Heusden-Destelbergen 18 januari Dr Pauline Boeckxstaens Dr Patricia Sunaert

Transcriptie

1 Heusden-Destelbergen 18 januari 2013 Dr Pauline Boeckxstaens Dr Patricia Sunaert

2 De Epidemie van Multimorbiditeit 50% van de 65 plussers heeft minstens 3 chronische aandoeningen 20% van de 65 plussers heeft er minstens 5.

3 Multimorbiditeit Vrouw, 75 jaar oud Hypertensie Diabetes Type II Osteoartritis Osteoporose COPD Boyd et al. JAMA, 2005

4 Som van de aanbevelingen Patient tasks Joint Time protection Medications Energy conservation Self monitoring of blood glucose Exercise 7:00 AM Ipratropium dose inhaler Non weight-bearing Alendronate 70 mg/wk if severe foot disease is present and weight bearing for osteoporosis 8:00 AM Calcium 500 mg Aerobic exercise for 30 min on most days Vit D 200 IU Muscle Lisinopril strenghtening 40mg Range Glyburide of motion 10mg Avoid environmental Aspirin 81mg exposures that might exacerbate COPD Wear appropriate Metformin footwear 850 mg Limit intake of Naproxen alcohol 250 mg Maintain normal Omeprazol body weight 20mg Clinical Vit D tasks 200 IU 1:00 PM Ipratropium dose inhaler Calcium 500 mg 7:00 Administer PM Ipratropium vaccine dose inhaler Pneumonia Metformin 850 mg Calcium 500 mg Influenza annually Vit D 200 IU Check blood pressure at all clinical visits and Lovastatin 40 mg sometimes Naproxen at home 250 mg Evaluate self monitoring of blood glucose 11:00 Foot PM examination Ipratropium dose inhaler Laboratory tests As needed Albuterol dose inhaler Microalbuminuria Paracetamol 1g annually if not present Creatinine and electrolytes at least 1-2 times a year Cholesterol levels annually Liver function biannually HbA1C biannually to quarterly Boyd et al. JAMA, 2005 Referrals Physical therapy Ophtalmologic examination Pulmonary rehabilitati Patient education Foot care Oeseoartritis COPD medication and delivery system training Diabetes

5

6

7

8 Casus Margriet Deel 1 Margriet is 75 jaar. Vijftien jaar geleden overleed haar partner en leerde je haar kennen als huisarts. Gedurende de afgelopen jaren heeft ze heel wat meegemaakt op medisch vlak: ze kreeg een heupprothese door uitgebreide artrose, ze kreeg last van hoge bloeddruk, diabetes type II, COPD. Bovendien is er osteoporose. De laatste tijd komt Margriet ook flink in gewicht bij, vermoedelijk door veelvuldig snoepen. Ze woont zelfstandig thuis, met wat hulp van haar jongste dochter Elisabeth. De medicatielijst is nogal ingewikkeld voor Margriet, dus 1 keer per week komt de verpleegkundige de medicatie klaarzetten. Dan worden ook haar voeten gewassen. Margriet heeft vorig jaar een ernstig diabetesulcus gehad aan de rechter voet. De genezing hiervan is toen gecompliceerd verlopen. Margriet woont in een huurhuis en kreeg recent een hele zware afrekening van electrabel. Dit kwam door een energieverlies en de huisbaas weigert tussen te komen in de kosten. Dit geeft Margriet grote kopzorgen.

9 Brainstorm Wat heeft deze patiënt nodig?

10 Margriet 75 jaar oud Hypertensie Diabetes Type II Osteoartritis Osteoporose COPD gewichtstoename voetzorg ingewikkelde medicatielijst financiële en administratieve kopzorgen

11 Samen in zorg! Wie doet het beste wat? Waarom? Overleg?

12 Multimorbiditeit bij chronische aandoeningen, wordt de regel, niet de uitzondering Prevalentiestudies uit de eerste lijn tonen dat bij de 65 plussers tot 98% van de mensen multimorbiditeit vertoont (Fortin et al. Ann Fam Med 2012) Meer dan de helft van de patiënten met COPD hebben ofwel hart en vaatlijden, of diabetes Patienten met COPD hebben 3- tot 6- keer meer risico om al deze problemen te hebben (Eur Respir J 2008;32:962-69) (Anderson 2003)

13 Prevalentiecijfers van multimorbiditeit uit de eerste lijn

14 Prevalentiecijfers van multimorbiditeit op populatieniveau

15 De Epidemie van Multimorbiditeit Stijging van multimorbiditeit in een cohortstudie in de USA: Aandeel patiënten met meer dan 5 chronische aandoeningen 31% in > 50% in 2002 Hyperlipidemie, osteoporose stegen sterk Mentale aandoeningen stegen sterk Aantal hartproblemen bleef stabiel

16 Wat is de impact? In hetzelfde cohort steeg het percentage patiënten dat, ondanks 5 of meer chronische aandoeningen, toch een excellente gezondheid rapporteerde van 10-30%

17 Health Illness Disease

18 Margriet Deel 2 Iedere keer je over de vloer komt zegt ze : Je moet me helpen. Dan volgt een opeenstapeling van klachten en gevoelens van onwel zijn: soms heeft het te maken met het hart, op een andere keer met de longen, dan is het de heup, Elke keer suggereer je volgens de standaarden-alle soorten onderzoek, die echter haar situatie niet verbeteren. Ze wordt steeds meer ongedurig over het gebrek aan vooruitgang, en je gevoelens van machteloosheid en niet genoeg te doen, nemen toe. Bovendien moet je soms werken met standaarden die tegenstrijdig zijn: voor COPD heeft ze corticosteroïden nodig, wat dan uiteraard weer slecht is voor haar diabetescontrole. De aanpassing van de medicatie voor de bloeddruk (soms te hoog, dan weer te laag), kan op weinig bijval rekenen, evenmin je belangstelling voor haar HbA1C en de resultaten van haar longfunctietesten.

19 Margriet Na zo vele contacten zegt Margriet: Dokter, ik wil u vertellen wat voor mij er echt toe doet. Op dinsdag en donderdag wil ik mijn vrienden in de buurt bezoeken om met hen kaart te spelen. Op zaterdag, wil ik naar de supermarkt gaan met mijn dochter. En voor het overige, wil ik gerust gelaten worden, ik wil niet meer voortdurend de therapie aanpassen, En ik wil ik niet meer voortdurend dit moeten doen en dat moeten laten. In het gesprek dat volgde, werd het duidelijk op welke manier Margriet de doelstellingen voor haar leven had geformuleerd. En tezelfdertijd was er de uitdaging hoe de wetenschappelijke standaarden een bijdrage konden leveren tot de realisatie van de doelstellingen van Margriet. Je bezoekt Margriet nu opnieuw met enthousiasme: je weet wat ze wil, en hoeveel je daar (maar) kan toe bijdragen.

20 Patiëntgerichte zorg Nood aan een paradigmashift van probleemgerichte naar doelgerichte zorg Ziekte management -> patiënt management

21 Mold J et al, Fam Med 1991;23:46-51

22 Problem oriented vs goal oriented care Definitie van gezondheid Probleemgeoriënteerd Afwezigheid van ziekte zoals gedefinieerd door het gezondheidszorgsyste em Doel-georiënteerde zorg Maximale gewenste en bereikbare kwaliteit en/of kwantiteit van leven zoals gedefinieerd door elk individu

23 Problem-oriented vs goal-oriented care Problem-oriented Goal-oriented Doelstellingen van gezondheidzorg Ziekte uitroeien Mortaliteit voorkomen Het individu ondersteunen om zijn maximale gezondheidspotentieel te bereiken

24 Wat er voor patiënten echt toe doet Functionele toestand Sociale participatie

25 Problem-oriented vs goal-oriented care Hoe succesvolle zorg meten? Problem-oriented Accuraatheid van diagnostiek Evidence-Based behandeling Dalende morbiditeit Dalende mortaliteit Goal-oriented Bereikt de patiënt zijn individuele doelstellingen?

26 Problem-oriented vs goal-oriented care Problem-oriented Goal-oriented Wie evalueert het succes Arts Pay for Performance systemen Patient

27 Wie stelt de doelen?

28

29 Complexe chronische zorg patiëntgerichte benadering focust op alternatieve gezondheidsgerelateerde uitkomstmaten kwaliteit van leven, functionele toestand en sociale participatie aandacht voor empowerment van patiënten.

30 Uitkomstmaten en doelgerichte zorg Traditioneel medisch denkkader Uitkomstmaten op niveau van mortaliteit en morbiditeit Populatiestandaarden Van probleemgerichte naar doelgerichte zorg - shift naar uitkomstmaten op niveau van het individu. - Geïndividualiseerde uitkomstmaten kwaliteit van leven, functioneren, sociale participatie. - middel om de patiënt te betrekken in het zorgproces - stimuleren van patient participation - Binnen doelgerichte zorg passen evenwel geen populatiestandaarden.

31 Het is een extreme uitdaging om patiëntgerichte zorg te bieden in een systeem dat gedomineerd is door en gestructureerd is volgens een strikt biomedisch model. Evidence based medicine Treat the patient -> treat to target Cave pay for performance systemen Ziektespecifieke zorgtrajecten.

32 Core value of primary care. To rely as much as possible on the power of patients to take care of their own illness.

33 Doelgerichte zorg : valkuil voor ongelijkheid in zorg? Cognitieve beperkingen Taalproblemen Psychiatrische problematiek Emotionele ontreddering Socio-economische omstandigheden Moeilijkheden met eigen beslissingen nemen -> Therapeut/zorgverlener hierin soms rol van advocaat. -> Quid Identificatie van zorgproblemen die patiënt zelf niet identificeert?

34 Chronic Disease Management Participatory Patient Management Puts the patient centrally in the process. Changes the perspective from problem-oriented care. towards goal-oriented care.

35 Als de tijd genomen wordt om het perspectief van de patiënt helder te krijgen zullen de doelstellingen van de therapie meer helder zijn en zal de patiënt ook duidelijkheid hebben over waar het met de aanpak al dan niet naartoe kan gaan.

36 Doelgerichte zorg Nood aan paradigmashift bij hulpverleners èn bij patiënten.

37 Van een biomedisch perspectief naar een integrale kijk op de patiënt als individu

38 Het biopsychosociaal model van ICF Van gevolg van ziekte naar bouwstenen van gezondheid Health condition Health condition Body functions/ Body structures Activities Participation Disability = Consequences of disease Environmental factors Personal factors Medical model Integrative Bio-Psycho-Social model

39 De componenten van het menselijk functioneren volgens ICF Participatie Zorg dragen voor anderen Activiteiten Knopen dichtdoen Lichaamsfuncties De beweeglijkheid en stabiliteit van de gewrichten Lichaamsstructuur Gewrichten

40 The ICF integrative Bio-Psycho-Social Model of functioning and disability Health condition Functioning and disability = results of the interaction between a person with a health condition and both personal and environmental factors Environmental factors Personal factors 40

41 ICF and het interdisciplinair team Het conceptueel denkkader van ICF : a way of thinking Gemeenschappelijke doelen identificeren binnen het team Disciplinespecifiek doelstellingen en taken formuleren Een patiënt als individu beoordelen De patiënt als professional over zijn eigen leven

42

43 Bedankt voor uw aandacht!

44 No model is perfect but some are usefull