DE BEHANDELING VAN CHRONISCHE PIJN MET OPIOIDE GENEESMIDDELEN BIJ EEN OUDERE POPULATIE: INDICATIES EN AANBEVELINGEN 1

Transcriptie

1 Tijdschr. voor Geneeskunde, 61, nr. 6, 2005 DE BEHANDELING VAN CHRONISCHE PIJN MET OPIOIDE GENEESMIDDELEN BIJ EEN OUDERE POPULATIE: INDICATIES EN AANBEVELINGEN 1 N. VAN DEN NOORTGATE 2, 3, M. PETROVIC 2, A. VELGHE 2, W. MICHIELSEN 2 Inleiding De prevalentie van pijn stijgt met de leeftijd. Kanker is naast tal van aandoeningen op oudere leeftijd, zoals degeneratieve of inflammatoire gewrichtsaandoeningen, de ziekte van Paget, perifere neuropathie, perifeer vaatlijden, coronaire atherosclerose een belangrijke oorzaak van pijn. De eerste stap in pijnbehandeling is een goede anamnese gericht op de aanvang, het karakter, de duur, de intensiteit en een beschrijving van mogelijke affectieve en cognitieve componenten die ermee gepaard gaan. De anamnese moet aangevuld worden, zeker bij cognitieve functiestoornissen of bij fatische stoornissen, met een evaluatie aan de hand van diverse pijnschalen (1). Na de anamnese volgt een grondig klinisch onderzoek. Aan de hand van deze gegevens kan een behandelingsplan worden opgemaakt. Indien mogelijk dient men de pijn oorzakelijk te behandelen. Vaak echter is men bij de bejaarde beperkt tot een controle van de pijnsymptomen (1-3). Het belangrijkste doel van de behandeling is het verzachten van de pijn en het optimaliseren van de activiteiten van het dagelijks leven, niet het volledig wegnemen van de pijn (3). De meest doeltreffende controle van pijn bereikt men door het combineren van far- Samenvatting Studies bij een oudere populatie, in het bijzonder bij de 85-plussers, tonen aan dat maligne en niet-maligne chronische pijn onvoldoende behandeld wordt. Recente richtlijnen raden het gebruik van opioïde geneesmiddelen aan voor de behandeling van matige tot ernstige, zowel maligne als niet-maligne pijn, refractair tegen andere vormen van therapie, ook bij een oudere populatie. Voor een veilig gebruik is een goede kennis van de gewijzigde farmacokinetiek en farmacodynamie van de verschillende opioïde geneesmiddelen met het verouderen noodzakelijk. Bovendien is een zorgvuldige monitoring van de bijwerkingen wenselijk. Zo mogelijk wordt best rekening gehouden met een aantal bijwerkingen, zoals constipatie, urinaire retentie en het verhoogd risico van vallen. Mits de nodige kennis en voorzorgsmaatregelen lijken opioïde geneesmiddelen effectieve en veilige analgetica bij een oudere populatie. 1 17de symposium Geriatrie in het kader van het emeritaat van prof. dr. M. Afschrift; thema: Pijn bij de bejaarde. Organisatie: Dienst Algemene Inwendige Ziekten en Geriatrie UZ Gent en de Vereniging der Geneesheren, Oud-Studenten der Universiteit Gent; 24 april Afdeling Geriatrie, Universitair Ziekenhuis Gent. 3 Correspondentieadres: dr. N. Van Den Noortgate, Afdeling Geriatrie, Universitair Ziekenhuis Gent, De Pintelaan 185, 9000 Gent; nele.vandennoortgate@ugent.be macologische en niet-farmacologische maatregelen, zoals topische agentia, massage, koude en warmte, transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) en het aanleren van cognitieve coping-strategieën. Het voorschrijven van geneesmiddelen voor chronische niet-maligne pijn gebeurt, zoals voor kankerpijn, ook bij de bejaarde best volgens de WGO-ladder (drie stappen) (4). Bij het verouderen dient men rekening te houden met fysio- 434

2 logische veranderingen in de farmacokinetiek en farmacodynamie van de meeste geneesmiddelen. Dit geeft aanleiding tot een nauwere therapeutische index en een verhoogd risico van interacties en bijwerkingen van medicatie. Zeker bij het aanwenden van opioïde geneesmiddelen is een goed begrip noodzakelijk van de farmacologie en van de interacties ter hoogte van de eindorganen. Voor neuropathische pijnen zal tevens een beroep gedaan worden op coanalgetica, zoals anti-epileptica (carbamazepine, natriumvalproaat of gabapentine) en tricyclische antidepressiva (amitryptilline). Het spreekt vanzelf dat de keuze van de geneesmiddelen zal afhangen van het type en de ernst van de pijn, de geassocieerde symptomen, de onderliggende comorbiditeit, de aanwezigheid van nier- of leverfalen, polyfarmacie en de kostprijs. De huidige richtlijnen voor de behandeling van chronische pijn bij bejaarden stellen dat opioïde geneesmiddelen aangewezen zijn bij de behandeling van ieder matig tot ernstig pijnsyndroom refractair tegen andere vormen van farmacologische en niet-farmacologische therapie (1). Incidentie van het gebruik van opioïde geneesmiddelen bij een oudere populatie Uit een studie van Bernabei et al. blijkt dat pijn ten gevolge van kanker in een geïnstutionaliseerde populatie ouder dan 85 jaar minder behandeld wordt met sterke opioïde geneesmiddelen dan in een populatie tussen 65 en 75 jaar (13 vs. 38%, respectievelijk) (5). Meer dan een kwart van de patiënten (26%) met dagelijkse pijn krijgt geen analgetica. Analgetica worden vaker toegediend aan jongbejaarden dan aan hoogbejaarden. Andere risicofactoren voor onderbehandeling zijn een verminderd cognitief functioneren en de aanwezigheid van polyfarmacie. Deze resultaten worden bevestigd in een gelijkaardige studie, uitgevoerd door Landi et al., bij een zelfstandig wonende populatie ouderen. Hoogbejaarden krijgen minder analgetica en minder sterke opioïde geneesmiddelen toegediend voor de behandeling van chronische pijn (6). Ook in deze studie blijkt een verminderde cognitieve functie een belangrijke risicofactor voor onderbehandeling. Oorzaken van een lager gebruik van opioïde geneesmiddelen bij een oudere populatie De hoogbejaarde populatie loopt dus een risico van onderbehandeling van pijnsymptomen, voornamelijk met sterke opioïde geneesmiddelen, zeker wanneer de cognitieve functies verminderd zijn. Deze onderbehandeling is nog altijd een gevolg van een aantal mythen, zoals fysieke afhankelijkheid, tolerantie en verslaving, die rond het gebruik van opioïde geneesmiddelen heersen (1, 2). Deze weerzin voor het gebruik van opioïde geneesmiddelen is niet enkel aanwezig bij zorgverleners. Vaak is het de oudere zelf die zich weigerachtig opstelt. Morfine wordt in deze leeftijdsgroep nog altijd beschouwd als hét middel voor de terminale fase, een middel dat het levenseinde bespoedigt of een middel van de laatste kans. Het bespreken van een aantal mythen, zowel met de patiënt als met de zorgverleners, kan een aantal stigma s rond het gebruik van opioïde geneesmiddelen verminderen. Intussen weet men dat chronisch gebruik van deze geneesmiddelen zelden aanleiding geeft tot verslaving (onder verslaving verstaat men de associatie van het gebruik met een psychische component die de patiënt aanzet tot abnormale activiteiten om de medicatie te bemachtigen). Het risico van verslaving kan verminderd worden door het maken van gestructureerde afspraken. Een van de mogelijkheden is het afsluiten van een morfinecontract (met kopie voor de voorschrijvend specialist, de huisarts, de patiënt en de vaste apotheek). Gewenning aan opioïde geneesmiddelen kan optreden, voornamelijk bij chronische pijn van nietmaligne origine (zoals artrose, neuropathische pijn...). Bij chronische pijn van maligne oorsprong zal de toename van de pijnklachten veeleer berusten op progressie van de ziekte dan op gewenning. Sterke opioïde geneesmiddelen hebben echter geen plafondeffect zodat de dosis zo nodig kan worden opgedreven. Fysieke afhankelijkheid zal meestal optreden bij chronisch opiaatgebruik. Dit kan een probleem worden bij het stopzetten van de medicatie. Het geleidelijk afbouwen van een behandeling met opioïde geneesmiddelen is aangewezen. Een andere vaak voorkomende reden tot voorzichtigheid met sterke opioïde geneesmiddelen in een oudere populatie is de angst voor bijwerkingen. Gezien de farmacokinetiek en far- 435

3 macodynamie van deze geneesmiddelen hebben ouderen een groter risico van bijwerkingen (3). Bijwerkingen van opioïde geneesmiddelen en hun behandeling De bijwerkingen van opioïde geneesmiddelen zijn onafhankelijk van het type pijn, van het gebruik voor maligne of niet-maligne pijn en grotendeels ook van de leeftijd (3, 4). Vaak voorkomende bijwerkingen zijn sedatie, constipatie, nausea en braken, myoclonus, respiratoire depressie en pruritus (7). Bijwerkingen die meer voorkomen bij de oudere populatie zijn cognitieve disfunctie, val met fractuur en urinaire retentie. Een verminderde cognitieve functie is geen reden om opioïde geneesmiddelen niet op te starten bij een oudere populatie. Men weet immers dat pijn op zich aanleiding kan geven tot verminderde cognitieve functies (3, 9). Wanneer de verwardheid optreedt na het opstarten van een opioïd geneesmiddel, dient men wel een dosisvermindering, een alternatieve toedieningswijze, een opiaatrotatie of het stopzetten van geneesmiddelen, zoals tricyclische antidepressiva, benzodiazepinen, ciprofloxacine en niet-steroïde anti-inflammatoire middelen (NSAID s), te overwegen. In een terminale fase, wanneer de opioïde geneesmiddelen niet kunnen worden afgebouwd of gewijzigd, kan de associatie van een neurolepticum, bv. haloperidol, worden overwogen om de symptomen onder controle te krijgen. Een studie over de invloed van opioïde geneesmiddelen voor de behandeling van chronische pijn, toonde geen significante verandering in de cognitieve functie van de patiënt (10). Constipatie Constipatie is een gekende bijwerking van opioïde geneesmiddelen. Profylactische toediening van laxativa onder vorm van osmotische laxativa en/of contactlaxativa is aangewezen. Er zijn vaak sterk individuele verschillen, zodat de dosis en het schema van de laxativa steeds individueel dienen te worden bepaald (3). Sedatie Milde sedatie en matige cognitieve achteruitgang worden vaak gezien bij het starten van opioïde geneesmiddelen (3, 8). Zij verdwijnen meestal spontaan na 3 à 4 dagen en vergen dus geen aanpassing van de therapie, enkel geruststelling. Zo er na enkele dagen geen spontane resolutie van de symptomen optreedt, dient een dosisvermindering of opiaatrotatie overwogen. In combinatie met anxiolytica wordt vaak een synergetische toename van de sedatie gezien. De anxiolytica worden dus best stopgezet of afgebouwd. Verminderde cognitieve functie en hallucinaties Nausea en braken Nausea is het gevolg van drie mogelijke mechanismen: stimulatie van de chemoreceptor- trigger -zone, vertigo ten gevolge van cochleaire stimulatie, en gastroparese. Nausea wordt meestal niet profylactisch behandeld, aangezien deze optreedt bij een minderheid van de patiënten en vaak spontaan verdwijnt na enkele dagen. Indien nausea optreedt, wordt vaak een combinatietherapie gegeven van metoclopramide (behandeling van de gastroparese) en haloperidol (behandeling van de stimulatie van de chemoreceptortriggerzone). Zo er argumenten zijn voor vertigo ten gevolge van cochleaire stimulatie, kan ook promethazine of hyoscinehydrobromide worden geassocieerd (2, 3). Myoclonus Myoclonus is een milde, vaak miskende bijwerking van opioïde geneesmiddelen die ontstaat ter hoogte van het ruggenmerg. Het is geen voorbode van epileptische aanvallen. Meestal heeft de oudere zelf geen last van deze myoclonus. Het wordt vaak uitgelokt door een combinatie van opioïde geneesmiddelen met antipsychotica, zoals fenothiazinen of tricyclische antidepressiva die, indien mogelijk, best worden stopgezet (11). Zo de pijn onder controle is, worden de opioïde geneesmiddelen best verminderd. Zo deze maatregelen onvoldoende blijken, kan een opiaatrotatie worden overwogen. In een 436

4 terminale fase kunnen benzodiazepinen, zoals clonazepam of valproïnezuur, worden toegevoegd (3). Respiratoire depressie Respiratoire depressie is zeldzaam indien gestart wordt met lage dosissen en de opioïde geneesmiddelen geleidelijk worden opgedreven (2). Meestal gaat respiratoire depressie door opioïde geneesmiddelen gepaard met miosis. Een lage dosis naloxon kan worden gebruikt voor de behandeling van respiratoire depressie veroorzaakt door opioïde geneesmiddelen. Pruritus Pruritus is voor de patiënt soms een onaangename bijwerking van opioïde geneesmiddelen. Het treedt voornamelijk op in geval van systemische toediening van deze geneesmiddelen (bv. via epidurale of intraveneuze route). Vaak is er een spontane resolutie van de jeuk. Indien deze te storend is, kan opiaatrotatie worden overwogen. Urinaire retentie Urinaire retentie kan voornamelijk een probleem zijn bij oudere mannen met prostaathypertrofie. Opioïde geneesmiddelen kunnen interfereren met de relaxatie van de urethrale sfincter en resulteren in urinaire retentie. Daarom dienen zorgverleners extra aandacht te hebben voor het ontstaan van een globus vesicae bij het opstarten van een behandeling met opioïde geneesmiddelen of bij bedlegerigheid onder behandeling met deze geneesmiddelen (2). Verhoogde incidentie van vallen en fracturen Ensrud et al. beschrijven een verhoogde incidentie van vallen en fracturen bij ouderen die medicatie innemen met invloed op het centrale zenuwstelsel (bv. narcotica en antidepressiva) (12). De nodige voorzichtigheid is geboden bij bejaarden met een verhoogd valrisico. Preventieve maatregelen zijn aangewezen (1). Specifieke eigenschappen van opioïde geneesmiddelen bij een oudere populatie Opioïde geneesmiddelen grijpen aan op een tweetal receptoren ter hoogte van het centrale zenuwstelsel, namelijk de µ- en k-receptoren. Producten die zich binden aan µ-receptoren, geven naast een analgetisch ook een euforiserend effect en kunnen ademhalingsdeprimerend werken. Producten die zich binden aan k-receptoren, hebben naast een analgetisch eerder een dysfoor effect; zij hebben ook minder invloed op het ademhalingscentrum. Men weet dat de oudere populatie een verhoogde gevoeligheid heeft voor het analgetisch effect van opioïde geneesmiddelen ter hoogte van deze receptoren (farmacodynamisch effect) (13). De opioïde geneesmiddelen worden vaak ingedeeld in zwakke (trap 2 van de WGOladder) en sterke vormen (trap 3 van de WGOladder). Zwakke opioïde geneesmiddelen Dextropropoxyfeen en pethidine zijn tegenaangewezen bij een oudere populatie vanwege hun verminderde excretie met een verhoogd risico van bijwerkingen, zoals neurotoxiciteit, ataxie en duizeligheid (1, 3). Pethidine wordt bovendien ook best geweerd, gelet op zijn verhoogd risico van verslaving. Zwakke opiaten als codeïne, dihydrocodeïne en tramadol zijn µ-agonisten en worden gemetaboliseerd naar het actieve bestanddeel door het cytochroom-p450-iso-enzym CYP2D6. Dit enzym wordt geremd door amiodaron, cimetidine, ranitidine, metoclopramide, paroxetine, sertraline en fluoxetine. Erfelijk bepaalde remming van het CYP2D6 leidt tot een verminderd analgetisch effect van deze geneesmiddelen. Kenmerkend is dat deze producten een synergetisch effect hebben met paracetamol en NSAID s. Daarnaast hebben beide producten wel een analgetisch plafond, d.w.z. dat boven een bepaalde dosis geen extra pijnstilling meer bekomen wordt maar dat de bijwerkingen wel toenemen. Of deze geneesmiddelen in equivalente dosissen minder aanleiding geven tot bijwerkingen, zoals nausea, braken, constipatie en verwardheid, dan sterke opioïde geneesmiddelen blijft omstreden in een oudere populatie. 437

5 Dosisvermindering is noodzakelijk bij nieren leverfalen voor zowel codeïne, dihydrocodeïne als tramadol (3). Codeïnesulfaat werkt ongeveer vier uur. De startdosis bedraagt ongeveer 30 mg per inname en de maximale dosis 90 mg per inname. Codeïne in een dosis van 100 mg komt overeen met ongeveer 15 mg morfine. De in België geregistreerde producten van codeïnesulfaat in combinatie met paracetamol zijn: Dafalgan Codeïne, Panadol Codeïne en Perdolan Duo. Dihydrocodeïne is geregistreerd als preparaat met vertraagde vrijstelling (Codicontin ) dat 12 uur werkzaam is. Tramadol is in België op de markt in verschillende toedieningsvormen (druppelvorm, bruistablet, ampul, comprimé, retard-vormen). De werkingsduur van tramadol bedraagt ongeveer zes uur, voor retard-vormen 12 uur, voor uno-vormen 24 uur. De aanvangsdosis bedraagt 25 à 50 mg, de maximale dosis 400 mg. Geregistreerde producten van tramadol in België zijn Contramal, Tradonal, Dolzam, Doctramado, Tramaphar, Tramavics en Tramium. Zwakke opiaten met een agonist-antagonistische werking zijn pentazocine (Fortal ) en tilidine-naloxon (Valtran ). Gezien hun antagonistische werking op de µ-receptoren kunnen deze preparaten problemen geven bij de overschakeling naar sterke opioïde geneesmiddelen. Bovendien zijn zij niet aan te raden bij een oudere populatie, gelet op de hogere incidentie van neurotoxiciteit en hallucinaties (3). Een zwak opioïd geneesmiddel met partieel agonistische werking is het buprenorfine (Temgesic, Transtec ). Buprenorfine heeft een agonistische werking in een lagere dosis en een antagonistische werking in hogere dosissen. Dit kan theoretisch problemen geven bij het overschakelen naar sterke opioïde geneesmiddelen. Buprenorfine is een krachtig analgeticum met een analgetisch plafond. Sinds kort is er een transdermale patch geregistreerd (Transtec ) die kan worden gehalveerd, zodat de behandeling in een oudere populatie met vrij lage dosissen kan worden opgestart (14). Tot nu is er echter weinig evidentie voor het gebruik van buprenorfine bij een oudere populatie. Sterke opioïde geneesmiddelen Een van de voordelen van de sterke opioïde geneesmiddelen is de afwezigheid van een analgetisch plafond, zodat de dosis steeds verder kan worden opgedreven in geval de pijn onvoldoende onder controle is. Morfine, een µ-agonist, is het voorkeurspreparaat onder de sterke opioïde geneesmiddelen. Morfine wordt in de mond goed geabsorbeerd, maar sterk geëxtraheerd door de lever, wat de orale biologische beschikbaarheid vermindert tot 20 à 30%, met grote interindividuele variabiliteit. Morfine wordt gemetaboliseerd tot een inactieve metaboliet, morfine-3-glucuronide, en een potente analgetische metaboliet, morfine-6- glucuronide (M6G), die voornamelijk renaal geklaard wordt. Hierdoor dient de dosis van morfine verminderd te worden bij nierinsufficiëntie. Gezien de hepatische klaring van morfine dient de dosis ook verlaagd te worden bij leverinsufficiëntie. Bij de bejaarde ziet men een duidelijk verhoogde initiële en maximale concentratie van morfine na toediening (3). Bovendien vermijdt men best een verhoging van de dosis gedurende de eerste drie à vier toedieningen, gelet op de opstapeling van de actieve metaboliet M6G. Morfinehydrochloride is onder multipele toedieningsvormen beschikbaar (siroop, tabletten met normale en verlengde vrijstelling, ampullen) en kent verschillende toedieningswegen: oraal, rectaal, sub-cutaan, intraveneus, epiduraal, intrathecaal en topisch. Morfinehydrochloride is ongeveer vier uur werkzaam, wat wil zeggen dat het in normale omstandigheden om de zes uur moet toegediend worden. De werking ervan start ongeveer dertig minuten na toediening. De indicatie van kortwerkende morfinehydrochloride is het bepalen van een adequate pijnstillende dosis: gestart wordt met 2,5 à 5 mg/dosis, op te drijven met 25 à 50% van de dagdosis. Bij doorbraakpijn wordt 1/6de van de dagdosis gegeven. De geregistreerde orale preparaten zijn morfinesiroop (magistraal te bereiden, maximale dosis 1,5 gram/300 ml) en MS-direct 10 en 20 mg. Naast de kortwerkende vormen zijn er ook preparaten met vertraagde vrijstelling beschikbaar. Deze werken gedurende 12 uur. Vanwege de specifieke matrix van deze tabletten kunnen ze niet geplet worden. Geregistreerde preparaten in België zijn MS-Contin, Kapanol, Morphiphar. Deze preparaten kunnen ook aangewend worden voor rectale toediening, al dan niet verwerkt in magistraal bereide zetpillen. Parenterale toedieningsvormingen van morfinehydrochloride zijn ook kortwerkend (vier à 438

6 zes uur). Daarom wordt in palliatieve en terminale zorg vaak gebruikgemaakt van continue toediening via een spuitdrijver. Geregistreerde producten in België zijn Morphine HCL, Stellorphinad, Stellorphine. De in België verkrijgbare concentraties zijn 10, 20 en 30 mg/ml. Zo hoge dosissen morfine noodzakelijk zijn, kan beter worden overgeschakeld op diamorfine (beter oplosbaar en tweemaal zo krachtig). Met diamorfine zijn ook minder gastro-intestinale bijwerkingen beschreven. Dit product is niet op de Belgische markt beschikbaar. Bij het overschakelen naar andere toedieningsvormen van morfine wordt best rekening gehouden met de volgende equivalenties: rectaal = oraal; subcutaan = oraal/2; intraveneus = oraal/3. Recentelijk verschenen twee studies waarbij morfine topisch ter hoogte van decubitusulcera wordt toegediend bij bejaarden met gunstig effect op de pijn (15, 16). Gezien de beperkte ervaring kan het topisch gebruik van morfine op dit ogenblik zeker niet worden gepropageerd. Een tweede sterk opioïde geneesmiddel dat vaak gebruikt wordt bij de behandeling van pijn, is fentanyl. Fentanyl is evenals morfinehydrochloride een µ-agonist, maar is meer lipofiel dan morfinehydrochloride. De farmacokinetiek van fentanyl wijzigt niet met het verouderen, wel is er een sterke eiwitbinding (85%). Deze kan problemen geven van verhoogde concentraties bij hypoproteïnemie. In België wordt voornamelijk de transdermale vorm vaak gebruikt. Deze is voornamelijk geschikt voor stabiele chronische pijn vanwege de farmacokinetiek. Bij bejaarden heeft de transdermale vorm een verhoogde biobeschikbaarheid, waarbij in de initiële titratiefase een vertraagde vrijstelling wordt vastgesteld (3). Koorts verhoogt de absorptie, wat het risico van toxiciteit verhoogt. Ook cachectische bejaarden lopen vaak een verhoogd risico van toxiciteit, gezien de afwezigheid van subcutaan vetweefsel dat als secundair reservoir wordt gebruikt. Associatie met benzodiazepinen dient met de nodige voorzichtigheid te gebeuren bij een oudere populatie, gelet op het verhoogde risico van sedatie en hypotensie. Transdermale fentanyl wordt best niet opgestart bij bejaarden die nog geen opioïde geneesmiddelen hebben ingenomen, aangezien de laagste dosis reeds een belangrijk morfine-equivalent vertegenwoordigt. Een pleister van 25 µg fentanyl komt immers overeen met een orale morfinedosis van 60 à 135 mg/dag. Hydromorfonhydrochloride is ook een µ-agonist met een krachtige analgetische werking. Dit is een opioïde geneesmiddel dat vaak aangewend wordt voor rotatie zo er onvoldoende pijnstillend effect of te veel bijwerkingen zijn onder morfine. Rotatie naar hydromorfon kan voor deze indicaties verbetering geven in 70% van de gevallen. Hydromorfon is onlangs geregistreerd als Pallodone SR waarbij 4 mg overeenkomt met 30 mg morfine. Pallodone -capsulen bevatten microgranulen; ze kunnen geopend worden voor makkelijkere toediening of toediening via sonde. Methadon heeft naast opioïde eigenschappen ook de mogelijkheid om NMDA-receptoren te blokkeren waardoor zijn analgetisch effect toeneemt. Het nadeel van methadon is het grotere risico van geneesmiddeleninteracties gezien de metabolisatie van methadon via de CYP-isoenzymen. Bovendien heeft methadon een lange, vaak onvoorspelbare halfwaardetijd, zeker bij een oudere populatie. Het voordeel van methadon is dat het minder aanleiding geeft tot visuele hallucinaties, myoclonus en constipatie dan morfine. Daarom is methadon zeker een goed tweedelijnsopiaat. Er is echter een zekere ervaring nodig om dit product voor te schrijven, zeker bij een oudere populatie (3). Oxycodon is een sterk opioïd geneesmiddel dat aangrijpt op de µ- en k-receptoren. In het Verenigd Koninkrijk wordt dit product vaak gebruikt bij een oudere populatie, aangezien er weinig invloed is van de leeftijd op de eliminatie van dit product. Bovendien geeft het minder aanleiding tot neurotoxiciteit onder vorm van hallucinaties. Het is ongeveer equivalent aan morfine en er is geen kruistolerantie. Registratie van dit product in België wordt verwacht in Opiaatrotatie kan overwogen worden bij onvoldoende effect van een opioïde geneesmiddel of te veel bijwerkingen. Bij rotatie dient men zorgvuldig de equivalente dosis te berekenen en de dosis van het nieuwe opioïde geneesmiddel te verminderen met een derde tot de helft van de berekende dosis. Tevens dient men 1/6de van het opioïde geneesmiddel te voorzien voor doorbraakpijn. 439

7 Besluit Het gebruik van sterke opioïde geneesmiddelen voor de behandeling van chronische nietmaligne pijn wordt ook in een oudere populatie meer en meer aanvaard. Opioïde geneesmiddelen zijn veilige analgetica op voorwaarde dat men kennis heeft van en rekening houdt met de veranderingen in farmacokinetiek en farmacodynamie met het verouderen die kunnen verschillen van preparaat tot preparaat. Bovendien is een zorgvuldige monitoring van de bijwerkingen noodzakelijk en dient men aan bepaalde bijwerkingen te denken, zoals constipatie, urinaire retentie en een verhoogd risico van vallen. Bijwerkingen die niet spontaan verdwijnen na enkele dagen of gepaard gaan met een belangrijke morbiditeit, dienen snel en doeltreffend te worden aangepakt. Wanneer deze voorzorgsmaatregelen in acht worden genomen, zijn sterke opioïde geneesmiddelen zoals morfine, opvallend effectieve en veilige analgetica. Abstract The use of opioids in the management of persistent pain in older persons At the present time, analgesics and particular opioids have not been used sufficiently in elderly people suffering from chronic pain. This is in contrast with recent guidelines, which propose the use of opioids for treatment of persistent pain of both non-malignant and malignant origin in elderly patients. Opioids can be used safely in the elderly due to better knowledge of their pharmacokinetic and pharmacodynamic considerations in this age group. However, adverse effects as constipation, urinary retention and increased risk of falls are predictable and should be assessed in a systematic way. Opioids are a viable treatment for chronic pain, but their use requires individualization, specified treatment goals, preventive measures and patient education. LITERATUUR 1. AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons. The management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc 2002; 50 (6 suppl): S205-S GLOTH FM 3rd. Pain management in older adults: prevention and treatment. J Am Geriatr Soc 2001; 49: DAVIS MP, SRIVASTAVA M. Demographics, assessment and management of pain in the elderly. Drug Aging 2003; 20: SORGE J. The lesson from cancer pain. Eur J Pain 2000; 4 Suppl A: BERNABEI R, GAMBASSI G, LAPANE K, et al. Management of pain in elderly patients with cancer. SAGE Study Group. Systematic Assessment of Geriatric Drug Use via Epidemiology. JAMA 1998; 279: LANDI F, ONDER G, CESARI M, et al. Pain management in frail, community-living elderly patients. Arch Intern Med 2001; 161: WALSH TD. Prevention of opioid side effects. J Pain Symptom Manage 1999; 5: GRAY S, LAI K, LARSON E. Drug-induced cognition disorders in the elderly: incidence, prevention and management. Drug Saf 1999; 21: DUGGLEBY W, LANDER J. Cognitive status and postoperative pain: older adults. J Pain Symptom Manage 1994; 9: TASSAIN V, ATTAL N, FLETCHER D, et al. Long term effects of oral sustained release mophine on neuropsychological performance in patients with chronic noncancer pain. Pain 2003; 104: American Society of Anesthesiologists Task Force on Pain Management, Cancer Pain Section. Practice guidelines for cancer pain management: a report. Anesthesiology 1996; 84: ENSRUD K, BLACKWELL T, MANGIONE C, et al. Central nervous system active medications and risk for fratures in older women. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Arch Intern Med 2003; 163: SCOTT J, STANSKI D. Decreased fentanyl and alfentanil dose requirements with age. A simultaneous pharmacokinetic and pharmcodynamic evaluation. J Pharmacol Exp Ther 1987; 240: BUDD K. Buprenorphine and the transdermal system: the ideal matched management. Int J Clin Pract Suppl 2003; 133: FLOCK P. Pilot study to determine the effectiveness of diamorphine gel to control pressure ulcer pain. J Pain Symptom Manage 2003; 25: ZEPPETELLA G, PAUL J, RIBEIRO M. Analgesic efficacy of morphine applied topically to painful ulcers. J Pain Symptom Manage 2003; 25: