteit van registratie is de verantwoordelijkheid van het RVE- management (zorgmanager en specialistmanager). De zorgadministratie ondersteunt; - DBC s worden op de dag van consult geregistreerd; - de specialist registreert zelf vanachter de computer in plaats van op papier. Van start met de nulmeting voor het doorlichten van de bronregistratie gaat het ziekenhuis niet over één nacht ijs. DBC- en zorgactiviteitenregistratie vindt plaats in het hele ziekenhuis, waarbij veel verschillende functionarissen betrokken zijn. Een goede voorbereiding en een plan van aanpak voor het optimaliseren van de bronregistratie is daarom essentieel. De verschillende ziekenhuizen gebruiken vergelijkbare methodieken voor het optimaliseren van de bronregistratie. De basis hierbij is inzicht in de huidige kwaliteit van de bronregistratie, een zogenaamde nulmeting. Een nulmeting bestaat meestal uit één of meerdere van onderstaande onderdelen: 1 interviews; 2 observeren op de poli/ afdeling; 3 dossieronderzoek; 4 analyse van de kwaliteit van registratie; 5 rapportage met de bevindingen. In het interview met Hans Dietvorst (Jeroen Bosch Ziekenhuis) in NTMA juni 2009 (p ) kunt u meer lezen over de onderdelen van een nulmeting. wat levert de nulmeting op? Het observeren op de (poli)klinieken heeft mij en mijn afdeling enorm veel informatie opgeleverd, vertelt Brigitta Quint (hoofd ZA&I van het St. Antonius ziekenhuis). Ik heb alleen al door te observeren veel inzicht gekregen in de diverse werkwijzen op de (poli)klinieken en de knelpunten die medewerkers daarin ervaren. Ditzelfde geldt voor het uitvoeren van interviews. In de interviews kunnen specialisten en ondersteuners zelf aangeven hoe, wanneer, waar en waarom zij registreren. Het interview is een middel om de beweegredenen van specialisten boven tafel te krijgen en om af te stemmen welke knelpunten aangepakt moeten worden. Uit deze interviews komt vaak naar voren dat taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden (tvb s) in de DBC- en zorgactiviteitenregistratie niet bekend zijn bij medewerkers en specialisten. Afspraken over controlemomenten in de DBC- en zorgactiviteitenregistratie zijn niet vastgelegd. Controle vindt vaak ad hoc plaats door verschillende functionarissen. Dit veroorzaakt veel onnodige uitval. Peter van Druten, Clustermanager Diverse Specialismen van het Jeroen Bosch Ziekenhuis, geeft als mogelijke oorzaken het gebrek aan DBC-kennis bij specialist en ondersteuner en tijdgebrek. Maak tijd (fte s) op de poli vrij om de controlefunctie goed in te richten. Zo kun je de uitval op nul krijgen en tegelijkertijd structureel kennis vergroten, is zijn advies. De ervaring in bronprojecten leert dat met het opfrissen van de basis DBC-kennis en learning on the job de specialist, artsassistenten en ondersteuners hun registratie al veel beter kunnen inrichten. Blijf constant scholen, is het advies van Brigitta Quint. Mijn medewerkers van de zorgadministratie en DBCbeheer scholen regelmatig specialisten, artsassistenten, verpleegkundigen en polimedewerkers. Onderwerpen die aan bod komen zijn dan de registratieregels van DBC Onderhoud, het afwerken van spreekuren en het omgaan met uitval. Deze onderwerpen moeten structureel worden opgenomen in het opleidingscurriculum van het ziekenhuis, niet alleen voor nieuwe medewerkers. Kortom, de nulmeting levert u het volgende op: inzicht in de werkwijze van diverse registreerders en waarom zij op deze wijze registreren, welke knelpunten zij ervaren, hoe controle op de registratie is vormgegeven en of er voldoende kennis aanwezig is over de DBC-spelregels en zorgactiviteiten. het vervolg: belang van een goed registratiesysteem Als het inzicht in verschillende werkwijzen en tvb s, het inrichten van controle van de bronregistratie en de opleiding aanwezig zijn, is het belangrijk om de vervolgstap te maken: het meetbaar maken van de DBC-registratie. Denk bij meetbaar maken enerzijds aan inzicht in juistheid, tijdigheid en volledigheid van de registratie, en anderzijds aan het inzichtelijk maken van digitale processen zoals opnames, OK-planning en agenda s. Aandachtspunt hierbij is dat veel ziekenhuizen met verschillende registratiesystemen werken, die vaak niet aan elkaar zijn gekoppeld. Achteraf wordt informatie uit de aparte systemen gekoppeld en/of handmatig ingevoerd, wat een enorme administratieve last met zich mee brengt. Idealiter is het registratiesysteem zo ingericht dat de arts niet anders kan dan goed registreren, aldus Hans van Belleghem (hoofd ZA&I UMCU). Een aantal ziekenhuizen geeft aan dat een goed ingericht EPD een voorwaarde is voor het optimaliseren van de bronregistratie. De afdeling automatisering en de functioneel beheerders moeten daarom vanaf het begin betrokken zijn bij een project voor het optimaliseren van de bronregistratie. Welke rol kan functioneel beheer vervullen? Bij ons in het ziekenhuis werken we hard aan de communicatie tussen functioneel beheer en de zorgadministratie, vertelt Peter de Bruijn. Veranderingen in de bronregistratie zijn van invloed op de werkwijze van de zorgadministratie, maar ook op die van functioneel beheer. Door een kijkje te nemen in elkaars keuken, zoals de OK-ondersteuning, planning, agendavoering en het systeem van patiëntenlogistiek proberen we de ondersteuning van functioneel beheer zo goed mogelijk aan te laten sluiten op onze doelstellingen van een optimale bronregistratie. Alle functioneel beheerders gaan samen op een werkplek werken om dit te realiseren.

14 welke knelpunten kunt u tegenkomen? Bovenstaande schetst als het ware de kaders voor het onderzoeken van de bronregistratie. Als deze kaders staan, kunt u inzoomen op specifieke knelpunten in de DBC- en zorgactiviteitenregistratie. Onze ervaring is dat ziekenhuizen vaak dezelfde knelpunten ontdekken in de registratie. Hieronder volgt een overzicht: - Wie registreert wat wanneer? Er wordt steeds meer tijd besteed aan administratieve werkzaamheden, waaronder de DBC- en zorgactiviteitenregistratie. Om de registratielast te verlagen (en daarmee de hoeveelheid tijd voor de patiënt te vergroten) is het belangrijk vast te leggen wie verantwoordelijk is voor welk deel van de registratie. Zie ook handvatten voor succes in de praktijk. - Zwevende zorgactiviteiten. Herkent u de volgende situatie? De patiënt krijgt op dinsdag labonderzoeken in het ziekenhuis en komt vervolgens woensdag bij de specialist op het spreekuur voor het bespreken van de uitslag en behandelbeleid. De arts opent een DBC op woensdag, waardoor de labverrichtingen gaan zweven. - Wel of niet clusteren van zorgactiviteitencodes. Welke keuze heeft u als ziekenhuis gemaakt in de clustering van zorgactiviteitencodes? Het risico van het niet clusteren van zorgactiviteitencodes is dat zorgactiviteiten worden gemist en dat wordt achteraf niet gecorrigeerd. Het wel clusteren van zorgactiviteitencodes brengt ook risico s met zich mee: als er iets anders is gedaan dan de standaard geclusterde zorgactiviteitencodes, wie controleert dit en wie past dit dan aan? - Koppelen van zorgactiviteiten aan afspraakcodes. Ook hier geldt dat het de registratie aan de bron lijkt te vereenvoudigen, maar het inbouwen van structurele controles is zeer essentieel voor een juiste en volledige zorgactiviteitenregistratie. - Zorgactiviteitenregistratie op de kliniek. Medewerkers zijn dag en nacht bezig met de patiënt. Weet u welke handelingen zij allemaal bij één patiënt uitvoeren? Op de kliniek worden veel (voorbehouden) handelingen verricht door verpleegkundigen en artsen. Veel van deze zorgactiviteiten worden niet geregistreerd. In het kader van DOT en voor juiste zorgprofielen is het raadzaam te bepalen welke essentiële en/of dure zorgactiviteiten het ziekenhuis op de kliniek wil registreren. Daarna bepaalt u hoe de registratie van deze zorgactiviteiten wordt vormgegeven. Methoden die nu gebruikt worden hiervoor zijn registratie in het EPD of een zorgactiviteitenlijst in het verpleegkundig dossier, die later door een ondersteuner in het registratiesysteem wordt gezet. - Registratie op de Spoedeisende Hulp (SEH). De SEH is de meeste complexe afdeling om de DBC- en zorgactiviteitenregistratie te stroomlijnen. handvatten voor succes in de PrAktijk Na het bespreken van de (mogelijke) resultaten en knelpunten voor het project optimalisatie bronregistratie vraagt u zich natuurlijk af: hoe pak ik de verbetering aan? Vanuit onze ervaring geven wij u graag handvatten voor het optimaliseren van uw bronregistratie. Daarbij maken we onderscheid in handvatten voor goed projectmanagement en handvatten voor het inrichten van een goede bronregistratie. ProjectmAnAgement - Zorg voor draagvlak en commitment vanuit de Raad van Bestuur en het Medisch Stafbestuur. - Heeft u de juiste GOKIT? - Geld: Meestal vraagt een project om een investering. Breng dus vooraf goed de verwachte kosten en het verbeterpotentieel in kaart, bijvoorbeeld met een kosten-baten analyse. - Organisatie: Zorg voor voldoende draagkracht binnen de instelling en betrek de juiste mensen bij het project. Stel een goede projectstructuur op, waarin duidelijke taken en verantwoordelijkheden en escalatielijnen zijn vastgelegd. - Kwaliteit: Het projectteam moet bestaan uit mensen die kunnen samenwerken en de juiste kennis en vaardigheden hebben. Denk hierbij aan juiste, duidelijke rapportage van resultaten en aan geborgde veranderingen. - Informatie: Wie communiceert wat, wanneer en hoe? Het is bijvoorbeeld essentieel dat het project op basis van juiste informatie wordt gestart en dat meetinstrumenten worden goedgekeurd, zodat geen twijfel ontstaat over de betrouwbaarheid en juistheid van de data. - Tijd: Maak voorafgaand aan de start van het project een realistische planning en schep voorwaarden om het project zo gestroomlijnd mogelijk te laten verlopen. Ook het inplannen van tijd om mensen te informeren over de voortgang en resultaten is een voorwaarde voor succes. - Start met de zogenaamde quick wins. Door deze korte termijn resultaten zichtbaar te maken, motiveer je specialist en ondersteuners om verbeteringen door te voeren. Kritische succesfactoren voor goed projectmanagement: - draagvlak Raad van Bestuur en Medisch Stafbestuur; - een goed gevulde GOKIT; - duidelijkheid over wie de lead heeft over het project; - goede escalatielijn. inrichting bronregistratie - Creëer accountmanagerschap binnen de zorgadministratie. Stel medewerkers vanuit de zorgadministratie verantwoordelijk voor de ondersteuning bij de optimalisatie van de bronregistratie. Hierdoor is er voor specialist, 15

15

16 ondersteuner en manager één aanspreekpunt voor de registratie. Dit resulteert in meer betrokkenheid van de specialist bij het project en zo voer je sneller veranderingen door. - Goede managementinformatie over de kwaliteit van de DBC- en zorgactiviteitenregistratie. Alle betrokkenen in het project moeten vanaf het begin van het project voldoende inzicht hebben in de verbetereffecten van de maatregelen. - Maak per vakgroep een dossier aan met daarin: knelpunten die de zorgadministratie signaleert, veranderingen in bijvoorbeeld de zorgactiviteitentabel, evaluatie van afspraken die zijn gemaakt over de registratie en verantwoordelijkheden. Door het vastleggen van deze punten borgt u afspraken en zorgt u voor een continu verbeterproces, ook wel de PDCA-cyclus (Plan-Do-Check-Act) genoemd. - Maak maandelijkse dashboards over de DBC en zorgactiviteitenregistratie, waardoor het RVE-management (zorgmanager en specialistmanager) stuurinformatie heeft op het gebied van de bronregistratie. - Voer als accountmanager van de zorgadministratie periodiek gesprekken met het RVE- management (zorgmanager en specialistmanager) over de dashboardgegevens en specifieke punten over de bronregistratie. Daarnaast bieden deze gesprekken ook de gelegenheid om bij te praten en je gezicht te laten zien. - Leg de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden vast en maak een (proces) beschrijving. Dit is een korte schematische beschrijving van wie, wat, wanneer en waar doet in de registratie. Let op: deze procesbeschrijving is geen doel op zich, het is een middel om met alle betrokkenen de inrichting van de registratie af te stemmen. Deze procesbeschrijving maakt onderdeel uit van je AO/IC (Administratieve Organisatie en Interne Controle). - Zet een ziekenhuisbreed opleidingsprogramma op voor het (bij)scholen van artsen, arts-assistenten en ondersteuners in DBC-kennis. Zorg daarnaast ook voor een gedegen inwerkprogramma op het gebied van DBC- en zorgactiviteitenregistratie voor nieuwe medewerkers. Kritische succesfactoren inrichten bronregistratie: - een goed ingericht EPD: simpele registratie aan de bron; - goede managementinformatie over de kwaliteit van de DBC- en zorgactiviteitenregistratie; - accountmanager van de zorgadministratie ondersteunt vakgroepen met de registratie; - samenwerking met functioneel beheer. tot slot Bij de nulmeting is inzichtelijk geworden welke knelpunten en verbeterpunten er zijn. Met deze informatie gaat u als ziekenhuis uw bronregistratie verbeteren. Hierbij is de vraag hoe u het verbeteren zo effectief mogelijk aanpakt, met als doel blijvende verbetering van de bronregistratie. In NTMA van december 2010 leest u hier meer over. In dit nummer bespreken wij in de aanpak van het verbeterproces, de veranderkundige aspecten daarbij en de mogelijke methoden om de verbetering te borgen in de organisatie. samenvatting Een optimale bronregistratie is noodzakelijk om voorbereid te zijn op de invoering van DOT, voor het berekenen van gedegen kostprijzen en voor een gezonde financiële organisatie. In dit artikel schetsen we de kaders, knelpunten en kritische succesfactoren voor een optimale bronregistratie. Het doorlichten van de bronregistratie vraagt om een goede voorbereiding en een plan van aanpak. De basis hiervoor is inzicht in de huidige kwaliteit van de bronregistratie, een zogenaamde nulmeting. Een goed uitgevoerde nulmeting levert u de volgende inzichten op: - werkwijzen van verschillende registreerders; - welke knelpunten zij ervaren; - hoe controlefuncties zijn vormgegeven; - of er voldoende kennis van DBC en zorgactiviteitencodes aanwezig is; - welke verschillende registratiesystemen er worden gebruikt en hoe deze aan elkaar gekoppeld zijn. Ziekenhuizen geven aan dat uit de nulmeting blijkt dat inzicht in tvb s, een goed ingerichte controlefunctie, een opleidingsprogramma en een goed registratiesysteem de basiskaders vormen voor een project voor het optimaliseren van de bronregistratie. Bovendien is een goed ingericht EPD een belangrijke voorwaarde. De afdeling automatisering en de functioneel beheerders moeten daarom vanaf het begin betrokken zijn bij een project voor het optimaliseren van de bronregistratie. Veel voorkomende knelpunten in de bronregistratie zijn: onduidelijkheid over wie, wanneer registreert, zwevende zorgactiviteiten, discussie over het wel of niet clusteren van zorgactiviteitencodes en het koppelen van zorgactiviteiten aan afspraakcodes, inzicht in zorgactiviteitenregistratie op de kliniek en de SEH als complexe afdeling. Hoe pakt u dan de verbeteringen aan? Kritische succesfactoren zijn: - draagvlak Raad van Bestuur en Medisch Stafbestuur; - een goed gevulde GOKIT; - duidelijkheid over wie de lead heeft over het project; - goede escalatielijn; - een goed ingericht EPD; - managementinformatie over de kwaliteit van de DBC- en zorgactiviteitenregistratie; - accountmanager van de zorgadministratie ondersteunt vakgroepen met de registratie; - samenwerking met functioneel beheer. 17

17 het stroomlijnen van informatie weten waar je AAn toe bent, eenvoudig kunnen nagaan welke Protocollen gelden. dat Zijn minimale vereisten voor organisaties die de kwaliteit van handelen hoog willen houden. juist in de gezondheidszorg waar het wemelt van (Persoonsgebonden) documenten en Protocollen is het ZAAk dit goed geregeld te hebben. bart bruins van rivierduinen en jacco besteman van vu medisch centrum vertellen over de software die Zij hiervoor gebruiken. Bart Bruins is klinisch psycholoog en concernadviseur van de Raad van Bestuur van GGZ Rivierduinen (zie kader Over Rivierduinen ). Toen Rivierduinen in 2005 uit een fusie ontstond, is hem gevraagd het kwaliteitsmanagementsysteem op te zetten. Rivierduinen heeft de ambitie voorop te lopen als organisatie op tal van terreinen. Een logisch gevolg daarvan is de inrichting van een kwaliteitsbeleid. Het was mijn taak een voorstel te doen voor een kwaliteitssysteem waarmee de kwaliteit van de organisatie kan worden gewaarborgd en tegelijkertijd kan worden voldaan aan de HKZ-norm, vertelt Bruins. De stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector (HKZ) is in 1994 opgericht met als doel te komen tot harmonisatie van kwaliteitsbeoordeling in zorg en welzijn. Elke drie jaar moet een zorginstelling het HKZ-certificaat vernieuwen. Zoals bij fusies gebruikelijk is, kende Rivierduinen een waaier aan diverse systemen en werkwijzen. De organisatievorm met diverse, tamelijk zelfstandig opererende centra versterkt dit effect. Aan Bruins de taak orde in de chaos te scheppen. Het te kiezen softwarepakket zou hieraan nadrukkelijk moeten bijdragen. meccano Bruins vertelt dat na een uitgebreide inventarisatie van programmatuur uiteindelijk de keus is gevallen op Infoland. Het Nederlandse softwarebedrijf levert een complete suite van software, waarmee alle onderdelen van het kwaliteitsmanagement worden ondersteund. Ook speelde mee dat de software heel flexibel is te gebruiken en inderdaad helpt de informatiestromen en werkprocessen te ordenen en stroomlijnen met behoud van de eigenheid van de diverse centra van Rivierduinen. Eenheid in verscheidenheid! De kennis van het softwarehuis over onze werkprocessen heeft mede de keuze beïnvloed, licht Bruins toe. Hij vergelijkt de software met de doos Meccano uit zijn jeugd. Je kunt de modules van de suite precies inrichten naar de wensen van de organisatie zonder dat daar programmeerwerk bij 18

18 cris hemmink (links), beleids-adviseur vumc. jacco besteman (MiddEn), stafadviseur io vumc. bart bruins (rechts), klinisch psycholoog En concern-adviseur raad van bestuur rivierduinen. interview door: teus molenaar komt kijken, legt hij uit. Daarbij komt natuurlijk de begeleiding van de leverancier bij de ingebruikname. De medewerkers van het softwarehuis denken mee en hebben kennis van zaken. Daarmee is het bedrijf sterk op het gebied van raadgeving. gerichte kennisdeling Rivierduinen is niet meteen met het complete pakket voor kwaliteitsmanagement aan de slag gegaan, maar groeit stap voor stap naar een doordacht systeem voor kwaliteitsbeheer. De stichting is begonnen met het documentmanagementsysteem DKS. Momenteel bereidt Rivierduinen de migratie voor naar de opvolger idocument. Dit is een webgebaseerde softwaretoepassing voor het beheren en borgen van kwaliteitsdocumenten. Met deze oplossing is het mogelijk alle documenten op een efficiënte, gebruiksvriendelijke en veilige manier te distribueren. Door een uitgebreide mogelijkheid leesrechten in te richten, zien medewerkers alleen die informatie die voor hen bedoeld is. Met het documentmanagementsysteem bleek het mogelijk onze medewerkers te beschermen tegen de overvloed aan niet-relevante informatie, zegt Bruins. Tegelijkertijd konden wij een gerichte kennisdeling op gang brengen tussen de centra onderling en de centrale organisatie. In de tweede fase is itask in gebruik genomen. In de eerste plaats voor het Veilig Incidenten Melden. Nu gebruikt Rivierduinen itask voor verschillende toepassingen. De afdeling Zorgadministratie gebruikt itask bijvoorbeeld om klachten en andere meldingen gestructureerd te registreren, te analyseren en af te handelen. Het is een eenvoudig te gebruiken systeem - met een koppeling naar programma MsOutlook - dat makkelijk is in te richten naar de eigen wensen. kwaliteitszorg speerpunt Een andere organisatie die in zee is gegaan met Infoland is VU medisch centrum. Het ziekenhuis telt nu ongeveer medewerkers en bestaat uit zeven divisies waarbij het Instituut Ondersteuning Patiëntenzorg (IOP) grotendeels zorg draagt voor het kwaliteitsbeleid. Het IOP voert projecten uit die impact hebben op 19

19 alle divisies van het VUmc. Zo houdt het zich onder andere bezig met procesanalyses en het neerzetten van processen. Tegenwoordig is het begrip zorgpaden onderwerp van studie. Vertrekkend van de zorgbehoeften, vragen, verwachtingen en voorkeuren van de individuele patiënt, beschrijven zorgpaden proactief de opeenvolgende stappen in het zorgproces voor een patiënt met een specifieke zorgvraag. Doel is het logistieke proces zo efficiënt en effectief mogelijk in te richten voor de patiënt. Jacco Besteman werkt als stafadviseur bij het IOP en kijkt samen met Kris Hemmink, beleidsadviseur bij het VUmc, op welke manier die optimaal zijn in te zetten. Hemmink vertelt dat voorheen in diverse, zelfgebouwde systemen documenten de ronde deden. Daarmee was het niet mogelijk om die documenten op een eenduidige manier te beheren, verklaart zij de reden waarom het ziekenhuis omzag naar andere, geïntegreerde software. Daar komt bij dat kwaliteitszorg een belangrijke rol speelt binnen het VUmc. In het meerjarenbeleid staat uitstekende kwaliteitsreputatie als een van de belangrijkste speerpunten genoemd. documenten overzetten Niet alleen documenten, maar ook protocollen, richtlijnen, processen en normen worden met idocument eenduidig (en eenmalig geborgd) opgeslagen en ter beschikking gesteld aan het intranet, zodat alle artsen er kennis van kunnen nemen. Een voorbeeld van een procesbeschrijving die we op die manier hebben vastgelegd?, reageert Hemmink. Om meteen het antwoord te geven: de opname van een patiënt in het ziekenhuis. Daar horen tal van documenten bij die dan keurig geordend klaar staan voor bijvoorbeeld de behandelend arts. In itask worden alle incidenten geregistreerd en geanalyseerd. Je moet dan wel met elkaar afspreken wie verantwoordelijk is voor de afhandeling van bepaalde incidenten. En die persoon moet ook beschrijven hoe hij iets heeft opgelost. Op die manier blijft die kennis bewaard voor anderen, en is later altijd na te gaan hoe een en ander is verlopen. Uit de analyses volgen verbeteracties en vervolgens is na te gaan of die acties inderdaad in de praktijk worden uitgevoerd. Het ziekenhuis zet itask onder meer in voor meldingen van agressie tegen (ambulance)personeel. Het mooie is, zegt Hemmink, dat alle modules in elkaar grijpen. Je kunt heel makkelijk tussen de verschillende onderdelen wisselen. Al met al scheelt het tijd om met deze software te werken. Vroeger had je te maken met pakken papier en verschillende systemen die niet met elkaar overweg konden. Nu is het een kwestie van eenmalig alles goed inrichten en alle informatie is voor alle rechthebbenden beschikbaar. In totaal zijn er ongeveer dertigduizend documenten omgezet naar idocument. Deze worden nu bekeken of ze nog actueel en ter zake doend zijn. Als het nodig is, herschrijft iemand een document. Deze overzetting liet meteen zien wat de status is van documenten, welke verouderd zijn, welke meermalen in de systemen voorkomen, en wellicht belangrijker nog welke er ontbreken. met één knop Het VUmc heeft ook icompliance in gebruik. Met deze module is het mogelijk om alle benodigde data voor een bepaalde normering met slechts één druk op de knop digitaal inzichtelijk te maken. Dat is ideaal voor bijvoorbeeld een in- of externe audit of een visitatie. Daarover kan Besteman meepraten. Onlangs is het ziekenhuis bezocht om na te gaan of het de JACIEaccreditatie kon behalen. Deze normering heeft te maken met de streng gereguleerde procesgangen rond het transplanteren van stamcellen (zie kader Wat is JACIE? ). Voordat de controleur op bezoek zou komen, had Besteman via icompliance alle documenten die met de accreditatie te maken hebben, verzameld. Digitaal, wel te verstaan. Met één druk op de knop waren alle benodigde documenten zichtbaar te maken. Via de compliance manager bleek het mogelijk een overzicht af te drukken van de beschikbare documenten voor de betreffende normeringen. Besteman: De inspecteur viel stil toen hij dat overzicht zag. Hij wist even niet hoe hij ermee moest omgaan, want normaal gesproken moet hij in alle hoeken en gaten op zoek naar de gewenste informatie. En nu kreeg hij het bij wijze van spreken - op een zilveren schaaltje aangeboden. Nu konden we de inspecteur zelf vertellen op welke punten we nog extra informatie bij elkaar moesten vergaren. Doordat het overzicht klaar stond was er zoveel tijd over dat het team van Besteman samen met de inspecteur heel gericht op zoek kon gaan om de ontbrekende gegevens boven water te krijgen. Al met al zijn Hemmink en Besteman drukdoende het streven naar een nog hogere kwaliteit handen en voeten te geven. sectorkennis Wie de verhalen van Rivierduinen en VUmc goed beluistert, hoort op de achtergrond steeds het belang van sectorkennis. Weinig branches zijn zo gereguleerd en genormeerd als de zorgsector. Weinig branches ook kennen zulke intensieve informatiestromen, waarbij het uitermate belangrijk is dat alleen gerechtigden de informatie tot zich kunnen nemen of kunnen wijzigen. Leveranciers van software voor deze sector dienen op de hoogte te zijn van de protocollen, normen, wet- en regelgeving die opgeld doen. Ook als het ogenschijnlijk alleen om een documentbeheersysteem gaat. Misschien wel juist omdat het om een documentbeheersysteem gaat, want elk handelen vindt uiteindelijk zijn oorsprong of weerslag in een document. Bij de keuze van een softwaresysteem is dan niet alleen de functionaliteit van de programmatuur doorslaggevend, maar evenzeer de bekendheid van de leverancier met de processen die gebruikelijk zijn binnen de betreffende branche. 20

20 wat is jacie? De afkorting staat voor Joint Accreditation Committee-ISCT. Het orgaan is in Europa opgericht in 1998 om ervoor te zorgen dat de kwaliteitsprocessen voor het implementeren van stamcellen zijn gewaarborgd. Daarbij is ook een accreditatielichaam in het leven geroepen. Ziekenhuizen die dergelijke implantaties uitvoeren, moeten een JACIE-accreditatie hebben verworven, willen zij de handelingen vergoed krijgen van zorgverzekeraars. In de norm staat aangegeven welke documenten nodig zijn om de vereiste kwaliteit te borgen. Per implementatie gaat het dan al snel om tientallen documenten. over de leverancier Infoland ontwikkelt en levert software aan de zorg, onderwijs en zakelijke markt op het gebied van kwaliteitsmanagement en informatie. Het fundament bestaat uit een suite van softwareproducten die als geheel de naam iprova draagt. iprova biedt optimale ondersteuning in het proces dat nodig is organisaties transparanter en efficiënter te maken. De kracht van de onderneming zit in de kennis over de diverse verticale marktsegmenten waarop zij actief is. Dan gaat het om de sectoren Zorg, Onderwijs en Zakelijke markt. De onderneming is actief in Nederland met vestigingen in Veldhoven en Houten en in België met een vestiging in Geel. over rivierduinen Rivierduinen is een organisatie voor geestelijke gezondheidszorg in het noorden en midden van Zuid-Holland. Vanuit zes regionale centra wordt zorg geboden aan volwassenen en ouderen. Voor zorg aan kinderen en jeugd zijn er verschillende vestigingen. Verder heeft de instelling vijf specialistische centra, onder andere op het gebied van autisme en eetstoornissen. Rivierduinen biedt zorg dichtbij, werkt op basis van zorgprogramma s gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en meet voortdurend de resultaten van de behandeling. Er zijn ruim 2700 medewerkers in dienst. Ultimo 2009 was het aantal cliënten in zorg en de omzet over 2009 bedroeg 190 miljoen. over vu medisch centrum Kerntaken van VU medisch centrum in Amsterdam zijn zorg, onderwijs (opleiding geneeskunde; verpleegkundige vervolgopleidingen, opleiding tot medisch specialist) en wetenschappelijk onderzoek. De patiëntenzorg omvat zowel basiszorg als ook topklinische en topreferente zorg. Het centrum biedt een compleet palet aan medisch specialismen. In het wetenschappelijk onderzoek streeft de instelling naar een toonaangevende nationale en internationale rol. Het wetenschappelijk onderzoek concentreert zich op vijf zwaartepunten: Kanker en Afweer, Hersenen, Vitale functies, Bewegen, Extra- en Transmuraal. De gemiddelde personeelsbezettting in 2008 bedroeg ruim 5100 mensen. Het totaal aantal studenten lag boven de en het totaal aantal bedden is 733. In 2008 waren er ruim opnames van patiënten. 21