De eerstelijn in Vlaanderen in internationaal perspectief

Transcriptie

1 De eerstelijn in Vlaanderen in internationaal perspectief Prof. dr. Jan De Maeseneer Vice-decaan Strategische Planning Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, UGent Director International Centre for Primary Health Care and Family Medicine, Ghent University WHO Collaborating Centre on PHC

2 De eerstelijn in Vlaanderen in internationaal perspectief 1. Internationale ontwikkelingen 2. Eerstelijn en equity 3. Integrale person-centered zorg 4. De eerstelijn in België 6.0: anders of meer van hetzelfde? 5. Besluit

3

4

5

6 WHA62 IN GENEVA: RESOLUTION ON PRIMARY HEALTH CARE ADOPTED ON The sixty-second World Health Assembly, 1. URGES Member States: (5) to train and retain adequate numbers of health workers,with appropriate skillmix,including primary health care nurses, midwives, allied health professionals and family physicians, able to work in a multidisciplanary context, in cooperation with non-professional community health workers in order to respond effectively to people s health needs;

7

8

9 Toespraak minister Vandeurzen Eerstelijnsgezondheidszorg Ik citeer uit een artikel in het Tijdschrift voor Geneeskunde van aril Laatstleden. Overal in de wereld is er een probleem van toenemende fragmentering in de zorg, fragmentering tussen huisartsen en specialisten, tussen specialisten en subspecialisten, tussen verschillende geledingen in het ziekenhuis, maar ook tussen de gezondheidssector, de sociale en de welzijnssector. In België wordt het probleem van de frangmentering nog versterkt door de verschillende beleidsniveaus: de lokale, provinciale, gemeenschaps-, gewestelijke en federale instanties, met bovenop gemengde vormen en private initiatieven. In de thuiszorg is er daardoor een kluwen van lokale diensten voor maatschappelijk werk, samenwerkingsinitiatieven thuiszorg, geïntegreerde diensten thuiszorg, met overleg op provinciaal, gemeenschaps- en federaal niveau.

10 1. Kwaliteit 2. Performantie 3. Rechtvaardigheid 4. Relevantie 5. Toegankelijkheid

12 Healthy life expectancy in Belgium (Bossuyt, et al. Public Health 2004) Socio-economic inequalities in health Healthy life expectancy in Belgium, 25 years, men ,1 basic 38 secundary school: 1st cycle 42,6 secundary school: 2nd cycle 45,9 university/higher education

13 Age-standardised prevalence and prevalence ratio of diabetes by educational level in men and women, years of age in selected countries (source: Eurothine, 2007) Country Spain Men Women Belgium Men Women Estonia Men Women Tertiary education Lower secundary education

14 2007_en.pdf

15

16

17 CSO

18 CSO

19

20 Wijkgezondheidscentrum: - Huisartsen; verpleegkundigen; dietisten; gezondheidspromotoren; tandartsen; maatschappelijk werk; patienten; 65 nationaliteiten - Forfaitaire betaling; patientenlijst; geen persoonlijke bijdrage - COPC-strategie

21 COPC-project : van individuele zorg naar gemeenschapszorg Identificatie van een gezondheidsprobleem: Huisartsen/verpleegkundigen: problematische gebitstoestand bij zuigelingen, leidend naar problemen bij de voeding, huilen, slecht slapen...

22 COPC-project : GEZONDE TANDEN! Een tandarts? Kan ik niet betalen! Focus Group sessies met de locale gemeenschap Ik weet niet waar ik een tandarts kan vinden Ik doe Fristi in zijn fles zodat hij ophoudt met wenen! Mijn kind is bang van de tandarts, net als ik.

23 COPC-project : GEZONDE TANDEN! Samenwerking tussen

24 COPC-project : GEZONDE TANDEN! Resultaten bij onderzoek van zuigelingen op 30 maand: 18,5 % symptomen van early childhood caries 100% behandelnood! Samenhang met: Kansarmoede: 7,4 % tot 29,6 % Etniciteit

25 COPC-project : GEZONDE TANDEN! Caries bij kinderen: Informatie en sensibilisering Betrekken van zorgverstrekkers, maatschappelijk werk, ouders, scholen, Kind en Gezin, Strategieën: Gemeenschapsgericht, intersectoraal, participatief Opleidingsplatform voor tandartsen

26 COPC-project : GEZONDE TANDEN! Toegankelijke eerstelijnstandzorg Centrum voor Eerstelijnsmondzorg Botermarkt (CEMOB) Start: 01/09/2006

27 COPC-project : GEZONDE TANDEN Maar: Beperking RDB Federaal: akkoord tandartsen - ziekenfondsen

28 Integration of personal and community health care The Lancet 2008;372:871-2

29 Towards Unity for Health

30 Wijkwelzijnsoverleg : micro 40 to 50 hulpverleners 3-maandelijks Informatie-uitwisseling Community diagnosis B.v. Intra-familiaal geweld

31 Intersectorale actie rond gezondheid: meso Stad Gent ( inw.) Implementatie Local Sociaal Beleid: 11 clusters: Werk Interculturaliteit Kritisch inkomen Senioren Gezondheid Top-prioriteiten: Leefomstandigheden (woning) Toegang tot gezondheidspromotie en -zorg Creatie van een Stedelijke Gezondheidsraad

32

33

34 Key recommendations of the Marmot Review Focusing solely on the most disadvantaged will not reduce health inequalities sufficiently. To reduce the steepness of the social gradient in health, actions must be universal, but with a scale and intensity that is proportionate to the level of disadvantage. We call this proportionate universalism.

35 Socio-economic inequalities in health Healthy life expectancy in Belgium (Bossuyt, et al. Public Health 2004) Healthy life expectancy in Belgium, 25 years, men ,1 basic 36 secundary school: 1st cycle 42,6 secundary school: 2nd cycle 45,9 university/higher education

36 Artsenkrant, , pag. 2

37 Key recommendations of the Marmot Review Reducing health inequalities will require action on six policy objectives: Give every child the best start in life Enable all children young people and adults to maximise their capabilities and have control over their lives Create fair employment and good work for all Ensure healthy standard of living for all Create and develop healthy and sustainable places and communities Strengthen the role and impact of ill health prevention

38

40 Figuur: Instroom gezondheid en welzijn * Met ondersteunende diensten worden in de figuur de gezinszorg, poetsdiensten, mantelzorgverenigingen, kraamzorg, maaltijddiensten, uitleendiensten, lokale dienstencentra... Bedoeld ** Met het hierbij horende woonzorgnetwerk

41 Aanmeldingsklachten - overzicht % dat zich bij die voorziening aanmeldde met (onder andere) dit soort klacht

42 Bekendheid OCMW

43 Bekendheid CAW

44 Bekendheid Diensten Maatschappelijk Werk van het ziekenfonds (voorheen ICAW)

45 Gecombineerd zorggebruik

46 Vraag: Wat is de meerwaarde van 3 eerstelijnsvoorzieningen met overlappende doelgroep, problematiek en aanpak?

47 Stelling: er zijn teveel poorten in de zorg en dit remt toegankelijkheid, kwaliteit en efficiëntie

48

49 Uitdaging vergrijzing: Chronische zorg en multimorbiditeit

50

51

52 Margaret is 75 jaar. Gedurende de laatste vijftien jaar heeft ze heel wat meegemaakt op medisch vlak: een operatie voor heupartrose met een prothese van de heup, hoge bloeddruk, diabetes type II, COPD. Bovendien is er osteoporose. Ze woont zelfstandig thuis, met wat hulp van haar jongste dochter Elisabeth. Ik bezoek haar regelmatig en elke keer begint ze te klagen: Dokter, je moet me helpen. Dan volgt een opeenvolging van klachten en gevoelens van onwelzijn: soms heeft het te maken met het hart, op een andere keer met de longen, dan is het de heup,

53 Elke keer suggereer ik volgens de DomusMedicaaanbevelingen - alle soorten onderzoek, die echter haar situatie niet verbeteren. Ze wordt steeds meer ongedurig over het gebrek aan vooruitgang, en mijn gevoelens van machteloosheid, onvolkomenheid, nemen toe. Bovendien moet ik soms werken met aanbevelingen die tegenstrijdig zijn: voor COPD heeft ze corticosteroieden nodig, wat uiteraard slecht is voor haar diabetes-controle.

54 Na zo vele contacten zegt Margaret: Dokter, ik wil u vertellen wat voor mij er echt toe doet. Op dinsdag en donderdag wil ik mijn vrienden in de buurt bezoeken om met hen kaart te spelen. Op zaterdag, wil ik naar de supermarkt gaan met mijn dochter. En voor het overige, wil ik gerust gelaten worden, ik wil niet meer voortdurend de therapie aanpassen,. In het gesprek dat volgde, werd het mij duidelijk dat Margaret de doelstellingen voor haar leven had geformuleerd. En tezelfdertijd was er de uitdaging hoe de DomusMedica-aanbevelingen een bijdrage konden leveren tot de realisatie van die doelstellingen. Ik bezoek Margaret nu opnieuw met enthousiasme: ik weet wat ze wil, en hoeveel ik daar (maar) kan toe bijdragen.

55 Patient tasks Joint protection Energy conservation Self monitoring of blood glucose Exercise Non weight-bearing if severe foot disease is present and weight bearing for osteoporosis Aerobic exercise for 30 min on most days Muscle strenghtening Range of motion Avoid environmental exposures that might exacerbate COPD Wear appropriate footwear Limit intake of alcohol Maintain normal body weight Sum Time of the Medications guidelines Referrals 7:00 AM Ipratropium dose inhaler Alendronate 70 mg/wk 8:00 AM Calcium 500 mg Vit D 200 IU Lisinopril 40mg Glyburide 10mg Aspirin 81mg Metformin 850 mg Naproxen 250 mg Omeprazol 20mg Physical therapy Ophtalmologic examination Pulmonary rehabilitati 1:00 PM Ipratropium dose inhaler Calcium 500 mg Vit D 200 IU 7:00 PM Ipratropium dose inhaler Metformin 850 mg Calcium 500 mg Vit D 200 IU Lovastatin 40 mg Naproxen 250 mg 11:00 PM Ipratropium dose inhaler As needed Albuterol dose inhaler Paracetamol 1g Clinical tasks Administer vaccine Pneumonia Influenza annually Check blood pressure at all clinical visits and sometimes at home Evaluate self monitoring of blood glucose Foot examination Laboratory tests Microalbuminuria annually if not present Creatinine and electrolytes at least 1-2 times a year Cholesterol levels annually Liver function biannually HbA1C biannually to quarterly Patient education Foot care Oeseoartritis COPD medication and delivery system training Diabetes Boyd et al. JAMA, 2005

56 Wagner EH. Effective Clinical Practice 1998;1:2-4

57 EMPOWERMENT

58

59 Maar

60

61

62 Problem-oriented versus goal-oriented care Problem-oriented Goal-oriented Evaluator of success Physician Patient

63 Wat ervoor mensen echt toe doet is Functionele toestand Sociale participatie

64

65 Problemen met aanbevelingen bij multi-morboditeit Evidence wordt verzameld bij patienten met één aandoening Aanbevelingen leiden tot contradicties (b.v. in therapie)

66 Treat the patient Treat-to-target

67 The need for a shift in chronic care: from "Chronic Disease Management" to "Participatory Patient Management". In many countries, specific access to services is conditioned by the diagnosis of the patient. This may lead to a new kind of "inequity", the "inequity by disease". It is worthwhile studying what is the actual presentation of this phenomenon, and what could be done to handle it appropriately. How will market forces and commercialisation play a role in this development?

68 Inequity by disease wordt in toenemende mate een probleem zowel in ontwikkelingslanden als in ontwikkelde landen [ zie ]

69

70

71

72 F R A G M E N T A T I O N

73 Resolution WHA62.12 Primary Health Care, including health systems strengthening The World Health Assembly, urges member states: (6) to encourage that vertical programmes, including disease-specific programmes, are developed, integrated and implemented in the context of integrated primary health care.

74 Diabetes-spreekuur: horizontale benadering van chronische aandoeningen op de eerste lijn Doelstellingen: De zorg van diabetes type 2 patiënten verbeteren door een gestructureerde multidisciplinaire followup en gezondheidsvoorlichting Patiënten sterker maken ( empowerment ) Sociale ongelijkheid m.b.t. chronische aandoeningen aanpakken.

75 Diabetes-spreekuur: horizontale benadering van chronische aandoeningen op de eerste lijn Programma: Biomedische en gedragsfollow-up door educator, diëtiste, verpleegster en huisarts Uitwisselen van ervaringsdeskundigheid door patiënten diabetes-koken (3 x / jaar)

76

77 Vermaatschappelijking geestelijke gezondheidszorg (art. 107): het moeilijke afscheid van het hospitalocentrisme

78

79 Toekomst (?): Eerstelijnspsycholoog: Experiment: 5 ELP 500 ELP in Vlaanderen Transfer van middelen: ziekenhuis ambulant (1ste en 2de lijn)

81 België 6.0: new speak Homogenisering van het ouderenbeleid Homogenisering van de geestelijke gezondheidszorg Homogenisering van het preventiebeleid Asymmetrie

82 België 6.0: eerstelijnsgezondheidszorg Meso-niveau: inw. HA-kring LMN 1 Deel- SEL GDT LMN HA-kring 2 Kansen? De subquota bij contingentering

83 België 6.0: eerstelijnsgezondheidszorg IMPULSEO 2 Tewerkstelling Praktijkassistent HA-praktijk Onderwijs KB 78

84 Strategie? België 6.1? Of 7.0? Voorstel: Wetenschappelijk Comité voor de vernieuwing van de Eerstelijnsgezondheidszorg + onderzoek SWVG SAR WGG BELEID Samenwerkingsplatform Eerstelijnsgezondheidszorg

86 In elk geval blijft de uitdaging om het op het vlak van de gezondheidszorg beter te doen. Dit betekent dat men grondig durft na te denken over de kernvragen: hoe kan men individu en bevolking empoweren ten aanzien van gezondheid; hoe kan men het subsidiariteitsbeginsel maximaal implementeren via de versterking van de eerstelijnsgezondheidszorg en hoe kan men beleidsbesturingsmechanismen ontwikkelen, die vermijden dat men een gezondheidszorgbeleid krijgt dat bestaat uit de resultante van compromissen tussen belangengroepen? Hoe kan een coherent onderzoeksprogramma voor zorg en preventie op de eerstelijn ontwikkeld worden? Een boeiende uitdaging [ De sociale Staat van Vlaanderen, pag. 209]

87 Dank u jan.demaeseneer@ugent.be WHO Collaborating Centre on PHC